Hospital Dr. Fco. Moscoso Puello

Bloqueo Regional

DRA. GERMAN R1

DR. DE LA CRUZ R2

DRA. MÉNDEZ RIII

(ASESORA)

Fundamentos Existió una primitiva idea mágico-

religiosa que conceptuaba el dolor como un castigo de los elementos.

Uno de los primeros pensamientos documentado, compartido por Platón y Aristóteles, concebía al placer y al dolor como pasiones del alma, emociones, no como sensaciones.

La curiosidad humana dio pie a cuestionar la esencia o naturaleza de el dolor.

Señal de peligro, enviada por fibras nerviosas especificas.

René Descartes, antes de su muerte 1650, desarrollo la idea de una conexión desde una extremidad hasta el cerebro, por medio de los nervios.

Un poco de historia…

1784, el cirujano londinense James Moore, publico una obra sobre el trayecto del nervio con

la finalidad de realizar operaciones con menos dolor.

1564 Pare aparte del lavado de la heridas, describe el uso del

torniquete para conseguir menos sangrado y el embotamiento de

la sensibilidad.

Historia

1803 Charles Bell descubrió las funciones

motoras y sensitivas de los N.espinales.

Domenico Felice en 1764 evidencia la existencia del

LCR.

Albert Niemann en 1860 descubre la cocaína.

Historia

1868 Tomas Moreno y Maíz demuestra el efecto anestésico

local de la cocaína.

Carl Koller en 1884 hizo una demostración de una cirugía

indolora de cataratas con cocaína.

1891 Heinrich Quincke hizo la 1ra punción intratecal para obtener

LCR.

ANATOMIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

vértebras: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares y 5 sacras coalescentes.

4 curvaturas fisiológicas:

Lordosis cervical y lumbar

Cifosis dorsal y sacra

ANATOMIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Referencias superficiales: Apófisis espinosas de:

- C7 :sobresale de la nuca

- D3 : espina del omoplato

- D7 : punta del omoplato

- L4 : espina iliaca ant- sup

- L5 : fosita lumbar

Abordaje anatómico Piel

Tj. Celular subcutáneo

Lig. Supraespinoso

Lig.Interespinoso

Lig. Amarillo

Espacio Epidural

DURAMADRE

Espacio Subdural (virtual)

ARACNOIDES

Espacio Subaracnoideo

PIAMADRE

Medula espinal

DERMATOMAS

Anestesia neuroaxial

El anestésico local se deposita en la proximidad de la médula espinal, a la que llega por difusión.

2 tipos:

Bloqueo Subaracnoideo

Bloqueo Peridural

POSICIONES

Sedestación

Decúbito Lateral

‘’Silla de montar’’

Secuencia del Bloqueo

1. Bloqueo Simpático, con vasodilatación periférica.

2. Perdida de discriminación de temperatura y dolor

3. Perdida de la propiocepción

4. Perdida de sensación táctil y presión

5. Bloqueo motor

Elección del AL

Va a estar determinada por la duración anticipada y el tipo de procedimiento quirúrgico, así como la necesidad del balance entre el bloqueo motor y sensitivo.

Anestésicos Locales

Los AL impiden la propagación del impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de acción.

Para ello los AL deben atravesar la membrana nerviosa. Esta acción se verá influenciada por:

1. El tamaño de la fibra sobre la que actúa (fibras Aa y b, motricidad y tacto, menos afectadas que las g y C, de temperatura y dolor).

2. La cantidad de anestésico local disponible en el lugar de acción.

3. Las características farmacológicas del producto.

Bloqueo diferencial

Es la capacidad de el AL de bloquear las fibras sensitivas de dolor y temperatura sin bloqueo de fibras motoras.

La reversión del bloqueo ocurrirá de manera inversa, siendo el dolor el ultimo en reaparecer.

Factores que influyen en el nivel de anestesia.

- Baricidad. Se refiere al peso específico del anestésico local respecto al LCR. Los anestésicos locales pueden clasificarse en:

Hiperbáricos: con mayor peso específico que el LCR. Por ello, una vez depositados en el espacio subaracnoideo, por efecto de la gravedad, se dirigen hacia regiones declives del canal medular. Se consiguen añadiendo dextrosa al anestésico local.

