Bockus,Centro de Salud Digestiva

CASO CLÍNICO

FECHA: marzo de 2014.

Paciente de sexo femenino, de 42 años de edad, secretaria de Monte Maíz (Cba).

MC: Distensión abdominal

AEA: dolor epigástrico de varios años de evolución, distensión abdominal y alternancia entre diarrea y constipación, proctorragia post evacuatoria hace 7 días. El cuadro no es selectivo con los alimentos, presenta dolor que cede al alimentarse. Aumento de peso en el último año.

Paciente trae a consulta estudios previos.

Eco Abdominal del 2011 que informa colesterolosis vesicular y útero miomatoso.

VCC hasta Ciego en el 2013 que informa ¿Mucosa de colon derecho lesionado? Biopsias normales.

Marcadores para Enf. Celíaca negativos.

A. Familiares AHF negativosA. Ginecológicos AGO dos embarazos, 1 PN, 1 EE.

Examen Físico: dolor abdominal difuso. TR hemorroides internas y externas. Resto sp.Impresión dx: Gastritis crónica?, SMA?

Se solicita VEDA y VCC.

A. Personales:

Patológicos: Hipotiroidismo en tto. con levotiroxinaQx: NegativosTx: NegativosTransfusiones: Negativos

ESOFAGO: De calibre y motilidad conservada,T.E.G y pinzamiento a los 40 cm de la A.D.S. Mucosa de todo el órgano de aspecto normal.

ESTÓMAGO: Con regular cantidad de líquido bilioso en cavidad. Por retroversión se observa mucosa de techo y fondo de aspecto normal. Pliegues mucosos con distribución uniforme. A nivel antral se observan múltiples erosiones, mucosa congestiva. Se realiza biopsia de cuerpo y antro (F2).

PÍLORO: Centrado, sin deformaciones.

BULBO: Sobre pared anterior de bulbo, lesión elevada de bordes regulares, de 0,7 cm, cubierta por mucosa igual al resto del órgano Se biopsia (F1). Mucosa de aspecto normal.

2da y 3ra porción duodenal mucosa y pliegues de aspecto normal.

Impresión diagnóstica: GASTROPATÍA CONGESTIVA, EROSIONES ANTRALES,

LESIÓN ELEVADA EN BULBO DUODENAL.

VEDA

TR: Tonismo esfinteriano conservado.

Calidad de la preparación: Boston 6

Colonovideoendoscopia: Introducción del endoscopio hasta ciego, mucosa conservada, red vascular sin alteración. Hemorroides internas, prolapsadas.

VIDEOCOLONOSCOPIA

Dra. Bertero Micaela MACROSCOPIA:1-Biopsia duodenal: tres seg. de tejido, color blanquecino, el mayor mide 0.3 x 0.1 cm.

2-Biopsia gástrica: tres fragmentos de tejido de color blanquecino, el mayor mide 0,5 x 0,2 cm.

MICROSCOPIA: Las secciones de corte muestran: 1- Mucosa duodenal: que incluye glándulas de Brunner, las vellosidades presentan talla conservada, la relación C/V (cripto/vellositaria) esta preservada. En uno de los fragmentos, a nivel de la lámina propia se identifica escasos nidos constituidos por células monomorfas, de núcleos uniformes, redondeados pequeños, ligeramente hipercrómicos con escaso citoplasma, vinculable con neoplasia de células neuroendocrinas.2- Mucosa gástrica: epitelio de revestimiento columnar no presenta atipias, masa glandular conservada. En corion hay edema y vasos congestivos.

RESULTADO DE BIOPSIA

1- BIOPSIA DUODENAL, REPRESENTADO POR MUCOSA DUODENAL CON LESIÓN VINCULABLE CON NEOPLASIA DE TIPO NEUROENDOCRINA BIEN DIFERENCIADA.

2- BIOPSIA GÁSTRICA CORPORO-ANTRAL CON EDEMA Y VASOCONGESTIÓN. HELICOBACTER PYLORI NO DEMOSTRABLE EN EL MATERIAL REMITIDO. AUSENCIA DE METAPLASIA ENTERAL EN EL MATERIAL REMITIDO.

