Bocio Multinodular Adenoma Tóxico Enfermedad de Graves

7/24/2019 Bocio Multinodular Adenoma Txico Enfermedad de Graves

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Introduccin

El trmino tirotoxicosis hace referencia alas manifestaciones clnicas, fisiolgicas ybioqumicas que tienen lugar tras la ex-posicin y respuesta de los tejidos al apor-

te excesivo de hormonas tiroideas. Cadauna de las enfermedades asociadas a la ti-rotoxicosis posee su cuadro clnico carac-terstico, aunque las manifestaciones delestado tirotxico son bastantes similares.Las causas ms frecuentes de hiperfuncinde la glndula tiroidea son la enfermedadde Graves (EG) y los adenomas tiroideostxicos. En este captulo se describirn lasprincipales caractersticas de estos proce-sos.

Bocio multinodular txico(enfermedad de Plummer)

El trmino bocio multinodular txico(BMNT), desde el punto de vista clnico,corresponde a un espectro de entidadesclnicas diferentes, que puede englobardesde un solo ndulo hiperfuncionante enun tiroides hiperplsico con otros ndulosno funcionantes, hasta la existencia demltiples reas hiperfuncionantes entre-mezcladas y difcilmente diferenciables del

parnquima tiroideo extranodular.

Epidemiologa

La presencia de bocio en la poblacin esrelativamente frecuente, variando su pre-valencia en funcin del grado de defi-ciencia de yodo, predisposicin genticay definicin de bocio. El BMNT represen-ta la fase final en la evolucin temporal

del bocio y constituye una causa frecuen-te de tirotoxicosis en una amplia propor-cin de pacientes en todo el mundo. Aligual que en el ndulo txico, la inciden-cia del BMNT parece estar incrementn-dose en los ltimos 20 aos, pasando del

5,4 al 16,0 por 100.000 personas/ao1.Probablemente los programas de suple-mentacin ydica sean los principales res-ponsables de los cambios en la incidenciadel BMNT, ya que diversos estudios de-muestran que existe un aumento de la in-cidencia del hipertiroidismo en las fasesiniciales de la suplementacin, con un de-clive posterior fundamentalmente en re-lacin con la disminucin en la incidenciadel bocio multinodular2,3.

Teoras de autonomaDiversos factores etiolgicos estn impli-cados en la formacin del bocio multino-dular con tendencia a la autonoma y fi-nalmente la toxicidad. Se incluyen laheterogeneidad funcional de los folculostiroideos, factores de crecimiento y bo-cigenos, presencia o dficit de yodo yanormalidades genticas. Recientes evi-dencias sugieren que el sistema inmunepudiera desempear un rol en la patog-nesis del BMNT, como apoya el hecho de

la presencia de elevados niveles de inmu-noglobulinas estimuladoras del tiroides(TSI) en algunos pacientes con BMNT4.Los ndulos tiroideos autnomos desa-rrollan su hiperfuncin a travs de altera-ciones en la biologa celular de las clulasfoliculares. Aunque an est en investiga-cin, las clulas foliculares autnomas pa-recen presentar una mutacin somticaque activa la cascada del AMPc intracelu-lar, resultando en un incremento en el ta-mao y funcin de dichas clulas. Existen

diversas hiptesis acerca del tipo de mu-

tacin somtica que presentan las clulasautnomas. Entre estas teoras se inclu-yen las mutaciones en el gen del receptorde tirotropina (TSH) o en la protena Gsde las clulas del tejido adenomatoso5.Aunque algunos estudios han demostradola presencia de mutaciones que producenuna estimulacin de la funcin o pr-

dida de inhibicin en ndulos tiroideos,en la mayora de los casos la causa de laautonoma es desconocida. En estas si-tuaciones existe un irreversible incrementode la masa celular, las cuales cuando fun-cionan, pueden llevar a hiperfuncin o ti-rotoxicosis.El yodo desempea un papel inicial en laformacin del bocio cuando aqul es de-ficiente y contribuye a su toxicidad cuan-do es aportado en grandes cantidades. Elfenmeno de Job-Basedow o tirotoxicosisinducida por yodo est bien descrito enreas de bocio endmico y no endmico3.La tirotoxicosis transitoria ocurre duranteel perodo inicial tras la suplementacindel yodo en reas del mundo donde stees deficiente. En reas no endmicas, esteproblema es ms comn con frmacosque contienen yodo o contrastes yodados.

