TRABAJADORES DE MASSACHUSETTS

CAMBIOS EN SU COBERTURA DEL FONDO DE SALUD Y BIENESTAR

BOLETÍN DE BENEFICIOS

La Junta directiva del Fondo de salud y bienestar de los trabajadores de Massachusetts se dedica a proporcionar a los participantes atención médica integral, medicamentos de receta, dental y de visión. A medida que los costos por proporcionar estos beneficios continúan aumentando vertiginosamente, la Junta directiva siempre está buscando maneras de mejorar los beneficios y contener los costos mientras se asegura de que usted tenga la cobertura que necesita cuando la necesita.

Hemos hecho una serie de mejoras en los beneficios; sin embargo, hay también algunas reducciones. Sabemos que aunque esto no se aplicará a todos, algunos de ustedes pueden verse afectados. Estamos comprometidos a ayudarle a obtener el máximo de su cobertura por el mejor costo, así que por favor contacte a la oficina del Fondo si tiene alguna pregunta sobre estos cambios.

¿QUÉ ESTÁ CAMBIANDO?A PARTIR DEL 1 DE ENERO DE 2018, ENTRARÁN EN VIGOR LOS SIGUIENTES CAMBIOS:

¡No existen copagos para cuidado preventivo! La atención preventiva estará cubierta al 100% sin un copago. El cuidado preventivo incluye ciertas pruebas de detección e inmunizaciones que son apropiadas para su edad y sexo. Para ver exactamente lo que está cubierto y lo que no, visite www.healthcare.gov.

Más protección cada añoEl Plan tendrá un máximo de desembolso para la cobertura médica y de medicamentos de receta, a partir de 2018. Esto es un límite en la cantidad de copagos y coseguro que usted paga por los servicios cubiertos en un año calendario. Lo máximo que puede pagar por atención médica en el año calendario 2018 es de $6,350 por persona o $12,700 por familia. Si alcanza este máximo en el año calendario 2018, el Plan pagará el 100% de los gastos cubiertos por el resto del año. El máximo de desembolso para gastos de medicamentos de receta es de $1,000 por persona o $2,000 por familia.

Beneficio mejorado de los dispositivos auditivosEl beneficio de dispositivo auditivo aumentará de $800 por dispositivo auditivo a $1,200 por dispositivo auditivo ($2,400 por dos dispositivos auditivos). Este beneficio está disponible una vez cada cinco años (por dispositivo auditivo) a partir de la fecha de compra.

Nos complace anunciarles que nuestra nueva red de dispositivos auditivos será HearUSA. HearUSA cuenta con casi 4,000 audiólogos y profesionales de la audición en su red, junto con más de 220 centros auditivos propiedad de la empresa. Para programar una cita, llame al 800-442-8231 e identifíquese como miembro de los Trabajadores de Massachusetts.

Su nueva red de cuidado auditivo: ¡HearUSA!

Para concertar una cita de evaluación

o localizar un proveedor de HearUSA

cerca de usted, visite www.hearusa.com

o llame al 800-442-8231 e identifíquese

como miembro de los Trabajadores de

Massachusetts.

MEJORAS EN LOS BENEFICIOS:

1

Ya no habrá cobertura fuera de la red La red del plan médico del Plan a través de BlueCross BlueShield of Massachusetts tiene una extensa lista de proveedores participantes. Para ayudarle a contener los costos, ya no proporcionaremos cobertura si usted busca atención de un proveedor que no forma parte de la red, excepto en situaciones de emergencia. El plan PPO se convertirá en una EPO (Organización de Proveedores Exclusivos). Aquí hay algunas cosas para tener en cuenta:

• La cobertura dentro de la red solo se aplica a los beneficios médicos, quirúrgicos, de salud mental y de trastornos por uso de sustancias.

• Inclusosiunainstalaciónparticipaenlared,esposiblequeunproveedor, especialista o laboratorio dentro de aquel centro no forme parte de la red. Para evitar costos inesperados, confirme que cada proveedor que visite participe en la EPO de BCBSMA.

