Bloqueos aurículoventriculares

Bloqueos auriculoventriculares

[ RESUMEN Bloqueo AV de primer gradoCaracterísticas diagnósticas Causa de la arritmia Significación clínica

Bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach)

Características diagnósticas Causa de la arritmia Significación clínica

Bloqueo AV de segundo grado tipo IICaracterísticas diagnósticas Causa de la arritmia Significación clínica

Bloqueos AV de segundo grado 2:1 y avanzados


Bloqueo AV de tercer grado (bloqueo AV completo)


[ OBJETIVOS Tras la lectura de este capítulo, el lector debe ser capaz de:1. D efin ir y de ta lla r las ca racterísticas d iagnósticas, la causa y la s ign ificac ión c lín ica de las a rritm ias sigu ientes:

• Bloqueo AV de p rim e r grado• Bloqueo AV de p rim e r grado tipo I (W enckebach)• Bloqueo AV de segundo grado tipo II• B loqueos AV de segundo grado 2:1 y avanzados• Bloqueo AV de te rce r grado (com pleto)

BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO

DEFINICIÓN CLAVE JEl bloqueo auriculoventrlcular (AV) de primer grado (fig. 9-1) es una arritmia en la que hay un retraso constante de la conducción de los Impulsos eléctricos, generalmente a través del nodulo AV. Se caracteriza por intervalos PR excesivamente prolongados (>0,20s), con una duración constante.

Características d iagnósticas (tabla 9-1)Frecuencia. La frecuencia es la del ritm o sinusal o auricular

subyacente. Las frecuencias auricular y ventricular son característicam ente las mismas. La frecuencia puede ser baja, norm al o alta.

Regularidad. El ritm o es regular debido a que se origina en el nodulo sinusal o en un marcapasos auricular.

Ondas P. Las ondas P son idénticas y anteceden a cada com plejo QRS. Son ascendentes en la derivación II y m uestran una configuración y una duración normales.

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TABLA 9-1 Características diagnósticas del bloqueo AVde prim er grado

Característica

Frecuencia

Bloqueo AV de primer grado

Ritmo subyacente

Regularidad Regular

Ondas P Ascendentes (derivación II)

Intervalos PR >0 ,20 s

Intervalos P-P R-R Iguales

Cociente de conducción 1:1

Complejos QRS Normales a menos que haya un retraso de la conducción

Zona de origen Nodulo sinusal o marcapasos auricular

Intervalos PR. Los intervalos PR son prolongados (>0,20 s) y tienen una duración constante.

Intervalos R-R. Los intervalos R-R son los del ritmo subyacente y regular.

135

136 ; C A P ÍTU LO 9 Bloqueos auriculoventriculares

= intervalo PR

FIG U R A 9-1 Bloqueo AV de primer grado.

Cociente de conducción. Hay una onda P por cada complejo Zona de origen. El ritmo se origina en el nodulo sinusal o en unQRS y un complejo QRS por cada onda P; por tanto, el cociente de marcapasos auricular,conducción es 1;1. j i -t ■

Complejos QRS. Los complejos QRS suelen ser normales, pero C a U S a UG l a a r r i t m i apueden ser anómalos debido a una alteración preexistente de la El bloqueo AV de primer grado representa un retraso de la conduc-conducción intraventricular (como un bloqueo de rama). ción de los impulsos eléctricos a través del nodulo AV y, por tanto.

C A P ÍTU LO 9 Bloqueos auriculoventriculares i 137

los complejos QRS son típicamente normales a menos que haya una alteración preexistente de la conducción intraventricular (como un bloqueo de rama). De m anera infrecuente, el bloqueo AV puede producirse por debajo del nódulo AV (bloqueo AV infranodal), en el sistema His-Purkinje de los ventrículos (es decir, el haz de His o las ramas del haz).

A pesar de que el bloqueo AV de primer grado puede aparecer sin causa aparente, se da también en las circunstancias siguientes:

• Infarto de miocardio (IM) agudo de la pared inferior o del ventrículo derecho, debido al efecto del incremento del tono vagal (parasimpático), a la isquemia en el nódulo AV o a ambos factores.

• Cardiopatía isquémica en términos generales.• Tono vagal (parasimpático) inhibidor excesivo por cualquier

causa.• Toxicidad por digital.• Administración de ciertos fármacos como amiodarona, blo-

queadores beta (p. ej., atenolol, metoprolol, propranolol) o antagonistas del calcio (p. ej., diltiazem, verapamilo, nifedipino).

