Boletín de Información de Medicamentos del Atlántico Vol.1 ... · Con las acciones emprendidas,...

Boletín de Información de Medicamentos del Atlántico

Seguridad de Medicamentos

Farmacovigilancia en el Atlántico

Medicamentos Esenciales y Política Farmacéutica

Educación Sanitaria

Extras

Enero-Marzo 2014 - Volumen 2 Numero 1

Medicamentos de Control Especial

Preguntas Frecuentes

Cont

enid

o

Revisión de los riesgos y beneficios del ranelato de estroncio

BI MA Secretaria de Salud del AtlánticoCalle 75 # 72-140, Barranquilla (CO)Tel. (5) 330 7053www.atlantico.gov.co

Los inicios de la farmacovigilancia en el Atlántico

Altos costos de Medicamentos en Colombia: ¿cuestión de libertad de precios, competencia o gastos por investigación?

Administración intravenosa de Claritromicina

Abordaje práctico del dolor: posición terapéutica de la morfina

¿Cuál es el manejo farmacológico del dolor y la fiebre en pacientes con antecedentes alérgicos al acetaminofén y los AINE?

¿Es suficiente la causalidad para un programa institucional de farmacovigilancia?

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ISSN 2346-2663 (Impreso)ISSN 2346-2671 (Web-online)

Domperidona y riesgo cardíaco

4Nuevas advertencias sobre medicamentos para la presión arterial

Paciente con sospecha de dengue: recordando aspectos generales de la atención en salud

El servicio farmacéutico mira hacia la comunidad: la experiencia del centro de salud José María Ferez Farah de Usiacurí 2

Declaración de responsabilidad

Esta información está destinada a profesionales de la salud. Se ha tenido cuidado para asegurar que esta es exacta a la fecha de su publicación. Los profesionales de la salud deben confiar en sus propios conocimientos y consultas, teniendo en cuenta las circunstancias individuales de cada paciente al momento de brindar asesoramiento o tratamiento médico. Donde sea permitido por la ley, la Secretaria de Salud del Atlántico se exime de toda responsabilidad por cualquier pérdida, daño o perjuicio derivado del uso de esta información. El Boletín de Información de Medicamentos del Atlántico es producido por el Programa de Control de Medicamentos y Dispositivos Médicos de la Secretaría de Salud del Departamento del Atlántico. La Secretaría de Salud no ha verificado la exactitud o actualidad de la información contenida en este boletín. En la sección de preguntas frecuentes los editores asumen la responsabilidad de la información consignada.

Copyright© 2014

El propietario de los derechos de esta publicación es la Gobernación del Atlántico. Cualquier reproducción parcial o total está autorizada a menos que se indique lo contrario, siempre que el contenido no se cambie, el material no se utilice para promover o respaldar algún producto o servicio y se reconozca esta publicación u otras partes de ella, como fuente.

El Boletín de Información de Medicamentos del Atlántico es publicado y distribuido por la Secretaría de Salud del Atlántico en aras de un uso más seguro y eficiente de los medicamentos.

Editor en jefe

Dilia Borge Bonadiez, EspPrograma de Farmacovigilancia del AtlánticoOficina de Control de Medicamentos y Dispositivos MédicosBarranquilla - Colombia, Calle 75 No 72-140Tel. (57-5) 330 [email protected] web: www.atlantico.gov.co

Editorial

Alergias medicamentosas: un asunto pendiente

La información sobre las alergias a medicamentos por lo general no se documenta en las notas clínicas del paciente, lo que puede conllevar que un fármaco se administre a un paciente, del cual se sabe es alérgico, resultando en daños moderados a severos en un porcentaje importante de casos. Esto demuestra que la documentación es a menudo ineficaz o se ignora, y los eventos evitables debidos a errores de medicación son comunes.

El análisis de los reportes de sospecha de reacciones adversas notificados al Programa de Farmacovigilancia del Atlántico durante los últimos 4 años (2010-2013), identificó 671 eventos relacionados con alergias a medicamentos; hubo 84 casos graves. La mayoría de estos eventos involucró un medicamento que fue prescrito, dispensado o administrado a un paciente con una alergia conocida al medicamento o mismo grupo farmacológico.

En este contexto, el objetivo del Programa de Farmacovigilancia de la Secretaría de Salud del Atlántico (PFVA) fue comunicar (capacitaciones, guías, visitas de acompañamiento, etc) a las instituciones, estrategias para asegurar que el antecedente de alergia a medicamentos este claramente establecido, evitar afectar al paciente por un error de medicación, y en los casos donde no sea posible hacer que la reacción alérgica se trate adecuadamente.

Con las acciones emprendidas, el PFVA confió que las instituciones adoptarían las recomendaciones ofrecidas. Sin embargo, la revisión de los datos de los reportes de sospecha de RAM del último trimestre de 2013 y el primero de 2014, no muestran una mejoría en cuanto al manejo clínico de las alergias medicamentosas; aproximadamente el 73% de las reacciones alérgicas no fueron manejadas adecuadamente.

Surge una pregunta y no tiene una respuesta fácil: ¿Por qué las instituciones no han adoptado medidas para el manejo de las alergias medicamentosas?. Se puede comenzar diciendo que los Comités de Farmacia y Terapéutica y otros procesos de apoyo institucionales son débiles; con deficiencias técnicas para promover al interior medidas educativas o reglamentarias. Otro problema importante identificado se relaciona con las actitudes del personal de salud (e incluso administrativo), motivadas por los escasos conocimientos sobre las alergias medicamentosas.

En un contexto tan complejo, sin duda hay otros aspectos de fondo, que exceden la intención de este escrito, pero debe quedar claro que las recomendaciones relacionadas con el manejo de las alergias medicamentosas—entre otras— pretenden, en teoría, mejorar los cuidados, promoviendo intervenciones de probado beneficio, y descartando las inefectivas, y no tienen la intención de ‘controlarlos burocráticamente’, sino conseguir el uso adecuado de los recursos clínicos.

Las instituciones y sus profesionales adscritos deben embarcarse en la ejecución de planes de entrenamiento orientados hacia el diagnóstico y tratamiento correcto de una reacción alérgica en el momento en que se presenta, así como en el diseño de sistemas para la documentación y comunicación de alergias medicamentosas para reducir al mínimo el número de personas que se re-exponen a los fármacos a los que tienen una alergia sospechada o confirmada.

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FARMACOVIGILANCIA EN EL ATLÁNTICOLos inicios de la farmacovigilancia en el Atlántico

1BI MA Vol. 2 - No 1 - Ene-Mar de 2014

Dilia Borge Bonadiez, QF

Puntos Clave• El desarrollo de un programa de farmacovigilancia

del orden departamental es el resultado de un proceso complejo y continuo que no solo implica la cooperación intersectorial, sino las voluntades políticas.

Este “corto” escrito, no pretende ser un testimonio histórico de lo que ha sido el desarrollo de la farmacovigilancia en el Atlántico, lo que si pretende lograr, es recordar cómo fueron los inicios y brindar un reconocimiento a aquellas instituciones y profesionales que con carácter y determinación han logrado forjar un programa a favor del uso racional de medicamentos, transcendiendo los límites del río Magdalena y el Canal del Dique para convertirse en un protagonista nacional y así continuar escribiendo en la “hoja de ruta” de la farmacovigilancia en Colombia.

Desde principios de la década de los 90, en la entonces Subdirección de los Servicios Farmacéuticos y Laboratorios del Ministerio de Salud (MDS), las Químicas Farmacéuticas Nelly Marín Jaramillo y María Guillermina Albarracín, con la asesoría de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) representada por la Dra. María Cristina Latorre, se trabajó en una estrategia nacional para mejorar el acceso de la comunidad a medicamentos eficaces de buena calidad, el establecimiento de un programa de medicamentos esenciales y genéricos, y la promoción de la prescripción racional de medicamentos. Es así como el Ministerio de Salud inicia un proceso de capacitación a los entes territoriales a fin de impulsar la implementación de éste proyecto comenzando por los sistemas de suministros.

Dentro de este último programa, la farmacovigilancia se consideró como instrumento fundamental inicial, sobre el cual basar estrategias más avanzadas y complejas de utilización eficiente y racional de medicamentos, como lo estableció el Dr. Rodolfo Dennis Verano.

