Boletín de la AEGH
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Boletín de la AEGH 2009 - Cuatrimestre I - Número 1 La AEGH en sociedad: FISALUD 2008 Artículos de revisión: Diagnóstico Prenatal No Invasivo Cromosomas Marcadores La Genética al alcance de todos Actividad de las Comisiones
Transcript of Boletín de la AEGH
Boletín de la AEGH2009 - Cuatrimestre I - Número 1
La AEGH en sociedad: FISALUD 2008
Artículos de revisión:
Diagnóstico Prenatal No Invasivo
Cromosomas Marcadores
La Genética al alcance de todos
Actividad de las Comisiones
Edita
Sección de Divulgación de la
Comisión de Recursos
Pedagógicos de la AEGH
Dirección y redacción
Dan Diego Álvarez
Consejo editorial
Teresa Perucho Alcalde
Genyca Innova (Madrid)
Universidad CEU San Pablo
(Madrid)
Dan Diego Álvarez
School of Biology,
IE Universidad (Segovia)
Department of Medical
Genetics, UBC (Vancouver)
Fotografía de portada
Diego Cantalapiedra www.flickr.com/photos/source
Ayudante de maquetación
Elena Vallespín
La Comisión de Recursos Pedagógicos no
se responsabiliza de ninguna de las
opiniones vertidas en el presente Boletín, y
se reserva el derecho de publicación de
aquellos trabajos que no se consideren
apropiados. Los artículos científicos y de
revisión son pertinentemente revisados
por especialistas en la materia antes de
su publicación.
ISSN En trámite
Agradecimientos A todos los que de manera
desinteresada y profesional han
colaborado con su participación en
el primer número del Boletín.
Contacto Comisión y
participación en Boletín [email protected]
Más información www.aegh.org
Estimados socios de la AEGH:
Es para mí una gran satisfacción dirigirme a todos vosotros con motivo
de la publicación del primer número del Boletín AEGH, que ve hoy la luz como
iniciativa de la Comisión de Recursos Pedagógicos, especialmente por nuestros
compañeros Dan Diego y Teresa Perucho, a los cuales debemos estar todos
agradecidos por su dedicación a este Boletín, al que auguro un futuro
prometedor como herramienta de divulgación, de información actualizada y de
formación, en el que además se incluirán foros de debate entre nuestros
asociados.
Vivimos actualmente en un periodo de cambios importantes en muchas
áreas de la Medicina y la Genética está jugando un papel fundamental en la
incorporación de los mismos al ámbito asistencial de cada día. Nuevos
mecanismos etiológicos en enfermedades de base genética, nuevas
clasificaciones nosológicas basadas en la relación genotipo-fenotipo, nuevos y
eficientes métodos de diagnóstico que permiten un asesoramiento genético
fiable en familias con enfermedades hereditarias y nuevas dianas terapeúticas
con posibilidades futuras para la farmacogenómica y la terapia génica en la
búsqueda de tratamientos curativos, en algunos casos ya una realidad.
Todo ello es apasionante y en España los profesionales de la genética
humana lo vivimos y seguimos con gran interés, aportando nuestro “granito de
arena” en la medida de nuestras posibilidades. Sin embargo, también vivimos
una situación que todos nosotros estamos de acuerdo en calificar de
inexplicable e injusta y que la AEGH ha tratado de subsanar desde
prácticamente su creación: la falta de reconocimiento oficial de la Especialidad
de Genética en nuestro país.
Somos, junto con Grecia, el único país desarrollado de la Unión Europea
que sufre esta incongruencia en la Medicina del siglo XXI. La “lucha” sigue y en
los últimos años hemos podido albergar un cierto optimismo al comprobar la
buena disposición y receptividad de la Administración del Estado (Ministerio de
Sanidad y Consumo) y de la mayoría de las Comunidades Autónomas, alguna
de las cuales han puesto en marcha iniciativas propias (p.e. Plan de Genética de
Andalucía) para paliar en su territorio los problemas derivados de la falta de una
Especialidad reconocida a nivel nacional y de un programa único de formación
reglada y tutorizada de futuros especialistas, tanto clínicos como de laboratorio.
Nuestros deseos y esfuerzos irán encaminados a poner fin a esta situación y lograr
que nuestra Especialidad contribuya, como el resto de Especialidades Sanitarias
ya reconocidas, al cuidado y mejora de la salud de los ciudadanos.
Por último, quiero animar a todos los socios a que contribuyan con sus
aportaciones a la continuidad de este Boletín, que junto con la página web, será
nuestro escaparate ante el resto de profesionales sanitarios y ante la propia
sociedad. El reto es difícil, pero el esfuerzo no va a faltar.
Un saludo a todos y mis mejores deseos para nuestro Boletín.