• AligualqueunplanPPOtradicional,conunaEPOnohaynecesidadde designar un médico de atención primaria, y no se necesitan derivaciones para visitas a especialistas.

• Aunquenoesnecesarioquedesigneunmédicodeatenciónprimaria, le recomendamos encarecidamente que seleccione uno para ayudarle a administrar y coordinar su atención.

¿Qué sucede si no hay proveedores cerca de mí en la red de EPO?

Hay ocasiones en las que no hay

proveedores participantes, de un tipo/

especialidad específica, dentro de un

cierto número de millas de la casa de un

afiliado. En este caso, proporcionaremos

beneficios a nivel de la red para que

el miembro vea a un proveedor no

participante del tipo/especialidad en

cuestión. Los beneficios se limitarán a

cantidades razonables y usuales.

Por ejemplo, si un afiliado necesita ver

a un oncólogo pero no hay un oncólogo

participante dentro del área especificada

del hogar del afiliado, el Plan le permitirá

al afiliado ver a un oncólogo no

participante al nivel de beneficios dentro

de la red.

¡Esté atento a una nueva tarjeta de identificación!

Usted recibirá una nueva tarjeta de identificación del BCBS con el logotipo "Advantage Blue" para el Plan BCBSMA EPO.

Por favor, deseche su tarjeta de identificación PPO y comience a usar la nueva tarjeta a partir del 1 de enero de 2018.

Aumento a los beneficios semanales por accidente y enfermedadSi está enfermo o lesionado y no puede trabajar (debido a una enfermedad o lesión no relacionada con el trabajo), el beneficio por accidente y enfermedad semanal del Plan le pagará hasta $400 por semana durante su ausencia. Esto es un aumento de más de $125 por semana. Consulte el resumen de la descripción del Plan para obtener más información.

Mayor cobertura para niños con autismoEl Plan de Salud y Bienestar ofrecerá mayor cobertura para el análisis conductual aplicado (ABA, por sus siglas en inglés) para niños con autismo. La cobertura incluirá hasta 20 horas aprobadas por semana para niños dependientes de 1 a 6 años de edad con un diagnóstico de Trastorno del Espectro Autista (ADA, por sus siglas en inglés). Se requiere la autorización previa del E4 (Programa de asistencia a los afiliados).

2

¿QUÉ ESTÁ CAMBIANDO? MODIFICACIONES IMPORTANTES:

Aumento de $10 en algunos copagos

A partir de 2018, los copagos para ciertos gastos cubiertos aumentarán de $20 a $30. Estos servicios incluyen:

Servicios de emergencia

• Visitas a urgencias. El nuevo copago será de $20 por servicios médicos + $150 por cargos del centro de urgencias por visitas a la sala de emergencias (exento si se ingresa al hospital), hasta las tres primeras visitas. Después de eso, el copago combinado será de $320 por visita por el resto del año. Actualmente, el Fondo paga el 100% después de un copago adicional de $75 por cada tratamiento médico de emergencia (exento si se ingresa al hospital) y después del copago inicial de $20.

• Transporte de emergencia (solo PLAN A). La cantidad que el Plan cubre para el transporte de emergencia antes de que usted comience a pagar el coseguro disminuirá de $50,000 a $20,000. Si llega a $20,000, pagará el 15% del costo hasta que alcance un límite de $2,000 de su límite de desembolso. Entonces el Plan comenzará a pagar al 100% nuevamente.

Si su condición no es una emergencia

Recomendamos encarecidamente el uso

de instalaciones de atención de urgencia

dentro de la red en su área si su condición

médica no es una verdadera emergencia.

Solo hay un copago de $20 por una visita

a un centro de atención de urgencias.

Para encontrar uno cerca de usted, visite

www.bcbsma.com. Pero recuerde, si su

condición es grave, por favor vaya a la

sala de emergencias inmediatamente. ¡No

ponga en riesgo su salud!