Bajo esta premisa, a partir del año 1995 el Departamento Administrativo de Salud del Atlántico - DASALUD (como en aquel entonces era conocida la Secretaria de Salud del Atlántico), la Química Farmacéutica Dilia Borge Bonadiez profesional universitario del Programa de Control de Medicamentos inicia una serie de actividades de información y educación a los hospitales de la red pública para luego con apoyo de OPS y aunando voluntades en julio de 1998, el Químico Farmacéutico Máximo Rodríguez Márceles en representación de la Asociación Colombiana de Farmacéuticos Hospitalarios (ACFH) y el Químico Farmacéutico Orison Hernández Gámez por parte del Colegio Nacional de Químicos Farmacéuticos de Colombia – Unidad Regional Atlántico (CNQF-URA) y la facultad de Química y Farmacia de la Universidad del Atlántico, presentan al Gobernador del Atlántico,

la propuesta de Asistencia Técnica para una Política de Servicios Farmacéuticos en el Departamento. La propuesta se fundamentaba en una filosofía de trabajo multidisciplinario e intersectorial, con el propósito de garantizar el uso seguro y racional de los medicamentos en la comunidad.

Al tiempo, colegas como Carmen Marchena Berdejo, lideraban los servicios farmacéuticos en el extinto Instituto de los Seguros Sociales (ISS) y junto con el farmacólogo Guillermo Sarmiento Villa, tomaron la tarea de dar los primeros pasos para materializar las propuestas establecidas desde el gobierno nacional.

En el 2001 esta propuesta se vuelve a presentar al Secretario de Salud del Departamento Dr. Alejandro Ariza Román. En el periodo comprendido entre el año 2000 y 2003 la Secretaría de Salud del Atlántico acordó con el MS, OPS, ACQFH y el CNQF-URA, una serie de eventos científicos encaminados a la sensibilización y capacitación de los profesionales de la salud en temas relacionados con la epidemiología y la farmacovigilancia.

En esta etapa se contó con la participación de expertos internacionales y nacionales como Ilvar Muñoz, Pedro Amariles, Juan Carlos Ocampo, Jorge Díaz, Carlos Bustamante, Rodolfo Dennis Verano, Claudia Vacca, María Cristina Latorre, José Julián López, entre otros, quienes lograron despertar el interés de los representantes de los hospitales de la Red Pública del Atlántico, para establecer programas de farmacovigilancia como estrategias de gestión adecuado en el control de los riesgos inherentes a la utilización de medicamentos.

En el mes de agosto de 2003 se inició el Programa Piloto de Farmacovigilancia en los cinco hospitales de mediana y alta complejidad de la red pública del departamento del Atlántico; el piloto fue conducido por los químicos farmacéuticos Luis Guillermo Restrepo, Orison Hernández Gámez y Ricardo Ávila de la Hoz.

Así, se hizo realidad una de las estrategias planteadas en la propuesta “Asistencia Técnica para una Política de Servicios Farmacéuticos en el Departamento del Atlántico” presentada a la Secretaria de Salud en el año 1998.

A partir de año 2004 y hasta el 2007, se amplió la cobertura del programa a todos los hospitales de baja de complejidad consolidándose el proyecto y convirtiendo al Programa de Farmacovigilancia del Atlántico (PFVA) en miembro activo de la Red Nacional de Farmacovigilancia.

Los años siguientes sirvieron para ampliar las metas y diversificar las acciones, especialmente las relacionadas con la investigación, el uso racional de medicamentos y la producción editorial; entre 2010 y 2012 el programa publicó 8 números del Boletín de Seguridad de Medicamentos. A partir del año 2013 el boletín se renueva y cambia al “Boletín de Información de Medicamentos del Atlántico - BIMA” .

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BI MA Vol. 2 - No 1 - Ene-Mar de 2014

En el año 2012, el INVIMA promulgó la Agenda Regional Caribe, que permitió reconocer al PFVA como Nodo Regional de Farmacovigilancia, en ese mismo año el Ministerio de Salud reconoció al PFVA como una de las tres experiencias exitosas en el país dentro los lineamientos de la Política Farmacéutica Nacional (documento CONPES 155).

Como Reflexión final sobre la búsqueda del “sedimento histórico” del PFVA sería ingrato no mencionar aquellas personas que dejaron su impronta de compromiso, creatividad y vocación en nuestro que hacer. El Dr.

Eduardo Martínez Maury, Ex-decano de la Facultad de Química y Farmacia (Universidad del Atlántico), gestionó la participación de la Dra. Vilma Valiente Flórez, en el desarrollo de la asignatura de Farmacia Hospitalaria en la Facultad. Por su parte, el Dr. Víctor Eduardo Ruiz creador del “Capítulo Colombia” de Acción Internacional de la Salud y asesor de la OPS, realizó las “campañas de medicamentos esenciales”, y esto permitió que hasta el día de hoy los profesionales egresados de la facultad sean los gestores de una idea que hoy es una realidad en el Departamento.

Puntos Clave• Las farmacias institucionales deben proyectar sus

servicios hacia la comunidad para garantizar una atención integral y continúa a las necesidades y problemas de la salud de la población.

El Centro de Salud José María Ferez Farah es una Empresa Social del Estado que brinda sus servicios al municipio de Usiacurí, en el centro del departamento del Atlántico, con una población de 9.292 habitantes.

El centro de salud ofrece los servicios de consulta externa, urgencias, farmacia intrahospitalaria, atención del parto y el recién nacido, odontología, laboratorio clínico y los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Desde la farmacia de la institución, se llevan a cabo actividades dirigidas hacía la comunidad, bajo la estrategia de información-educación-comunicación. Las actividades se centran en el uso racional de los medicamentos.

El marco operativo del programa institucional de farmacovigilancia (en adelante, el programa) se caracteriza por suscitar acciones de mejora a partir de la información recopilada del reporte voluntario de eventos adversos, así como de la comunicación permanente con los usuarios de la institución. Esta estrategia ha permitido que se fortalezca, posicionándose como referente a nivel departamental.

Las intervenciones dirigidas a la comunidad están soportadas no sólo en programas propios del centro de salud, sino también con la alcaldía municipal. Se parte de la premisa de garantizar una atención integral y continúa a las necesidades y problemas de la salud de la población a nivel individual y colectivo, teniendo el medicamento como uno de los elementos esenciales.

Lo anterior, con el propósito de proyectar los servicios de la farmacia a toda la población del municipio. En este contexto, las actividades se focalizan en identificar aquellos pacientes con más riesgos de sufrir reacciones adversas a medicamentos, particularmente hipertensos, diabéticos, polímedicados y con antecedentes de alergias medicamentosas. El equipo de salud (entiéndase, médicos, enfermeras y promotores de salud) encabezado por el químico farmacéutico, proporciona información y educación a pacientes y cuidadores, sobre el rol que

deben tener durante el tratamiento farmacológico para garantizar que este cumpla con su objetivo. En este sentido, se invita al paciente o cuidador a reconocer posibles reacciones adversas u otros problemas, y consultar lo antes posible.

Este proyecto ha permitido identificar pacientes alérgicos, errores de medicación y entrega de medicamentos alterados por parte de los operadores logísticos de las diferentes aseguradoras. Los pacientes y cuidadores que participan de las capacitaciones se han convertido en consultores del servicio farmacéutico.

Para desarrollar este proyecto se planeó, con la asesoría del Programa Departamental de Farmacovigilancia, un cronograma continúo de capacitación y entrenamiento para el personal del centro de salud, en temas relacionados con la farmacovigilancia, uso racional de medicamentos, entre otros temas.

Para el segundo semestre de este año 2014, el Comité de Farmacia y Terapéutica con el apoyo de la gerencia, se ha propuesto identificar a través de un carnet a los pacientes con antecedentes de alergias medicamentosas, con el objetivo de que el paciente pueda retroalimentar al médico y expendedor de medicamentos sobre su condición, minimizando el riesgo de reacciones adversas. Dependiendo de los resultados del primer piloto, se espera compartir esta medida en otros municipios. En este punto, es importante destacar que los grupos funcionales de Talento Humano, Garantía de la Calidad y la Coordinación Médica participan activamente en las acciones y actividades desarrolladas por el programa.

La farmacia de la E.S.E. Centro de Salud de Usiacuri en conjunto con los demás servicios asistenciales, seguirán brindando educación a la comunidad en los temas que ya se vienen trabajando.

Se proyecta apoyar al programa de Servicios amigables, que está liderado por jóvenes, para capacitarlos en temas de salud pública como: abuso de sustancias psicoactivas, uso de métodos anticonceptivos y temas relacionados con estilos de vida saludable y correcto uso de los medicamentos. El propósito de esta actividad es que los jóvenes eduquen jóvenes, ya que muchas veces su par se constituye en su mejor interlocutor para comunicar un mensaje.