Feliciano J. Ramos Fuentes
Presidente de la AEGH
Sumario
Mensaje del Presidente por Feliciano Ramos 2
La AEGH en sociedad: FISALUD 2008 por Yesenia Machado 3
Artículo de revisión: Cromosomas marcadores extra (sSMC):
origen, incidencia, y protocolo de estudio clínico por Laura Rodríguez 5
Artículo de revisión: Diagnóstico Prenatal No Invasivo:
fundamentos y traslado a la práctica clínica por Ana Bustamante 8
Divulgación en la Web: La Genética al alcance de todos 11
El rincón de las Comisiones: Informe de la Comisión de Cáncer Hereditario
y mensaje de la Comisión de Recursos Pedagógicos
Eventos de interés 14
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Boletín de la AEGH – N˚ 1 – 2009 2
La feria internacional de la salud (FISALUD)
surge en el seno de la Fundación Internacional de
la Salud (www.fisalud.net). Su pasada edición se
celebró en Madrid entre el 27 y el 30 de Noviembre
de 2008, contando con un total de 152 expositores
y más de 58.000 visitantes, y en donde un año más
hubo un stand en representación de la AEGH, este
año organizado por la recientemente constituida
Comisión de Recursos Pedagógicos.
Esta vez como novedad, compartimos con la
Sociedad Española de Genética (SEG) el stand y un
aula de formación, donde se realizó la visualización
del material audiovisual y se desarrollaron las
charlas, ofrecidas por los especialistas a quienes
desde aquí les agradecemos su colaboración
(Teresa Perucho de la AEGH, y Mª Jesús Puertas de
la SEG).
El stand contó con diferentes actividades y
talleres de formación, como: la posibilidad de
visualizar cromosomas humanos y de centeno al
microscopio; la proyección de tres vídeos
informativos sobre “Cáncer Hereditario” (Miguel
Urioste), “La Consulta Genética paso a paso”
(Carmen Ayuso) y “Tan iguales, tan distintos” (Juan
José Tellería), que en breve podrán ser visualizados
en la página web de la AEGH; pósters explicativos
del ADN, los cromosomas, la situación de la
genética en España; y la prueba diagnóstica del
daltonismo in situ, con la que se pudieron identificar
varios casos de daltonismo entre los participantes,
hasta el momento desconocido por ellos mismos.
Además, para la realización de los talleres de
formación “Realice un cariotipo” y “Mutaciones”,
se contó con paneles explicativos para ver
cromosomas a “gran escala” y jugar generando
mutaciones en el ADN, cedidos por Pilar Madero.
Como en anteriores años, el perfil de los
participantes fue heterogéneo, aunque se pueden
diferenciar dos grandes grupos entre los asistentes:
i) Alumnos, profesores de educación
secundaria, talleres formativos, ciclos de grado
medio y superior, y en menor grado, estudiantes de
licenciaturas.
ii) Ciudadanos en general, destacando las
personas jubiladas y mucha gente interesada en la
consulta genética.
En esta V Edición de la Feria cabe destacar la
gran afluencia de visitantes al stand, ya fuera por
adquirir sellos para la Gincana formativa y/o el
regalo que ofrecíamos (bloc de notas imantado y
lápices con el logotipo y la dirección electrónica
de AEGH), o bien interesados en el material
divulgativo que se exponía. Aunque lo que más
interés despertó fue la opción que ofertaba la
AEGH de impartir charlas en los distintos centros
La AEGH en sociedad
Yesenia Machado
Imagen del stand compartido entre la AEGH y la SEG en la V edición de FISALUD
Asombro y expectación ante las explicaciones de Eva Arranz acerca de los cromosomas al microscopio
Boletín de la AEGH – N˚ 1 – 2009 3
educativos y el poder proporcionarles material
didáctico: desde el mismo material expuesto en el
stand (paneles, pósters o fotocopias de los mismos),
o a través de la web de la Asociación.
También tuvieron una gran acogida por parte
de los visitantes los vídeos proyectados, sobre todo
el titulado “Tan iguales tan distintos”, ya que tenía
dos características fundamentales: una corta
duración y un formato visualmente muy llamativo.
Aparte de este éxito en relación con los
educadores, también resultó llamativo el inmenso
porcentaje de visitantes que solicitaban
asesoramiento acerca de centros, o expertos en el
consejo genético.
A modo de conclusión, esta experiencia
permite ser consciente de la demanda de
conocimiento en genética, búsqueda de
explicaciones a distintas situaciones familiares y
enfermedades e interés por los avances de la
biología y medicina, existente en la población.
Por lo tanto, invito a la participación activa de
todas las personas que les apasione la genética
porque en esta feria, por unos días, tienes la
oportunidad de poner al alcance de todo tipo de
público, la genética, y que su divulgación, en el
sentido más estricto, sea cada año mayor.
Yesenia Machado participó como responsable del
stand de la AEGH en FISALUD durante su pasada
edición.
Miembro de la AEGH, cursa último año de Biología en
la Universidad Complutense de Madrid y colabora
voluntariamente en el Laboratorio de diagnóstico
genético molecular Genyca Innova.
