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7/24/2019 Boletin08 DM
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Directora de la Escuela
Dra. Patricia Garca C.
Editor
Dr. Alejandro Fajuri N.
Comit Editorial
Volumen 33 N1 Ao 2008 ISSN 0716-0860
Dr. Francisco Aboitiz D.Dr. Domingo Arriagada M.Dr. Mauricio Camus A.Dr. Jorge Carvajal C.Dr. Gastn Chamorro S.Dr. Arnaldo Foradori C.Dr. Ernesto Guiraldes C.
Dr. Jos Manuel Lpez A.Dr. Rodrigo Moreno B.Dr. Carlos Prez C.Dra. Sofa Salas I.Dr. Carlos Reyes A.Dr. Ricardo Zalaquett S.
Registro de propiedad intelectual N 58.653
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CONTENIDOS
EDITORIAL
MEDICINA AL DA1) LA FISIOPATOLOGA DE LA HEMOSTASIA: ALGUNOS ASPECTOS SOBRE LA VIDA Y
MUERTE DE LAS PLAQUETAS EN LA CIRCULACIN.
Dr. Jaime Pereira G.
2) LOS ASPECTOS FISIOPATOLGICOS Y MOLECULARES INVOLUCRADOS EN
EL TRASPASO DE LISTERIA MONOCYTOGENES A TRAVS DE LA BARRERA
PLACENTARIA. (Una revisin bibliogrfica).
Dr. Demetrio Larran de la C. et al.3) SNDROME CORONARIO AGUDO : LO QUE DEBE SABER EL MDICO NO
ESPECIALISTA.
Dr. Alejandro Fajuri N.
4) LA INTERVENCIN CORONARIA PERCUTNEA EN DIABTICOS. (Una revisin
bibliogrfica)
Dr Alejandro Martnez S.
5) LAS NEUROIMGENES EN EL ACCIDENTE VASCULAR ENCEFLICO AGUDO.
Dr. Jorge Tapia I. et al.
6) EL ESTADO ACTUAL DE LA TERAPIA ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS
CEREBRALES.
Dr. Jos Tevah C.7) LOS CONFLICTOS DE INTERS Y BUENA PRCTICA MDICA: INTERACCIN CON
LAS COMPAAS FARMACUTICAS.
Dr. Jorge Gonzlez-Hernndez et al.
CASO CLNICO
1) CNCER DE MAMA Y EMBARAZO.
Dr. Cristin Corts V. et al.
INSTRUCCIONES A LOS AUTORES
I
II
III
IV
3
5
20
31
37
44
54
60
68
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EDITORIAL
BOLETN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE VOL. 33 N1 2008
En el presente nmero el Dr. Jaime Pereira revisa en profundidad el rol de las plaquetas en la
fisiopatologa de la hemostasia, destacando nuevos conceptos no reconocidos previamente
tales como los efectos del envejecimiento plaquetario y la demostracin de que pueden
sintetizar y expresar factor tisular funcional. Es destacado por el autor por otra parte el
importante papel que juegan las plaquetas en los fenmenos de ateroesclerosis y su efecto
estimulante de la inflamacin.El Dr. Demetrio Larran junto al Dr. Carvajal se refieren, en una excelente revisin,
a los aspectos fisiopatolgicos y moleculares involucrados en el traspaso de Listeria
Monocytogenes a travs de la barrera placentaria, lo que constituye un riesgo de infeccin
perinatal con graves consecuencias potenciales.
Dos importantes temas en torno a la enfermedad coronaria, son tratados por el Dr.
Alejandro Fajuri y el Dr. Alejandro Martnez, el primero se refiere a los sndromes
coronarios agudos bajo un enfoque del mdico no especialista y el segundo a las
intervenciones endovasculares coronarias en pacientes diabticos.
En este nmero, tambin destacan dos excelentes artculos en relacin a las enfermedades
cerebro vasculares. El Dr. Jorge Tapia y cols. tratan sobre el aporte de las neuroimgenes
en el diagnstico de los accidentes cerebro vasculares agudos, detallando las ventajas ydesventajas de las distintas tcnicas imagenolgicas. El Dr. Jos Tevah por otra parte se
refiere al estado actual de la terapia endovascular en los aneurismas cerebrales.
Un tema de gran inters actual como es la interaccin de los profesionales de la salud con
las compaas farmacuticas es abordado de excelente manera por los Dres. Gonzlez-
Hernndez y cols.
Este nmero se completa con un interesante caso clnico de una paciente embarazada
portadora de un cncer de mama.
Dr. Alejandro Fajuri
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LA FISIOPATOLOGA DE LA HEMOSTASIA:ALGUNOS ASPECTOS SOBRE LA VIDA Y MUERTE DE
LAS PLAQUETAS EN LA CIRCULACIONDr. Jaime Pereira G. (1)
(1) Profesor Titular, Departamento de Hematologa y Oncologa.Financiamiento: Fondecyt 1971024, 1990131, 1011010, 8010002, DIPUC 2006/10Correspondencia: [email protected]: 354 3772
RESUMEN
En las ltimas dos dcadas se ha progresado
notablemente en el conocimiento de lafisiologa de las plaquetas. Esta nueva
informacin no solamente ha significado
cambiar una serie de paradigmas, sino
que tambin ha contribuido a un mejor
entendimiento del papel de estas clulas en
enfermedades hemorrgicas y trombticas.
Entre otros aspectos, han surgido nuevos
hallazgos con respecto a los procesos de
envejecimiento de las plaquetas en la
circulacin y la descripcin de marcadores de
edad plaquetaria; mecanismos de remocin
desde la circulacin y la demostracin deque las plaquetas experimentan apoptosis
durante su envejecimiento en la sangre.
En cuanto a su participacin en procesos
patolgicos, se describi el papel que
juegan en la patogenia de los estados de
hipercoagulabilidad adquiridos, como los
que se observan en pacientes portadores
de lupus eritematoso sistmico y en el uso
crnico de cocana.
Finalmente, la demostracin de que
las plaquetas son capaces de sintetizary expresar factor tisular funcional, nos
lleva a proponer un nuevo modelo de
hemostasia basado en clulas. En ste, las
plaquetas constituiran el punto de unin
entre hemostasia primaria y secundaria
y permitiran formular un modelo ms
racional para explicar los mecanismos
hemostticos en salud y enfermedad.
INTRODUCCIN
Las plaquetas son participantes esenciales
en el proceso de hemostasia primaria.Adems, aunque las plaquetas carecen de
ncleo y podran ser definidas como trozos
de citoplasma de los megacariocitos, estas
clulas contienen muchos componentes
estructurales, metablicos y de sealizacin
propios de las clulas nucleadas. Incluso
debido a su participacin en diversos
procesos fisiolgicos y su accesibilidad,
han servido como modelo de estudio
en biologa celular. Las plaquetas, que
circulan normalmente en forma inactiva,
se adhieren a la pared del vaso daado,secretan el contenido de sus grnulos e
interactan con otras plaquetas, formando
la base del tapn hemosttico. Adems, las
plaquetas participan en la activacin del
sistema de la coagulacin, proveyendo la
superficie sobre la cual se ensamblan los
complejos de este sistema (1). A la luz de
nuestro trabajo experimental y clnico en
torno a la fisiopatologa plaquetaria, en el
presente artculo haremos un recorrido
por aquellos aportes ms relevantes de
nuestro grupo.