El servicio farmacéutico mira hacia la comunidad: la experiencia del centro de salud José María Ferez Farah de Usiacurí

Jose Luis Fernandez De La Hoz, QF

SEGURIDAD DE MEDICAMENTOSInformación de seguridad de los medicamentos comercializados en Colombia

Revisión de los riesgos y beneficios del ranelato de estroncio

El ranelato de estroncio se comercializa en Colombia bajo el nombre comercial de Protos 2G®, y esta aprobado para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas a fin de reducir el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera.

Recientemente la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) concluyó la revisión de los riesgos y beneficios de este fármaco. La EMA considera que el ranelato de estroncio sólo debe ser utilizado en los pacientes para los que no existen otros tratamientos para la osteoporosis. Los riesgos cardiovasculares identificados del ranelato de estroncio pueden ser reducidos, restringiendo su uso a personas que no tienen contraindicaciones cardiovasculares y mediante el control del riesgo cardiovascular con regularidad.

Si desea más información sobre esta publicación...

Drug Safety Update March 2014 vol 7, issue 8: S1. Disponible desde: http://www.mhra.g o v . u k / S a f e t y i n f o r m a t i o n /DrugSafetyUpdate/CON392870

Vea también...Nota informativa AEMPS. Disponible desde: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/m e d i c a m e n t o s U s o H u m a n o /seguridad/2014/NI-MUH_FV_01-2014-ranelato-estroncio.htm

Consejos para los profesionales de la salud

Basados en esta revisión la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido (MHRA por sus siglas en inglés) reco-miendan:

1. Restringir su uso al tratamiento de la osteoporosis severa en mujeres posmenopáusicas y hombres adultos con alto riesgo de fractura que no pueden usar otros tratamientos para la osteoporosis, debi-do a, por ejemplo, contraindicaciones o intolerancia.

2. Debe evaluarse el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular antes de iniciar el tratamiento.3. El tratamiento no debe iniciarse en las personas que tienen o han tenido: enfermedad isquémica del

corazón, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular o hipertensión no controlada.4. El riesgo cardiovascular se debe evaluar cada 6-12 meses.

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Domperidona y riesgo cardíaco

El Comité de Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia de la Agencia Europea de Medicamentos (PRAC por sus siglas en inglés), hizo una revisión de los productos farmacéuticos que contienen domperidona, recomendando algunos cambios respecto de su uso en la Unión Europea (UE). En nuestro país, la domperidona esta presente en varios medicamentos (Harmetone®, Isedron®, Domperidona MK®) y esta indicada para el tratamiento sintomático del reflujo gastroesofágico (recomendada unicamente para población adulta) y como antiemético (tanto en adultos como en niños).

La revisión se llevó a cabo a petición de la autoridad sanitaria belga de medicamentos debido a sus preocupaciones por los efectos del medicamento sobre el corazón. Los efectos serios de este fármaco sobre el corazón, incluyendo prolongación del intervalo QT (una alteración de la actividad eléctrica del corazón) y arritmias (latidos cardíacos inestables), son conocidos desde hace varios años. Sin embargo, los casos de problemas cardíacos en los pacientes que usan la medicina continúan siendo reportados, por lo que se pidió a la PRAC evaluar si los beneficios aún superan los riesgos en sus usos aprobados.


Basados en esta revisión la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, por sus siglas en inglés) concluye que los beneficios todavía son superiores a los riesgos cuando se administra a corto plazo y en dosis bajas para tratar las náuseas o vómitos. Y recomienda:

1. Utilizar la domperidona únicamente para el tratamiento sintomático de náuseas y vómitos, durante el menor tiempo posible y sin sobrepasar una dosis de 10 mg tres veces al día por vía oral para adultos y adolescentes de 35 Kg de peso o más.

2. En niños y adolescentes de menos de 35 Kg de peso se debe administrar por via oral a dosis de 0,25 mg/Kg de peso corporal, hasta tres veces al día.


La declaración de la EMA. Disponible desde: http://goo.gl/GE94Rc

Vol. 2 - No 1 - Ene-Mar de 2014


New warnings regarding blood pressure drugs. Disponible desde: http://www.healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2014/37895a-eng.php.

Vea también...

Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, Brophy M, Conner TA, Duckworth W, et al. Combined Angiotensin Inhibition for the Treatment of Diabetic Nephropathy. New England Journal of Medicine. 2013;369(20):1892-90. Disponible desde: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1303154#t=articleTop

Cheng J, Zhang W, Zhang X, Han F, Li X, He X, Li Q, Chen J. Effect of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers on All-cause Mortality, Cardiovascular Deaths, and Cardiovascular Events in Patients with Diabetes Mellitus: A Meta-analisis. JAMA Intern Med. 2014;(): doi:10.1001/jamaintermed.2014.348.

Nuevas advertencias sobre medicamentos para la presión arterial


• Revisar, siguiendo la práctica asistencial habitual, los tratamientos actualmente en curso, con especial atención a la presencia de efectos adversos, y valorar en caso necesario el uso de otras alternativas terapéuticas.

• Se alienta a los consumidores y profesionales de la salud enviar los reportes de sospechas de reacciones adversas a la autoridad sanitaria correspondiente. Para mayor información sobre como reportar diríjase a la siguiente dirección web: http://goo.gl/OQCBsH.

La autoridad sanitaria canadiense –Health Canada–, publicó recien-temente una nota de actualización con información sobre los me-dicamentos para la presión arterial. En esta nota de Health Canada informó a los profesionales de la salud y a los pacientes de los ries-gos asociados con la combinación de más de uno de los siguientes medicamentos para la presión arterial: aliskiren (inhibidor de la reni-na), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA).

Según esta agencia, estudios recientes han demostrado que cual-quier combinación de aliskiren, IECA o ARA aumenta el riesgo de hipotensión (presión arterial baja), hiperpotasemia (niveles altos de potasio en la sangre) y problemas renales. Además, aliskiren no debe tomarse en combinación con IECA o ARA en pacientes con diabetes o enfermedad renal, debido a los riesgos adicionales de derrame ce-rebral y síncope (desmayo).

¡Notificación de los eventos adversos con medicamentos y otros productos medicinales al Programa de

Farmacovigilancia del Atlántico!Si usted desea reportar voluntariamente los eventos adversos, problemas de calidad del producto, errores de medicación o el fallos terapéuticos relacionados con el uso de un medicamentos u otros productos medicinales (homeopáticos, preparados herbales, etc) comercializados en Colombia, puede hacerlos a través del Formulario de Reporte de Sospecha de Reacciones Adversas a Medicamentos (FORAM), que esta disponible en el sitio web de la Secretaría de Salud del Atlántico. Acceda directamente escaneando con su teléfono inteligente el código QR anexo.


BI MA

NOTA IMPORTANTE

El instituto de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) no ha hecho ninguna publicación oficial sobre estas notas, por tanto la información suministrada aquí solo tiene fines informativos y bajo ninguna circunstancia, debe considerarse como medidas sanitarias oficiales en Colombia.

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MEDICAMENTOS ESENCIALES Y POLÍTICA FARMACÉUTICA

Altos costos de medicamentos en Colombia: ¿cuestión de libertad de precios, competencia o gastos por investigación?


Puntos Clave• Uno de los principales factores para el aumento del

gasto en salud, es el precio de los medicamentos y no la demanda de atención.

• Existe la necesidad de una regulación mas efectiva que limite el poder monopólico de las farmacéuticas multinacionales.

Cuando en el diario El Tiempo, el columnista Juan Gossain plasmaba en su crónica de fecha 13 febrero de 2012 que:

“En Colombia es más barato un ataúd que un remedio” generó cierto malestar en algunas autoridades del sector salud y del mercado farmacéutico.

En su escrito, el periodista sin tener formación o ahondar en farmacoeconomía, anotaba por ejemplo, que el medicamento llamado rosuvastatina conocido comercialmente como Crestor, en el año 2010 una caja de 14 tabletas de 20 miligramos, costaba en Colombia 125.900 pesos, hoy vale 157.500 pesos. Un incremento del 25 por ciento en dos años, o, lo que es lo mismo, más del 12 por ciento anual.

Pero ese mismo medicamento, en Ecuador, valía para esa fecha, el equivalente de 43.200 pesos colombianos. Quiere decir que el mismo producto cuesta aquí 365% más que allá. Este es uno de los casos más alarmantes, pero no es el único, ni mucho menos. Ni el más escandaloso.

El veterano periodista, entonces se hacía estas preguntas: ¿Alguien puede explicarles a los colombianos a qué se deben esas monstruosas diferencias de precios? ¿Será un exceso de impuestos? ¿Acaso se trata de una voracidad desaforada de fabricantes, de distribuidores, de vendedores? Y si así fuera, ¿es que nadie los controla? ¿Dónde están el Ministerio de Comercio Exterior, el de Salud, la Superintendencia? Según datos que tiene en su poder el Estado colombiano, las utilidades de los laboratorios farmacéuticos crecieron el año pasado un 75%.