En esta imagen, Teresa Perucho, Yesenia Machado y Eva Arranz
en representación de la AEGH en FISALUD.
Boletín de la AEGH – N˚ 1 – 2009 4
Los cromosomas marcadores extra, también
conocidos como sSMC (Small Supernumerary
Marker Chromosomes), se definen como
cromosomas estructuralmente anómalos, de un
tamaño similar al de un cromosoma 20 de la misma
metafase en la que se encuentre, y cuyo origen no
puede ser caracterizado mediante técnicas
convencionales de bandeo, sino que requiere de
técnicas moleculares para su correcta tipificación.
Se han descrito sSMC derivados de todos los
cromosomas humanos, aunque se considera que el
86% de los sSMC derivan de cromosomas
acrocéntricos y de éstos, el 50% proceden del
cromosoma 151,2.
La frecuencia de sSMC en la población general
se estima entorno al 0,044%, aunque si nos referimos
específicamente a aquellos casos diagnosticados
prenatalmente, su frecuencia se puede
incrementar hasta el 0,075%. Igualmente, también
es conocido que los sSMC que se originan de novo
representan el 70% del total, frente al 30% de origen
familiar3.
Desde el punto de vista clínico, lo más
importante es saber que el 70% de los portadores
de un sSMC son individuos clínicamente normales,
mientras que el 30% restante va a tener asociado
algún tipo de repercusión clínica. De hecho, de
entre los sSMC diagnosticados prenatalmente, se
ha estimado que el riesgo de que tengan asociado
un fenotipo anómalo está entorno al 13%3, aunque
este riesgo ha sido redefinido al 7% cuando derivan
de los cromosomas 13, 14, 21 ó 22, y al 28% cuando
derivan del resto de los cromosomas autosómicos1.
Los sSMC, también han sido asociados con
problemas de fertilidad; de hecho, en parejas con
infertilidad se ha observado una frecuencia del
0,125% de portadores de sSMC, siendo 7,5 veces
mayor la prevalencia de éstos en varones que en
mujeres3. Además, si nos referimos concretamente
a pacientes con algún tipo de retraso mental, la
frecuencia de sSMC se eleva a 0,288%. Es
importante recordar que estas frecuencias se
mantienen sin diferencias significativas entre las
distintas etnias3.
En general, cuando un sSMC tiene asociado un
fenotipo anómalo, éste puede ser muy variable,
Artículo de revisión
Cromosomas marcadores extra (sSMC): origen, incidencia, y
protocolo de estudio clínico Laura Rodríguez1,2
1- Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas (ECEMC) del Centro de Investigación sobre Anomalías Congénitas (CIAC), Instituto de Salud Carlos
III, Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid.
2- CIBER de Enfermedades Raras (CIBERER), Madrid.
Correspondencia: Dra. Laura Rodríguez, CIAC, Instituto de Salud Carlos III, Sinesio Delgado 6, Pabellón 3, 28029, Madrid.
e-mail: [email protected]
Fig.1.- Posibles mecanismos relacionados con la formación de disomía uniparental, mediados por la presencia de un sSMC. Rescate
funcional trisómico: formación de un zigoto trisómico (2 cromosomas homólogos de un progenitor y 1 del otro). Como mecanismo de rescate
celular, en el zigoto uno de los cromosomas sufre una rotura que genera un sSMC, quedando dos cromosomas intactos; cuando éstos
últimos provienen del mismo progenitor, son responsables de la UPD. Reduplicación postzigótica: unión de un gameto que contiene un sSMC
con un gameto normal. En el zigoto, como mecanismo de rescate, el cromosoma normal se duplica, originando UPD de tipo isodisomía. Error
post-fecundación: en un gameto normal ocurre un error postzigótico, bien una no-disyunción generando una célula trisómica, que mediante
un rescate funcional trisómico genera UPD (1), o bien la rotura de uno de los cromosomas formando una célula parcialmente aneuploide,
que como mecanismo de rescate lleva a cabo una reduplicación postzigótica, generando UPD(2). Complementación: ambos gametos
están alterados, generando un zigoto también anómalo con UPD.
Boletín de la AEGH – N˚ 1 – 2009 5
abarcando desde retraso mental hasta anomalías
físicas graves. De ahí la gran problemática que
genera el hallazgo citogenético de un sSMC, sobre
todo en el caso del diagnóstico prenatal. No
obstante, esta gran variabilidad fenotípica
asociada a los sSMC, no es más que el resultado de
la expresión del material cromosómico contenido
en dicho sSMC, ya sea heterocromatina
(centrómero y/o satélites) y/o eucromatina.