• Desequilibrio electrolítico (p. ej., hiperpotasemia).• Fiebre reumática aguda o miocarditis.

Significación clínicaEl bloqueo AV de primer grado no origina ni signos ni síntomas, y generalmente no requiere ningún tratamiento específico. No obstante, si fuera posible, debe corregirse cualquier causa subyacente. Dado que puede evolucionar hacia un grado mayor, en el bloqueo AV que tiene lugar en ciertas condiciones (p. ej., la administración excesiva de bloqueadores beta o de antagonistas del calcio, o el IM agudo de la pared inferior o del ventrículo derecho) pueden requerirse la observación del paciente y la m onitorización elec- trocardiográfica (ECG).

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO TIPO I (WENCKEBACH)

El bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach) (fig. 9-2) es una arritmia en la que hay un retraso progresivo tras cada onda P en la conducción de los Impulsos eléctricos a través del nodulo AV, tiasta que la conducción queda completamente bloqueada. La arritmia se caracteriza por un alargamiento progresivo de los Intervalos PR hasta que ei complejo QRS deja de aparecer tras una onda R La secuencia de Incremento de ios Intervalos PR y de ausencia de un complejo QRS es repetitiva. Ei bloqueo AV de segundo grado tipo I también se denomina bloqueo AV de segundo grado o Mobitz I.

Características d iagnósticas (tabla 9-2)Frecuencia. La frecuencia auricular es la del ritmo sinusal o auri

cular subyacente. La frecuencia ventricular es inferior a la auricular debido a que hay latidos que no son conducidos.

Regularidad. El impulso del nódulo sinusal muestra un retraso progresivo en cada complejo, lo que hace que cada intervalo PR sea mayor que el anterior, hasta que se produce el bloqueo completo del

TABLA 9 -2 Características del bloqueo AV de segundo grado tipo i (Wenckebach)

Característica

Frecuencia

Bloqueo AV de segundo grado tipo i

Ritmo subyacente

Regularidad irregularidad con patrón


Intervalos PR Progresivamente mayores hasta un complejo QRS caído

Intervalos P-P R-R Los Intervalos P-P son Iguales entre sí; los Intervalos R-R son desiguales (progresivamente más cortos)

Cociente de conducción Variable (a menudo, 5:4,4:3 o 3:2)

Complejos QRS Normales hasta que aparece un retraso de la conducción

Zona de origen Nódulo sinusal o marcapasos auricular

DEFINICIÓN CLAVE J

nódulo AV con caída de un complejo QRS. Esta situación da lugar a un patrón de latidos agrupados que hace que la arritmia sea irregular.

Ondas P. Las ondas P son idénticas y anteceden a los complejos QRS cuando aparecen.

Intervalos PR. La duración de los intervalos PR aumenta gradualmente hasta que el complejo QRS deja de aparecer tras una onda P (onda P no conducida o latido caído). Después de la pausa producida por la onda P no conducida, la secuencia se inicia de nuevo. El intervalo PR que sigue a una onda P no conducida es menor que el intervalo PR conducido previamente.

Intervalos R-R. Los intervalos R-R son desiguales entre sí. A medida que la duración de los intervalos PR aumenta gradualmente, los intervalos R-R disminuyen característicamente también de forma gradual hasta que la onda P no es conducida. Después, el ciclo se repite. La razón de la disminución progresiva de los intervalos R-R es que los intervalos PR no aumentan de duración en estos incrementos como para m antener los intervalos R-R con la misma duración que el primer intervalo inmediatamente posterior a la onda P no conducida. La reducción cíclica característica de los intervalos R-R también puede observarse en la fibrilación auricular complicada con un bloqueo de Wenckebach.

De manera infrecuente, los intervalos R-R pueden ser constantes hasta la ausencia de conducción de la onda P. En este caso, el intervalo R-R que incluye la onda P no conducida suele ser inferior a la suma de dos intervalos R-R del ritmo subyacente.