DIAGNÓSTICO

FECHA 09 de Mayo de 2014

Se solicita realizar técnica de inmunohistoquímica a fin de confirmar diagnóstico y fenotipo.Cromogranina, sinaptofisina.Se indica tratamiento sintomático con clebopride antes de las comidas y trimebutina 200 mg con desayuno y cena, aguardando resultados.

CROMOGRANINA: POSITIVASINAPTOFISINA: POSITIVA

CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA:

CONFIRMA FENOTIPO TUMORAL DE NEOPLASIA NEUROENDOCRINA

RESULTADO DE INMUNOHISTOQUÍMICA

1-TUMOR NEUROENDOCRINO

Se solicitó Centellograma marcado con octreótide + 5HIAA en orina de 24 hs + TAC de Abdomen y Pelvis con contraste Oral y EV

2- Tratamiento según resultados de estadificación final. Evaluar Riesgo-Beneficio Resección Endoscópica? Resección Quirúrgica? Manejo Oncológico? Seguimiento?

CONCLUSIÓN:

Resultados: A nivel cervico-toracico: -Ausencia de focos de captación anormal de Hynictoc-Tc 99m. - Captación fisiológica a nivel tiroideo.

A nivel abdomino-pelvico: - Se objetiva pequeño foco poco intenso de captación de Hynictoc, visible en el SPECT, que en la fusión con los cortes correspondientes de TC parece localizarse entre la segunda porción del duodeno la cabeza del páncreas. - No se observan otros focos de acumulación anormal de Hynictoc que evoquen lesiones con alta densidad de receptores de somatostatina. - Captación fisiológica hepato-esplanico. - Eliminación urinaria normal.

CENTELLOGRAMA

Conclusión: Pequeño foco de acumulación de Hynictoc-Tc 99m localizado en la fusión entre SPECT y TC aproximada entre la cabeza del páncreas y la segunda porción del duodeno, en probable relación a lesión conocida.No se observan otros focos de captación anormal de Hynictoc en el resto del cuerpo.

Informe:• A nivel pelviano: - Útero en RVF, presenta imagen nodular en cara anterior y fondo uterino, evocando mioma, de aproximadamente 30mm de diámetro. - La vejiga no presenta lesiones parietales ni endoluminales. - El recto y la grasa perirectal se encuentran conservados. - Ausencia de imágenes nodulares en ambas cadenas iliacas que sugieran adenomegalias.

• A nivel abdominal: - La aorta y la vena cava son de calibre uniforme en su trayecto abdominal. - El retroperitoneo no presenta imágenes compatibles con adenomegalias.

TAC DE ABDOMEN Y PELVIS

- El páncreas es de morfología y topografía normales. - Ambos riñones son de forma y tamaño normales, concentran y eliminan correctamente el material de contraste inyectado. - Las glándulas suprarrenales son de características normales. - El hígado que mide 13 cm de altura máxima, globalmente hipodenso, sugiriendo esteatosis. No hay dilatación de la vía biliar. - Litiasis vesicular de 10 mm. - El bazo es topográficamente normal. Conclusión - Mioma uterino. - Quiste anexial izq. - Escaso liquido libre en fondo de saco de Douglas. - Litiasis vesicular.

Informe:

• No se observan alteraciones de la pared torácica.• Ausencia de engrosamiento o derrame pleural.• Ambos campos pulmonares se encuentran libres de imágenes

intraparenquimatosas o subpleurales de aspecto evolutivo.• El mediastino se encuentra libre de imágenes que sugieran

adenomegalias.• Aorta torácica y silueta cardiaca dentro de los limites

normales.• Se objetivan pequeños nódulos en región posterior de ambos

lóbulos tiroideos a confrontar con examen ecográfico.

TAC DE TORAX

Conclusión:

- Examen tomografico de tórax sin alteraciones.

- Pequeños nódulos tiroideos.

La pte fue operada en hospital Británico de Rosario, previa TC Multislice, para definir la localización. Se realizó tumorectomía mas colecistectomía por video.La anatomía patológia informó, Lesión neoplásica de tipo neuroendocrina bien diferenciada con bordes libres de lesión.Actualmente la pte se encuentra asintomatica.

Conducta:

GRACIAS