BLOQUEO DE RAMA

José Giovanni Santiago León

La conducción normalmente va del nodo SA al nodo AV.

Prosigue por la vía de conducción de la rama Izquierda y Derecha del Haz de His

En los bloqueos de rama existe una interrupción parcial o total al paso de la corriente eléctrica en una de las dos ramas (izquierda o derecha del Haz de His).

Esto provoca que la electricidad se transmita por los ventrículos de una forma diferente, por sitios y direcciones no habituales.

Hay 3 vectores que contribuyen a la formación del complejo QSR.

1) Resultante de la despolarización del tabique interventricular, produce la pequeña onda “r” de las precordiales derechas y una pequeña onda “q” de las precordiales izquierdas.

2) Resultante de la despolarización del ventrículo izquierdo y gran parte del ventrículo derecho, produce la gran onda “S” de las precordiales derechas y la gran onda “R” de las precordiales izquierdas.

3) Un pequeño vector resultante de la despolarización de la zona basal del ventrículo derecho responsable de la onda “s” que puede haber en las precordiales izquierdas.

Cuando se bloquea una de las ramas del Has de His se altera la conducción del impulso eléctrico y la despolarización del ventrículo no esta formada por los estos 3 vectores, si no formada por otros vectores anómalos, de manera que la morfología del complejo QSR se altera.

En los bloqueos de rama no solo se altera la forma del complejo QSR sino además aumenta su anchura.

Cuando hay un bloqueo de alguna rama. La conducción a lo largo de los ventrículos se dirige por caminos no habituales, la electricidad toma caminos alternos para dar llegar a todo el ventrículo .

Por ello el tiempo en que tarda la electricidad en recorrer los ventrículos es mayor a lo normal y el complejo QSR aumenta de anchura.

Cuando la duración del complejo QRS llega a los 120 milisegundos (3 mm) o más, se dice que el bloqueo de rama es “completo” por que existe un bloqueo total de la conducción eléctrica.

Si la duración del QSR no llega a 120 milisegundos, se dice que el bloqueo de rama es “incompleto”, pues el grado de bloqueo no es total.

BLOQUEO COMPLETO:

El estimulo no pasa por una de las ramas . La activación del ventrículo correspondiente

es a través de la rama de His del ventrículo contralateral.

Pueden ser de diferentes grados y la duración del complejo QRS mayor o igual a 0.12s.

BLOQUEO INCOMPLETO La activación ventricular se da en la rama

correspondiente . Lo que se produce es un asincronismo de la activación de ambos ventrículos

El estimulo viaja de forma lenta y retrasada en el tiempo.

Pueden ser de I O II Grado (depende del retraso que sufra el estimulo en una de sus ramas QRS < 0,12s)

BLOQUEO DE RAMA DERECHA

En este tipo existe una interrupción al paso de la electricidad por la rama derecha del HH.

La alteración que afecta al QRS en el bloqueo de rama derecha se registra sobre todo en su parte final.

¿POR QUÉ SE AFECTA EN SU PARTE FINAL DEL QRS Y NO EN LA INICIAL?

Normalmente la electricidad llega primero al VI, a través de la rama Izquierda y luego al VD, a través de la rama derecha.

Por lo tanto la primera parte del QRS esta formada sobre todo por la despolarización del VI, y el final por la despolarización del VD.

Por ello cuando lo que se bloquea es la RDHH se altera especialmente su parte final del QRS.

En V1 el QRS normalmente tiene una pequeña onda positiva inicial (r) y luego una onda negativa (S), con lo que tiene forma de “rS”.

Cuando hay un bloqueo de RDHH, el VI se despolariza por su vía normal, pero la despolarización del VD se puede retrasar y no comienza en la zona del tabique interventricular, si no del VI.

Por lo tanto la despolarización VD sigue una dirección hacia la derecha, por lo que el final del QRS esta formado por un vector que se dirige hacia ese lado.

BLOQUEO DE RAMA DERECHA DEL HH.

BLOQUEO DE RAMA

DERECHA.COMPLETO.

EL ESTIMULO SUPRAVENTRICU

LAR SE CONDUCE A

TRAVES DE LA RAMA

IZQUIERDA.

DESPOLARIZACI

ON

DESPOLARIZACION DEL SEPTUM. Y

PARED LIBRE.EL ESTIMULO ATRAVIESA LA

BARERA ELECTRICA INTRASEPTAL

SE PRODUCE UN VECTOR DE ONDA O SALTO.

Este vector produce en la parte final del QRS, una onda positiva en las derivaciones precordiales derechas V1 y V2, por lo que la morfología de QRS en estas derivaciones consta de una primera onda positiva normal “r”, una segunda onda negativa también normal “S” y una tercera onda positiva “R´”.

De este modo QRS tiene una morfología “rSr´” en estas derivaciones.

Además del bloqueo de rama derecha, se puede alterar la repolarización del ventrículo, con lo que el segmento ST y la onda T pueden estar no en el mismo sentido del QRS (como normalmente ocurre) si no en un sentido contrario, esto es mas evidente en las derivaciones precordiales derechas.