EL ENVEJECIMIENTO DE LASPLAQUETAS EN LA CIRCULACION
Las plaquetas humanas despus de serliberadas por los megacariocitos de lamdula sea, permanecen en la circulacin
durante 8 a 10 das, antes de su remocin
por parte de los macrfagos del sistema
reticuloendotelial (SRE) (2). Estudios de
cintica de plaquetas demostraron que
stas son removidas de la sangre en funcin
de su edad. Durante su envejecimiento en
la circulacin, las plaquetas sufren una
serie de cambios fsicos, bioqumicos y
funcionales, que determinan en gran parte
su heterogeneidad. Este fenmeno fue
el primero en ser abordado por nuestro
laboratorio, enfocndonos principalmente
en aquellos cambios que pudieran constituir
marcadores de edad de las plaquetas (3-
5) (figura 1). Una vez demostrado quelas plaquetas circulantes envejecen, la
siguiente interrogante que surgi fue: Qu
determina, en condiciones fisiolgicas, su
remocin desde la circulacin al cabo de
8 a 10 das?. Debido a que las plaquetas
normales son retiradas de la circulacin en
funcin de su edad, era lgico suponer que
durante el proceso de envejecimiento se
verificaban alteraciones estructurales y/o
bioqumicas que finalmente determinaran
la remocin al final de su vida til. Con elfin de contestar esta pregunta, iniciamos
estudios tendientes a investigar los cambios
plaquetarios durante su envejecimiento in
vivo que pudieran promover su retiro de la
circulacin. En este sentido, la investigacin
se enfoc en la prdida de la asimetra de
los fosfolpidos de membrana, como un
mecanismo fundamental.
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LA ASIMETRA DE LOS
FOSFOLPIDOS DE MEMBRANA
DE LAS PLAQUETAS
En las clulas eucariticas, las dos caras de
la membrana plasmtica tienen una distinta
composicin fosfolpidica; esta distribucin
asimtrica se encuentra tambin presente
en la membrana plaquetaria. En las
plaquetas, los lpidos son primariamente
componentes de las membranas y estn
integralmente involucrados en actividades
biolgicas plaquetarias tales como
mantencin de la fluidez de la membrana,
produccin de eicosanoides y actividadprocoagulante. Los fosfolpidos constituyen
cerca del 80% de los lpidos plaquetarios. En
las plaquetas humanas se han identificado
cinco fosfolpidos mayores: fosfatidilcolina
(FC), que constituye alrededor del 38% del
total de fosfolpidos, fosfatidiletanolamina
(FE) 27%, esfingomielina (EM) 17%,
fosfatidilserina (FS) 10% y fosfatidilinositol
(FI) 5% (6). Es de inters sealar que
en las plaquetas humanas, los lpidos
de la membrana plasmtica tienen una
distribucin asimtrica: el 93% de la EMy 45% de la FC se encuentran en la mitad
externa de la bicapa, mientras que un 80%
de la FE y 92% de la FS se encuentran
en la mitad interna; siendo imposible
descartar que cantidades menores de
FS se expresen en la mitad externa de la
membrana. Esta distribucin preferencial
de los aminofosfolpidos en la capa interna
de la membrana se encuentra tambin en
los glbulos rojos (7).
La asimetra de los fosfolpidos de
membrana se mantiene por tres actividades
diferentes:
Translocasa de aminofosfolpidos. La
actividad de translocasa de aminofosfolpidos
dependiente de ATP, fue originalmente
descrita en glbulos y requiere la accin
concertada con otra protena de 32 Kd,
como ha sido descrito para transportadores
ABC (ATP-Binding Cassette). Esta
actividad adems de plaquetas y eritrocitosse ha descrito en varias clulas incluyendo
las clulas endoteliales (7).
Flopasa dependiente de ATP. Esta
actividad tambin fue descubierta en
eritrocitos y transporta principalmente
colinofosfolpidos (neutros) a la cara externa
y en menor medida aminofosfolpidos.
Su actividad concertada con aqulla
descrita para la translocasa provee a la
clula de un efectivo mecanismo que
corrige las alteraciones en la distribucin
de fosfolpidos, evitando posibles
consecuencias patolgicas.
Escramblasa de lpidos. La membrana
plasmtica dispone de un mecanismo
dependiente de Ca++ que rpidamente
mueve fosfolpidos hacia adentro y afuera,
llevando en minutos a prdida de la
asimetra de los fosfolpidos de membrana
(8), la clonacin del gen de la escramblasa,
permiti obtener una estructura deducida
de la una protena de 37 Kd con un nicosegmento de transmembrana (9).
En resumen, la generacin y mantencin
de la asimetra de los fosfolpidos de la
membrana celular es producto de la
accin sincrnica y cooperativa de la
aminofosfolpido translocasa y flopasa
inspecfica, mientras que la actividad
de la escramblasa resulta en su
colapso. La prdida de esta distribucin
asimtrica de los fosfolpidos se produce
por dao celular, activacin o muerte
celular programada (apoptosis). Estos
mecanismos generales pueden explicar
una gran variedad de situaciones en las
que se produce prdida en la asimetra
de fosfolpidos: eritrocitos y plaquetas
almacenadas (10, 11), clulas falciformes
(12), clulas sanguneas en diabticos (13),
glbulos rojos envejecidos (14) y clulas
tumorales indiferenciadas (15).
La biognesis y mantencin de la asimetrade fosfolpdos es de gran importancia en
la homeostasis del organismo, debido a
que la exposicin de fosfolpidos aninicos
en la cara externa de las membranas
celulares se asocia a dao celular, lo que se
traducira en: 1) Aumento de la actividad
procoagulante, ya que los fosfolpidos
aninicos, en particular FS, proveen sitios
Figura 1.En A se observa un aumento progresivo en el contenido de serotonina intraplaquetaria (5-HT) luego de esplenectoma efectuada a pacientes
portadores de PTI. El panel B muestra el recuento de plaquetas y el contenido de 5-HT determinados secuencialmente despus de la inyeccin de
estradiol en perros. En el C, se demuestra que las plaquetas de alta densidad (enriquecidas con plaquetas de mayor edad) expresan significativamente
menor nmero de molculas de HLA, mientras que un antgeno plaquetario especfico (PLA1) no cambia.
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de unin y ensamblaje de los complejos
tenasa y protrombinasa, requeridos para
la activacin del factor X y protrombina
respectivamente (7); 2) activacin de
complemento a travs de la va alterna
(16) 3) reconocimiento y remocin de lasplaquetas por parte de los macrfagos del
SER, que poseen receptores para FS (17, 18).
En ese momento propusimos como hiptesis
de trabajo que durante el envejecimiento
de las plaquetas en la circulacin se
producira prdida de la asimetra de
los fosofolpidos de membrana, lo que
determinara la remocin de las plaquetas
de la circulacin.
EL ENVEJECIMIENTO DE LAS
PLAQUETAS EN LA CIRCULACIN
SE ASOCIA A PRDIDA DE
LA ASIMETRA DE LOS
FOSFOLPIDOS DE MEMBRANA
Este fenmeno lo estudiamos en dos
tipos de condiciones experimentales 1) en
subpoblaciones de plaquetas de diferente
densidad, aprovechando el hecho que las
plaquetas humanas aumentan de densidad
con la edad (3, 4 y 2) en un modelo caninode supresin de la trombopoyesis in vivo
(19). Estudios previos haban demostrado
que perros expuestos a altas dosis de
estradiol desarrollaban trombocitopenia
por supresin de la megacariopoyesis; este
modelo haba sido caracterizado y validado
en el laboratorio, para obtener plaquetas
de diferente edad (5). La exposicin de
fosfatidilserina (FS) sobre la membrana
plaquetaria se demostr mediante
citometra de flujo usando anexina V
marcada con fluorescena. Utilizando estemodelo experimental, demostramos que
la expresin de fosfatidilserina aumentaba
con la edad de las plaquetas En efecto, la
proporcin de plaquetas que expresaban
FS sobre la cara externa de la membrana
aumentaba significativamente con la edad,
desde 3.10.4% antes a 17.712.3%, diez
das despus de la exposicin a estradiol (19)
(figura 2). Estos resultados demostraron
que el envejecimiento de las plaquetas en
la circulacin se asocia a prdida de la
asimetra de fosfolpidos, lo cual podra
jugar un papel en el reconocimiento y
posterior remocin de las plaquetas de
la circulacin.