Las respuestas a estas preguntas dependen de quién intente dar una respuesta, por ejemplo las empresas farmacéuticas, argumentan que el costo se debe a la alta inversión en investigación y desarrollo, la duración de ese proceso y la satisfacción de los controles de las agencias reguladoras.

Muchas organizaciones como Health Action International (HAI), consideran que esta situación, no sólo puede deberse al régimen de libertad de precios de los medicamentos que existe en Colombia desde el año 2006. Es más un problema de competencia.

El mercado de los medicamentos es imperfecto y los productos sin competencia tienen un amplio poder para fijar sus precios. Los expertos coinciden en la necesidad de regular el poder de monopolio de las farmacéuticas multinacionales.

Los conceptos de desregulación y de libre juego, no deben ser aplicables al sector de la salud en Colombia, por no tener en cuenta aspectos institucionales, sociales, normativos y culturales. De otro lado, considerar la posibilidad de “precio justo” es un desafío el cual está muy lejos de operar en las actuales condiciones de competitividad de la industria y el mercado farmacéutico.

Nuestro país tiene políticas débiles para la evaluación económica de las intervenciones en salud, especialmente en el área de medicamentos; sumada a la escasa investigación al respecto. Por ello no se dispone de estudios que evalúen la utilidad, medida en las dimensiones de: costo-eficiencia, costo-utilidad y costo-seguridad; más bien se observa asimetrías de información en el mercado farmacéutico, el efecto del marketing y de la publicidad del fármaco, debido a la permisividad de esta estrategia en países pobres y con economías neoliberales. Es necesario reconocer que en el país muchos pobres no disponen de un acetaminofén en sus dispensarios y esta diferencia se amplía en áreas rurales y no accesibles del territorio nacional.

El estado colombiano ha sido muy permisivo con la industria farmacéutica, hasta el punto que resulta difícil comprender como ésta, siendo un actor privado, adquiere el reconocimiento de ‘autoridad’, hasta el punto de determinar (hasta cierto punto) las políticas publicas relacionadas con el sector farmacéutico. Este reconocimiento a las grandes empresas farmacéuticas y las principales asociaciones empresariales del sector, es plenamente explotado para maximizar sus beneficios, por encima de los intereses en salud pública.

Es claro que estamos ante una ‘epidemia’ del mercado farmacéutico: incremento en la prescripción de fármacos en el mundo para entidades que no requieren medicamentos—“fármacos para enfermedades inventadas”—; la pregunta es ¿el Estado a través de todos sus organismos técnicos y de control debe actuar como garante de la salud de los colombianos y no sólo como garantes de las tendencias económicas?

Rafael Tuesca MolinaDoctor en Medicina Preventiva y Salud Pública

Bibliografía

1. Velásquez G. farmacoeconomía:¿evaluación científi-ca o estrategia comercial? Rev. Panam salud Publica. 1999;5(1):54-57

2. Seuba-Hernández X. Salud Pública y Patentes Farmacéuticas. Cuestiones de economía, política y derecho. Barcelona: J.M. Bosch Editor; c2008. Capítulo 5, La autoridad privada en las relaciones internacionales y la protección de los derechos de propiedad intelectual en el sector farmacéutico; p. 131-167.

EDUCACIÓN SANITARIA

Administración intravenosa de Claritromicina

Clasificación

Clasificación Farmacológica: Macrólidos (1)

Clasificación Terapéutica: Anti-bacteriano para uso sistémico. Especialmente útil en infecciones tales como neumonía, bronquitis, e infecciones de los oídos, senos nasales, la piel, y garganta (1, 2).

Riesgo en el embarazo y lactancia: Se recomienda evitar, sobre todo en el primer trimestre, a menos que el beneficio potencial supere el riesgo (1-4, 11). La claritromicina y su metabolito activo se excretan en la leche materna, por lo que debería suspenderse la lactancia (1-5)

Código A.T.C.: J01FA09 (5)

Medicamento Esencial: Si (6)

Medicamento de Control Especial: No (6)

Medicamento de alto riesgo: No (7)

Preparación y Administración

Intramuscular No debe administrarse en inyección intramuscular (1, 4, 5).

Intravenosa (IV) directa No debe administrarse en inyección IV directa (1, 4, 5).

IV por infusión intermitente

Reconstitución (3): añadir 10 mL de agua estéril en el vial de 500 mg. Hacer girar suavemente hasta su completa disolución sin que quede ningún residuo visible de macropartículas no disueltas (podría tardarse hasta 5 minutos). Sólo se permite usar agua estéril para preparaciones inyectables, ya que otros diluyentes pueden provocar la precipitación durante la reconstitución.

Adultos o niños mayores de 12 años: Diluir en 250 mL de solución para inyección IV compatible (ver compatibilidad), con este procedimiento se obtiene una solución con una concentración de 2 mg/mL (1, 9-11). Debe administrarse en una vena proximal de gran tamaño durante 60 minutos o más dependiendo de la tolerancia del paciente (1, 4, 5, 9-11). Niños menores de 12 años: No se recomienda (4, 5). Si es estrictamente necesario, la concentración de la solución a administrar no debe exceder los 2 mg/mL (10).

IV por Infusión continua En la actualidad no se recomienda este método de administración (8).

Teniendo en cuenta la información que resulta del análisis de los reportes de eventos adversos a medicamentos notificados a la Secretaría de Salud del Atlántico durante lo corrido del año 2014, el Comité de Evaluación y Análisis de Eventos Adversos con Medicamentos (CIAEM), sugirió la publicación de la presente guía para garantizar su preparación y administración adecuadas, porque todos los casos reportados con este medicamento se relacionaron con el proceso de administración. NOTA IMPORTANTE: es poco probable que la prescripción de claritromicina en ausencia de una infección bacteriana comprobada, una fuerte sospecha de infección o una indicación profiláctica proporcione beneficios para el paciente y si aumenta el riesgo de resistencia bacteriana.La Secretaría de Salud del Atlántico y el PFVA a través de este medio sugiere tener en cuenta, para efectos de prescripción y administración de este medicamento, la siguiente guía con los objetivos de mejorar su uso en el ámbito hospitalario y asegurar en las instituciones prestadoras de servicios de salud una mejor atención en salud.



3. Prescrire Rédaction. Dépenses de santé: tirées par les prix. Rev Prescrire 2014;34:295

4. Puig-Junoy J. Políticas de fomento de la competencia en precios en el mercado de genéricos: Lecciones de la experiencia europea. Gac Sanit. 2010; 24(3):193–199.

5. FinanzasPersonales.com.co [Internet]. Bogotá: Publicaciones Semana S.A.; c2011. Consumo inteligente; [citado 13 Mayo de 2014]. Disponible desde: http://www.finanzaspersonales.com.co/consumo-inteligente/articulo/colombia-pais-medicamentos-mas-caros/38092

6. Arboleda J. Bioética y medicamentos: debate inaplazable. El Pulso. Medellín, Colombia, Año 15 No. 174 Marzo de 2013 - ISSN 0124-4388.

7. Molina-Salazar Raúl E, González-Marín Eloy, Carbajal-de Nova Carolina. Competencia y precios en el mercado farmacéutico mexicano. Salud pública Méx [revista en la Internet]. 2008 [citado 2014 Mayo 12] ; 50( Suppl 4 ): S496-S503. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36342008001000011&lng=es.


Estabilidad (4, 5, 9)

Solución reconstituida: Cuando se reconstituye según las instrucciones, la solución debe utilizarse den-tro de las 24 horas siguientes, si se conserva a 25°C y 48 horas entre 2°C – 8°C.Solución diluida: Se ha demostrado la estabilidad química y física durante el uso para períodos de 6 horas a 25°C ó 48 horas en nevera (2°C - 8°C), una vez diluido el producto con 250 mL del diluyente apropiado.

Compatibilidad

Soluciones diluyentes para administración IV (4, 5, 9): Cloruro de sodio al 0,9%, Glucosa al 5%, Glucosa al 5% en cloruro de sodio al 0,3%, Glucosa al 5% en cloruro de sodio al 0,45%, Glucosa al 5% en cloruro de sodio al 0,9%, Glucosa al 5% en solución Lactato Ringer o Solución Lactato Ringer

Medicamentos compatibles (4, 5, 9): No se deben añadir otros medicamentos o sustancias químicas a la solución final.