Asimismo, la repercusión fenotípica va a depender
de varios aspectos, tales como: 1) la cantidad y
función de los genes contenidos en el sSMC
(generalmente, a mayor tamaño del sSMC, mayor
cantidad de eucromatina y mayor riesgo de
repercusión fenotípica); 2) el grado de mosaicismo
en que se encuentre el sSMC, dado que muchos
de ellos resultan mitóticamente inestables y se
pierden durante los procesos de división celular (de
modo que la cantidad de células portadoras del
sSMC y los tejidos en los que éste se encuentre
modificarán el riesgo de repercusión clínica) y; 3)
del riesgo aumentado de presentar UPD de los
cromosomas homólogos de los que deriva dicho
sSMC4 (Figura 1).
Por todo ello, una vez diagnosticado un sSMC,
el procedimiento inmediato es estudiar a los
Fig.2.- Protocolo recomendado tras el diagnóstico de un sSMC.
Fig.3.- Proceso de centromere misdivision de un cromosoma.
El cromosoma resultante (B) presenta deleción intersticial de la
región pericentromérica.
Fig.4.- Genealogía de una familia con un sSMC derivado del 22 producido por centromere misdivision. Los individuos portadores del
sSMC, pueden o no ser cromosómicamente equilibrados, en función de lo cual podrán presentar manifestaciones clínicas.
Boletín de la AEGH – N˚ 1 – 2009 6
progenitores para determinar si el sSMC es de novo
o heredado, en cuyo caso es imprescindible
analizar a otros familiares directos para construir un
árbol genealógico de portadores del sSMC en la
familia, tanto si presentan manifestaciones clínicas
como si carecen de ellas. A continuación, es
fundamental aplicar todas las técnicas moleculares
disponibles, que permitan tipificar lo mejor posible
el sSMC (morfología, contenido, UPD), dado que el
conjunto de toda esta información va a permitir
hacer una búsqueda bibliográfica específica de
casos similares, que van a orientar respecto al
pronóstico del portador (Figura 2). No obstante,
todo ésto resulta mucho más complicado cuando
el diagnóstico del sSMC ocurre prenatalmente. En
estos casos, los pasos a seguir equivalen a los ya
descritos, si bien resulta imprescindible realizar una
ecografía de alta resolución que permita un
diagnóstico más preciso de posibles anomalías
fetales. Posteriormente e independientemente de si
se decide proseguir o no con el embarazo, es
importante estudiar otros tejidos y/o sangre
postnatal para caracterizar con más detalle el
sSMC, así como intentar establecer líneas celulares
específicas para futuras contribuciones5 .
Aunque generalmente el hallazgo de un sSMC
conlleva un exceso de material cromosómico, es
importante resaltar que en algunas ocasiones es el
propio sSMC el que confiere el equilibrio
cromosómico al individuo portador6. Este tipo de
sSMC se produce cuando ocurre una incorrecta
división centromérica (centromere misdivision),
generándose rotura cromosómica por el
centrómero y por el brazo corto (p) o largo (q) del
mismo cromosoma (Figura 3). Estos sSMC, son
pequeños fragmentos de un cromosoma que
llevan parte de la eucromatina de dicho
cromosoma, de modo que su presencia es
fundamental para conferir un equilibrio
cromosómico (Figura 4). Resulta de suma
importancia el considerar esta posibilidad, dado
que en una misma familia podrá haber portadores
de sSMC (con 47 cromosomas) fenotípicamente
normales y pacientes con cariotipo aparentemente
normal (con 46 cromosomas) y múltiples defectos
congénitos debidos a la deleción de la región
pericentromérica involucrada (Figura 4).
Como conclusión, cabe recalcar que el
término “portador de un sSMC” en citogenética
postnatal equivale a un grupo muy heterogéneo
de pacientes, con o sin manifestaciones clínicas, y
en el caso de la citogenética prenatal, a día de
hoy sigue constituyendo un considerable problema
a la hora de ofrecer un consejo genético y la toma
de una decisión muy complicada por parte de los
pacientes. No obstante, el avance de los múltiples
estudios moleculares, así como la cantidad en
aumento de casos descritos en la literatura, están
permitiendo que estas decisiones se tomen cada
vez con mayor conocimiento sobre los “probables”
pronósticos.
Para más información: http://www.med.uni-
jena.de/fish/sSMC/00START.htm
Bibliografía
1. Crolla JA (1998) FISH and molecular studies of
autosomal supernumerary marker chromosomes
excluding those derived from chromosome 15: II.
Review of the literature. Am J Med Genet 75(4):367-
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2. D'Amato Sizonenko L, Ng D, Oei P et al. (2002)
Supernumerary marker chromosomes 5:
confirmation of a critical region and resultant
phenotype. Am J Med Genet 111(1):19-26.
3. Liehr T, Weise A (2007) Frequency of small
supernumerary marker chromosomes in prenatal,
newborn, developmentally retarded and infertility
diagnostics. Int J Mol Med 19(5):719-31.