Clnica

La historia natural del BMNT conlleva las

mismas complicaciones crnicas de la ti-rotoxicosis de la EG. En pacientes no tra-tados existe un incremento en el riesgo detaquiarritmias, enfermedad cardaca hi-pertrfica y disminucin en la densidadmineral sea. Sin embargo, la sobrepro-duccin de hormonas tiroideas en el BMNTes generalmente inferior que en la EG, porlo que las manifestaciones clnicas suelenser menos flagrantes. En el BMNT las ma-nifestaciones cardiovasculares tienden apredominar, posiblemente por la edad delos pacientes, e incluyen fibrilacin auricu-

lar y otras taquiarritmias con o sin insufi-ciencia cardaca asociada. De hecho, un re-ciente estudio mostr que la TSH estabasuprimida en el 28% de los pacientes an-cianos con fibrilacin auricular6. La aste-nia y debilidad muscular son comunes.Debido a su frecuente extensin retroes-ternal, los sntomas obstructivos son msfrecuentes que en la EG. El BMNT no seacompaa casi nunca de oftalmopata in-filtrativa y, cuando ambas coexisten, sue-le representar la presencia de una EG sub-

yacente.

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BOCIO MULTINODULAR.ADENOMA TXICO.ENFERMEDAD DE GRAVESF. Carral San Laureano, G. Olveira Fuster* y M. Aguilar DiosdadoSeccin de Endocrinologa. Hospital Puerta del Mar. Cdiz. *Servicio de Endocrinologa.Hospital Carlos Haya. Mlaga.

Medicine 2000; 8(18): 939-946

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Adenoma txico

El adenoma txico se define como un n-dulo tiroideo solitario que produce mayo-res cantidades de lo normal de T3 o T4.Como consecuencia de la sobreproduccinautnoma de hormona tiroidea, se pro-duce un feedbacknegativo a nivel del hi-

potlamo e hipfisis que suprime la pro-duccin de TSH y, por tanto, la normalestimulacin y funcin de la glndula ti-roidea.

Epidemiologa

El adenoma txico tiene una prevalenciavariable a lo largo del mundo, probable-mente en relacin con la diferente preva-lencia y grado de dficit de yodo existen-te entre diferentes reas geogrficas. Un

estudio europeo realizado en 1986 revelque el 9% de los pacientes hipertiroideostenan ndulos autnomos7. La incidenciaanual de hipertiroidismo en pacientes conadenomas solitarios autnomos vara en-tre el 3,4% y el 4,1%8. Esta incidencia esmucho mayor entre pacientes mayores de60 aos y en mujeres. En el sexo feme-nino los ndulos tiroideos son seis vecesms frecuentes que en hombres. Una am-plia mayora de los ndulos tiroideosautnomos son mayores de 3 cm de di-metro y prcticamente todos son supe-riores a 2,5 cm9.

Patognesis

Diversos estudios apoyan la teora de quelos adenomas morfolgicamente homog-neos, bien delimitados, tienen un origenmonoclonal, mientras que los ndulos he-terogneos pueden ser monoclonales o po-liclonales5. Las clulas foliculares tiroi-deas del ndulo autnomo presentan unacapacidad inherente de atrapar yodo y,

por tanto, producir hormonas tiroideas in-dependientemente de la estimulacin de

TSH. Diversos estudios consideran queel crecimiento e hiperfuncin de estasclulas independientemente de la TSH esdebido a una activacin crnica de la cas-cada del AMPc8. En el caso de los adeno-mas txicos existen dos posibilidades deactivacin autnoma determinadas gen-ticamente: a) mutaciones en el gen del re-ceptor de TSH, y b) mutaciones en el gende la subunidad de la protena estimu-

ladora Gs

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.

Clnica

Al igual que en el BMNT, las manifesta-ciones clnicas del adenoma txico son ge-neralmente menos graves que en aquellospacientes con EG. El paciente no necesa-riamente va a tener sntomas o signosdebidos a la tirotoxicosis, sobre todo si el

hipertiroidismo es subclnico. Las mani-festaciones cardiovasculares suelen serpredominantes y prcticamente nunca pre-sentan oftalmopata. El adenoma txicosuele identificarse como un ndulo solita-rio de consistencia elstica y de dimetroigual o superior a 3 cm. Es inusual que losadenomas produzcan hipertiroidismo has-ta que no alcancen un dimetro de 2,5-3cm. Los adenomas pueden presentar ne-crosis central y hemorragias, como resul-tado de lo cual el hipertiroidismo puederesolverse y el resto de la glndula tiroi-

dea puede recuperar su funcin.