V1r

V2s

V3-4 R

EN V1 SE PRODUCEN CARACTERISTICAS COMPLEJAS rSR,CON DURACION = 0 > A 0,12 MS

EN V6 LOS COMPLEJOS SERAN qRs. CON LA ONDA S EMPASTADA Y AUMENTADA DE DURACION.

V1 q.

V2 R.

V4-5S

EJE QRS DESVIADO A

LA DERECHA MAS ALLA

DE LOS +80

1) vector que se aleja de las terminales izquierdas en I y aVL (AZUL). 2) vector que se acerca a V1 y también se aleja de v6 (ROJO) 3) Imagen característica de BRD en V5 (VERDE) 4) Imágenes caracteristicas tanto en I, v1, v5 y v6 (AMARILLO) todo esto producto de un vector final

que viene tarde y lento a despolarizar el VD que no se despolarizo por que la rama que debía llevarle los impulsos esta bloqueda.

Bloqueo de rama derecha

Duración del QRS de 120 ms (3 cuadrados pequeños o más).

Onda R secundaria (R’) en la derivación V1. Otras características: -Onda S mellada en las direcciones laterales

V4-6. -La onda T tiende a ser opuesta al

componente terminal del QRS, puede verse la inversión de la onda T en las derivaciones septales.

REPOLARIZACION EN BLOQUEO DE RDHH.

INVERSO AL FENOMENO ALEJANDOSE DE LAS DERIVACIONES PRECORDIALES DERECHAS.DONDE SE REGISTRAN ONDAS T NEGATIVAS.

ONDA T NEGATIVA.

CAUSAS DEL BLOQUEO DE RD

Puede presentarse en ausencia de cardiopatía Cardiopatía Isquémica. Hipertensión. Miocardiopatía Cardiopatía congénita. Embolia de pulmón aguda masiva.

BLOQUEO INCOMPLETO DE RD Duración de QRS menor de 120 ms Con grados mayores de BRD aparecen las

siguientes características en las derivaciones V1-2:

Descenso de la profundidad de la onda S Muesca en la pendiente ascendente de la onda

S A partir de esta melladura se desarrolla una

onda r’ pequeña Aparece el complejo rSr’

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

El VD se despolariza según su dirección habitual, pero la parte izquierda del tabique interventricular y el VI no se despolarizan normalmente si no desde el VD.

En consecuencia, la despolarización del VI origina un gran vector dirigido hacia la izquierda y hacia arriba.

La morfología de QRS esta formada por una gran onda positiva R en las derivaciones precordiales izquierdas y negativas (QS) en las precordiales derechas, de tal forma cuando hay un bloqueo de RIHH, en V1 no existe la pequeña onda “r” positiva inicial y en V6 no existe la primera onda negativa “q”.

Un hecho importante es que cuando hay un bloqueo completo de la rama izquierda también se altera ST y la onda T, de tal forma que se desvía en sentido opuesto al QRS.

Por tanto esta elevado en las derivaciones precordiales derechas y descendido en las izquierdas.

Bloqueo de Rama Izquierda

Duración del QRS de 120 ms o más Sin onda R secundaria en la derivación V1 Sin ondas Q en las derivaciones laterales (V5-6) Cambios secundarios en el ST-T. El segmento ST cambia en dirección opuesta al

componente dominante terminal del QRS. Cambios en la onda T en la misma dirección de los

segmentos ST. Nunca habrá positividad en v1 debido a que el final del 3 Vector final siempre ira hacia la Izquierda y hacia arriba

CAUSAS DE BRI

Cardiopatía isquémica Hipertensión Degeneración Fibrotica Estenosis aortica calcificada Miocardiopatía congestiva o

hipertrófica Cardiopatía congénita En el 90% de los casos con este trastorno hay

hipertrofia ventricular izquierda.

BLOQUEO INCOMPLETO DE RI Duración del QRS menor de 120 ms Con grados mayores de BRI aparecen las

siguientes características: Perdida de ondas “q” pequeñas en V5-6 Onda R mellada en las derivaciones I y aVL Insuficiente progresión de la onda R en las

derivaciones V1-3 Inversión de la onda T en las derivaciones

V6, y aVL Complejos RsR´ en las derivaciones V6 y

aVL

BLOQUEO INCOMPLETO DE RIHH.

Grado I. despolarización de la pared del VI es aun mas importante que la despolarización septal.

Grado II. Despolarización de la pared libre del VI tiene igual importancia.

Grado III la despolarización septal predomina sobre la pared libre.

• Ligero retardo en la rama izquierda .

• EKG. se interpreta como desaparición

de q en v5-v6.• Disminución de

onda r en v1-2 porción inicial de la

onda.R en v5-6, ligero empastamiento.

• V1-2 desaparece la onda r .

• En v5-6 desaparece la onda q .

• Siendo v1 y v2 complejos de

morfología QS y en v5-6 de morfología R.• Empastamientos

mayores de la onda R .

La despolarización septal adquiere mayor

importancia que la pared libre de VI. ECG. QRS mayor de

0.12s Complejos positivos en

v5-6 con empastamientos en el

vértice ausencia de onda q y ondas T

negativas

¿Bloqueos Fasciculares?