EL ENVEJECIMIENTO DE
LAS PLAQUETAS SE ASOCIA
A CAMBIOS PROPIOS DE LA
APOPTOSIS
Como continuacin de esta lnea de
investigacin, nos interes conocer los
posibles mecanismos de esta prdida de
la distribucin asimtrica de fosfolipidos
durante el envejecimiento plaquetario in
vivo e in vitro. La prdida de la asimetra
de fosfolpidos es comn a todas lasclulas eucariticas y en muchos sistemas
celulares estudiados hasta ahora parece ser
el fenmeno universal que acompaa a la
muerte celular programada o apoptosis (20).
Debido a que inicialmente se dio mucha
importancia al ncleo en la ejecucin
de la apoptosis, la idea que las plaquetas
como clulas anucleadas pudieran
presentar este fenmeno pareca altamente
improbable. Sin embargo, experimentos
in vitro demostraron que las plaquetas
podan experimentar cambios propios de
la muerte celular programada (21), en que
la mitocondria actuara como ejecutora del
proceso. Con el fin de investigar si durante
su envejecimiento en la circulacin, las
plaquetas sufran apoptosis, utilizamosnuevamente el modelo canino de supresin
de la trombopoyesis. Como marcador
de apoptosis se determin el colapso del
potencial de membrana de la mitocondria
(m) (22). El envejecimiento de las
plaquetas en la circulacin se acompa
de prdida del potencial de membrana
mitocondrial y exposicin de FS (figura 3).
As, por primera vez se demostraba que la
senescencia de las plaquetas se asociaba
a cambios propios de la apoptosis, que
podran ser determinantes de su remocindesde la circulacin. Esta sugerencia fue
confirmada recientemente por Mason y
colaboradores(23), quienes demostraron
que las plaquetas poseen un programa
intrnseco para la apoptosis, centrado
en la mitocondria, que controla su
supervivencia y determina su permanencia
en la circulacin.
Figura 2. Recuento de plaquetas y proporcin de plaquetas que expresan fosfatidilserina (FS)
determinados secuencialmente despus de la inyeccin de estradiol en perros. El porcentaje de
plaquetas que expresan FS a los diferentes tiempos fue determinada mediante citometra de flujo.Los datos representan el promedio error estndar. La exposicin de FS alcanz una diferencia
significativa al da 9 cuando se compar con los das 0 y 3 post-inyeccin de estradiol.
LA FISIOPATOLOGA DE LA HEMOSTASIA: ALGUNOS ASPECTOS SOBRE LA VIDA Y LA MUERTE DE LAS PLAQUETAS EN LA CIRCULACIN - DR. JAIME PEREIRA G.
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Esta nueva informacin sobre losfenmenos que participaban en laremocin fisiolgica de las plaquetas de la
circulacin, especialmente la prdida dela asimetra de fosfolpidos, nos movi a
relacionarlos con fenmenos patolgicos,en los cuales las plaquetas son removidasprematuramente de la circulacin. Eneste sentido, consideramos que en la
fisiopatologa de la trombocitopeniaencontrada en algunas enfermedades, sehaban descrito elementos y mecanismospropios de aquellos que participan en la
remocin fisiolgica de las plaquetas.
LA REMOCIN PATOLGICA DE
LAS PLAQUETAS EN EL LES
En el lupus eritematoso sistmico (LES), la
trombocitopenia es una complicacin que
se presenta en alrededor del 30% de lospacientes (24). En la mayora de los casos
se asocia a un aumento de la IgG asociada
a las plaquetas (PAIgG), lo cual ha sugerido
que la destruccin plaquetaria sera de
tipo inmune. Debido a que el LES es una
enfermedad autoinmune caracterizada por
la existencia de mltiples autoanticuerpos,
es posible que autoanticuerpos plaquetarios
especficos puedan ser los responsables
de la destruccin de las plaquetas. En un
estudio realizado en nuestro laboratorio en
pacientes portadores de LES, encontramos
una prevalencia de anticuerpos
antiplaquetarios especficos de solamente17%, en contraste con un 44% que
presentaba aAFL, cuya presencia se asoci
a recuentos de plaquetas significativamente
ms bajos (25, 26). En ese mismo
estudio, encontramos que era posible
absorber/eluir aAFL purificados a/desde
plaquetas intactas, sugiriendo exposicin
de FL aninicos sobre la membrana
de las plaquetas. De acuerdo con estos
resultados, planteamos en esa oportunidad
que en el LES la prdida de asimetra de
los fosfolpidos de membrana podra jugar
un papel central en la remocin acelerada
de las plaquetas de la circulacin.
En esa lnea, postulamos que en el LES
las plaquetas experimentaran cambios
anlogos a los desarrollados durante su
envejecimiento fisiolgico, aunque de
mayor intensidad, lo que se traducira en
prdida precoz de la distribucin asimtrica
de los FL de la membrana. Propusimos
esa hiptesis de trabajo sobre la base de
estudios que demostraban que en el LESexistira una alteracin en los mecanismos
de muerte celular programada, tanto en la
patogenia de la enfermedad (27) como en
la gnesis de algunas de sus manifestaciones
(28). Especficamente, se haba encontrado
que aAFL obtenidos de pacientes con LES
inducan apoptosis en clulas endoteliales,
a travs de su interaccin con anexina V
(28). Esta actividad inductora de apoptosis
en pacientes con LES y la presencia de
anexina V en las plaquetas normales (enforma similar a las clulas endoteliales),
nos indujo a estudiar este fenmeno en las
plaquetas de estos pacientes. Se postul que
los eventos procoagulantes y la generacin
de aAFL en el LES seran consecuencia del
mismo fenmeno fisiopatolgico: exposicin
de FL aninicos en distribucin distinta a
la encontrada en la bicapa normal. En este
Figura 3. En A se observa el colapso del potencial de transmembrana mitocondrial (m) durante
la cada del recuento de plaquetas despus de la supresin de la trombopoyesis en perros. m
fue determinado por incubacin de las plaquetas con DIOC6 y analizadas mediante citometra de
flujo. La intensidad media de fluorescencia (MFI) se presenta como el promedio error estndar de11 determinaciones. Se observ una cada significativa de la MFI al da 8 despus de la inyeccin
de estradiol *p
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n Palquetas Anexina V
(+)
(%)
MP (nM FS)* (FL1/FL2)
LES activo 16 6.2 + 1.7 0.48 + 0.13 1.1+ 0.2
LES inactivo 14 2.7 + 0.6 0.23 + 0.06 0.9 + 0.2
Controles 30 30 1.9 + 0.3 0.19 + 0.04 0.96 + 0.1
p *** < 0.03 < 0.02 < 0.05
Tabla 1. Marcadores de apoptosis en plaquetas de pacientes portadores de lupus eritematoso
sistmico (LES).
*Micropartculas cuantificadas en plasma mediante actividad procoagulante
**Prdida de potencial de transmembrana mitocondrial determionado por citometra de flujo
*** Diferencia entre LES activos y controlespor analisis de variango
sentido, una de las alteraciones celulares
que es propia de la apoptosis y que ha sido
demostrada en plaquetas, es la generacin
de micropartculas desde la membrana,
probablemente por escisin proteoltica de
protenas del citoesqueleto (21).
En las plaquetas circulantes de pacientes
con LES activo, se demostr cambios
propios de la apoptosis tales como prdida
de la asimetra de FL, colapso del potencial
de membrana de la mitocondria y aumentoen la generacin de micropartculas (MPs)
(29) (Tabla 1).
La prdida de asimetra de FL y la
generacin de MPs son fenmenos
caractersticos de las clulas que
experimentan apoptosis; sin embargo, en
las plaquetas tambin pueden presentarse
como consecuencia de la activacin
inducida por distintos agonistas (30). Estas
MPs expresan FL cargados negativamente,
los cuales proveen una superficieprocoagulante para el ensamblaje de los
complejos enzimticos de la coagulacin
(31, 32); adems, existen datos recientes
que identifican a las MPs como fuente de
factor tisular (FT) funcionalmente activo, el
principal iniciador de la coagulacin in vivo
(33, 34). Desde un punto de vista clnico, las
MPs constituyen marcadores patognicos,
ya que varias condiciones protrombticas
estn asociadas a un aumento en el nmero
de MPs circulantes (35-38).