Cociente de conducción. A menudo, el cociente de conducción AV es 5:4,4:3 o 3:2, pero también puede ser 6:5, 7:6, etc. Por ejemplo, un cociente de conducción AV de 5:4 indica que, por cada cinco ondas P, cuatro se continúan con complejos QRS. La secuencia repetitiva de dos o más latidos seguidos que se continúan con un latido caído se denomina latidos agrupados. El cociente de conducción puede ser fijo o variar a lo largo del tiempo.

Complejos QRS. Los complejos QRS son característicamente normales en cuanto a su duración y configuración, pero pueden ser anómalos debido a una alteración preexistente de la conducción intraventricular (como un bloqueo de rama).

Zona de origen. El ritmo se origina en el nódulo sinusal o en un marcapasos auricular.

138 ; C A P ÍTU LO 9 Bloqueos auriculoventriculares

B loqueo A V de segundo grado (b loqueo A V tipo I [W enckebach])

= intervalo PRF IG U R A 9 -2 Bloqueo AV de segundo grado tipo i (Wenckebach).


C ausa de la arritm iaEl bloqueo AV de segundo grado tipo I representa con mayor frecuencia una alteración de la conducción de los impulsos eléctricos a través del nódulo AV (bloqueo en el nódulo AV) y, por tanto, los complejos QRS son característicamente normales a menos que exista una alteración preexistente de la conducción intraventricular (como un bloqueo de rama). De forma infrecuente, el bloqueo AV puede tener lugar por debajo del nódulo AV (bloqueo AV infranodal) en el sistema His-Purkinje de los ventrículos (es decir, en el haz de His o en las ramas del haz). En esta situación, la duración del complejo QRS oscila entre 0,10 y 0,12 s, pero estos complejos pueden tener una configuración extraña.

Tal como ocurre con el bloqueo AV de primer grado, el bloqueo AV de segundo grado tipo I puede aparecer en las circunstancias siguientes:

• IM agudo de la pared inferior o del ventrículo derecho, debido al efecto del incremento del tono vagal (parasimpático), a la isquemia en el nódulo AV o a ambos factores.





Significación clínicaEl bloqueo AV de segundo grado tipo I suele ser transitorio y reversible. Aunque se acompaña de pocos síntomas o ninguno, puede evolucionar hacia un bloqueo AV de grado mayor. Por esta razón, son necesarias la observación del paciente y la monitorización ECG. El bloqueo AV de tipo I responde a la administración de atropina en los casos en los que es necesaria para incrementar la frecuencia cardíaca.

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO TIPO II

El bloqueo AV de segundo grado tipo I! (fig. 9-3) es una arritmia en la que hay un bloqueo completo de la conducción de los Impulsos eléctricos en una de las ramas del haz junto con un bloqueo intermitente de la conducción en la otra rama. Esta situación origina: aj un bloqueo AV caracterizado por complejos QRS regular o irregularmente ausentes, a menudo con un cociente de conducción AV de 4:3 o 3:2, y í?) un bloqueo de rama. El bloqueo AV de segundo grado tipoII también se denomina bloqueo AV de segundo grado Mobitz II.


cular subyacente. La frecuencia ventricular es inferior a la auricular debido a que hay ondas P que no son conducidas.

TABLA 9 -3 Características del bloqueo AV de segundo grado tipo II

CaracterísticaFrecuencia

Regularidad

Bloqueo AV de segunda grado tipo IIRitmo subyacente

Irregularidad con patrón


Intervalos PR Normales o prolongados, pero constantes hasta el complejo QRS caído

Intervalos P-P R-R Los intervalos P-P son iguales entre sí; los intervalos R-R son desiguales

Cociente de conducción Variable (a menudo, 4:3 o 3:2)

Complejos QRS Generalmente mayores de 0,12 s


Regularidad. El ritmo auricular es básicamente regular. El ritmo ventricular es irregular. Esta situación da lugar a un patrón de irregularidad con complejos QRS conducidos y no conducidos.

Ondas P. Las ondas P son idénticas entre sí y anteceden a los complejos QRS cuando aparecen.

Intervalos PR. Los intervalos PR pueden ser normales o estar prolongados (>0,20s). Cuando aparecen, su duración es constante.

Intervalos R-R. Los intervalos R-R son iguales entre sí excepto en lo referente a los que incluyen las ondas P no conducidas (latidos caídos); estos intervalos son iguales o ligeramente inferiores al doble del intervalo R-R del ritmo subyacente.