Enfermedad de Graves

Epidemiologa

La EG es la causa ms frecuente de hi-pertiroidismo en la poblacin general. Laincidencia de EG vara notablemente enlos diversos estudios. En poblacin cau-csica oscila entre el 0,15 y el 0,8 /1.000habitantes y ao para las mujeres y alre-

dedor del 0,09/1.000 habitantes y ao enlos hombres1,11-13. La incidencia parece ha-ber aumentado en los ltimos aos1. Esteaumento puede estar favorecido por undiagnstico mejor y ms precoz, aunquetambin se postulan otras causas, no su-ficientemente confirmadas, como porejemplo el consumo de tabaco, la ingestade yodo u otros1. La prevalencia de hi-pertiroidismo en Wickham (Inglaterra) enun perodo de 20 aos (considerando ca-sos nuevos y antiguos) fue del 3,9% en lasmujeres y del 0,2% en hombres; en apro-

ximadamente dos tercios de los casos sedeban a EG13.La distribucin por sexo es claramente su-perior en mujeres que en hombres (entrecuatro y diez veces ms). La presentacinde la EG puede ocurrir a cualquier edad sibien es ms frecuente en edades mediasde la vida (entre los 20 y 50 aos)1,12. Laaparicin en la edad peditrica es rara, au-mentando su incidencia con la edad, conun pico en la adolescencia. La prevalenciapor sexos se mantiene unas cuatro a cin-

co veces ms en nias que en nios.

Etiopatogenia

La EG es de etiologa autoinmune12-17. Des-tacan en este sentido por un lado la pre-sencia en suero de inmunoglobulinas es-timulantes dirigidas frente al receptor de

TSH y, por otro, la existencia de un infil-trado linfoctico tiroideo formado predo-

minantemente por linfocitos T (fig. 1). Lascaractersticas especficas de la etiopato-genia sern referidas en otro captulo deesta serie.

Tiroidopata e hipertiroidismo

La EG es un proceso de origen autoinmu-ne que se caracteriza por bocio difuso, hi-pertiroidismo, oftalmopata infiltrativa y,ocasionalmente, dermopata infiltrativa.En un paciente individual la enfermedadtiroidea y el fenmeno infiltrativo puedenocurrir bien de forma aislada o bien deforma concomitante. No obstante la evo-lucin de ambos fenmenos se comportaindependientemente.El bocio es la manifestacin ms frecuen-te de la EG. Ocurre en la mayora de lospacientes, aunque en personas mayoresde 60 aos puede estar ausente hasta enel 20% de los casos16. El tamao del bo-cio suele ser moderado. En nuestra expe-riencia en el Hospital Carlos Haya de M-laga, en el 32% de los casos el bocio era

slo palpable (grados O y IA), en el 61%era palpable y visible (grados IB y II) y sloen el 7% era de gran tamao (grado III,visible a distancia). A la palpacin sueleser difuso, generalmente simtrico y desuperficie lisa. Es frecuente palpar el ist-mo e incluso el lbulo piramidal. En rarasocasiones se detectan ndulos a la palpa-cin. A la auscultacin puede detectarse,en ms de la mitad de los casos, un soplosistlico debido a la hipervascularizacin.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS (IV)

Fig. 1. Anatoma patol gica de la enfermedad de Graves. Ima-gen de gran aumento de la hiperplasia t iroi dea difusa en laque se observa una ausencia casi total de coloide y la pr otr u-sin de las clulas de revestimi ento hacia los espacios folicu-

lares.