Isobáricos: con peso específico similar al LCR. Su distribución será independiente de la posición del paciente.

Hipobáricos: con menor peso específico que el LCR. En este caso, los anestésicos locales se dirigen hacia las regiones más elevadas del canal medular, en función de la posición del paciente.

Factores que influyen en el nivel de anestesia.

Cambios en la posición del paciente (posición de Trendelenburg o anti-Trendelenburg), determinarán el nivel de anestesia final.

Factores que influyen en el nivel de anestesia.

- Dosis del fármaco. El nivel anestésico varía de forma directamente proporcional a la dosis del anestésico local utilizada.

- Volumen del fármaco. Cuanto mayor es el volumen del anestésico local, mayor es la difusión del mismo en el LCR y, por tanto, pueden alcanzarse niveles más altos de anestesia.

- Turbulencia del LCR. La inyección rápida del anestésico local, provocará una mayor turbulencia en el LCR, lo que aumentará la difusión del fármaco y el nivel de anestesia alcanzado.

Factores que influyen en el nivel de anestesia.

La realización de barbotaje (aspiración y reinyección repetida de pequeñas cantidades de LCR a través de la jeringa de inyección del anestésico local) también aumenta la turbulencia del LCR.

- Opiáceos. La combinación del anestésico local junto a pequeñas dosis de opiáceos (generalmente 10-20 pg de fentanilo) tiene un efecto sinérgico, aumentando el efecto del anestésico local.

Factores que influyen en el nivel de anestesia.

- Aumento de la presión intraabdominal. En aquellas situaciones clínicas en las que se produce un aumento de la presiónintraabdominal (embarazo, obesidad, ascitis...) se produce una disminución del espacio subaracnoideo y, por tanto, del volumen de LCR, lo que permite una mayor difusión del anestésico local, alcanzando un nivel anestésico más alto.

Duración del bloqueo anestésico. La duración del bloqueo anestésico es característica del tipo de anestésico local utilizado.

La combinación con opiáceos o vasoconstrictores (adrenalina o fenilefrina) prolonga la duración de la anestesia intradural.

Indicaciones

Procedimientos abdominales

Cirugías inguinales o de extremidades inferiores.

Obstetricia(cesárea, carece efecto sobre el feto)

Intervenciones urológicas.

Operaciones de urgencia.

Analgesia postoperatoria

Indicaciones (nivel de Bloqueo)

Cx anal S2-S5

Cx del pie L2-L3

Cx pierna / Cx muslo L1

Cx cadera

Endoscopia ureterovesical

Obstetricia T10

Cx cólica

Cx urológica

Cx ginecológica T6-T8

Cx submesocólica T4-T5

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:

Trastorno de la coagulación

Tto anticoagulante (excepto heparina a dosis bajas o AAS < 100mg/d)

Shock hipovolémico

Alteraciones cardiacas

PIC elevada (TCE, tumores)

Infección sitio de inyección

Alergia a AL

No consentimiento del paciente

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:

Sepsis

Lesiones desmielinizantes (mielopatía transversa, EM)

Niños o pac. no cooperadores (puede realizarse junto con A.G)

Deformidades graves de la columna

Bloqueo Subaracnoideo

Anestesia Raquidea

Es la administración del AL en el espacio subaracnoideo.

Anatomía de el espacio subaracnoideo

Entre la aracnoides y piamadre.

Continuidad con ventrículos cerebrales y cisternas basales.

Contenido:

o LCR

o Estructuras nerviosas

o Vasos que se dirigen a la medula.

Por debajo de L1 contiene la cola de caballo y el filum terminale, por lo que la PL en esta área es menos traumática.

Creador

Bier realizó el importante avance de la anestesia espinal en 1898 cuando se realizó la primera anestesia espinal planeada cuando administró 3ml de cocaína al 0,5% en una serie de 6 pacientes para cirugía de las extremidades inferiores.

Técnica

El punto de punción en piel corresponde al de intersección de la línea que une ambos bordes superiores de las crestas ilíacas y la línea que une las apófisis espinosas.

Dicho punto suele corresponder al espacio L3-L4.