Cargos por hospitalización: Solo PLAN ASi usted es un paciente hospitalizado en un hospital u otro centro (incluso para el tratamiento de un trastorno por uso de sustancias, salud mental/conductual o para el nacimiento de un niño), la cantidad que el Plan pagará antes de que usted comience a pagar el coseguro disminuirá de $50,000 a $20,000. Si llega a $20,000, pagará el 15% del costo hasta que alcance un límite de $2,000 de su límite de desembolso. Entonces el Plan comenzará a pagar al 100% nuevamente.

Aumento a los copagos por exámenes de imágenesLos copagos por resonancias magnéticas se incrementarán a $100, y los copagos por tomografías TC o PET, independientemente del lugar donde los reciba, tendrán un copago de $20.

• Honorariosmédicos/quirúrgicosparacirugíaambulatoria• Visitasaconsultoriosespecializados

3

¿QUÉ ESTÁ CAMBIANDO? MODIFICACIONES IMPORTANTES:

¡UTILICE SUS BENEFICIOS SABIAMENTE PARA AHORRAR!Su plan de salud y bienestar fue diseñado para brindarle a usted y a su familia una cobertura completa, pero incluye muchos componentes y programas que ahorran costos para ayudar a mantener los costos de los participantes y los costos para el Fondo lo más bajos posible. Asegúrese de aprovechar estas características para convertirse en un mejor administrador de sus dólares en atención médica.

4

Se está convirtiendo en una necesidad en el plan médico, pero trate de visitar a proveedores de la red para todos sus planes de beneficios: medicamentos de receta (Express Scripts), dentales (Delta Dental) y de visión (DavisVision),siemprequeseaposible.ElFondotienetarifaspre-negociadascon proveedores dentro de la red, lo que significa que generalmente pagará menos en deducibles, copagos y coseguro.

Si usted toma medicamentos de receta, asegúrese de preguntar por la versión genérica. Los genéricos tienen los mismos ingredientes activos que sus homólogos de marca, pero solo tienen un copago de $5 por un suministro de 30 días. Esto es $10 menos que el mismo medicamento de marca.

Si usted toma medicamentos de receta de manera regular, es posible que desee considerar el uso del programa de pedidos por correo. No solo ahorrará dinero, sino también tiempo.

¡Aproveche las ventajas de los beneficios de atención preventiva! Muchos servicios de cuidado preventivo estarán disponibles sin costo alguno para usted a partir del 1 de enero. Tómese el tiempo para programar una cita para su examen físico de rutina, póngase la vacuna contra la gripe y programe las pruebas y exámenes que necesita. La atención preventiva es la clave para protegerse contra los costosos gastos médicos posteriores. El Plan de salud y bienestar ofrece otros recursos y beneficios para mantenerse saludable también, como:

• Unbeneficio de reembolso por ejercicio físico que le ayuda a cubrir el costo de una membresía de gimnasio calificada.

• Beneficiosmensualesdeterapia de masaje y asesoría nutricional. • Unprograma para dejar de fumar tabaco que proporciona herramientas

y apoyo gratuitos para ayudarle a dejar el tabaco. • Unprograma de asistencia al afiliado (MAP, por sus siglas en inglés) que

puede ayudarle a combatir el estrés de la vida con consejería gratuita y otros recursos.

Revise la Explicación de Beneficios (EOB, por sus siglas en ingles) que usted recibe después de la visita al médico. Los pequeños errores pueden sumar grandes cantidades de dinero.

Reserve la sala de emergencias para emergencias reales. Si no es una emergencia real, un Centro de atención de urgencia, una llamada a la línea BlueCare las 24 horas o un viaje al consultorio de su médico puede ser un importante ahorro de costos.

Y, lo más importante, ¡manténgase saludable! Coma bien, manténgase en forma y haga sus chequeos anuales.

5

¡Confirme que TODOS los proveedores estén dentro de la red!

Algunas veces, un médico

de la red puede derivarlo a

un especialista, laboratorio

o centro que no forma

parte de la red de BCBSMA

EPO. Asegúrese de

verificar minuciosamente

que el proveedor que está

visitando es parte de la red

BCBSMA EPO para evitar

tener que cubrir el 100%

de los costos.