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Las manifestaciones clnicas del hiperti-roidismo en la EG son similares a las co-mentadas en el nmero anterior de estaserie. La clnica suele instaurarse de for-ma gradual en el transcurso de varias se-manas. No obstante el diagnstico puededemorarse en ocasiones meses o inclusoaos. Existen formas clnicas especiales,

preferentemente en ancianos, en las quepredominan uno o varios sntomas como,por ejemplo, los cardiovasculares (fibrila-cin auricular, insuficiencia cardaca),musculares (afectacin mioptica severa),o la forma aptica, en la que el pacien-te aparece sin los sntomas tpicos del hi-pertiroidismo, predominando la apata.Existe adems una presentacin singularen relacin a la edad: la EG neonatal tran-sitoria. La prevalencia de EG en mujeresembarazadas es del 0,2%. El hipertiroi-dismo neonatal ocurre en el 1% al 1,4%de los hijos de estas pacientes y se debeal paso transplacentario de anticuerpos an-tirreceptor de TSH estimuladores (TSI), porlo que los sntomas suelen mantenerseaproximadamente durante dos a tres me-ses. Previo al nacimiento es frecuente lataquicardia fetal en el tercer trimestre yla prematuridad. Tras el parto los hallaz-gos tpicos son bocio, exoftalmos, taqui-cardia, diarrea, falta de medro o prdidaponderal, rubeosis, hipertensin, irritabi-lidad, temblor y edad sea avanzada. Ge-

neralmente son evidentes transcurridaspocas horas tras el nacimiento, aunquepueden demorarse unos cuatro a dez das,si la madre tomaba frmacos antitiroi-deos, o incluso hasta pasadas seis sema-nas, cuando predominan los anticuerposbloqueadores del receptor de TSH (EG neo-natal de comienzo tardo).

Oftalmopata

La afectacin oftlmica en la EG puede cla-

sificarse en dos tipos: a) no infiltrativa (noespecfica de la EG y que se debe al esta-do de hipertiroidismo), y b) infiltrativa(oftalmopata u orbitopata de Graves,[OG]) que es una afeccin autoinmune deltejido retroorbitario. La oftalmopata noinfiltrativa (ONI) se caracteriza por la re-traccin palpebral. En condiciones nor-males, el prpado superior cubre aproxi-madamente 1 mm del iris y el inferior sesita justo en el limbo esclerocorneal. Enpacientes con EG es frecuente observar

una banda de esclertica entre el prpa-

do superior y el limbo, cuando el pacien-te mira de frente. Cuando el individuo di-rige su mirada hacia abajo el prpado su-perior no desciende o lo hace retrasadorespecto al globo ocular (signo de Graefe)18.La etiopatogenia de la OG no se conocebien. El volumen de los msculos extra-oculares, as como del tejido conectivo y

adiposo orbitario, aumenta debido a laexistencia de un proceso inflamatorio ypor la acumulacin de proteoglicanos enambos tejidos19,20.Adems del componente gentico comna la EG (mayor riesgo de presentar otrasenfermedades autoinmunes y agregacinfamiliar), se han descrito ciertos haploti-pos HLA asociados a OG. El hbito tab-quico es un claro factor de riesgo para eldesarrollo de OG y tambin se correlacio-na con la severidad de la misma20. El tra-tamiento de la EG con radioyodo pareceser un factor que favorece el desarrollo oel empeoramiento de la OG21.La orbitopata infiltrativa es evidente enaproximadamente la mitad de las perso-nas con EG, no obstante, casi todos los pa-cientes evaluados mediante tcnicas mssensibles, como la ecografa, tomografacomputadorizada (TAC) o resonancia mag-ntica (RM), muestran cierto grado de afec-tacin orbitaria. En raras ocasiones la of-talmopata ocurre en ausencia de bocio ehipertiroidismo, acundose el trmino de

enfermedad de Graves eutiroidea16

. Laoftalmopata clnica aparece antes del diag-nstico del hipertiroidismo en el 20% delos casos, en el 40% de forma concomi-tante y en el 40% restante en la evolucinposterior. En los pacientes en los que secorrige el hipertiroidismo, la oftalmopa-ta mejora en la mayora (64%), perma-nece estable en el 22% y empeora en elresto22.Los signos caractersticos de la OG son, engrado variable, la proptosis ocular, que-mosis conjuntival e hiperemia, lagrimeo,

edema periorbitario, oftalmopleja y oftal-mopata congestiva (fig. 2). El exoftalmosse debe a que la rbita es una estructurasea cnica no distensible; al aumentar devolumen los msculos extraoculares y/o lagrasa, el globo ocular slo puede despla-zarse anteriormente. Si la proptosis ocu-lar es importante puede impedir que losprpados cubran completamente el globodurante el sueo (lagoftalmos), favore-ciendo la ulceracin corneal. El exoftalmossuele ser bilateral, aunque con cierta asi-