En el LES y otras enfermedades del
tejido conectivo se ha descrito circulacin
de plaquetas activadas y aumento en el
nmero de MPs (39-43). Debido a que la
mayora de los estudios incluy pacientes
con sndrome antifosfolpidos primario o
secundario, y con el fin de excluir el efecto
de los anticuerpos antifosfolpidos sobreel estado procoagulante, investigamos en
pacientes portadores de LES el nmero
y caractersticas antignicas de las MPs
circulantes y su capacidad para aumentar
la generacin de trombina (44).
Se cuantific el nmero y origen celular
de los MPs circulantes y tambin la
generacin de trombina (GT) del plasma,
medida como el Potencial Endgeno de
Trombina (ETP), sin la adicin de FL o
factor tisular; bajo estas condiciones, laGT depende directamente del nmero
de MPs presentes en el plasma de los
pacientes. En la figura 4 se muestran los
resultados de la cuantificacin de MPs
en pacientes y controles. Con respecto al
origen celular de las MPs, encontramos
que el 76% se originaba en las plaquetas.
El ETP fue significativamente mayor en
los pacientes (figura 5) y se correlacionaba
en forma directa con las MPs circulantes
(figura 6). El aumento en el nmero
de MPs derivadas de plaquetas y su
asociacin con un aumento del ETP,
sugieren que estas MPs pueden jugarun papel importante en el estado
protrombtico en esta patologa (44).
De acuerdo a los resultados anteriores, parece
evidente que las alteraciones plaquetarias
en los pacientes con LES no se asocian a
trombocitopenia sino ms bien a un estado
de hipercoagulabilidad adquirido. En este
sentido, es importante considerar que los
pacientes portadores de LES muestran un
riesgo aumentado de presentar trombosis
venosas y arteriales (45). Con respecto alas trombosis arteriales, los pacientes con
LES tienen mayor predisposicin para
desarrollar arterioesclerosis acelerada y
Figura 4. Enumeracin mediante citometriade flujo de las micropartculas circulantes (MP)
en pacientes con LES inactivo o activo (MEX-
SLEDAI >0). La enumeracin de las MP totales
(A) fue realizada usando anexina V-FITC; las
MP derivadas de plaquetas (B) se cuantificaron
usando doble marca con anexina V-FITC y anti-
CD61-PE. Las lneas horizontales muestran la
mediana; los cuadrados los rangos intercuartiles
y las lneas verticales los valores altos y bajos.
Las diferencias entre los grupos se analizaron
mediante la prueba de Kruskall-Wallis.
LA FISIOPATOLOGA DE LA HEMOSTASIA: ALGUNOS ASPECTOS SOBRE LA VIDA Y LA MUERTE DE LAS PLAQUETAS EN LA CIRCULACIN - DR. JAIME PEREIRA G.
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enfermedad cardiovascular prematura
(45, 46). De hecho, en estos pacientes el
riesgo de presentar infarto de miocardio
es 50 veces mayor que una poblacinpareada por edad y sexo (47); este mayor
riesgo es slo parcialmente explicado
por factores de riesgo clsicos como
hipertensin, dislipidemia y diabetes (48).
El LES es una enfermedad inflamatoria
crnica y la inflamacin actualmente se
considera que juega un papel fundamental
en la patogenia de la ateroesclerosis. Sin
embargo, los mecanismos que participan en
el desarrollo de ateroesclerosis prematura
en los pacientes con LES, son mayormente
desconocidos. En la sangre de pacientes
aterosclerticos con angina inestable o
enfermedad coronaria, se han detectadoplaquetas activadas (49, 50), sugiriendo
que la activacin de las plaquetas podra
participar en la aterotrombosis. En
efecto, se ha demostrado que la infusin
de plaquetas activadas exacerba la
formacin de lesiones ateroesclerticas
en ratones deficientes en apolipoprotena
E (51), los cuales desarrollan lesiones AE
prematuras secundarias a la dislipidemia.
Estas observaciones establecieron las
bases para una serie de investigaciones,
especialmente in vitro y en modelosanimales, que demostraran el papel
que juegan las plaquetas en la gnesis y
progresin de la aterosclerosis.
EL PAPEL DE LAS PLAQUETAS EN
LA ATEROESCLEROSIS
Aparte de sus conocidas funciones en los
procesos de hemostasia y trombosis, las
plaquetas participan directamente en la
patogenia de la aterosclerosis y representanun punto de unin entre inflamacin y
aterognesis (52, 53).
LA ADHESIN DE LAS
PLAQUETAS AL ENDOTELIO
Evidencia reciente ha demostrado que ladenudacin endotelial no es un requisito
nico para permitir la unin de lasplaquetas a la pared arterial. El endotelio
previene la reactividad de las plaquetas atravs de mecanismos de inhibicin talescomo la liberacin de prostaciclina, xidontrico (NO) y expresin de una ecto-
ADPasa (CD39). Sin embargo, las clulasendoteliales daadas y/o activadas sonadhesivas para las plaquetas. Estudiosin vitro han demostrado que la unin
de las plaquetas al endotelio activado es
dependiente de la glicoprotena (GP) IIb/IIIa, utilizando como protenas puenteel fibringeno, fibronectina y FvW (54).
Evidencia adicional ha mostrado tambinla participacin de receptores de las
clulas endoteliales tales como ICAM-1y v3. Estudios in vivo demuestran quebajo condiciones de fuerza de cizalla alta,las plaquetas son capaces de adherirseal endotelio intacto en un proceso que
comprende varias etapas. El contactoinicial laxo entre las plaquetas y las clulasendoteliales est mediado por selectinas
presentes en ambas clulas. La P-selectinaes rpidamente expresada por las CEfrente a una variedad de estmulos. El
contrarreceptor de la P-selectina en las
plaquetas sera la glicoproteina GPIb-V-IX, que posteriormente se complementa
con la PSGL-1. La unin definitiva de lasplaquetas al endotelio se completa por lainteraccin entre protenas adhesivas (por
ej., fibringeno) y la GPIIb/IIIa (Figura 7).
LAS PLAQUETAS UNIDAS AL
ENDOTELIO ESTIMULAN LA
INFLAMACIN
Durante el proceso de adhesin, lasplaquetas se activan y liberan numerosassustancias proinflamatorias y mitognicas
al micromedioambiente local. Entrelas ms importantes se destaca a lasprotenas adhesivas (fibringeno, FvW,
trombospondina, P-selectina); factoresde crecimiento (PDGF, TGF-, EGF);quimioquinas (RANTES, FP4); citoquinas
(IL-1, CD40L, -tromboglobulina) yfactores de la coagulacin (Factor V, FactorXI, PAI) (55). La accin concertada y
regulada de todas estas protenas promueveuna serie de funciones biolgicas tales comoadhesin celular, quimiotaxis, proliferacincelular, coagulacin y proteolisis. La IL1-
y el marcador CD40L sobre la superficie delas plaquetas han demostrado ser potentesactivadores de las clulas endoteliales,
promoviendo la expresin de molculas deadhesin (ICAM-1, v3) y la secrecin
Figura 6. Correlacin entre la capacidad de
generar trombina del plasma libre de plaquetas
y las MP totales (A) y aqullas derivadas de
plaquetas (B). El anlisis se hizo mediante
prueba de correlacin por intervalos segn
Spearman.
Figura 5.Potencial endgeno de trombina (ETP)
en pacientes con LES y controles. La generacin
de trombina se inici sin la adicin exgena de
fosfolpidos ni factor tisular. La diferencia entre
pacientes y controles se analiz con prueba de t
de Mann Whitney.