Medicamentos incompatibles (8): Ceftazidima, Cefuroxima, Furosemida, Heparina sódica, Fenitoína (Forman precipitados o coágulos a las concentraciones usuales)

Reacciones Adversas (4, 5, 9,

10)

Frecuentes: cefalea, diarrea, vómitos, náuseas, erupciones leves de piel, pérdida de audición (reversible con la interrupción del tratamiento).

Poco frecuentes: convulsiones, desvanecimiento, urticaria, leucopenia, trombocitopenia, pancreatitis, glositis, estomatitis, dolor abdominal, dispepsia, coloración de la lengua.

Parámetros a vigilar

• En pacientes con arteriopatía coronaria y también si hay antecedentes de arritmias ventriculares o insuficiencia cardíaca grave, hipopotasemia o hipomagnesemia no compensadas o bradicardia se debe vigilar la función cardíaca.

• Los pacientes deben ser vigilados para detectar elevaciones de las enzimas hepáticas.

Precauciones especiales

• El tratamiento intravenoso puede administrarse durante 2-5 días y debe cambiarse al tratamiento con claritromicina oral cuando esté indicado.

• En paciente con aclaramiento de creatinina (CrCl) menor a 30 mL/min, la dosis debería reducirse al 50%.

• No se deben administrar simultáneamente claritromicina y derivados ergotamínicos.• La claritromicina habitualmente esta asociada con dolor en el sitio de infusión, flebitis e inflamación

(1, 11), por lo que se debe tener cuidado realizar todos los pasos del procedimiento de administración.

Presentaciones comerciales

• KLARICID® I.V., caja con frasco vial por 500 mg, más frasco ampolla 10 mL con agua estéril para inyec-ción, más jeringa por 10 mL estéril hipodérmica desechable (Reg. San. No. INVIMA 2006 M-005882 R1).

• CLARITROMICINA VITALIS, caja con frasco vial por 500 mg (Reg. San. No. INVIMA 2009M-0009673).

Referencias

1. Micromedex® Healthcare Series: Drugdex® Drug Point. Clarithromycin . Consultado 27 de febrero 2014.

2. Chambers H-E. Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 11va ed. México D.F. (México): McGraw-Hill Interamericana; c2007. Sección VIII, Farmacoterapia de las enfermedades microbianas; Capitulo 46, Inhibidores de la síntesis de proteína y otros antibacterianos; p. 1182-1186.

3. Lin KJ, Mitchell AA, Yau W-P, et al. Safety of macrolides during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2013;208:221.e1-8.

4. Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS [Internet]. Madrid: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (ES). [Fecha desconocida] - [Citado 05-03-2014]. Disponible desde: http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/60202/FT_60202.pdf.

5. Electronic Medicines Compendium [Internet]. Surrey: Datapharm Communications Limited (UK). 1999 - [Citado 15-03-2014]. Disponible desde: http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/16699/SPC/Klaricid+IV+500mg/.

6. Anatomical Therapeutic Chemical/Defined Daily Dose Index 2013. WHO Collaborating Centre for Drug

Statistics Methodology [Base de datos en Internet]. Oslo: Norwegian Institute of Public Health. [Citado 15-03-2014]. Disponible desde: http://www.whocc.no/atc_ddd_index/

7. Sistema de Vigilancia Sanitario, Consulta de Registro Sanitario [Base de datos en Internet]. Bogotá: Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos. [Citado 15-03-2014]. Disponible desde: web.sivicos.gov.co:8080/consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp

8. ISMP [Internet]. Horsham (USA): Institute for Safe Medication Practices; c2013. ISMP´s List of High-Alert Medications; [Citado 15-03-2014]; [2 pantallas]. Disponible desde: http://www.ismp.org/Tools/institutionalhighAlert.asp.

9. Trissel L-A. ASHP’S Handbook on Injectable Drugs. 13va ed. Bethesda (US): American Society of Health-System Pharmacists; c2004.

10. British National Formulary. BMJ Group and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2014. Disponible desde: http://www.medicinescomplete.com/mc/bnf/current/PHP3505-clarithromycin.htm

11. Zimmermann T, Laufen H, Riedel K-D, Treadway G, Wildfeuer A. Comparative Tolerability of Intravenous Azithromycin, Clarithromycin and Erythromycin in Healthy Volunteers. Clinical Drug Investigation. 2001;21(8):527-36.

Responsables

Michael Macias Vidal QF, Ricardo Ávila De la Hoz QF, Esp.Correo electrónico: [email protected]; Tel. (57-5) 330 7053

www.atlantico.gov.co

Paciente con sospecha de dengueRecordando aspectos generales de la atención en salud

Hernán Argote Berdugo, MD



Puntos Clave• El dengue es una enfermedad dinámica y el

paciente puede evolucionar de un estadio a otro rápidamente, por ello es muy importante un adecuado seguimiento y monitoreo de los casos.

• El uso de antibióticos y analgésicos puede enmascarar la enfermedad, agravándose.

El Dengue es una enfermedad viral aguda que puede afectar a personas de cualquier edad, pero son más susceptibles los niños y los adultos mayores. Es transmitida por la picadura de mosquitos infectados de la especie Aedes Aegypti.

El cuadro clínico de dengue se caracteriza por fiebre, dolor en los huesos y dolor de cabeza, dolores en las articulaciones, pérdida del apetito y dolor detrás de los ojos. Hay unos síntomas que son de alarma, como decaimiento mayor, permanencia de fiebre, sangrado en las encías, en la orina, moretones en la piel y dolor abdominal persistente. —Nótese, que los primeros síntomas son similares a otras condiciones virales como “la gripa” y para una persona común sería difícil diferenciarlos.

Representa un problema prioritario en salud pública debido a la re-emergencia e intensa transmisión con tendencia creciente en nuestro país (18,1 casos por 100.000 habitantes en los últimos cinco años), el comportamiento de ciclos epidémicos cada dos o tres años, el aumento de la frecuencia de brotes de dengue grave, entre otros factores (1).

Los datos de vigilancia en salud pública del Departamento del Atlántico, revelaron que el porcentaje de casas positivas con larvas y pupas de Aedes Aegypti es alto (zona roja), en los municipios de Tubará, Ponedera, Malambo, Santo Tomás y Palmar de Varela. Los mismos datos, indican que existe un riesgo medio (zona amarilla), para los municipios de Soledad, Sabanagrande, Ponedera, Polonuevo y Puerto Colombia (2).

De otra parte, los datos de vigilancia de reacciones adversas a medicamentos (RAM) del Atlántico, mostraron que el 50% de los pacientes con diagnóstico de dengue que presentaron una RAM, recibieron un anti-inflamatorio no esteroide (AINE), otro 25% recibió un antibiótico. Esto es particularmente serio, cuando es bien conocido que los antiinflamatorios y antibióticos enmascaran los verdaderos síntomas y solo se advierte que es dengue cuando la enfermedad ya está en un estado avanzado (2-4).

Por lo anterior, es preciso que los médicos y demás profesionales de la salud tengan en cuenta que la automedicación, es una práctica común y además considerada inofensiva en nuestro medio, por ello durante el proceso de anamnesis el médico debe procurar ahondar sobre los antecedentes farmacológicos del paciente, sean medicamentos de prescripción, de

venta libre, fitoterapéuticos u homeopáticos, entre otros, debido al riesgo que representa la automedicación incorrecta en esta situación (2-4).

Recomendaciones

El Atlántico está en una zona endémica de dengue, por lo tanto ante un cuadro febril sin aparente foco infeccioso, debe sospecharse de dengue hasta que se descarte. Debe tenerse especial cuidado al recolectar los datos de la anamnesis y el examen físico, para lograr hacer una adecuada estratificación de casos y orientar de manera más precisa las medidas terapéuticas.

El dengue es una enfermedad dinámica y el paciente puede evolucionar de un estadio a otro rápidamente, por ello es muy importante un adecuado seguimiento y monitoreo de los casos.

La guía para la atención clínica integral del paciente con dengue (3) y el decálogo de buenas prácticas para manejo del dengue del Instituto Nacional de Salud (5) recomiendan los siguientes puntos:

1. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y los salicilatos (Aspirina) están contraindicados en pacientes con dengue.

2. Usar acetaminofén para manejo de la fiebre o malestar.

3. No se recomienda el uso de antibióticos ya que se trata de una enfermedad viral, tampoco el uso de corticoides por el riesgo de sangrado gastrointestinal, hiperglicemia e inmunosupresión.

4. Tomar hematocrito antes de iniciar líquidos endovenosos e interpretarlo después de iniciar líquidos endovenosos.

5. Prestar mucha atención al estado de hidratación del paciente usando líquidos endovenosos isotónicos según monitoreo, condición del paciente y hematocrito.