metra (alrededor de 1-2 mm) entre am-

bos ojos y, ms raramente, unilateral. Enla oftalmopata congestiva se objetiva ungran edema palpebral asociado, con mu-cha frecuencia, a conjuntivitis severa, ul-ceracin corneal y oftalmopleja. Acom-paando a estos signos el paciente suelepresentar sntomas variados. Los ms fre-cuentes, y relativamente leves, son la sen-

sacin de irritacin ocular y de cuerpo ex-trao, quemazn, lagrimeo o fotofobia(debido a la hiperexposicin de la crneaal aire). Otros sntomas menos frecuentesson el dolor, diplopia (los msculos msfrecuentemente afectados son el recto in-ferior e interno), disminucin de la agu-deza visual, de la visin de los colores eincluso amaurosis. En algunos casos pue-de existir compresin del nervio ptico sinexoftalmos (especialmente si la rbita esestrecha y existe fibrosis importante)18.La Asociacin Americana del Tiroides hapropuesto una clasificacin para valorarobjetivamente el grado de OG denomina-da con el nemnico NO SPECS (tabla 1).No obstante esta clasificacin no parecetil para valorar prospectivamente loscambios oculares por lo que se han pro-puesto otras que han sido utilizadas paravalorar la evolucin, la terapia a elegir yla respuesta ulterior al tratamiento, comoel CAS (Cli nical Activi ty Score) (tabla 2)o el Orbitopathy Activi ty Score16,23.

Dermopata infiltrativa

Tambin llamado mixedema localizadoo mixedema pretibial, ocurre aproxi-madamente en el 5% de los pacientes conEG. Prcticamente todos los pacientes pre-sentan tambin hipertiroidismo y orbito-pata infiltrativa severa y, generalmente,aparece despus que las otras dos mani-festaciones.La piel aparece engrosada y endurecida,con aspecto edematoso (sin dejar fvea),

de color rojo-violceo o levemente pig-

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Fig. 2. Exof talmos en paciente con enfermedad de Graves.

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mentada y con un tacto en piel de na-ranja. Ocasionalmente se objetiva unaspecto nodular o en placas y, excepcio-nalmente, aspecto polipoide o con ele-fantiasis. Generalmente las lesiones son

asintomticas, aunque pueden ser pruri-ginosas o dolorosas. Asientan usualmentea nivel pretibial y en el dorso de los piesy, excepcionalmente, en los miembros su-periores o cara. En el 7% de los casos seasocia a acropaquia tiroidea24.Estas lesiones resultan de la acumulacinen la dermis de glucosaminoglicanos queatraen agua. Ulteriormente se comprimenlos linfticos y se fragmentan las fibras de

colgeno. Su etiopatogenia no se conocebien, aunque se formulan hiptesis simi-lares a las descritas en la orbitopata in-filtrativa. Se ha propuesto como antgenoresponsable de la activacin de los linfo-

citos que infiltran la dermis, y que de-sencadenaran el proceso autoinmune, elreceptor de TSH.

Diagnsticode hipertiroidismo

El diagnstico del hipertiroidismo debe ba-sarse fundamentalmente en una valora-

cin adecuada de los sntomas y una ob-servacin cuidadosa de los signos. En pa-cientes con clnica compatible, la deter-minacin de TSH y T4 libre nos confirmaro descartar el diagnstico de hipertiroi-dismo.La determinacin de la TSH-s (sensibleo ultrasensible) es la medicin que, re-

alizada de forma aislada, mejor clasifica alos pacientes a la hora de evaluar la fun-cin tiroidea. Desde la introduccin de las

TSH de segunda (detectan niveles en elrango 0,1 a 0,2 mUI/L) y sobre todo detercera generacin (0,01 a 0,02 mUI/L), noes necesario realizar el estmulo con TRHen el diagnstico del hipertiroidismo. Laprueba de estmulo de TSH con TRH tanslo mantiene su utilidad para el diag-nstico del hipotiroidismo secundario ydel adenoma secretor de TSH (no hay res-puesta). La medicin de las fracciones li-bres (T4L y T3L) se ha generalizado en lamayora de los laboratorios sustituyendoa la determinacin de T4 y T3 totales, yaque las concentraciones totales se modi-fican por muchas circunstancias (sobretodo en situaciones que afectan a prote-nas plasmticas).Algunos autores consideran que el incre-mento en los valores sricos de T4 libre(T4L) y la supresin de TSH ( 0,67A 0,67-0,33B 0,33-0,10C < 0,10