Cociente de conducción. A menudo, el cociente de conducción AV es 4:3 o 3:2, pero también puede ser 5:4,6:5,7:6, etc. De manera más específica, el número de ondas P siempre es superior en una unidad al número de complejos QRS. Por ejemplo, un cociente de conducción AV de 4:3 indica que, por cada cuatro ondas P, tres de ellas se continúan con complejos QRS. La secuencia repetitiva de dos o más latidos seguidos que se continúan con un latido caído se denomina latidos agrupados. El cociente de conducción AV puede ser fijo o variar a lo largo del tiempo.

DEFINICIÓN CLAVE J l

A diferencia de lo que ocurre en el bloqueo AV avanzado, en el bloqueo AV de segundo grado tipo II el número de ondas P solamente es mayor en una unidad que el número de complejos QRS, lo cual se debe al bloqueo intermitente de la rama del haz restante que conduce el impulso eléctrico.

Complejos QRS. Los complejos QRS son típicamente anómalos (>0,12 s) debido a la existencia de un bloqueo de rama. De manera infrecuente, los complejos QRS pueden ser normales (<0,12 s) si el bloqueo AV tiene lugar en el haz de His y no hay un trastorno preexistente de la conducción intraventricular (como un bloqueo de rama).

Zona de origen. El ritmo se origina en el nódulo sinoauricular (SA) o en un marcapasos auricular.

C ausa de la arritm iaEl bloqueo AV de segundo grado tipo II se origina habitualmente por debajo del haz de His, en las ramas del haz (bloqueo AV infranodal).

140 ; CAPÍTULO 9 Bloqueos auriculoventriculares

Bloqueo AV de segundo grado (bloqueo AV tipo II)

Bloqueo AV 3:2 con b loqueo de ram a

------ = in ten/a lo PR

B loqueo A V 2:1

F IG U R A 9 -3 Bloqueo AV de segundo grado tipo ii.


Representa un bloqueo intermitente de la conducción de los impulsos eléctricos a través de una de las ramas del haz, junto con un bloqueo completo en la otra rama. Esta situación da lugar a un bloqueo AV intermitente con complejos QRS excesivamente anchos y con una configuración extraña.

Es frecuente que el bloqueo AV de segundo grado tipo II se deba a una lesión importante de las ramas del haz tras un IM agudo de la pared anterior. Raramente, el bloqueo AV tiene lugar en el haz de His. En esta situación,los complejos QRS son normales (0,10 a 0,12 s). Sin embargo, el complejo QRS presenta una configuración anómala.

Significación clínicaLos signos y los síntomas del bloqueo AV de segundo grado tipo II con frecuencias cardíacas excesivamente lentas son los mismos que los que acompañan a la bradicardia sinusal sintomática. Dado que el bloqueo AV de segundo grado tipo II es más grave que el bloqueo AV tipo I, y que a menudo evoluciona hacia un bloqueo AV de tercer grado o incluso hacia una asistolia, está indicada la colocación de un marcapasos cardíaco permanente en los pacientes asintomáticos y la estimulación cardíaca temporal inmediata en los pacientes sintomáticos, sobre todo en el contexto de un IM agudo de la pared anterior. La atropina no suele ser eficaz para revertir el bloqueo AV de tipo II.

BLOQUEOS AV DE SEGUNDO GRADO 2:1 Y AVANZADOS

DEFINICIÓN CLAVE JLos bloqueos AV de segundo grado 2:1 y avanzados (fig. 9-4) son arritmias causadas por la aiteración de la conducción de los impulsos eléctricos a través del nodulo AV, de las ramas del haz o de ambos, con aparición de un bloqueo AV «de alto grado» caracterizado por complejos QRS regular o irregularmente ausentes. El cociente de conducción AV de 2:1, 3:1 o superior caracteriza los bloqueos AV de segundo grado 2:1 y avanzados, y los diferencia de los bloqueos de segundo grado tipos I y II clásicos.


cular subyacente. La frecuencia ventricular es inferior a la auricular debido a que hay ondas P que no son conducidas.

Regularidad, El ritmo auricular es básicamente regular. El ritmo ventricular puede ser regular o irregular. El ritm o ventricular es irregular cuando el bloqueo AV es intermitente, lo que da lugar a la variabilidad del cociente de conducción AV.

Ondas P. Las ondas P son idénticas y anteceden a los complejos QRS cuando aparecen.