6. Monitoreo de la glicemia para evitar hiperglicemia.7. No administrar medicamentos por vía intramuscular

para evitar hematomas.8. Hacer seguimiento y dar recomendaciones al

paciente que requiera manejo ambulatorio.9. Si se atiende a un niño nunca olvide tomar la presión

arterial.

Referencias

1. Instituto Nacional de Salud. Guía de Vigilancia Entomológica y Control de Dengue [Internet]. Bogotá (CO); 2012. Disponible desde: http://goo.gl/xT7kJl.

2. Boletín de Prensa de la Secretaría de Salud Departamental del Atlántico. Febrero 3 de 2014.

3. Organización Panamericana de la Salud. Dengue: Guías para el diagnóstico, tratamiento, prevención y control. La Paz, Bolivia; OPS/OMS. 2010. ISBN: 978-99954-792-1-3.

9



4. Instituto Nacional de Salud. Guía de Atención Clínica Integral del Paciente con Dengue [Internet]. Bogotá (CO); 2010. Disponible desde: http://www.ins.gov.co/temas-de-interes/Dengue/02%20Clinica%20Dengue.pdf.

5. INS. Memofichas dengue [Internet]. Bogotá: Instituto Nacional de Salud; c2012. Dengue; Junio 28 de 2012. Disponible desde: http://www.ins.gov.co/temas-de-interes/Dengue/Memofichas%20Dengue.pdf

MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIALAbordaje práctico del dolor: posición terapéutica de la morfina por via oral

Ricardo Ávila De la Hoz, Michael Macias Vidal

Puntos Clave• Actualmente, la morfina vía oral continúa siendo

el tratamiento de referencia para dolor crónico no oncológico cuando se requiere incorporar un opioide.

• El tratamiento debe monitorizarse teniendo en cuenta además del alivio del dolor y de los efectos adversos, la mejoría funcional y la calidad de vida del paciente.

• El tratamiento no es de por vida; se podría retirar el tratamiento o reducir las dosis cuando se obtiene una mejoría significativa del dolor, como por un pobre resultado.

Introducción

El dolor como síntoma o como enfermedad, es la situación negativa de la salud que más aflige a los seres humanos y suprimirlo o aliviarlo es una de las prioridades del personal sanitario (1). Pero antes, de embarcarse en la

“aventura” es necesario ser consciente, de dos aspectos de suma importancia.

El primero de ellos es que con los medicamentos opiáceos por lo general, no se logra la desaparición total del dolor, sino la reducción del mismo, con cambios en los aspectos psicológicos y funcionales del dolor crónico y sus discapacidades (2).

Otro aspecto es, que a pesar de los beneficios demostrados del uso de la morfina como analgésico en el dolor agudo y crónico de intensidad moderada o grave, se debe tener cuidado en su manejo (3), para alcanzar todos los beneficios y evitar los perjuicios de este medicamento.

La siguiente revisión, tiene la intención de entregar a los profesionales de la salud, unas pautas sobre uno de los fármacos opiáceos más recomendados para el alivio del dolor; la morfina.

Aspectos históricos

Las primeras referencias históricas del uso de la morfina, principal alcaloide de la amapola (3), fueron dejadas 3400 años antes de nuestra era por los Sumerios en Mesopotamia, y hacia el año 460, el propio Hipócrates reconoce las propiedades medicinales del opio. La Santa Inquisición se encargó durante cerca 200 años de ocultar las referencias del opio y reaparece en los tiempos de la

Reforma (siglo XVI), re-introducido por Paracelso en la literatura médica como una solución alcohólica llamada

“laudanum”. Pero fue hasta 1805 en Alemania, cuando se logró cristalizar un alcaloide de la resina secretada por Papaver Somniferum, la amapola del opio, al que llamó Principium Somniferum o morfina, nombre derivado de Morfeo, el dios griego del sueño (4)

La morfina oral se recomendó por primera vez en Inglaterra en el década de 1950 para el tratamiento del dolor del cáncer. En aquel entonces era conocida como

“cóctel de Brompton” porque contenía además de morfina o diamorfina cocaína y alcohol (4)

Figura 1–Escalera analgésica de la OMS

Mas recientemente en 1984, la Organización Mundial de la Salud (OMS) expuso que todos los programas de control oncológico nacionales debían incluir servicios de cuidados paliativos y poner las técnicas de alivio del dolor al alcance de todos los pacientes en estado avanzado de la enfermedad, en este sentido publico en las guías de tratamiento, el modelo de tres pasos de la escalera analgésica (Figura 1).

Evaluación y valoración del dolor y su tratamiento

La definición de dolor subyace a la complejidad de su medición, por lo que no existen medidas objetivas de

“dolor”. Sin embargo, algunos factores asociados (p.ej. la expresión facial, irritabilidad, deambulación, hiperalgesia, etc), pueden proporcionar información para hacer una aproximación fiable (5, 8).


Vol. 2 - No 1 - Ene-Mar de 2014BI MA

Tabla 1 Fundamentos del historial de dolor

1–Sitio de dolora) ubicación primariab) propagación

2–Circunstancias asociadas con el inicio del dolorIncluidos los detalles de trauma o procedimientos quirúrgicos

3–Carácter del dolora) descriptores sensoriales, p.ej. Agudo, pulsátil,…b) características del dolor neuropático

4–Intensidad del dolora) en reposob) en movimientoc) factores temporales

i. Duraciónii. Dolor actual, durante la semana pasadaiii. Continuo o intermitente

d) factores que lo agravan o alivian5–Síntomas asociados (p.ej. Náuseas)6–Efecto del dolor sobre las actividades y el sueño7–Tratamiento

a) medicamentos actuales y anteriores - dosis, frecuencia de uso, eficacia, efectos ad-versos

b) otros tratamiento p.ej. estimulación nerviosa eléctrica transcutánea

c) profesionales de la salud consultados8–Historial médico relevante9–Factores que influyen en el tratamiento sintomático del

pacientea) creencias sobre las causas de dolorb) conocimientos, expectativas y preferencias para el manejo

del dolorc) expectativas de los resultados del tratamiento del dolor

Fuente: Working Group of the Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine, 2010.

Una evaluación acertada del dolor es necesaria para asegurar un tratamiento seguro, efectivo e individualizado. En primer lugar, el médico o el personal de enfermería deben investigar lo que está causando el dolor, qué tanto dolor tiene el paciente, cómo se siente, lo que lo empeora, lo que lo mejora y cuándo se presenta, en resumen la historia del dolor (Tabla 1).

Se deben hacer mediciones regulares y repetidas de dolor para evaluar la adecuación permanente de la terapia analgésica. La frecuencia adecuada de re-evaluación está determinada por la duración y la severidad del dolor, las necesidades y respuesta del paciente, así como el tipo de fármaco o intervención (5, 6, 8).

La escala analgésica y el uso morfina en la terapéutica del dolor

Para la “medición” del dolor la OMS desarrolló una metodología conocida como la escalera analgésica (figura 1). Cada peldaño representa los fármacos que son eficaces para dolores leves, dolores moderados y dolores agudos.

Dentro de los principios de la escala analgésica de la OMS, la morfina aparece en el tercer peldaño como el analgésico fuerte preferido (5). La subida de escalón depende del fallo del escalón anterior.

La morfina sigue siendo el opioide más ampliamente utilizado para el tratamiento del dolor y el estándar contra el cual se comparan otros opioides (8-10), cuando otras alternativas, abajo en la escalera, no han sido efectivas.

Pautas generales en el momento de usar morfina por vía oral

Al momento de prescribir, se debe hacer a dosis fijas, con intervalos regulares y vías de administración apropiados; la vía de elección es la vía oral cuando esta es posible. En Colombia la morfina es un medicamento monopolio del estado, y se encuentra disponible en solución oral (ver figura 2) con una concentración de 30 mg/mL; cada mililitro equivale a 24 gotas. Es distribuida por los Fondos Rotatorios de Estupefacientes en cada departamento, y su uso esta sujeto a la prescripción del profesional autorizado, en el recetario oficial dispuesto, sin excepción.

Figura 2–Solución oral de morfina

La dosis inicial por vía oral para adultos, usualmente es de 30 mg/día. Dosis mas altas están reservadas para dolores intensos o incapacitantes, cuando las dosis inferiores de morfina u otros opioides menos potentes, no han sido efectivas, esto es, realizar una titulación individualizada y cuidadosa. Se debe informar al paciente/cuidador que puede tardarse varios días en determinar la eficacia analgésica del tratamiento.