4. Kotzot D (2002) Supernumerary marker
chromosomes (SMC) and uniparental disomy (UPD):
coincidence or consequence? J Med Genet
39:775-778
5. Tönnies H, Pietrzak J, Bocian E et al. (2007) New
immortalized cell lines of patients with small
supernumerary marker chromosome: towards the
establishment of a cell bank. J Histochem
Cytochem 55(6):651-60.
6. Baldwin EL, May LF, Justice AN et al. (2008)
Mechanisms and consequences of small
supernumerary marker chromosomes: from Barbara
McClintock to modern genetic-counseling issues.
Am J Hum Genet 82(2):398-410.
La Doctora Laura Rodríguez es responsable del
Laboratorio de Citogenética y Citogenética Molecular
del ECEMC en el CIAC y pertenece al comité editorial
de la revista online Molecular Cytogenetics
(www.molecularcytogenetics.org).
Además, cuenta con numerosas publicaciones propias
y colaboraciones acerca de los cromosomas
marcadores extra, referenciadas a continuación:
-Complex rearranged small supernumerary marker
chromosomes (sSMC), three new cases; evidence for
an underestimated entity? Mol Cytogenet. 2008 Apr
15;1(1):6.
-A new small supernumerary marker chromosome,
generating mosaic pure trisomy 16q11.1-q12.1 in a
healthy man. Mol Cytogenet. 2008 Apr 2;1(1):4.
-Small supernumerary chromosome marker generating
complete and pure trisomy 18p, characterized by
molecular cytogenetic techniques and review. Am J
Med Genet A. 2007 Nov 15;143A(22):2727-32.
-New immortalized cell lines of patients with small
supernumerary marker chromosome: towards the
establishment of a cell bank. J Histochem Cytochem.
2007 Jun;55(6):651-60.
-Supernumerary ring chromosome 1. Prospecto de
Unique (Rare Chromosome Disorder Support Group,
www.rarechromo.org). 2007.
-Small supernumerary marker chromosomes--progress
towards a genotype-phenotype correlation. Cytogenet
Genome Res. 2006;112(1-2):23-34.
-Three new cases with a supernumerary ring
chromosome 1. Clin Dysmorphol. 2005 Oct;14(4):169-75.
Boletín de la AEGH – N˚ 1 – 2009 7
En los últimos veinte años, debido al avance de
las investigaciones médicas y la introducción de
nuevas tecnologías, se ha logrado un mayor
conocimiento del feto, que ha posibilitado el
diagnóstico prenatal de un gran número de
defectos congénitos. El diagnóstico prenatal es
definido por la OMS como la detección de
cualquier defecto congénito del feto, es decir;
“cualquier anomalía en el desarrollo morfológico,
estructural, funcional o molecular presente al nacer
(aunque pueda manifestarse más tarde) externa o
interna, familiar o esporádica, hereditaria o no y
única o múltiple”. Según esta definición, el defecto
congénito puede alcanzar una frecuencia de
aproximadamente entre el 3 y el 6% de todos los
fetos, en función de los criterios neonatales que se
utilicen para definir a un nacido como normal o
portador de un defecto congénito.
El diagnóstico prenatal no se limita a la
detección de anomalías fetales ni a la posibilidad
de una interrupción voluntaria del embarazo en el
caso de fetos con un defecto congénito. Sus
objetivos también incluyen el consejo genético
previo a la gestación que se imparte a una pareja
con riesgo de tener un hijo con un determinado
defecto, ya que se les informa de la posibilidad de
conocer la presencia o ausencia de dicho defecto
en el feto. Previo a la existencia de esta posibilidad,
muchas parejas en esta situación renunciaban a
tener descendencia. Sin embargo, hoy día la
medicina ofrece la posibilidad de diagnosticar una
determinada alteración en el estadio fetal. Por lo
tanto este diagnóstico proporciona información,
seguridad y reducción de la ansiedad en las
parejas con un feto en riesgo de un determinado
defecto congénito.
En la actualidad, el diagnóstico prenatal
engloba un conjunto de pruebas obstétricas que se
pueden dividir en invasivas o no según impliquen la
invasión del medio intrauterino. Las pruebas no
invasivas (ecografía y cribado bioquímico) son
empleadas rutinariamente en obstetricia. Sin
embargo, las pruebas invasivas (amniocentesis,
biopsia corial y funiculocentesis), las cuales implican
la toma de muestra fetal comprometiendo su
bienestar, son realizadas únicamente en aquellos
casos en los que existe un riesgo, superior al del
resto de la población de gestantes, de que el feto
presente algún defecto genético. La principal
desventaja de estas últimas radica en el riesgo de
pérdida fetal (estimado entorno al 1-2%) y las
posibles complicaciones obstétricas asociadas a
éstas. Es precisamente este riesgo el que lleva a
algunas gestantes a evadir la realización de esta
prueba aún cuando podría estar altamente
recomendada. Estos inconvenientes son los que
intenta solventar el Diagnóstico Prenatal (genético)
No Invasivo (DPNI).