TABLA 2

CAS (Clini cal Acti vity Score) para la valoracin de la actividad en la oftalmopata de Graves

Dolor 1 Dolor opresivo sobre o tras el globo ocular durante las ltimas cuatro semanas2 Dolor al fijar la mirada lateralmente o hacia abajo durante las ltimas cuatro

semanas

Enrojecimiento 3 Enrojecimiento del/los prpado/s4 Enrojecimiento difuso de la conjuntiva que ocupa al menos un cuadrante

Edema 5 Edema palpebral (uni o bilateral)6 Quemosis7 Edema del lagrimal8 Incremento de la proptosis 2 mm durante un perodo de uno a tres meses

Impotencia funcional 9 Disminucin de la movilidad ocular en cualquier direccin 5.o durante unperodo de uno a tres meses

10 Disminucin de la agudeza visual 1 lnea (medido por la escala de Snellen)durante un perodo de uno a tres meses

Cada tem presente se contabiliza como 1, independientemente de cul sea el tem. La suma de estos puntos es el CAS.

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silente, enfermedad de Graves-Basedow).Los anticuerpos antirreceptor de TSH tie-nen una utilidad ms limitada en la clni-ca rutinaria. Pueden desempear un pa-pel en mujeres embarazadas hipertiroideascomo predictor del hipertiroidismo neo-natal, prediccin de recidiva de hiper-tiroidismo en enfermedad de Graves-Basedow al final del tratamiento, en el

diagnstico de la oftalmopata tiroidea enpacientes eutiroideos y en el diagnsticodiferencial del Graves-Basedow con otroshipertiroidismos26. En el hipertiroidismocon baja captacin de yodo, la determi-nacin de tiroglobulina se emplea en eldiagnstico diferencial de las tiroiditis o laingesta de hormona tiroidea.Habitualmente, en la evaluacin diagns-tica del hipertiroidismo no es necesariorealizar de forma rutinaria una gamma-grafa tiroidea. Sin embargo, en pacienteshipertiroideos sin oftalmopata infiltrativa

evidente, la gammagrafa tiroidea nos ayu-dar a determinar la etiologa del hiperti-roidismo (figs. 3, 4 y 5).Generalmente el diagnstico de la oftal-mopata de Graves es evidente en el con-texto del hipertiroidismo. En los casos enlos que existe duda puede ser til realizarpruebas de imagen de la rbita. La TAC oRM orbitaria suele revelar agrandamientode la musculatura ocular en la mayora delos pacientes con EG, incluso cuando noexiste clnica evidente de oftalmopata (fig.

6). Recientemente se ha propuesto el uso

de la gammagrafa con octretide marca-do con Indio111 para detectar la presenciade actividad y predecir la respuesta al tra-tamiento27.

Tratamiento

Para controlar la excesiva secrecin dehormonas tiroideas se dispone en la ac-tualidad de tres posibilidades teraputicas:el tratamiento mdico con antitiroideos desntesis (ATS), la ciruga y el empleo de ra-dioyodo. En la tablas 4 y 5 se describenlas alternativas teraputicas disponiblespara el tratamiento del hipertiroidismo ylas ventajas e inconvenientes de cada unode estos tratamientos.

Tratamiento mdicoFrmacos antitiroideos

Los ATS (propiltiouracilo [PTU], carbima-zol y metimazol) son frmacos que blo-quean la organificacin del yoduro y enconsecuencia reducen la biosntesis hor-monal tiroidea. En la EG se utilizan parala induccin de la remisin (definida comoeutiroidismo clnico y bioqumico duranteal menos un ao) y en otras circunstan-cias para el control del hipertiroidismo. Engeneral, se inicia la terapia con 10-30 mg

de metimazol o equivalente al da. La ra-pidez de respuesta depende de numero-sos factores que incluyen la gravedad dela enfermedad, el tamao de la glndulatiroides y la dosis y frecuencia de la ad-ministracin del frmaco. En la mayorade los pacientes se consigue el eutiroidis-mo en seis a doce semanas. Este perodoparece an ms prolongado para el PTU apesar de sus reconocidos efectos inhibi-torios sobre la conversin de T4 a T328.