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de MCP-1, que juega un papel clave enel reclutamiento de monocitos. La accinconjunta de las quimioquinas liberadaspor las plaquetas, la presencia de plaquetas
activadas y la expresin de molculas deadhesin sobre las clulas endoteliales, setraduce finalmente en reclutamiento de
neutrfilos y monocitos sobre la superficieendotelial, uno de los fenmenos claves en lainiciacin del proceso ateroesclertico (55).
De acuerdo con las observacionesanteriores, parece evidente que lasplaquetas son cruciales en la iniciacin,desarrollo y extensin total de las lesionesateroesclerticas. Sin embargo, gran parte
de la evidencia disponible proviene deestudios in vitro o en modelos animales.En este sentido, fue importante encontrar
un modelo humano en el que exista daovascular y ateroesclerosis acelerada, enausencia de factores de riesgo clsico: es
la situacin que se observa en los usuarios
de cocana.
EL USO DE COCANA Y DAOVASCULAR
Los usuarios crnicos de cocana tienenun riesgo aumentado de presentar infartode miocardio, angina, muerte sbita, yaccidentes cerebrovasculares, as como
Figura 7.Adhesin de las plaquetas al endotelio. Las clulas endoteliales activadas expresan p-selectina que constituye un ligando para la GPIb y su
receptor (PSGL-1) presentes sobre la superficie de las plaquetas. La interaccin inicial es posteriormente reforzada en las plaquetas activadas por la
participacin de las integrinas (GPIIb/IIIa y v3).
defectos regionales de perfusin cerebral.
La patogenia de las lesiones vasculares
isqumicas asociadas al uso crnico de
cocana no se ha dilucidado completamente,
existiendo varios mecanismos posibles,
entre los que destacan: 1) vasoconstriccin
2) aumento del consumo de oxgeno y
3) trombognesis.
Los efectos sobre el tono vasomotor
se relacionan a las propiedades
simpaticomimticas de la cocana; sinembargo, varios estudios concluyen que
este efecto no explica completamente
la isquemia cerebral y cardaca. En este
sentido, existe evidencia que muestra
que la activacin de la hemostasia y la
trombognesis asociada participan en la
patogenia de estas complicaciones. La
demostracin de activacin de las plaquetas
y la evidencia morfolgica de formacin de
trombos arteriales, apoyan el concepto de
que en el abuso de cocana una activacin
del sistema hemosttico, especialmente desus componentes celulares, juega un papel
importante en la isquemia inducida por esta
droga. Prcticamente todos estos trabajos
estudiaron los efectos de la exposicin in
vitro de plaquetas a la droga o a infusin
e.v. aguda en voluntarios sanos y no se
haba abordado el sistema hemosttico en
forma global, considerando sus elementos
celulares, humorales y la interaccin entre
ellos. En esta lnea, en el modelo celular
actual de hemostasia se establece que la
activacin de las plaquetas y la coagulacin
sangunea son procesos interactivos y
dependientes, que determinan en conjunto
la generacin de trombina.
LA TROMBOGNESIS Y
ATEROSCLEROSIS ACELERADA
ASOCIADAS AL USO DE COCANA
Diferentes estudios y casos reportados
han demostrado claramente un aumento
en la formacin de trombos arteriales en
usuarios de cocana (56-58); sin embargo,
los estudios in vitro e in vivo sobre sus
mecanismos han entregado resultados
controvertidos (56, 59-61, 62-64). Minor
y cols. (56) en un estudio en pacientes
con infarto agudo del miocardio asociado
al uso de cocana, encontraron que un
38% presentaba coronarias sanas, peroen alrededor del 80% haba evidencia
angiogrfica de trombos intracoronarios.A continuacin, se discute la evidenciadisponible en cuanto al efecto de la cocana
sobre las plaquetas y los vasos sanguneos,que permite sostener un papel patognicode la activacin del sistema hemosttico en
la aterotrombosis inducida por cocana.
LA FISIOPATOLOGA DE LA HEMOSTASIA: ALGUNOS ASPECTOS SOBRE LA VIDA Y LA MUERTE DE LAS PLAQUETAS EN LA CIRCULACIN - DR. JAIME PEREIRA G.
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12
EL EFECTO DE LA COCANA
SOBRE LAS PLAQUETAS
Uno de los primeros estudios que abord
el problema fue el de Eichhorn y cols. (64)
que demostr que segmentos de aortade conejo expuestos in vitro a cocana
presentaban aumento en la produccin
de tromboxano A2, el cual es un potente
agregante plaquetario. La incubacin
directa de las plaquetas in vitro con cocana
ha mostrado resultados muy variados. Se
ha encontrado aumento significativo de la
respuesta plaquetaria a cido araquidnico
(62), ausencia de efecto significativo sobre
su funcin o incluso, inhibicin de la
agregacin a diferentes concentraciones de
ADP y cido araquidnico (59).
La expresin de p-selectina (CD62-P),
protena integral de la membrana de los
grnulos alfa que se trasloca a la superficie
en las plaquetas activadas, se ha utilizado
ms recientemente como marcador del
efecto de la cocana sobre las plaquetas.
Rinder y cols. (61) estudiando voluntarios
sanos, demostraron que slo la exposicin
crnica -pero no la aguda- a cocana
aumentaba significativamente la expresin
de p-selectina sobre la membranaplaquetaria. Usando una aproximacin
experimental similar, Kugelmass (60)
demostr que la incubacin in vitro de
plaquetas lavadas con cocana aumentaba
la expresin de p-selectina, el cual no era
inhibible por aspirina. Ms recientemente,
Heesch (65) usando un modelo de
administracin aguda de cocana en
voluntarios sanos, observ un aumento enla expresin de p-selectina, aumento en
la liberacin de factor plaquetario 4 y -
tromboglobulina (protenas de grnulos )
y presencia de microagregados de plaquetas
en la circulacin. En esta misma lnea,
Siegel report un aumento en el nmero
de eritrocitos y del factor von Willebrand
despus de exposicin a una dosis nica de
cocana en usuarios crnicos (66). Zurbano
en un modelo en cerdos, demostr
que la exposicin aguda a cocana se
asociaba a un aumento significativo de lainteraccin de las plaquetas con estructuras
subendoteliales (67).
Algunos estudios que sugieren que la
cocana, bajo ciertas condiciones, puede
afectar la funcin de las plaquetas en forma
negativa. En este sentido, Jennings observ
que la cocana produca una inhibicin
de la agregacin plaquetaria inducida por
araquidonato, ADP y colgeno, (68); un
efecto similar fue reportado por Heesch (65).
Por lo tanto, usando diferentes modelos
experimentales y formas de exposicin
a la droga, es evidente que la cocana se
asocia a una activacin de las plaquetas,
especialmente en los estudios de
administracin a droga in vivo. Debido
a la falta de informacin sobre el estado
de activacin de las plaquetas en usuarios
crnicos de cocana, sus mecanismosde produccin y especialmente su
relacin con los otros componentes del
sistema hemosttico, se inici en nuestro
laboratorio un estudio con el fin de
abordar estos objetivos.
En usuarios crnicos de cocana se observ
un aumento en el nmero de micropartculas
circulantes, de los agregados monocito-
plaquetas y de la expresin de p-selectina
plaquetaria (figura 8) (69, 70). El aumento
en la expresin de estos tres marcadoresdemuestra activacin de las plaquetas in
vivo, lo cual podra jugar un papel en el
dao vascular prematuro observado en
usuarios de cocana.
Por otra parte, la presencia de plaquetas
activadas en la circulacin no solamente
puede ser importante en la generacin
y progresin del dao vascular sino
tambin en la generacin de un estado
protrombtico (figura 9). Esta condicin de
hipercoagulabilidad es clave en la patogeniade las complicaciones vasculares propias
de estos pacientes, tales como infarto de
miocardio o defectos de perfusin cerebral
Figura 8. En los pacientes usuarios de cocana se encontr una activacin significativa de las plaquetas circulantes, evidenciada por un aumento de
los agregados monocito-plaquetas (A) y de la p-selectina de superficie (B). Las determinaciones se hicieron mediante citometra de flujo de sangre
perifrica de los pacientes y controles.