Intervalos PR. Los intervalos PR pueden ser normales o estar prolongados (>0,20s); son constantes.

Intervalos R-R. Los intervalos R-R pueden ser iguales o variar.Cociente de conducción. El cociente de conducción AV es 2:1, con

2:1 de segundo grado. De aquí la denominación de este problema. A menudo, los cocientes de conducción en los bloqueos AV avanzados son números pares, como 4:1,6:1,8:1 y así sucesivamente, pero tam bién pueden ser impares, como 3:1 o 5:1. Por ejemplo, un cociente de conducción AV de 4:1 indica que, por cada cuatro ondas P, una se

TABLA 9 -4 Características del bloqueo AV de segundo grado 2:1 y avanzado

Característica

Frecuencia

Bloqueo AV de segundo grado 2:1 y avanzadoRitmo subyacente

Regularidad Irregularidad con patrón; regular en el cociente 2:1


Intervalos PR Normales o prolongados, pero constantes hasta el complejo QRS caído

Intervalos P-P R-R Los intervalos P-P son iguales entre sí; los intervalos R-R son desiguales

Cociente de conducción Variable (a menudo, 2:1,3:1,4:1); bloqueo AV con dos 0 más ondas P consecutivas no conducidas



continúa con un complejo QRS. De manera más específica, significa que hay tres ondas P consecutivas que no se continúan con complejos QRS. Esta situación indica un bloqueo AV «de alto grado». El cociente de conducción AV puede ser fijo o bien variar en cualquier derivación concreta. El bloqueo AV se identifica por el cociente de conducción AV existente (p. ej., bloqueo AV 2:1,3:1,4:1 o 6:1). Un bloqueo AV con un cociente de conducción AV 2:1 se deaommabloqueo AV 2; J. Un cociente de conducción AV 3:1 o superior se denomina bloqueo AV avanzado.

El bloqueo de segundo grado 2:1 puede simular el bloqueo AV de segundo grado tipo I. El bloqueo AV tipo I típico da lugar a un alargamiento progresivo del intervalo PR, de manera que el complejo QRS caído aparece al cabo de tres a seis ciclos cardíacos. Si el intervalo PR es inicialmente muy largo, el ciclo subsiguiente puede ser suficiente como para dar lugar a un bloqueo AV, con un complejo QRS caído. SI el intervalo PR es normal y el cociente de conducción es 2:1, la arritmia más probablemente sea un bloqueo de segundo grado 2:1.

Complejos QRS. Los complejos QRS pueden ser normales o anómalos debido a un bloqueo de rama. En el bloqueo de segundo grado, el retraso de la conducción secundario al bloqueo suele producirse en las ramas del haz, lo que da lugar a la aparición de complejos QRS más anchos de lo normal. Si el bloqueo ocurre en el haz de His, los complejos QRS tienen una duración de 0,10 a 0,12s,pero muestran una configuración anómala.

Zona de origen. El ritm o se origina en el nódulo SA o en un marcapasos auricular.

C ausa de la arritm iaLos bloqueos AV 2:1 y avanzados con complejos QRS estrechos (<0,12s) suelen representar una alteración de la conducción de los impulsos eléctricos a través del nódulo AV (bloqueo del nódulo AV) y se asocian a menudo a un bloqueo AV de segundo grado tipo I. Habitualmente se deben a los factores siguientes:

1 4 2 ; C A P ÍTU LO 9 Bloqueos auriculoventriculares

B loqueo AV de segundo grado (b loqueo AV 2:1 y de alto grado [avanzado])

B loqueo AV 3:1

F IG U R A 9 -4 Bloqueos AV de segundo grado 2:1 y avanzados.

• IM agudo de la pared inferior o del ventrículo derecho, debido al efecto del incremento del tono vagal (parasimpático), a la isquemia en el nodulo AV o a ambos factores.





Complejos QRS anchos (>0,12s)Los bloqueos AV 2:1 y avanzados con complejos QRS anchos representan generalmente una alteración de la conducción de los impulsos eléctricos a través de las ramas del haz (bloqueo AV infranodal) y se asocian a menudo a bloqueo AV de segundo grado

tipo II. El IM agudo de la pared anterior es en muchos casos la causa de estos bloqueos; los bloqueos AV 2:1 y avanzados con complejos QRS anchos también pueden deberse a una disfunción del nódulo AV, como ocurre en el bloqueo AV tipo I (bloqueo del nódulo AV), acompañados de una alteración preexistente de la conducción intraventricular (como un bloqueo de rama).

