HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS

Fecha de admisión a Consultorio Externo: 11/08/2015 Fecha de examen: 11/08/2015

INFORMANTE:Nombre: Gisela Araujo Pereda.Parentesco: Madre.Grado de instrucción: Secundaria completa.Confiabilidad: Moderada.

FILIACIÓNNombres y apellidos: Shirley Mantilla AraujoEdad: 11 meses.Sexo: Femenino.Domicilio: Nuevo Chao Mz 11Lte. 28Lugar de nacimiento: C.S. de ChaoFecha de Nacimiento: 06 de Setiembre de 2014Procedencia: Nuevo ChaoNúmero telefónico:

MOTIVO DE CONSULTA.Palidez

ENFERMEDAD ACTUAL.1. Tiempo de enfermedad: 2 meses2. Forma de inicio: Insidioso3. Curso de la enfermedad: Progresivo4. Relato:

Paciente con antecedente de Bronquitis a los 7 meses de edad tratada por dos días con nebulizaciones, al tercer día asiste al control y le retiran el tratamiento.

Desde hace 2 meses madre refiere que paciente presenta palidez, hiporexia, pérdida de peso no cuantificada.

Hace 4 días (7/08/2015) acude a control en el cual realizan exámenes de laboratorio encontrando una Hb: recomendándole atenderse por pediatría.

Llega a consultorio externo del Hospital Belén de Trujillo despierta, alerta, ventilando espontáneamente.

5. Funciones biológicas5.1. Apetito: Disminuido.5.3. Orina:Sin alteraciones5.4. Deposiciones: Sin alteraciones. Consistencia semisólida..5.5. Sueño: Sin modificaciones. 5.6. Peso: Refiere disminución

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS

a) Prenatales

Embarazo de 40 semanas, desconociendo de su embarazo a los 3 meses luego de tomar 2 pastillas vendidas en farmacia para regularizar su menstruación, empezó a sangrar, motivo por el cual es llevada al HBT, donde detectan un embarazo de 13 semanas con amenaza de aborto, logrando estabilizar su hemorragia. La alimentación de la madre se basó a predominio de menestras, arroz, verduras y frutas frescas, a partir del tercer mes asistió a todos sus controles prenatales. Es su primera hija, no ha recibido drogas ilegales, ni ha estado expuesta a radiaciones. En el cuarto mes le indicaron tomar sulfato ferroso, el cual no toleraba y no consumió. Recibió vacuna antitetánica (las 3 dosis).

b) NatalesFecha de parto el día 06/09/2014, a término, eutócico, atendida por médico en Centro de Salud de Chao. El peso al nacer fue de 2690g, la talla 46cm, perímetro cefálico 31.6 APGAR 8/10. Llanto a los pocos segundos.

c) Post-natalesNiega cianosis, ictericia, palidez, apatía, hemorragias, dificultad en la succión. Niega permanencia en incubadora. Caída del cordón umbilical a los 7 días, sin hemorragias ni infección.

d) Desarrollo psicomotor:_Desarrollo motor: Se mantiene sentado solo, se pone de pie con apoyo_Desarrollo del lenguaje y social: Vocaliza cuando se le habla_Desarrollo coordinación: Coge objetos por segundos.

e) Hábitos, comportamiento y reacción emocionalNiña descansa por las noches de 10 a 11 horas, se levanta cada hora y ½ a lactar.Tiene siestas de ½ hora después de lactar, al despertarse entretiene con su mamá o juega en el corral con su prima.

f) AlimentaciónLactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad, luego siguió con la lactancia materna y a los 6 meses añadió fórmula NAN2 ® y alimentos como papillas y mazamorra.

Su dieta actual

(6 am): leche materna.(8 am): caldo de zapallo + hígado de pollo + papa amarilla (6 cucharadas)(11 am) papilla: huevo, hígado, zapallo, papa amarilla.(12.30 pm): leche materna.(1 pm): formula láctea NAN 2(3.30 pm) arroz + hígado de pollo (puré)(4 pm) mazamorra morada (1/4 de vaso)(4.30pm)formula láctea NAN 2(6 pm) sémola (3 -4 cucharadas)(7 pm) leche materna.Luego cada hora y media leche materna.