Aunque el descubrimiento de células fetales
circulantes en el torrente sanguíneo materno
alumbró esperanza en un primer momento frente al
desarrollo de un DPNI, el empleo de éstas en la
actualidad ha pasado a un segundo plano debido
al escaso número de ellas, la tediosa metodología
requerida para su estudio, o la escasa fiabilidad de
la técnica de FISH en éstas células en particular.
Asimismo, se ha demostrado que hasta la mitad de
los eritroblastos existentes en sangre materna son
de origen materno, lo que dificultaría el diagnóstico
fetal.
Sin embargo, el descubrimiento del ADN fetal
libre circulante en sangre materna (ccffDNA)
generó un nuevo abordaje de estudio más
alentador. La existencia de ADN libre circulante en
el torrente sanguíneo fue descrita por primera vez
en 19481. Este descubrimiento fue destacado, pero
no obtuvo gran reconocimiento hasta que
posteriores estudios realizados en pacientes con
enfermedades autoinmunes demostraron el
incremento de ADN libre en el plasma de dichos
pacientes2. La potencial aplicación del
descubrimiento de Mandel y Métais1 surgió en 1977
cuando se observó que los altos niveles de ADN
libre en plasma de pacientes con cáncer
disminuían con el tratamiento de radioterapia. Años
más tarde, mutaciones oncogénicas fueron
detectadas en plasma o suero de pacientes con
cáncer, revelando que el ADN procedente de
células oncogénicas podía aislarse a partir de
plasma o suero de estos pacientes. Dada la
Artículo de revisión
Diagnóstico Prenatal No Invasivo: fundamentos y traslado a la
práctica clínica Ana Bustamante Aragonés1,2
1- Servicio de Genética, Fundación Jiménez Díaz – Capio, Madrid.
2- CIBER de Enfermedades Raras (CIBERER), Madrid.
Correspondencia: Dra. Ana Bustamante, Servicio de Genética, Fundación Jiménez Díaz – Capio, Avda. Reyes Católicos 2, 28049, Madrid.
e-mail: [email protected]
Fig.1.- Cantidad relativa de ADN libre de origen fetal frente al
de origen materno en plasma de gestante.
Boletín de la AEGH – N˚ 1 – 2009 8
Fig.2.- Resultados de PCR a Tiempo Real en feto varón y hembra (diferentes réplicas de cada). La determinación del sexo mediante esta
técnica se basa en la amplificación o no de secuencias pertenecientes al cromosoma Y. En este caso, A corresponde a la sonda del gen
SRY (Sex-determining Region Y) y B al gen GAPDH (control de amplificación, presente tanto en varones como en hembras).
elevada similitud como elemento invasivo entre un
tumor y el tejido placentario, Lo y colaboradores
(1997) plantearon y demostraron la existencia de
ADN fetal libre circulante en el torrente sanguíneo
materno años más tarde3. Dicha confirmación se
basó en la detección de secuencias específicas del
cromosoma Y en plasma y suero de gestantes con
un feto varón. Este nuevo descubrimiento
representó un gran avance dentro del campo del
diagnóstico prenatal no invasivo debido a que la
proporción de ADN fetal libre presente en
plasma/suero de gestante era superior al número
de las células fetales existentes en el torrente
sanguíneo materno (Tabla I).
El ADN fetal coexiste en el plasma/suero
materno con ADN libre de origen materno. Pese a
haberse demostrado cantidades similares de ADN
fetal en ambas fracciones sanguíneas, la diferencia
en la sensibilidad a favor del plasma fue atribuida a
la menor presencia de ADN materno debido a la
falta de coagulación, por lo que el plasma ha sido
la fracción elegida desde entonces para el estudio
del ADN fetal.
Mediante el estudio de embarazos por
fecundación asistida se ha demostrado que la
edad gestacional más temprana a la que se
detecta la presencia de ADN fetal en sangre
materna es el día 18 tras la transferencia del
embrión4. A partir de este momento, la presencia
de ADN fetal en el plasma materno se hace más
notable a medida que la gestación avanza,
representando entorno al 3% del ADN total
presente en plasma materno en estadios
tempranos de la gestación y al 6% a término5
(Figura 1). Sin embargo, estos valores son muy
fluctuantes entre las gestantes. Aunque varios
grupos han descrito que el ADN fetal desaparece
rápidamente del plasma materno tras el parto,
presentando una vida media de menos de 20
minutos, según nuestra experiencia, basada en el
estudio de 40 muestras de plasma materno
recogidas a diferentes momentos posparto, éste es
detectable hasta 48 horas después del
alumbramiento, desapareciendo tras este periodo
de tiempo.
Asimismo, años después del descubrimiento de
la presencia de ADN fetal en sangre materna se
demostró la existencia de ARN fetal6.