Significación clínicaCuando la frecuencia cardíaca es excesivamente lenta en los bloqueos AV de segundo grado 2:1 y avanzados, los signos y los síntomas son los mismos que los de la bradicardia sinusal sintomática. Los bloqueos AV 2:1 y avanzados con complejos QRS normales son a menudo transitorios. La atropina puede ser eficaz en el tratamiento del bloqueo AV 2:1, pero es ineficaz en el bloqueo AV avanzado.

Dado que los bloqueos AV 2:1 y avanzados con complejos QRS anchos evolucionan a menudo hacia un bloqueo AV de tercer grado e incluso hacia una asistolia, en los pacientes asintomáticos está indicada la colocación de un marcapasos cardíaco permanente, mientras

C A P ÍTU LO 9 Bloqueos auriculoventriculares ; 14 3

que en los pacientes sintomáticos es necesaria la estimulación cardíaca temporal inmediata, sobre todo en el contexto de un síndrome coronario anterior agudo. La atropina no es eíicaz para la reversión de los bloqueos AV 2:1 o avanzados con complejos QRS anchos.

BLOQUEO AV DE TERCER GRADO (BLOQUEO AV COMPLETO)

DEFINICION CLAVE ]El bloqueo AV de tercer grado (fig. 9-5) es un cuadro de ausencia completa de conducción de ios impulsos eléctricos a través del nodulo AV, el haz de His o las ramas del haz, caracterizado por latidos auriculares y ventrlcuiares independientes entre sí.

Características d iagnósticas (tabla 9-5)Frecuencia. La frecuencia auricular es la del ritm o sinusal o

auricular subyacente. La frecuencia ventricular oscila típicamente entre 40 y 60 lat./min, pero puede llegar a ser tan baja como de 20 a 40 lat./min o menos. La frecuencia ventricular suele ser inferior a la frecuencia auricular.

Regularidad. El ritmo auricular puede ser regular o irregular, según el ritmo sinusal o auricular subyacente. El ritmo ventricular es básicamente regular. Los ritmos auricular y ventricular son independientes entre sí (disociación AV).

Ondas P. Pueden aparecer ondas P u ondas de flúter o fibrilación auricular. Cuando aparecen, carecen de relación con los complejos QRS y tienen lugar de m anera independiente con una frecuencia distinta de la de los complejos QRS (disociación AV).

Intervalos PR. Los intervalos PR muestran grandes variaciones debido a que las ondas P y los complejos QRS aparecen de manera independiente.

Intervalos R-Ry P-P Los intervalos R-R son generalmente iguales entre sí e independientes de los intervalos P-P.

Cociente de conducción. La frecuencia auricular y la frecuencia ventricular son independientes entre sí y, por tanto, no hay cociente de conducción.

Complejos QRS. Los complejos QRS son típicamente mayores de 0,12 s y tienen una configuración extraña si el marcapasos de

TABLA 9 -5 Características del bloqueo de tercer grado

Característica Bloqueo de tercer grado

Frecuencia Ritmo subyacente

Regularidad Regular

Ondas P Ascendentes (derivación II); ondas f o F

Intervalos PR Variables

Intervalos P-P R-R Los intervalos P-P son iguales entre sí;los intervalos R-R son desiguales

Cociente de conducción Ninguno; disociación AV


Zona de origen Nódulo AV 0 idioventricular

escape se localiza en la red de Purkinje o en los ventrículos, o bien si se localiza en la unión AV y hay una alteración preexistente de la conducción intraventricular (como un bloqueo de rama). Los complejos QRS pueden ser norm ales (0,12 a 0,10 s) en los casos en que el marcapasos ectópico se localiza en el haz de His o en la unión AV

Zona de origen. Cuando están presentes, las ondas P pueden haberse originado en el nódulo SA o en un marcapasos ectópico o de escape localizado en las aurículas. El marcapasos ectópico correspondiente a los complejos QRS es un marcapasos de escape localizado en la unión AV, las ramas del haz, la red de Purkinje o el miocardio ventricular.