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(70). La actividad procoagulante de las
plaquetas ha cobrado gran importancia en
el ltimo tiempo, especialmente a la luz del
nuevo modelo de la hemostasia basado en
clulas (71).
LA RELACIN DE LAS
PLAQUETAS CON EL SISTEMA DE
LA COAGULACIN: UN NUEVO
MODELO DE HEMOSTASIA
CELULAR
La activacin de las plaquetas y lacoagulacin sangunea son dos procesosinteractivos y mutuamente dependientes,
que determinan en conjunto la generacinde trombina (72). La conexin entre lasplaquetas y el sistema de la coagulacin es
multifactica y necesaria para lograr unaformacin eficiente del trombo. Basadoen el anlisis de reacciones individuales
en cascada de la coagulacin, se ha
estimado que las plaquetas aceleran lageneracin de trombina en 5 a 6 rdenes
de magnitud (73, 74). De los mltiplesmecanismos propuestos para explicar elefecto de las plaquetas en la formacin de
trombina (75-82), analizaremos en mayordetalle el posible papel de la sntesis yexpresin de factor tisular por parte de las
plaquetas activadas (83-87).
Figura 9.Generacin de trombina (ETP) (A) y correlacin con el nmero de MP circulantes (B) en usuarios crnicos de cocana. La generacin de
trombina se inici sin la adicin exgena de fosfolpidos ni factor tisular.
LA SNTESIS Y EXPRESIN
DEL FACTOR TISULAR (FT) EN
PLAQUETAS ACTIVADAS
La funcin mejor conocida del FT es la
de iniciacin de la coagulacin. El FT une
factor VII/VIIa y el complejo FT-VIIa
activa los factores X y IX. El FT expresa su
actividad procoagulante mxima cuando
est incorporado a membrana fosfolipdicas.
La presencia de FT circulante funcional
ha sido motivo de mucha controversia.Algunos autores consideran que el FT
circulante es insuficiente para generar
un tapn hemosttico oportunamente
y que la coagulacin debe ser gatillada
por el FT de la pared vascular (88). Sin
embargo, varios estudios han descrito la
existencia de un FT circulante asociado a
clulas o micropartculas, capaz de iniciar
la coagulacin sangunea (89-93). Los
monocitos constituyen una fuente mayor
de FT, demostrado en experimentos de
activacin con lipopolisacrido y por elpapel que juegan en la patogenia de la
coagulacin intravascular en la sepsis. (94,
95). Las plaquetas aparentemente exportan
FT preformado desde los grnulos alfa a
la membrana plasmtica (96). El origen y
funcionalidad del FT no est por completo
dilucidado, existiendo reportes que
muestran que es transferido a las plaquetas
por micropartculas de monocitos (97), en
contraste con otros que muestran que el
FT es transferido por las plaquetas a los
monocitos (98). En resumen, el origen
y localizacin del FT circulante ha sido
origen de controversia.
Al estudiar el defecto hemosttico en la
uremia, observamos que las plaquetas
humanas expresaban FT y que ste pareca
ser funcionalmente activo. De ser esto cierto,
el modelo actual de la hemostasia celulardebera necesariamente ser redefinido. De
acuerdo con esto, se disearon estudios
con el fin de probar la hiptesis que las
plaquetas humanas sintetizan FT de novo.
Primero, se detect mARN de FT en
las plaquetas humanas, el cual aument
despus de activarlas, lo que confirm dos
observaciones recientes (85, 99),(Figura
10). Este fenmeno se ha explicado
por la existencia de pre-mARN que
sujeto a seales tipo afuera-adentrose transforma en mARN maduro (100).
Las plaquetas en reposo exhiben una
actividad procoagulante muy baja, la cual
aumenta alrededor de 3 veces despus de
la activacin, lo que demuestra que este FT
es funcional. (Figura 10). Con la marcacin
metablica de las plaquetas con 35S-
metionina se observ que la activacin de
LA FISIOPATOLOGA DE LA HEMOSTASIA: ALGUNOS ASPECTOS SOBRE LA VIDA Y LA MUERTE DE LAS PLAQUETAS EN LA CIRCULACIN - DR. JAIME PEREIRA G.
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las plaquetas se acompa de sntesis de
novo de factor tisular (figura 11). La sntesis
de protenas por las plaquetas anucleadas
fue sugerida desde hace dos dcadas (101),
pero slo recientemente se document la
sntesis de novo de Bcl-3, interleuquina-1
y PAI-1 (102-104).
de los complejos de la coagulacin sobre su
membrana, pero le demanda una fuente
adicional de FT tisular para gatillar las
reacciones (81). Las plaquetas humanas,
como clulas sintetizadoras de FT, podran
constituir estas clulas portadoras de FT
asegurando la localizacin del FT en el
lugar correcto y en el momento apropiado.
Esta exposicin rpida, localizacin
espacial precisa y depsito progresivo
y ordenado de FT sobre la membrana
plaquetaria, configura un modelo ms
racional para explicar los mecanismos
hemostticos en salud y enfermedad (figura
12). Este concepto resalta el papel nico de
las plaquetas para unificar la hemostasia
primaria y secundaria, enfatizando la
autosuficiencia de los componentes
intravasculares para satisfacer todas
las necesidades hemostticas (87). Porotra parte, esta nueva concepcin de la
hemostasia podra ampliar las posibilidades
de estudio en enfermedades hemorrgicas
y trombticas, en las que en alrededor del
50% de los casos no es posible demostrar
alteraciones de laboratorio con las pruebas
actualmente disponibles (105).
Figura 10. mARN de factor tisular en plaquetas humanas. RNA de plaquetas se extrajo antes y despus de estimular con 5M de TRAP por 15 minu-
tos. En A, amplificacin de los transcritos de RNA en plaquetas. En este experimento se detect mRNA de FT slo despus de la estimulacin de las
plaquetas (lnea 6). En B se muestra la actividad procoagulante de las plaquetas (PCA) despus de la estimulacin con TRAP. Las plaquetas en reposo
y activadas, se incubaron con FX y FVIIa, la generacin de FXa se determin mediante sustrato cromognico. Se observa ausencia de efecto de lapuromicina (inhibidor de la traduccin).
Figura 11.Plaquetas con o sin pretratamiento con
puromicina se incubaron con [35S]-metionina,
y se activaron con TRAP. Las membranas delas plaquetas se inmunoprecipitaron con un
anticuerpo anti-FT policlonal. Se observa
un aumento significativo de la banda de FT
despus de activar las plaquetas (lnea 3), la
cual es reducida por la puromicina (lnea 4).
AGRADECIMIENTOS
A Diego Mezzano, mentor, colaborador y
amigo, que me contagi su vocacin por
la investigacin. A los estudiantes Ivn
Palomo, Mnica Soto, Lindi Marie Cotzee
y Gino Alfaro que con sus trabajos de tesis
generaron muchos de los datos mostrados.
A Isabel Pizarro, Patricia Hidalgo, EduardoAranda, bioqumicos y tecnlogos mdicos
del Laboratorio de Hemostasia.
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El paradigma actual del sistema
hemosttico basado en clulas asigna a las
plaquetas un papel central en el ensamblaje
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Figura 12.Nuevo modelo de la hemostasia basado en clulas. Se propone que la TF bearing cell presente en el subendotelio es fundamental en
el inicio de la hemostasia. Sin embargo, el crecimiento y progresin del proceso hemosttico, depende de la expresin de FT sobre la superficie delas plaquetas activadas. De esta forma, el proceso modulado en la generacin de trombina y el depsito de fibrina sobre la membrana plaquetaria,
semejante a la accin de cemento sobre los ladrillos, podra construir un tapn hemosttico o un trombo.