Pero, ¿cuál es el origen del ccffDNA? Varias
evidencias que apoyan la placenta como la fuente
predominante de ADN fetal en plasma materno son
la existencia de ADN de células de la placenta en
plasma materno en casos de alteraciones
cromosómicas confinadas a la placenta, la
existencia de productos de trascripción de genes
de expresión placentaria y la presencia de ADN
fetal después de que la placenta se haya formado
pero anterior a la formación del sistema circulatorio
fetal. Además, el origen a partir de la apoptosis
trofoblástica explicaría el aumento de ADN fetal en
plasma y suero a lo largo de la gestación así como
en gestaciones con preeclampsia, y su rápida
desaparición tras el parto.
Dada la escasa proporción de ADN fetal en
plasma materno y su coexistencia con ADN de
origen materno, se han buscado diferentes
métodos tanto para el enriquecimiento de dicho
ADN como para su diferenciación frente al ADN de
origen materno. Sin embargo, una vía alternativa y
de las más prometedoras para la diferenciación del
ADN fetal frente al de origen materno, actualmente
en pleno desarrollo, es la posibilidad de utilizar
diferencias de metilación entre ambos ADNs para
la identificación de secuencias específicas del feto.
No obstante, por el momento, el DPNI en la
práctica clínica se encuentra limitado al estudio de
secuencias fetales heredadas del padre o
mutaciones de novo y ausentes en el genoma
materno.
Así, uno de los primeros diagnósticos
actualmente ofertado únicamente en el Reino
Unido y España es la determinación temprana del
sexo fetal (7ª semana de gestación) (Figura 2) en
embarazos con riesgo de enfermedades ligadas al
sexo como la distrofia muscular de Duchenne /
Becker, hemofilia, hiperplasia adrenal congénita,
enfermedad de Norrie, retinosquisis o retinosis
pigmentaria ligada al X, entre otras. Esta prueba
podría evitar la necesidad de realizar un
diagnóstico prenatal convencional en aquellos
casos en los que se descartase el sexo fetal
asociado a la enfermedad, teóricamente el 50% de
éstos.
Boletín de la AEGH – N˚ 1 – 2009 9
Por su parte, la determinación del Rh fetal en
plasma materno de gestantes Rh negativas
ayudaría al correcto y más exhaustivo seguimiento
de aquellas gestaciones diagnosticadas con un
feto Rh positivo, así como a la supresión del
tratamiento con inmunoglobulina en los casos de
fetos Rh negativos. Ésto repercute en una mejora
del tratamiento en embarazos con riesgo de la
enfermedad hemolítica, en un ahorro económico
en el sector sanitario y en la eliminación del riesgo
de infecciones (como la hepatitis C) que se
producen a través de las inmunoglobulinas. El
diagnóstico del Rh fetal a partir del estudio de ADN
fetal en plasma materno ya ha sido incorporado en
la práctica clínica de algunos países como Francia,
Bélgica e Inglaterra.
Asimismo, se han podido estudiar diversas
enfermedades de herencia mendeliana (estudios
limitados a la detección de defectos congénitos de
herencia paterna o de novo) como la
acondroplasia, beta-talasemia, enfermedad de
Huntington, fibrosis quística o acidemia propiónica
entre otras. En el caso de enfermedades de
herencia dominante, este diagnóstico sería decisivo
para determinar si el feto porta o no la
enfermedad. En cuanto a las enfermedades de
herencia recesiva, sólo en aquellos en los que la
mutación de herencia paterna fuese detectada en
el plasma materno sería necesario realizar
posteriormente un procedimiento invasivo para
confirmar la condición de afecto o portador del
feto para la enfermedad de estudio.
Pero sin duda, uno de los grandes objetivos del
DPNI es la posibilidad de diagnosticar aneuploidías
fetales compatibles con la vida extrauterina como
el síndrome de Down, Patau, Edwards, o
aneuploidías de los cromosomas sexuales. La
coexistencia del ADN fetal y ADN de origen
materno, junto con el hecho de que la mayoría de
las aneuploidías son de origen materno, dificultan la
distinción entre cromosomas fetales y maternos, lo
que durante mucho tiempo ha representado un
gran obstáculo. Una estrategia que se está
desarrollando actualmente para solventar esta
limitación ha sido la cuantificación de secuencias
específicas del feto y su posterior comparación
frente a secuencias de origen materno. Para ello se
han empleado ARNm expresados en placenta o
SNPs localizados en los cromosomas responsables
de la aneuploidía a estudiar.
A pesar de las dificultades que conlleva, el DPNI
es ya una realidad dentro de las consultas de
diagnóstico prenatal, dado que algunos de los
diagnósticos derivados del estudio de ADN fetal
libre en plasma materno han sido trasladados a la
práctica clínica. Aunque hasta la fecha han sido
únicamente trasladados el diagnóstico del sexo
fetal y del factor Rh, en un futuro próximo el DPNI
podría representar una herramienta imprescindible
en toda unidad de genética reproductiva.