En general, si el bloqueo AV de tercer grado tiene lugar en el nivel del nódulo AV, el marcapasos de escape suele ser infranodal, localizado en el haz de His. Si el bloqueo AV de tercer grado tiene lugar en el nivel del haz de His o en sus ram as, el m arcapasos de escape se localiza en la red de Purkinje o en los ventrículos, distalm ente a la localización del bloqueo AV. Si el marcapasos de escape está situado en la unión AV (es decir, ritm o de escape de la unión), la frecuencia cardíaca es de 40 a 60 lat./min. Si el m arcapasos de escape se localiza en los ventrículos (es decir, en las ramas del haz, la red de Purkinje o el miocardio ventricular [ritmo de escape ventricular]), la frecuencia cardíaca es de 20-40 lat./m in o menos.

C ausa de la arritm iaEl bloqueo AV de tercer grado representa un bloqueo completo de la conducción de los impulsos eléctricos desde las aurículas hasta los ventrículos, en el nivel del nódulo AV (bloqueo AV nodal) o en el haz de His o sus ramas (bloqueo AV infranodal). Puede ser transitorio y reversible, o bien permanente.

El bloqueo AV de tercer grado transitorio y reversible suele asociarse a complejos QRS estrechos y a una frecuencia cardíaca que oscila entre 40 y 60 lat./min (es decir, ritmo de escape de la unión). A menudo está causado por un bloqueo completo de la conducción de los impulsos eléctricos a través del nódulo AV Puede deberse a las circunstancias siguientes:

• IM agudo de la pared inferior o del ventrículo derecho, debido al efecto del incremento del tono vagal (parasimpático), a la isquemia en el nódulo AV o a ambos factores.


causa.• Toxicidad por digital.• A dm inistración de ciertos fárm acos com o am iodarona,

bloqueadores beta (p. ej., atenolol, metoprolol, propranolol) o antagonistas del calcio (p. ej., diltiazem, verapamilo, nifedipino).

• Desequilibrio electrolítico (p. ej., hiperpotasemia).• Fiebre reumática aguda o miocarditis.El bloqueo AV de tercer grado permanente o crónico suele aso

ciarse a complejos QRS anchos y a una frecuencia cardíaca de 20- 40 la t./m in o m enos (es decir, ritm o de escape ven tricu lar). A menudo se debe a un bloqueo completo de la conducción de los impulsos eléctricos a través de las dos ramas del haz. Sus causas más probables son las siguientes:

• IM agudo de la pared anterior.• En los ancianos, alteraciones degenerativas crónicas en las

ramas del haz.

1 4 4 ; C A P ÍTU LO 9 Bloqueos auriculoventriculares

B loqueo AV de te rcer grado (b loqueo A V com pleto )

C A P ÍTU LO 9 Bloqueos auriculoventriculares i 14 5

El bloqueo AV de tercer grado permanente no suele deberse a un incremento del tono vagal (parasimpático) ni tampoco a toxicidad por fármacos.

Significación clínicaLos signos y los síntomas del bloqueo AV de tercer grado son los mismos que los de la bradicardia sinusal sintomática, excepto por el hecho de que en el bloqueo AV de tercer grado el cuadro clínico suele ser más grave, especialmente si se asocia a complejos QRS anchos y con una configuración extraña. Cuando no aparece un ritmo de escape de la unión AV o ventricular tras el inicio súbito de un bloqueo AV de tercer grado, se produce una asistolia. El resultado es un cuadro clínico de desmayo seguido, a los pocos segundos, de una pérdida del conocimiento y al fallecimiento del paciente si no aparece un marcapasos de escape.

Es necesaria la estimulación cardíaca temporal inmediata en el tratamiento del bloqueo AV de tercer grado sintomático (con independencia de su causa) y también del bloqueo AV de tercer grado asintomático en el contexto de un IM agudo de la pared anterior. El bloqueo AV de tercer grado con complejos QRS estrechos responde ocasionalmente a la atropina si se debe a un IM agudo de la pared inferior o del ventrículo derecho.

RESUMEN DEL CAPÍTULOBloqueo cardíaco es el término genérico que se utiliza para describir las alteraciones de la conducción auriculoventricular (AV) y tiene lugar en las situaciones de alteración transitoria o permanente de la transmisión de los impulsos a través de la unión AV (fig. 9-6).

FIG U R A 9 -6 Determinación del grado y ei tipo de! bioqueo AV.

Bloqueos aurículoventriculares

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