La punción puede realizarse con el paciente en decúbito lateral o, si la situación clínica lo permite, en sedestación.

Técnica

Asepsia y antisepsia

Localización del espacio

Punción lumbar

Típicamente la sensación de pérdida repentina de la resistencia suele delatar la entrada en el espacio subaracnoideo.

La salida espontánea de LCR claro, confirma la posición adecuada de la aguja, permitiendo la introducción de la dosis de anestésico local deseado.

Agujas raquídeas

Bloqueo Peridural

Bloqueo peridural

Bloqueo neural de segmentos cervicales, torácicos, lumbares y sacros administrando el AL en el espacio epidural.

ANATOMIA DEL ESPACIO EPIDURAL

Desde agujero magno hasta hiato sacro

DELIMITACION:

o Anterior : cara posterior de cuerpos vertebrales y discos intervertebrales + lig. vertebral longitudinal

o Posterior : lig. amarillo

o Lateral : pedículos vertebrales y agujero de conjunción

• CONTENIDO: estructuras vasculares y tj. adiposo

TEORIAS

Teoría del cono: la aguja introducida en el espacio epidural deprime la duramadre y en consecuencia aumenta las dimensiones del espacio epidural.

Teoría de la transmisibilidad: Presión pleural

Presión intraabdominal

La punción puede ser en cualquier nivel de la columna

TÉCNICA

La técnica de la gota suspendida de Gutiérrez Ventajas: en manos diestras es de facil

percepcion en el momento en que la punta de la aguja epidural cruza el ligamento amarillo y llega al espacio epidural. La sensación que se obtiene no siempre es la misma

para todos los pacientes, ésta depende, entre otros factores, de la edad, sus hábitos de vida, tipo de trabajo, grado de colaboración al momento del bloqueo, etc.

La técnica de la gota suspendida de Gutiérrez

Desventajas: la gota suspendida que se coloca en el pabellón de la aguja epidural no siempre es succionada cuando la punta de esta llega al espacio dando falsos negativos, este fenómeno es más frecuente en las pacientes embarazadas.

Al parecer esto se explica por diferencias en las presiones del espacio epidural relacionadas con el nivel del sitio de punción.

Técnica de la perdida de la resistencia. Ventajas: se percibe y observa una pérdida de la

resistencia que se produce en el deslizamiento del émbolo de la jeringa que se mantiene adherida al pabellón de la aguja epidural cuando ésta atraviesa el ligamento amarillo y se introduce en el espacio, en este émbolo el anestesiólogo esta haciendo presión constante con el pulgar de una de sus manos para poder percibir esta pérdida de la resistencia.

Técnica de la perdida de la resistencia.

Desventajas: es difícil percibir la sensación cuando la punta de la aguja epidural atraviesa el ligamento amarillo y llega al espacio

Con la prueba de la pérdida de la resistencia se pueden producir falsos resultados positivos, es decir, el anestesiólogo observa y percibe la pérdida de la resistencia en el embolo de la jeringa, pero la aguja no se encuentra realmente en el espacio epidural, ésta se localiza en la grasa del espacio intervertebral.

Técnica Desinfección de la zona

Infiltración piel con AL en espacio elegido

Introducción

Retirar fiador y colocar jeringa de baja resistencia con suero o aire

Introducir la aguja lentamente con presión sostenida sobre la jeringa

pérdida de resistencia en émbolo espacio epidural

Retirar jeringa aspiración negativa inyección AL/colocación catéter Retirar aguja y colocar apósito

Técnica

Administración de solución anestésica en el espacio epidural. la aguja debe atravesar todas las estructuras antes mencionadas salvo las meninges.

Se inyecta el anestésico y se distribuye tanto en las raíces que pasan por el espacio epidural como también difunde a través de las meninges hacia el líquido céfalo-raquídeo donde actúa sobre las raíces y médula espinal.