Alimento CantidadEnergía (Kcal)

Proteínas (g)

Grasa total (g)

CHO (g)Calcio (mg)

Zinc (mg)Hierro (mg)

Vitamina A (µg)

Vitamina C (mg)

Leche materna

80 56 0.8 3.52 5.6 25.6 0.132 0 48.8 4

Zapallo

28.71 23.1594 2.00013 0.43065 2.73702 4.2108 0.321552 0.886182 0 6.6033Hígado de

polloPapa

amarillaYema de

huevo14.355 50.8167 2.23938 4.435695 0.272745 19.5228 0.330165 0.617265 54.69255 0

Leche materna

80 56 0.8 3.52 5.6 25.6 0.132 0 48.8 4

NAN 2 3 66 2.07 2.94 8.1 78 0.54 0.75 60 6

Arroz28.71 34.452 2.92842 0.5742 4.10553 3.1581 0.5009895 1.271853 0 4.85199Hígado de

polloMazamorra

morada59.81 227.278 0.26582222 0 58.8796222 0 0 0 0 0

NAN 2 2 44 1.38 1.96 5.4 52 0.36 0.5 40 4

Sémola 19.14 64.119 1.49292 0.21054 15.00576 7.656 0.20097 0.15312 0 0Leche

materna80 56 0.8 3.52 5.6 25.6 0.132 0 48.8 4

Leche materna

80 56 0.8 3.52 5.6 25.6 0.132 0 48.8 4

TOTAL   733.8251 15.5766722 24.631085 116.900677 266.9477 2.7816765 4.17842 349.89255 37.45529

Los requerimientos normales de un niño entre 1 y 3 años es de 1300 kcal/día. El paciente tiene 2 años con un aporte calórico de 1340.6 kcal/día, lo que refiere un ligero exceso en su dieta calórica.

Macronutrientes cantidad (g) calorías (cal) Porcentaje (%)

Proteínas 15.5766722 60.749022 8.255308Grasas 24.631085 219.21666 29.789797CHO 116.90068 455.91264 61.954895TOTAL   735.878319 100%

Micronutrientes Cantidad valor recomendado

Calcio 266.9477 500 mgHierro 4.17842 10 mgZinc 2.7816765 10 mg

vitamina A 349.89255 400 µgvitamina C 37.45529 25 mg

ANÁLISIS: el paciente esta con un alza en el requerimient0 calórico para su edad, y su IMC indica sobrepeso; y un ligero déficit de vit A y zinc. Para ayudar a controlar esta dieta se podrían dar las siguientes recomendaciones:

Distribución dietética: 25% desayuno, 30% comida, 15% merienda y 30% cena. Evitar las ingestas entre horas.

Distribución calórica: 50-60% de hidratos de carbono (principalmente complejos con no más de un 10% de refinados), 30- 35% de grasas y 10-15% de proteínas de alta calidad.

Dieta variada, equilibrada e individualizada. No aplicar normas nutricionales rígidas. Incluir alimentos de todos los grupos. Un menú variado cubre todas sus necesidades nutricionales.

No premiar o recompensar a los niños con alimentos (riesgo de sobrealimentación y de elección de alimentos con menor valor nutricional, como bollería, azúcares, etc.).

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

A los 7 meses bronquitis tratada Nebulizaciones por dos días.Inmunizaciones.

BCG HvB Anti Polio

Pentavalent

e

Neum. Rotav. Influenza

16/09/14

06/09/14

06/11/14

06/11/14

06/12/14

06/11/14

- 06/02/15

07/08/15

06/02/15

- - 07/08/15

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:

a) Familia:Padres separados,madre con secundaria completa, viven en casa de la abuela, junto con su hermano cuñada y sobrinos. El sustento de la casa es aportado por sus hermanos.

b) Condición de vivienda:Vivienda propia de material noble, posee 4habitaciones, una cocina, una sala y un baño; cuentan con los servicios de agua, luz y desagüe. El agua llega 1 horadiaria. Almacenan la basura en bolsas plásticas, las cuales son recogidas por el carro recolector de basura. Refieren crianza de 1 gato y patos.