En grupos especiales de pacientes, como ancianos o aquellos con insuficiencia orgánica grave (respiratoria, renal o hepática), desnutrición extrema o situación de agonía, siempre se debe iniciar el tratamiento con la dosis efectiva mas baja. Para los niños 80–200 mcg/kg cada 4 horas (12).

Normalmente la dosis diaria se reparte en seis dosis iguales, en intervalos de cuatro horas. Así, un horario recomendado seria: 8, 12, 16, 20 y 24 horas, siendo la última dosis el doble de las anteriores, con la idea de respetar el sueño del paciente.

Es importante que el medico se anticipe a los efectos adversos de la morfina y otros opioides, para establecer las acciones que ayuden a prevenirlos o manejarlos correctamente.

Las reacciones adversas más frecuentes incluyen: boca seca, somnolencia, cambios del humor, depresión respiratoria, estreñimiento, náuseas, vómitos (más frecuentes en el nivel ambulatorio) y prurito; este ultimo, es difícil de tratar y requiere una adecuada hidratación de la piel, uso de antihistamínicos o incluso la rotación o sustitución del opioide.

La tolerancia y dependencia física aparecen con la administración repetida y son reacciones fisiológicas. La tolerancia provoca que se tengan que incrementar las dosis o usar coadyuvantes para conseguir el mismo grado de analgesia. En algunas ocasiones puede ser necesario la retirada del medicamento.

Para evitar los síntomas de abstinencia y la hiperalgesia se debe retirar la dosis lentamente, aproximadamente un 10% a la semana o al día. Cuando se ha alcanzado un tercio de la dosis inicial, la reducción debe ser mas lenta (un 5% o menos).

Conclusiones

Actualmente, la morfina vía oral continúa siendo el tratamiento de referencia para dolor crónico no oncológico cuando se requiere incorporar un opioide.

El tratamiento debe monitorizarse teniendo en cuenta además del alivio del dolor y de los efectos adversos, la mejoría funcional y la calidad de vida del paciente.

El tratamiento no es de por vida. Cuando se obtiene una mejoría significativa del dolor o contrariamente, un pobre resultado, el tratamiento se puede retirar o reducir las dosis (11) .

Referencias

1. Buforn-Valero J, et al. Mitos de la morfina entre el personal de enfermería urológica [Internet]. Enfuro 2007;103:19-24. Disponible desde: http://dialnet.unirioja.es/servlet/ejemplar?codigo=181136.

2. Foley K-M. Evaluación de la escalera analgésica de la OMS en su 20° aniversario [Internet]. Cancer Pain Release 2006;19(1). Disponible desde: http://www.whocancerpain.wisc.edu/index?q=node/86.

3. Snyder B. Revisiting old friends: update on opioid pharmacology. Aust Prescr 2014;37:56–60.

4. Gomez-Aspe R. Aislamiento de la morfina. 200 años de un descubrimiento fundamental para la química moderna. An. Quími. 2006;102(2):45-53. Disponible desde: http://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/2006398.pdf.

5. Gordon DB, Dahl JL, Miaskowski C, et al. American pain society recommendations for improving the quality of acute and cancer pain management: American pain society quality of care task force. Archives of Internal Medicine. 2005;165(14):1574-80

6. Wiffen PJ, Moore RA, McQuay HJ. Oral modified release morphine for the management of severe pain: a UK perspective [Internet]. Oxford (UK); c1997-2007. Bandolier Extra 2007. Disponible desde: http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/extraforbando/morphextra2.pdf.

7. Buforn-Valero J, et al. Mitos de la morfina entre el personal de enfermería urológica [Internet]. Enfuro 2007;103:19-24. Disponible desde: http://dialnet.unirioja.es/servlet/ejemplar?codigo=181136

8. Macintyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM:SE Working Group of the Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine (2010), Acute Pain Management: Scientific Evidence (3rd edition), ANZCA & FPM, Melbourne.

9. Tornero-Molina J, et al. Documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología para el uso de opioides en el tratamiento del dolor reumático [Internet]. Reumatología. Reumatol Clin. 2006;2 Supl 1: S50-4. Disponible desde: http://www.ser.es/ArchivosDESCARGABLES/consensos/ConsensoDolor2006.pdf

10. Ariz MJ, Meléndez A. Volumen 12, Nº 4 Octubre 2004. Actualización en el manejo del dolor crónico: uso racional de la escalera analgésica de la OMS. Bit 2004;12(4):27-38.

11. Centro Vasco de Información de medicamentos. Opioides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico. Boletín Infac 2008; 16(10):51-56. Disponible desde: http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-pkcevi04/es/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/adjuntos/infac_v16_n10.pdf.

12. Organización Mundial de la Salud. Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas Organización Mundial de la Salud, c2012. Disponible desde: http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s19116es/s19116es.pdf.

13. López M, et al. Dolor crónico no oncológico. Boletín Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha; 2014;15(1).

14. Puebla Díaz F.. Tipos de dolor y escala terapéutica de la O.M.S.: Dolor iatrogénico. Oncología (Barc.) [Internet]. 2005 Mar [citado 2014 Abr 29] ; 28(3): 33-37. Disponible desde: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci

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2. Robaina Padrón F-J. Lumbalgia y ciática crónicas. ¿Usamos adecuadamente los opiáceos? ¿Cirugía de raquis o morfi na en el paciente mayor? [internet]. Rev Soc Esp Dolor. 2009;16(1):46-56. Disponible desde: http://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v16n1/revision.pdf

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4. Doniz, M; Illodo, G; Vázquez-Martínez, A; Vázquez-Barreiro, L; Diz, J. C; Rey, F; Camba, M. A. Análisis de la eficacia y seguridad de la administración de cloruro mórfico epidural para el dolor postoperatorio tras cesárea [internet]. Rev. Soc. Esp. Dolor; 18(1): 6-11, 2011. Disponible desde: http://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v18n1/original1.pdf



¡Cuidado con la resistencia bacteriana!Los antibióticos no siempre son la respuesta

1.

2.

4.

6.

3.

5.

7.

Fuente: BBC Health

Regular efectivamente los incentivos monetarios que pueden existir para recetar antibióticos.

Establecer políticas y ejecutar acciones para racionalizar el uso de antibióticos en las instituciones prestadoras de servicios de salud.

Implementar programas para desincentivar, en las comunidades, el uso de antibióticos sin prescripción medica.

Generar cambios en la formación de talento humano, en los prescriptores de medicamentos, en lo que se refiere al uso y abuso de los antibióticos, a través de programas de educación continuada.

En los hospitales, además de la higiene de las manos, realizar una evaluación comparativa de la frecuencia de infecciones asociadas a la atención en salud.

Nada como la prevención para evitar el uso indebido de antibióticos.Si no hay infección, no hay paciente qué tratar.

Mejorar los laboratorios de microbiología para que ofrezcan resultados más precisos y en menos tiempo.

PREGUNTAS FRECUENTES

¿Cuál es el manejo farmacologico del dolor y la fiebre en pacientes con antecedentes alérgicos al acetaminofén y los AINE?

Antecedentes

Se ha descrito hipersensibilidad a los anti-inflamatorios no esteroides (AINE) en un 0,6 a 2,5% de la población, aunque ésta aumenta considerablemente en pacientes con asma bronquial, particularmente en pacientes con poliposis nasal concomitante, alcanzando valores entre 30-40%. Un 21-30% de pacientes con urticaria crónica también presentan síntomas después de la ingesta de estos fármacos.

Estas reacciones de hipersensibilidad se han observado prácticamente con todos los AINE, independientemente de su estructura química y/o su potencia antiinflamatoria. El grupo de los derivados del ácido propiónico (ibuprofeno, naproxeno) parece tener un riesgo mayor de reacciones anafilácticas; las pirazolonas tienen mayor probabilidad de producir reacciones de hipersensibilidad inmediatas.

La patogenia de las reacciones de hipersensibilidad debidas a intolerancia cruzada parece estar relacionada con la inhibición de la ciclooxigenasa-1 (COX-1). También se ha descrito que aproximadamente un 20% de pacientes con intolerancia cruzada puede ser intolerante al acetaminofen, un inhibidor débil de la COX-1. Ante estos datos, se estudiaron los inhibidores de la COX-2 como posible alternativa de tratamiento analgésico.

En una revisión de la bibliografía para identificar y evaluar estudios sobre la tolerancia de los coxibs en pacientes intolerantes a los AINE se observó que, entre 3.304 pacientes, se encontraron 119 efectos adversos en los pacientes que recibieron coxibs, de los cuales 117 fueron alérgicos/urticariformes, uno presentó hemorragia del tracto respiratorio superior y uno con síntomas gastrointestinales.