¿POR QUÉ LA JUNTA DIRECTIVA ESTÁ HACIENDO ESTOS CAMBIOS?

Existen varias razones. Como Junta directiva del Fondo de salud y bienestar, nuestras metas son:

• proporcionarbeneficiosdecalidadquesatisfagan las necesidades de nuestros afiliados;

• garantizarlaestabilidadfinancieradelPlan;y

• cumplircontodaslasdirectriceslegislativas.

Con este fin, revisamos periódicamente nuestros contratos con las compañías de seguros para buscar mejores ofertas y servicios en el mercado. Hacemos mejoras cuando podemos, pero los costos de la atención médica a menudo también dictan la necesidad de hacer reducciones. Cuando es necesario, nuestro objetivo es implementar reducciones de beneficios que tendrán el menor impacto posible en los afiliados, al mismo tiempo que proporcionamos la mejor cobertura que podemos pagar.

Perder el estatus de amparado

Debido a que nuestro Plan se estableció antes de 2010, pudimos ejercer nuestro derecho a no implementar todas las disposiciones requeridas por la Ley de cuidado asequible. Esto le dio a nuestro Plan el estatus de "amparado". Sin embargo, con los cambios que estamos implementando, nuestro Plan perderá este estatus el 1 de enero de 2018. Por lo tanto, algunos de los cambios descritos en este boletín se están haciendo para cumplir con la Ley de cuidado asequible. Otros incluyen:

• Atención en la sala de emergencias/servicios de emergencia. Los planes de salud sin amparo deben cubrir los servicios de emergencia sin necesidad de autorización previa y sin tener en cuenta el estado de la red del hospital o de los profesionales de atención médica que participan en la prestación de la atención de emergencia. Además, los planes de salud no amparados no deben imponer ninguna limitación administrativa o de cobertura a los servicios de emergencia fuera de la red que sean más restrictivos que los que se aplican cuando los servicios de emergencia se proporcionan dentro de la red.

• Reclamaciones y apelaciones internas y revisión externa. La ACA requiere que los planes de salud no amparados revisen sus procesos de apelaciones internas y adopten un nuevo procedimiento de apelaciones externas.

• No discriminación de proveedores. Los planes de salud sin amparo no pueden discriminar con respecto a la cobertura o participación bajo el Plan frente a los proveedores de atención médica que estén actuando dentro del alcance de su licencia o certificación bajo la ley estatal.

• Ensayos clínicos. La ACA requiere que los costos rutinarios de los ensayos clínicos relacionados con el cáncer u otras enfermedades potencialmente mortales estén cubiertos si el ensayo clínico cumple con los requisitos legales específicos.

PREGUNTAS FRECUENTES

6

MI MÉDICO NO FORMA PARTE DE LA RED EPO BCBS. ¿QUÉ DEBO HACER?

Afortunadamente, BlueCross BlueShield of Massachusetts tiene una extensa red de proveedores, por lo que esperamos que la mayoría de los participantes no se vean afectados por este cambio. Para obtener una lista de proveedores en la red cercana a usted, visite www.bcbsma.com y haga clic en "Find a Provider". Si su proveedor o establecimiento no forma parte de la red de EPO, puede hablar con el proveedor sobre cómo unirse a la red.

Hay ocasiones en las que no hay proveedores participantes, de un tipo/especialidad específica, dentro de un cierto número de millas de la casa de un afiliado. En este caso, proporcionaremos beneficios a nivel de la red para que el miembro vea a un proveedor no participante del tipo/especialidad en cuestión. Los beneficios se limitarán a cantidades razonables y usuales.

¿QUÉ SUCEDE SI VOY A UN PROVEEDOR FUERA DE LA RED PARA RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA? ¿Y SI ES UNA EMERGENCIA?