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LOS ASPECTOS FISIOPATOLGICOS YMOLECULARES INVOLUCRADOS EN EL TRASPASO
DE LISTERIA MONOCYTOGENES A TRAVS DE LABARRERA PLACENTARIA.(UNA REVISIN BIBLIOGRFICA)
Demetrio Larran de la C.(1)Jorge Carvajal C. Ph.D (2)
(1) Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Unidad de Medicina Materno Fetal, Pontificia Universidad Catlica de Chile.(2) Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Unidad de Medicina Materno Fetal, Pontificia Universidad Catlica de Chile.Correspondencia: [email protected]: 632 1924
RESUMEN
LaList eria monocytogenes, agente infecciosocausal de la listeriosis, es un bacilo gram
positivo intracelular facultativo, cuya
principal va de contagio es la ingestin
de alimentos contaminados. Este
enteropatgeno ha desarrollado diferentes
mecanismos que le permiten la invasin,
sobrevida y multiplicacin en las clulas
del hospedero. La infeccin por List eria
monocytogeneses usualmente asintomtica,
sin embargo en pacientes embarazadas
la infeccin intrauterina puede producir
complicaciones perinatales graves. No seconocen con exactitud los mecanismos
exactos mediante los cuales List eria
monocytogenesse localiza y logra traspasar
la barrera placentaria. En este artculo
se revisan los factores de virulencia
de List eria monocytogenes y su rol en la
listeriosis perinatal.
INTRODUCCIN
La Listeria monocytogenes, agente causal dela listeriosis, es un bacilo gram-positivo
que infecta humanos y animales. Este
microorganismo se encuentra ampliamente
distribuido en la naturaleza y su principal
va de contagio es a travs de la ingestin
de agua y alimentos contaminados (1,2).
Las infeccin por Listeria monocytogenes es
usualmente asintomtica, sin embargo las
manifestaciones clnicas de la listeriosis
pueden ser variables segn el estado inmune
del paciente. Puede presentarse como un
cuadro gastrointestinal leve y autolimitadoen el paciente inmunocompetente, o bien
como un cuadro severo y de alta mortalidad,
como meningitis, abscesos cerebrales y sepsis,
en el paciente inmunocomprometido (3).
Actualmente existe evidencia de que la
inmunidad contraListeria monocytogeneses casi
completamente dependiente de la actividad
de los linfocitos T (4,5). El embarazo es un
estado de tolerancia inmunolgica que
determina una supresin de la inmunidad
celular evitando as una reaccin cruzadacontra el feto (6,7). Sin embargo esta menor
actividad inmunolgica puede predisponer
a la madre y al feto a infecciones por
grmenes intracelulares, como Listeria
monocytogenes; el riesgo de infeccin es 12
veces mayor en las embarazadas que en
la poblacin general (8,9). La infeccin
intrauterina puede producir importantes
complicaciones como aborto espontneo,
parto prematuro, corioamnionitis clnica,
bito fetal y sepsis neonatal, determinando
una alta mortalidad perinatal (8,10).La mayora de los grmenes capaces
de infectar al feto alcanzan la cavidad
amnitica por la va canalicular ascendente e
infrecuentemente logran vulnerar la barrera
placentaria. Sin embargo, a diferencia de
otros microorganismos,Listeria monocytogenes
tiene la capacidad de traspasar la placenta
e infectar al feto por va hematgena.
-
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Recientemente, los avances en el campo
de la bioqumica y biologa molecular han
permitido entender mejor los mecanismos
involucrados en este proceso. El objetivo
de este artculo es revisar los mecanismos
celulares y moleculares mediante loscuales Listeria monocytogenes logra alcanzar
el torrente sanguneo e infectar la unidad
fetoplacentaria.
MATERIAL Y MTODOS
Realizamos una bsqueda bibliogrfica
en la base de datos MEDLINE utilizando
los trminos Mesh Listeria infections,
placenta, pathophysiology, E-
cadherine, ActA, internalins y
listeriolisin O.Se seleccionaron aquellos artculos
enfocados en la fisiopatologa y en los
mecanismos moleculares implicados en la
infeccin por Listeria monocytogenes durante
el embarazo y aquellas publicaciones
dedicadas al traspaso deListeria monocytogenes
a travs de las barreras del hospedero.
Se obtuvo un total de 70 artculos como
referencias primarias. El resto de los
artculos seleccionados corresponden a
referencias secundarias debido a citacin
frecuente en los artculos de referencia
primaria. Los artculos de revisin y de
opinin de expertos fueron excluidosde las publicaciones seleccionadas para
esta revisin.
MICROBIOLOGA DE LISTERIA
MONOCYTOGENES
LaListeria monocytogeneses un bacilo gram-
positivo, -hemoltico, catalasa (+), no
esporulado y mvil. Es un microorganismo
aerobio, anaerobio facultativo y es capaz de
sobrevivir en el interior de las clulas, incluso
en clulas fagocticas del sistema monocito-macrfago. La Listeria monocytogenes es un
enteropatgeno que mide 0.5 x 1.5 m y
ha desarrollado diferentes mecanismos para
sobrevivir bajo condiciones extremas de pH,
salinidad y temperatura (11) (Tabla N1).
Listeria monocytogenes tiene la capacidad de
desarrollarse sin problemas a temperaturas
desde -18o a 10oC, rango que incluye las
temperaturas usuales de refrigeracin, por
lo que la infeccin puede ser transmitida
incluso a travs de alimentos refrigerados
o congelados (11). Sin embargo, Listeria
monocytogenes es destruida a travs de la
pasteurizacin y por la mayora de losagentes desinfectantes (11).
Se han descrito 17 serotipos de Listeria
monocytogenes en base a sus antgenos
somticos y flagelares. Corresponden a 15
antgenos somticos (I-XV) y 4 flagelares
(A-D). Las diferentes combinaciones
dan origen a un serotipo, que tiene una
combinacin antignica nica. Slo 3
serotipos (1/2a, 1/2b y 4b) son responsables
de ms del 95% de las infecciones en
humanos. Sin embargo, se sabe que dentro
de un mismo serotipo existen diferentescepas, genticamente dismiles (12).
Estudios recientes han demostrado que
los primeros brotes de listeriosis fueron
causados por un grupo de cepas relacionadas
del serotipo 4b, llamadas Epidemic Clone I
(ECI); el anlisis de brotes posteriores ha
identificado un clon diferente, el ECII, que
es fenotpica y genotpicamente distinto
a otras cepas del serotipo 4b descritas
previamente (13).
La Listeria monocytogenes se comporta como
un parsito intracelular facultativo, capaz
de sobrevivir en los macrfagos e invadir
numerosos tipos de clulas no fagocticas,
como clulas epiteliales, hepatocitos y
clulas endoteliales (14). En todos estos tipo
celulares desarrolla una fase intracelular
en la cual 1) se internaliza a la clula del
hospedero; 2) sobrevive en fagolisosoma; 3)
escapa del fagolisosoma; 4) se libera y replica
en el citosol de la clula blanco; 5) se mueve
en base reorganizacin del citoesqueleto
de la clula hospedera; 6) extiende unfilopodio y se disemina a la clula vecina
(Figura 1). De esta forma logra traspasarse
directamente a las clulas vecinas, donde
reinicia el ciclo (14), diseminndose a travs
de los tejidos del hospedero sin exponerse
al ambiente extracelular, protegida de la
inmunidad humoral. Esta propiedad ha
sido extensamente estudiada en cultivos
Tabla 1.Mecanismos adaptativos utilizados por Listeria monocytogenespara sobrevivir y
desarrollarse bajo condiciones ambientales adversas.