Técnica

En la anestesia epidural se utilizan volúmenes mayores de solución anestésica, dependiendo de la extensión que se desee bloquear (hasta 20-30 ml),

y el bloqueo sensitivo/motor se caracteriza por:

o Mayor latencia

o Bloqueo menos predecible en altura

o Mayor probabilidad de bloqueo diferencial

FACTORES RELACIONADOS CON LA TECNICA

Extensión del bloqueo según la ALTURA DE INYECCION de AL:

Cervical : difusión caudal Dorsal : se reparte a partes iguales

Lumbar : difusión cefálica mas que caudal

Caudal : difusión mínima cefálica

La VELOCIDAD DE INYECCION no modifica la extensión ni características de la anestesia

POSICION DEL PACTE. apenas influye

FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE

ESTATURA: influye poco

EDAD: a dosis iguales de AL alcanza mayor extensión en pac. > 50 a. ( por modificaciones anatómicas, farmacocinéticas y disminución aclaramiento plasmático)

GESTACION: disminuyen en 1/3 las necesidades de AL ( útero grávido pr. abdominal transmitida al esp. epidural por sistema venoso)

INDICACIONES A. EPIDURAL

Combinada con anestesia general

Cx cervical, torácica y lumbar (Cx abdominal inferior, inguinal, urogenital, rectal, de extremidades inf. y cadera)

Intervenciones Qx prolongadas

Analgesia obstétrica (trabajo parto y cesárea)

Tto crónico o postoperatorio del dolor

Cirugía de cadera y rodilla

Revascularización de la extremidad inferior

Partos obstétricos

Tratamiento postoperatorio

Raquídea vs. Epidural

BSA BPD

Técnica más sencilla Posible analgesia sin bloqueo motor

Tasa de px fallidas menor Cualquier nivel de la columna

Mejor bloqueo motor

Mantener catéter para analgesia postoperatoria

Inicio de acción mas rápido (5-10 min.)

Requiere menor dosis de AL

LA ANESTESIA COMBINADA

Es la realización simultánea de una anestesia epidural y espinal, donde la anestesia espinal es utilizada para la cirugía y la anestesia epidural para dosis adicionales durante la cirugía y analgesia postoperatoria.

COMPLICACIONES

Cefalea postpunción

Causas: descenso de P° del LCR (tracción de estructuras nerviosas) y dilatación venosa con aumento del volúmen cerebral.

Clínica: 90% 72h. tras px. Cefalea Frontal, occipital o generalizada.

Empeora con movimientos, tos, defecación.

Alivia en decúbito supino.

Tratamiento: Conservador: adm. De 2-3 litros de sol., Decúbito

supino, analgésicos menores, Cafeína iv

No conservador: Parche hemático epidural (extracción de sangre autó loga de vena antecubital).

Cefalea postpunción

Factores que han demostrado relación con una mayor incidencia de cefalea postpunción son:

Pacientes jóvenes, preferentemente mujeres.

Tipo aguja y edad (18-30 a) Bloqueo subaracnoideo 0.02 al 3 %

Bloqueo peridural 75% (Si se atraviesa la duramadre)

Uso de agujas de punta afilada (Quincke), frente a menor incidencia con agujas con punta de lápiz (Sprotte o Withacre).

Número de intentos de punción: a mayor número de intentos, mayor probabilidad de aparición de cefalea.

Bloqueo simpático:

Bradicardia: por predominio del tono vagal.

Se trata mediante la administración de atropina i.v. en bolo (0,5-1 mg).

Si es grave y se acompaña de hipotensión puede ser necesario el uso de efedrina o, incluso, adrenalina.

Bloqueo simpático:

Hipotensión: la pérdida del tono simpático a nivel vascular, produce una vasodilatación de los vasos sanguíneos por debajo del nivel de bloqueo (típicamente en extremidades inferiores).

Esta discrepancia entre el contenido (volumen sanguíneo) y el continente (caída de las resistencias periféricas) conduce a una situación de hipovolemia relativa, que se traduce en hipotensión, especialmente en aquellos pacientes con hipovolemia o deshidratación previas al bloqueo intradural.

La administración juiciosa de líquidos parenterales y fármacos vasoconstrictores (efedrina en bolos i.v. de 5 a 10mg), constituyen el tratamiento de elección.

Complicaciones

Retención urinaria: el bloqueo de las fibras parasimpáticas del plexo sacro puede conducir a la aparición de retención urinaria que precise de sondaje vesical descompresivo.

