Boleta de inscripción simposio 40 aniversario
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Teléfono: 2511-8851 Fax: 2511-4710 E-mail: [email protected]
SIMPOSIO Y CONVIVIO En el marco del 40 aniversario
de la carrera de Tecnología / Ingeniería de Alimentos
BOLETA DE INSCRIPCIÓN
Sírvase completar estos datos para asegurar un lugar en esta actividad y ayudarnos
a mantener actualizada la base de datos de profesionales en Tecnología / Ingeniería de Alimentos
DATOS PERSONALES
Apellidos: Nombre:
Dirección de correo electrónico:
Teléfono particular: Fax:
Estado actual:
Estudiante (únicamente con el informe de matrícula) Graduado Egresado
DATOS DE LA ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE
Nombre de la organización:
Puesto que desempeña actualmente:
Dirección de correo electrónico:
Teléfono: Fax:
FORMA DE PAGO
La cancelación del pago de inscripción se puede realizar por los siguientes medios: Transferencia bancaria en Banco Nacional de Costa Rica:
Número de cuenta: 100-01-000-140077-9 Número de cuenta cliente: 15100010011400776 Titular de la cuenta: FUNDEVI (Fundación de la U.C.R. para la Investigación) Cédula Jurídica: 3-006-10175735 Concepto: Proyecto 0784 + Nombre de la persona que realiza el pago
Cheque a nombre de FUNDEVI
Nombre que desea se indique en la factura:
Por favor enviar la boleta de inscripción y el comprobante de pago a tecnologí[email protected].