Tanto el metimazol como el PTU son efec-

tivos en el tratamiento del hipertiroidis-

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Fig. 3. Gammagraf a ti roi dea de paciente con enfermedad deGraves.

Fig. 4. Gammagrafa ti roi dea de paciente con bocio mul ti no-dular txico.

Fig. 5. Gammagr afa ti roi dea de pacientes con adenoma t xi-

co.

TABLA 3Etiologa del hipertiroidismo

Etiologa Caractersticas

TSH baja

Captacin tiroidea del radioyodo normal o alta

Enfermedad de Graves Bocio, oftalmopata, mixedema pretibial

Bocio multinodular txico Captacin del radioyodo por varios ndulos

Adenoma txico Captacin del radioyodo por ndulo palpable

Mola hidatiforme/coriocarcinoma hCG aumentada

Captacin tiroidea del radioyodo disminuida

Tiroiditis subaguda Dolor tiroideo, incremento VSG

Tiroiditis linfoctica (silente)* No dolor tiroideo, Ac anti-TPO elevados

Tirotoxicosis facticia Tiroglobulina srica disminuida

Metstasis de carcinoma folicular Captacin del radioyodo por las metstasis

Struma ovari i(teratoma) Captacin del radioyodo por el teratoma

TSH normal o elevada

Adenoma hipofisario secretor de TSH Tumor hipofisario

Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas No tumor hipofisario

*Tiroiditis postparto si se presenta los primeros seis meses tras el parto. TSH: tirotropina; hCG: gonadotrofina corinica; VSG: velocidad de sedi-

mentacin globular; Ac anti-TPO: anticuerpos antimicrosomales.

Fig. 6 . Resonanci a magnti ca nuclear en una of talmopat a deGraves.

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mo. El primero tiene la ventaja de menosefectos secundarios graves con dosis me-nores de 20 mg/da y aporta el beneficiode su mejor cumplimiento mediante la uti-lizacin de una sola dosis al da. El costede ambos frmacos es similar. Aunque elPTU parece ser ms til cuando se utilizaen la mujer embarazada y lactando por sumayor unin a protenas, no hay eviden-cia de repercusin clnica significativa. Asi-mismo, tampoco su influencia sobre el

paso de T4 a T3 parece ser definitiva parasu eleccin29.La frecuencia de efectos secundarios sue-le ser baja y afecta a menos del 5% de lospacientes tratados. Los ms frecuentes sonreacciones alrgicas que suelen manifes-tarse como exantema papular urticarial.Otras complicaciones menos frecuentesson las artralgias, parestesias, leucopenia,trombocitopenia, hepatitis txica o sn-drome lupus-like. El efecto secundario ms

grave es la agranulocitosis, que ocurre enel 0,3% de los tratados y no se asocia cla-ramente con las dosis ni con los nivelesprevios de leucocitos en sangre. Suele cur-sar con fiebre y dolor farngeo y requiereel cese inmediato del tratamiento, anti-bioterapia de amplio espectro y en oca-siones el uso de factor estimulante de co-

lonias granulocticas (G-CSF)28.Tras la instauracin del tratamiento conATS, los pacientes deben ser evaluados, almenos inicialmente, cada cuatro a seis se-manas, incluyendo las determinaciones de

TSH, T4L y T3L. Los niveles de TSH pue-den permanecer suprimidos durante va-rios meses despus de alcanzarse el euti-roidismo y pueden mostrarse inapropiadosante la presencia de hipotiroidismo indu-cido.Parece razonable la propuesta de admi-nistrar ATS durante 12 a 24 meses, te-niendo en cuenta el efecto beneficioso dela duracin del tratamiento. Dosis muy ele-vadas no proporcionan un beneficio evi-dente y parecen ser potencialmente per-

judiciales, aunque inicialmente permitenun mejor y ms rpido control del hiper-tiroidismo. La utilizacin de terapia com-binada con ATS y tiroxina no parece apor-tar beneficios adicionales de inters.En general, la mayora de los autores re-comiendan un descenso paulatino en ladosificacin de los ATS tras una adminis-

tracin continuada durante 12 a 24 me-ses hasta un nivel equivalente de 2,5-5 mg/da de metimazol. Posteriormente, el pa-ciente debe ser vigilado estrechamentepuesto que las recidivas suelen ocurrirpronto, habitualmente en los siguientesseis meses.La utilizacin de una segunda pauta de tra-tamiento prolongado con ATS suele ser ha-bitual en nios y adolescentes, sin em-bargo, en adultos parece preferible laopcin de un tratamiento definitivo con