Si decide visitar a un proveedor fuera de la red, usted será responsable del costo total. En una situación de emergencia, usted puede visitar cualquier sala de emergencias, independientemente de su participación en la red EPO de BlueCross BlueShield of Massachusetts. Para una visita a una sala de emergencias fuera de la red, se le requerirá que realice el copago por visita a la sala de emergencias; además, usted será responsable por cualquier cargo que exceda la cantidad permitida del Plan. Sin embargo, si usted es admitido en el hospital, el copago no se pagará.

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¿CÓMO OBTENGO MÁS INFORMACIÓN SOBRE MIS BENEFICIOS?A quién contactar Cómo contactar

La oficina del FondoPara preguntas sobre elegibilidad, reclamaciones o de COBRA

www.MLBF.org 781-272-1000 o 800-342-3792

BlueCross BlueShield of MassachusettsPara obtener ayuda para encontrar proveedores

www.bcbsma.com 800-810-2583

E4 HealthPrograma de Asistencia para Miembros (MAP, por sus siglas en inglés) Obtener preautorizaciones de salud mental (incluyendo servicios de ABA)

helloE4.com (nombre de usuario: mass laborers Contraseña: guest)800-522-6763

Express ScriptsPara encontrar una farmacia de la red, obtener el estado de las prescripciones de pedidos por correo, las solicitudes de copago, ordenar las tarjetas de identificación y verificar la elegibilidad

www.express-scripts.com 800-467-2006

Delta DentalPara preguntas sobre beneficios dentales o para ayudar a encontrar dentistas participantes

www.deltamass.com800-872-0500617-886-1234

Davis VisionSi tiene preguntas sobre los beneficios de la visión o si necesita ayuda para encontrar proveedores de la red

www.davisvision.com800-999-5431

ESTAMOS AQUÍ PARA AYUDARSiempre puede comunicarse con la oficina del Fondo para obtener ayuda para encontrar un

proveedor de la red, responder a cualquier pregunta o ayudarlo a entender su cobertura.

Estamos aquí para ayudar de lunes a jueves de 7:00 a 4:30 y los viernes de 7:00 a 4:00.

• Aplicación MyBlue: Descargue la aplicación MyBlue para una forma conveniente de buscar su información personal de atención médica rápida y fácilmente desde su smartphone o tablet.

• Buscar un médico: Visite https://myfindadoctor.bluecrossma.com/ para obtener una lista actualizada rutinariamente de proveedores de la red en su área.

• Mi yo saludable: Visitewww.ahealthyme.com/paraencontrar una completa biblioteca de recursos que incluye boletines informativos, un portal de bienestar, videos, cuestionarios y otras herramientas para ayudarlo a alcanzar sus metas de salud y bienestar.

• Línea de enfermería las 24 horas: Hable con una enfermera registrada las 24 horas del día, los 7 días de la semana sin costo alguno. Si no se siente bien y no está seguro de sus opciones de atención, llame al 888-247-BLUE (2583) y explique su situación/síntomas. La enfermera le dirá si debe ver a su médico, ir a la sala de emergencias o cuidarse usted mismo en casa.

• Promociones y descuentos: Visite www.blue365deals.com para obtener descuentos en una variedad de marcas y servicios relacionados con el bienestar, desde cuidado personal hasta acondicionamiento físico.

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Llámenos:781-272-1000

o 800-342-3792

Con cita previa: 1400 District Avenue, Suite 200,

Burlington, Massachusetts 01803

BENEFICIOS ESPECIALES PROVISTOS POR BLUECROSS BLUESHIELD OF MASSACHUSETTS

Visite www.bcbsma.com para conocer las ventajas de la red BlueCross Blue Shield of Massachusetts.

Estas son algunas de las características a las que puede acceder:

Este boletín sirve como un resumen de los cambios y características del plan y no pretende reemplazar ni interpretar los documentos oficiales del Plan que establecen las disposiciones del Plan de salud y bienestar. Si hay alguna discrepancia entre lo que se describe en esta carta y lo que está contenido en los documentos del plan, los documentos del Plan gobernarán en todos los casos. La Junta directiva se reserva el derecho de enmendar, modificar o terminar el Plan en cualquier momento.

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