Náuseas y vómitos: secundarios a hipotensión o bien al predominio del tono vagal. Su tratamiento consiste en la administración de atropina i.v.

Punción hemática: la salida de sangre o una mezcla de sangre y LCR, a través de la aguja de punción intradural, puede deberse a la punción de una vena epidural.

Si el líquido no se vuelve claro rápidamente, debe retirarse inmediatamente la aguja e intentar otro punto de punción.

Complicaciones Prurito: es característico de la administración de opiáceos a

nivel neuroaxial. Puede ser útil para su control, la administración de antihistamínicos o naloxona.

Hematoma epidural: su incidencia global es baja (0,05-0,1 % ) , si bien constituye una urgencia neuroquirúrgica. Es más frecuente en pacientes que reciben medicación antiagregante y/o anticoagulante.

La clínica consiste en la aparición de lumbalgia aguda intensa

junto a un déficit neurológico tras la recuperación del bloqueo neuroaxial o bien la ausencia de recuperación completa de la anestesia intradural.

El diagnóstico se realiza mediante resonancia magnética. El tratamiento consiste en la descompresión quirúrgica inmediata.

Complicaciones

Parestesias: por traumatismo directo o punción de los nervios raquídeos.

Disnea: suele aparecer en la anestesia raquídea alta. Se debe al bloqueo de las fibras nerviosas de la musculatura abdominal e intercostal.

No suele comprometer la ventilación del paciente, ya que no afecta la función del nervio frénico (C3-C5), por lo que los movimientos del diafragma están preservados.

El ascenso del bloqueo radicular hasta niveles superiores a C5, provoca compromiso ventilatorio franco e, incluso, apnea, precisando el uso de ventilación mecánica.

Complicaciones Dolor radicular transitorio: es un tipo de dolor

neuropático de distribución radicular, intenso, que aparece tras la realización de una técnica intradural y cuya duración suele ser inferior a una semana.

Infección: pueden producirse meningitis, aracnoiditis y abscesos epidurales. Sin embargo, su incidencia es muy baja.

Sd. Neurotóxico de cola de caballo (incontinencia urinaria y fecal, pérdida de sensibilidad perineal y parestesia flácida arrefléxica)

Colocación errónea de la aguja o del catéter

Bloqueo simpático alto

Cuando el nivel de bloqueo rebasa el segmento T4, los nervios cardioaceleradores del corazón se ven afectados, lo que produce una bradicardia severa y baja del gasto cardiaco, esta complicación se observa en ambos tipos de bloqueo.

Bloqueo Espinal Total Es la inyección accidental de una dosis en bolo de un anestésico local en el espacio

subaracnoideo en lugar del epidural, o bien la sobredosis de este fármaco aplicada en el espacio intratecal son las causas de esta complicación.    

Los síntomas son verdaderamente graves y dramáticos, se presentan en un lapso de tiempo muy corto habitualmente en menos de un minuto,

Disnea

Parálisis total de sus miembros y tórax

Alteraciones de la conciencia

Hipotensión

Bradicardia

Tx

vasopresores y líquidos

asegurar vías aérea y la ventilación

aplicación de maniobras de reanimación cardiopulmonar si es necesario

     De la correcta y oportuna aplicación de esta medidas terapéuticas, dependerá el pronóstico del enfermo, el cual puede requerir ventilación mecánica por algunas horas, el tiempo de recuperación de este accidente dependerá del tipo y dosis de anestésico local administrado en el espacio subaracnoideo y del tiempo en que se inició el tratamiento.

 Inyección Intravascular del Anestésico 

Ocasiona una respuesta de toxicidad sistémica en el sistema nervioso central

Excitación, y después depresión cortica

Hipotensión

Arritmias

Bradicardia

Tx. Depresores de la actividad cortical, como tiopental sódico o benzodiazepinas

Vasoconstrictores

Líquidos endovenosos

Además de un apoyo de la ventilación y la vía aérea

Para evitar esta complicación se recomienda que nunca se administren dosis en forma de bolo en el espacio epidural o a través del catéter, éstas se deberán de hacer previa dosis de prueba o aspiración del catéter 

Gracias por su atención