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TABLA 4Medidas teraputicas disponibles para el tratamiento del hipertiroidismo*

Correccin de la descompensacin homeostsica

Fluidoterapia, glucosa y suplementos vitamnicos

Oxigenoterapia, diurticos, digoxina

Tratamiento de la hipertermia

Antitrmicos centrales y medidas perifricas

Uso de frmacos bloqueadores beta

Propranolol: 40-80 mg/6 h vo; iv: 1-2 mg/6 h

Atenolol: 50-100 mg/24 h vo

Esmolol: dosis de 250-500 g/kg seguido de perfusin 50-100 g/kg/min

Reserpina: 2,5-5 mg/4-6 h im

Bloqueo de la sntesis de hormonas tiroideas

Metimazol o carbimazol: 20 mg/4-6 h (dosis diaria total de 120 mg)

Propiltiouracilo: 200-250 mg/4-6 h (dosis diaria total 1.200-1.500 mg)

Bloqueo de la liberacin de la hormona preformada

Solucin de yoduro potsico saturada:cinco gotas cada 6-8 h vo

Solucin de lugol: 10 gotas/8 h vo

Yoduro o ipodato (Oragrafin): 1 g al da vo

Ioduro sdico:1 g iv cada 12 h

Inhibicin de la conversin perifrica de T3 en T4

Corticoides: dexametasona: 2 mg/6 h o hidrocortisona: 50 mg/6 h iv

Propiltiouracilo, propanolol, ipodato

Disminucin directa de los niveles de hormona circulante

Plasmafresis, dilisis peritoneal, colestiramina (4 g vo/6 h)

Tratamiento definitivo

Ciruga tiroidea, yodo radioactivo

*La mayora de los tratamientos indicados en la tabla 5 se utilizan en casos de hipertiroidismo severo o crisis tirotxica. vo: va oral; iv: intrave-

nosa; im: intramuscular.

TABLA 5Comparacin de las distintas modalidades de tratamiento del hipertiroidismo

Tratamiento Ventajas Desventajas Indicaciones

131I Seguro, definitivo y sencillo Hipotiroidismo Gran nmero de pacientesNo aplicable a nios, embarazadas o lactantes

ATS Habitualmente, durante un Efectos secundarios Previo a ciruga y 131Ilargo perodo de tiempo Escasas remisiones Embarazo, jvenes con bocio e hipertiroidismo leve

Revisiones frecuentes

Ciruga Definitiva y rpida Requiere anestesia general y equipo Ndulo txico en jvenesElimina bocios grandes experto. Riesgo de parlisis Bocios grandes o compresivos

recurrencial, hipoparatiroidismo Embarazo con hipertiroidismo no controladoe hipotiroidismo Sospecha de malignidad

ATS: antitiroideos de sntesis.

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ciruga o radioyodo. No obstante, el tra-tamiento prolongado con ATS parece serseguro y permite realizarse sin grandes in-convenientes de forma indefinida en aque-llos pacientes que precisan dosis bajas(50%; dependiente dela amplitud de la reseccin y tipo de hi-pertiroidismo).6. Hipoparatiroidismo.

7. Hipertiroidismo recurrente.En resumen, el arsenal teraputico dispo-nible para el tratamiento del hipertiroi-dismo incluye la utilizacin de ATS y otrosfrmacos que ejercen su accin a distin-tos niveles, como son la conversin de T4a T3 y la sntesis, liberacin y accin delas hormonas tiroideas. Ello permite elcontrol a corto y medio plazo del hiperti-roidismo y, en determinados casos, la po-sibilidad de remisin clnica. En pacientescon hipertiroidismo de difcil control o en

los casos de intolerancia farmacolgica, se

80 Ci pesoglandular

en gramos 100

Captacin de 131Ien 24 horas

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proponen como medidas definitivas la ci-ruga tiroidea y el tratamiento con 131I. Sueleccin depender tanto de las caracte-rsticas clnicas del caso como de las pre-ferencias de mdicos y pacientes y dis-ponibilidad de recursos necesarios para suaplicacin.

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Bocio Multinodular Adenoma Tóxico Enfermedad de Graves

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