También se evaluaron 13 ensayos clínicos prospectivos, que incluían 591 pacientes con intolerancia a los AINE, y se observaron 13 reacciones adversas a provocaciones con coxibs: rofecoxib (2/286), celecoxib (6/208), etoricoxib (4/56) y valdecoxib (1/41). Los autores concluyeron que los coxibs podrían ser una alternativa terapéutica válida en pacientes con hipersensibilidad a AINE.

Sin embargo, en un ensayo clínico reciente con 252 pacientes con urticaria y/o angioedema causado por hipersensibilidad por intolerancia cruzada a AINE (con diagnóstico confirmado por pruebas de provocación con un AINE alternativo) se administró un inhibidor de la COX-2 para evaluar si existía tolerabilidad adecuada. Consideraron 2 grupos: pacientes con intolerancia cruzada a AINE y acetaminofen, y pacientes que

únicamente tenían intolerancia cruzada a AINE. Se administró etoricoxib (a dosis de 15, 15, y 30 mg cada 90 minutos) a todos los pacientes del primer grupo (n=47) y a 50 pacientes del grupo B (n= 205). Presentaron intolerancia al etoricoxib un 25% del primer grupo y un 6% del segundo. Los autores concluyen que los inhibidores selectivos de la COX-2 pueden no ser seguros en pacientes con urticaria y/o angioedema causados por reacciones de hipersensibilidad con intolerancia cruzada a AINE si además no toleran el acetaminofen.

Respuesta

Las reacciones de hipersensibilidad se han observado prácticamente con todos los AINE, independientemente de su estructura química y/o su potencia antiinflamatoria. El grupo de los derivados del ácido propiónico (ibuprofeno, naproxeno) parece tener un riesgo mayor de reacciones anafilácticas; las pirazolonas tienen mayor probabilidad de producir reacciones de hipersensibilidad inmediatas.

La patogenia de las reacciones de hipersensibilidad debidas a intolerancia cruzada a AINE parece estar relacionada con la inhibición de la ciclooxigenasa-1 (COX-1). Aproximadamente un 20% de pacientes con intolerancia cruzada a AINE puede ser intolerante al acetaminofen, un inhibidor débil de la COX-1.

Aunque algunos estudios sugieren que los inhibidores de la COX-2 podrían ser una alternativa en estos pacientes, un ensayo clínico reciente en pacientes con antecedente de angioedema y/o urticaria por AINE a los que se administró etoricoxib mostró que, en pacientes que también son intolerantes a acetaminofen, los coxib podrían no ser seguros debido a que no fue tolerado en un 25% de estos pacientes. Además, en la ficha técnica de meloxicam y celecoxib consta la contraindicación en pacientes que hayan presentado signos de asma, rinitis aguda, pólipos nasales, edema angioneurótico o urticaria después de la administración de ácido acetilsalicílico (AAS) u otros AINE.

En los pacientes que presentan intolerancia cruzada a AINE e intolerancia al acetaminofen que precisan tratamiento analgésico se podría plantear como alternativa terapéutica los analgésicos opiáceos; en caso de necesitar terapia antiinflamatoria, los glucocorticoides podrían ser una alternativa. También podría plantearse el tratamiento con colchicina, cloroquina e isonixina. En el caso de precisar fármacos antitérmicos, el tratamiento de elección lo realizaríamos con salicilamida. En el caso de tolerar el acetaminofen, ésta seria una opción válida

Dra. Marta Fernández, Dra. Cristina AguileraFundació Institut Català de Farmacologia


como antitérmico y analgésico. No obstante recordar que si nos encontramos frente a pacientes con asma inducida por AAS, se podría utilizar acetaminofen pero en dosis inferiores a 1.000 mg.

En el caso concreto de la paciente motivo de consulta, recordar también la necesidad de instaurar tratamiento antibiótico en el caso de hallarnos ante un episodio de causa infecciosa. La utilización de medidas antitérmicas no farmacológicas podrían ser útiles para el control de la temperatura.

Sería recomendable la realización de pruebas diagnósticas mediante test epicutáneos o exposición oral controlada para despistaje de reacciones de hipersensibilidad cruzada y valorar así la tolerancia a las diversas familias de AINE y al acetaminofen para eventos futuros.

Limitaciones

En esta respuesta la evidencia solo incluye estudios en adultos. No se discute el uso en bebés y niños.

Responsabilidad

Esta respuesta está destinada a profesionales de la salud y refleja con precisión la literatura biomédica al momento de su elaboración y se refiere únicamente a la situación clínica descrita.

Los autores no son responsables por el contenido de los enlaces a sitios web externos y solo están disponibles para que los usuarios del BIMA usen su juicio para determinar la exactitud y pertinencia de la información que contienen.

Agradecimientos

Agradecemos al Hospital de Manatí y al Químico Farmacéutico Martin Alvis Serrano, por compartir con nosotros esta pregunta. A la Fundació Institut Català de Farmacologia, por sus valiosos aportes al uso racional de medicamentos, a través de su consultorio farmacológico.

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Vol. 2 - No 1 - Ene-Mar de 2014BI MA


EXTRAS

Gobernación del AtlánticoSecretaria de SaludJosé Antonio Segebre BerardinelliGobernador del Atlántico

David Alfonso Peláez PérezSecretario de Salud

Celia Cruz Torres SuárezSubsecretario de Salud Pública

Dilia Borge BonadiezCoordinadora Programa de Control de Medicamentos y Dispositivos Médicos

Editores asociados

Ricardo Ávila de la Hoz, MScCoordinador Programa de Farmacovigilancia

Michael Macías Vidal, MSc (c)Subcoordinador Programa de FarmacovigilanciaSoporte Técnico

Rafael Tuesca Molina, PhDJosé Julián López, MScEdna Sánchez González, QFHernán Argote Berdugo, MD

Colaboradores

Cristian de la Rosa Cabrera, QFJovana Vitola Julio, QFRoxana De la Salas Martínez, MScMáximo Rodríguez Márceles, MScRodolfo De la Hoz Fontalvo, MSc (c)

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Enero-Marzo 2014Volumen 2 Número 1

BI MAEl papel de la evaluación rutinaria de la causalidad en un programa institucional de farmacovigilancia

En farmacovigilancia es importante comprender las situaciones que subyacen en los casos de sospechas de reacciones adversas a medicamentos (RAM), para lo cual se requiere de un proceso de evaluación. Cuando se intenta hacer dicha evaluación, generalmente, ésta se orienta a establecer el papel que ha jugado el medicamento en la aparición de la reacción adversa; es decir la relación de causalidad.

El análisis de la relación de causalidad entre un medicamento y una reacción adversa tiene lugar en dos niveles: uno en el que se plantea si el medicamento puede producir la reacción adversa en general y otro en el que se plantea si la ha producido realmente en un caso concreto (Armijo, 2001).

Para el propósito de este escrito, solo se abordará el segundo nivel. En este escenario se utilizan algoritmos de decisión, para cuantificar numéricamente la causalidad. Consisten en una secuencia lógica de preguntas y una escala de calificación que permite al final establecer la causalidad por categorías. Los algoritmos más utilizados son el de Karch-Lasagna y el de Naranjo (dentro de mas de 25 existentes). El Grupo de Farmacovigilancia del Atlántico, utiliza el algoritmo diseñado por la FDA, por las facilidades técnicas para su aplicación en nuestro contexto.

La valoración de la causalidad bajo este escenario tiene un alcance limitado, considerando que el medicamento solo representa un factor contribuyente dentro de las posibles etiologías y factores de riesgo que conforman el entorno clínico del paciente, haciendo en la práctica que sea muy difícil probar, en un paciente concreto, que el medicamento es el agente causal (Meyboom, 1998).

Además, la evaluación depende en gran medida de la información disponible en ese caso concreto y de la experiencia de los profesionales que realizan la evaluación. Lo que implica, reportes con calidad “excepcional” para la aplicación correcta del algoritmo.

El análisis de causalidad para un programa institucional de farmacovigilancia, es una actividad “académica” interesante, pero desde un punto de vista práctico, las actividades deben orientarse hacia la evaluación de otros determinantes y consecuencias de las RAM, como la frecuencia de aparición, la evitabilidad y la gravedad.

La causalidad de las RAM es importante, pero no esencial para los fines prácticos de la farmacovigilancia en una institución hospitalaria, donde, por ejemplo, resulta mas relevante estimar la proporción de RAM producto de errores de medicación, con el objetivo desarrollar un marco operativo que permita la toma decisiones y la ejecución de acciones concretas para la minimización de los riesgos derivados del uso de medicamentos.

Cristian De la Rosa CabreraGrupo de Farmacovigilancia del Atlántico

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