Caracterstica bacteriana Mecanismo adaptativo
Termorresistencia Induccin de protenas de stress trmico
Cambios en la composicin lipdica de membrana
Acumulacin de solutos crioprotectores
Cambios transcripcionales (factor sigma B asociado a
RNA polimerasa bacteriana)
Tolerancia a pH cido Induccin de protenas de stress cido
Sistema glutamato decarboxilasa
Cambios transcripcionales (Factor sigma B)
Sistema de transduccin histidina kinasa
Transporte activo de protones a travs de la membra-na (tipo H+-ATPasa)
Osmotolerancia Induccin de protenas de stress salino
Acumulacin de solutos osmoprotectores
Cambios transcripcionales (Factor sigma B)
Sistema de transduccin de seales Kdp
Resistencia a antibiticos y
desinfectantes
Formacin de biofilms
LOS ASPECTOS FISIOPATOLGICOS Y MOLECULARES INVOLUCRADOS EN EL TRASPASO DE LISTERIA MONOCYTOGENES A TRAVS DE LA BARRERA PLACENTARIA.
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celulares y se considera hoy en da como
un fenmeno clave en la fisiopatologa de
la listeriosis en humanos.
I. FACTORES DE VIRULENCIA
Los avances en las tcnicas de biologa
molecular han permitido identificar
diversos factores de virulencia implicados
en procesos clave del ciclo intracelular de
esta bacteria. Estos factores de virulencia,
involucrados en: la invasin de la clula
blanco, el escape del fagolisosoma y el
traspaso de clula a clula, se describen en
detalle a continuacin.
a) Invasin de la clula:
Internalinas y sus receptores
La adhesin y entrada de Listeria
monocytogenes a la clula est comandada
por la accin de protenas expresadas
en la superficie de la bacteria, las
internalinas. Las internalinas pertenecen
a un gran familia de protenas bacterianas
caracterizadas por poseer un dominio
amino-terminal rico en leucina (15,16).
Existen muchos tipos de internalinas, sinembargo slo las internalinas A (InlA) y
B (InlB) estn involucradas en la invasin
celular a clulas no fagocticas.
Estudios recientes han evaluado los niveles
de expresin gnica y la capacidad de
invasin in vitro de distintas cepas de
Listeria monocytogenes en diferentes tipos
de clulas humanas, demostrndose que
la capacidad invasiva y la produccin
de citoquinas proinflamatorias (IL-8) es
variable segn el tipo de clula y la cepa
deListeria monocytogenesanalizada (17). Estasobservaciones llevaron a estudiar los niveles
de expresin de los genes de las internalinas
(inlA, inlB), a travs del anlisis de los ARN
mensajeros (mRNA), por tcnica de RT-
PCR en 27 cepas de Listeria monocytogenes
obtenidas de muestras clnicas y 37 cepas
obtenidas de cultivos de laboratorio (18).
En general, aquellas cepas obtenidas de
muestras clnicas mostraron una menor
capacidad invasiva, una menor produccin
de IL-8 y niveles de expresin gnica ms
bajas que sus controles de laboratorio.
Esta expresin diferente de los factores
de virulencia entre cepas obtenidas depacientes enfermos y cepas aisladas desde
alimentos ha sido confirmada por otros
estudios (19,20) y permite concluir que la
virulencia deListeria monocytogenes es variable.
Esta virulencia variable pudiese explicar
adems el diferente comportamiento
clnico que muestran las distintas cepas de
Listeria monocytogenes.
En un estudio epidemiolgico reciente se
analiz la expresin de las internalinas en
300 cepas deListeria monocytogenes obtenidas
de pacientes enfermos, de las cuales 61 (20%)correspondan a pacientes embarazadas
y las compararon con 150 cepas aisladas
desde diferentes alimentos (21). El 96% de
las cepas obtenidas a partir de pacientes
enfermos expresaban internalina en su
forma completa y funcional, mientras
que esto slo ocurra en el 65% de las
cepas obtenidas de alimentos. Las cepas
obtenidas de alimentos se asociaron
significativamente ms a la expresin de
una forma truncada y no funcional de
internalina, en comparacin con las cepas
obtenidas de muestras clnicas (OR 12.73
95% Intervalo de Confianza (IC) [6.27-
26.34]). Estos resultados concuerdan
con los de otros estudios, poniendo en
evidencia que el rol de la internalinas en
la patognesis de la listeriosis humana es
crtico (21,22).
Los receptores naturales de las InlA e InlB
son E-caderina y Met, respectivamente
(23,24). E-caderina es una glicoprotena
transmembrana, dependiente de Ca+2
einvolucrada en la adhesin celular. Met es
un receptor tirosina kinasa cuyo ligando
natural es el factor de crecimiento derivado
de los hepatocitos (HGF). Se ha demostrado
que, an por separado, cualquiera de estas
protenas es suficiente para permitir la
invasin celular (25,26). En condiciones
fisiolgicas la E-caderina y Met se localizan
Figura 1. Proceso infeccioso y fase intracelular de la infeccin por Listeria monocytogenes.
1) Internalizacin a la clula del hospedero; 2) Sobrevivencia en fagolisosoma; 3) Escape del
fagolisosoma; 4) Liberacin y replicacin bacteriana en el citosol de la clula blanco; 5) Movilidad
bacteriana en base reorganizacin del citoesqueleto de la clula hospedera; 6) Extensin del
filopodio y diseminacin directa a la clula vecina; 7) Formacin del fagolisosoma; 8) Escape del
fagolisosoma; 9) Liberacin deListeria monocytogenesal citosol y reinicio del ciclo.
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en la matriz extracelular en estrecha
relacin con las uniones intercelulares,
manteniendo las clulas pegadas entre s.
Se ha descubierto que la interaccin InlA-
E-caderina es especie-especfica, InlA tiene
alta afinidad por la E-caderina humanay no es capaz de interactuar con la E-
caderina de ratones, aunque slo difieran
en un aminocido (27). Recientemente,
esta interaccin especie-especfica tambin
ha sido descrita para InlB (28).
Una vez que Listeria monocytogenes se ha
unido a sus receptores (va E-caderina
o va Met), se produce la fosforilacin
y activacin de una serie de protenas
intermedias en la clula del hospedero (
y cateninas, Gab1, Cb1, PI3-Kinasa)
capaces de interactuar y reorganizar losfilamentos de actina del citoesqueleto de la
clula blanco (29-31).
Existe evidencia molecular de que otras
protenas como la miosina VIIA y su
ligando, la vezatina son necesarias para
la internalizacin (32,33). Mediante la
reorganizacin del citoesqueleto y la
interaccin miosina VIIA-vezatina se
facilita la captacin de la bacteria por
la clula del hospedero (endocitosis) y
disgregacin del epitelio. Se postula adems
que la reorganizacin del citoesqueleto
y la formacin del complejo miosina
VIIA-vezatina pudiesen tener una accin
sinrgica en la invasin celular (34,35).
b) Escape del fagolisosoma:
Listeriolisina O y Fosfolipasas C
Al traspasar la membrana plasmtica
Listeria monocytogenes queda incluida en
vesculas fagocticas (vacuola primaria).
Esta vacuola se fusiona con los lisosomas,
que contienen enzimas proteolticas y unpH cido, para formar los fagolisosomas
(vacuola secundaria). En condiciones
normales las bacterias y sus productos
son degradados en los fagolisosomas. Las
condiciones adversas en el interior del
fagolisosoma no permiten la multiplicacin
de Listeria monocytogenes, pero inducen
la secrecin de listeriolisina O.
Listeriolisina O es una toxina dependiente
de colesterol, codificada por el gen hly,
perteneciente a una gran familia de toxinas
formadoras de poros, las citolisinas, propias
de las bacterias gram-positivas (36). Al ser
secretada por la bacteria, listeriolisina Opermite el escape del fagolisosoma (y en
menor proporcin de la vacuola primaria)
a travs de la formacin de poros, evitando
la destruccin bacteriana y permitiendo el
crecimiento y desarrollo microbiano en el
citosol de la clula infectada. Listeriolisina
O es uno de los factores de virulencia de
Listeria monocytogenes mejor estudiados.