Bibliografía
1. Mandel P, Metais P (1948) Les acides nucléiques
du plasma sanguin chez l´homme. C R Acad Sci
Paris 142:241-43.
2. Ayala W, Moore L, Hess E (1951) The purple color
reaction given by diphenylamine reagent I. with
normal and rheumatic sera. J Clin Invest 30:1732-40.
3. Lo YM, Cirbetta N, Chamberlain PF et al. (1997)
Presence of fetal DNA in maternal plasma and
serum. Lancet 16 (350): 485-87.
4. Guibert J, Benachi A, Grebille AG et al. (2003)
Kinetics of SRY gene appearance in maternal
serum: detection by Real Time PCR in early
pregnancy after assisted reproductive technique.
Hum Reprod 18:1733-36.
5. Lo YM, Tein MS, Lau TK et al. (1998) Quantitative
analysis of fetal DNA in maternal plasma and serum:
implications for non-invasive prenatal diagnosis. Am
J Hum Genet 62:768-75.
6. Poon LL, Leung T, Lau TK et al. (2000) Presence of
fetal RNA in maternal plasma. Clin Chem 46:1832-4.
La Doctora Ana Bustamante cuenta con numerosas
publicaciones propias en DPNI, referenciadas a
continuación:
-ADN fetal en plasma materno: nuevas estrategias
para el estudio de mutaciones de herencia paterna y
diagnóstico prenatal no invasivo del sexo fetal. [Tesis
Doctoral Europea]. Madrid, UAM, 2008.
-Prenatal diagnosis of Huntington disease in maternal
plasma: direct and indirect study. Eur J Neurol. 2008
Dec;15(12):1338-44.
-Early noninvasive prenatal detection of a fetal CRB1
mutation causing Leber congenital amaurosis. Mol Vis.
2008 Aug 4;14:1388-94.
-Prenatal diagnosis in maternal plasma of a fetal
mutation causing propionic acidemia. Mol Genet
Metab. 2008 Sep-Oct;95(1-2):101-3.
-New strategy for the prenatal detection/exclusion of
paternal cystic fibrosis mutations in maternal plasma. J
Cyst Fibros. 2008 Nov;7(6):505-10.
-Foetal sex determination in maternal blood from the
seventh week of gestation and its role in diagnosing
haemophilia in the foetuses of female carriers.
Haemophilia. 2008 May;14(3):593-8.
-Detection of a paternally inherited fetal mutation in
maternal plasma by the use of automated sequencing.
Ann N Y Acad Sci. 2006 Sep;1075:108-17.
Tabla I.- Características del ccffDNA.
Boletín de la AEGH – N˚ 1 – 2009 10
“La Genética al Alcance de Todos”
(http://www.lagenetica.info/) es una web
divulgativa sin ánimo de lucro sobre Genética
Humana, que surge en 2002 de la mano de María
Teresa Solé Pujol con la finalidad desinteresada de
difundir los avances y conocimientos que se
generan en el ámbito científico
en torno a la genética para
que la población general
puede beneficiarse de ellos. Los
contenidos se presentan en
varios idiomas (castellano,
catalán, inglés y chino) de
manera atractiva y utilizando un
lenguaje sencillo, claro, y fácilmente comprensible
por cualquier tipo de público.
Asimismo, esta web ha sido acreditada por el
Colegio de Médicos de Barcelona, España y
también por el HONcode. Está enlazada con
diversos Colegios, Universidades, y sociedades
científicas tanto nacionales como internacionales
Esta web reúne aquella información que desee
conocer cualquier pareja que se plantee tener un
hijo, independientemente de sus antecedentes
personales o reproductivos, es decir; que ellos sean
portadores o no de malformaciones congénitas o
enfermedades hereditarias y/o hayan tenido hijos
sanos o afectados de las mismas con anterioridad.
Sin embargo, esta web
no pretende ser un sustituto
de la atención médica
personalizada, sino tan solo
un complemento a ésta,
pudiendo ser de gran
ayuda al clínico y a los
profesionales del mundo
sanitario independientemente del área en que se
trabaje, pues en todas las especialidades se
conocen alteraciones genéticas.
A través del recorrido por la página nos
acompañará en todo momento el simpático y
sabio búho Bartolo. Entre los contenidos podemos
encontrar la explicación al origen de la vida, en
qué consiste la especialización
celular, qué son los cromosomas, la
herencia, sus tipos, el por qué se
producen las enfermedades
genéticas, las técnicas disponibles
de diagnóstico prenatal, o en qué
consisten la terapia génica o la
clonación entre otros. Éstos se
presentan con ilustraciones explicativas para una
mejor comprensión, acompañándose en ocasiones
de animaciones.
Además, en la web se ponen a disposición
enlaces de interés y bibliografía general. Asimismo,
la página cuenta con un activo foro de consultas
moderado por la propia María Teresa y el Doctor
Jaume Antich Femenias.
“La Genética al Alcance de Todos” constituye
además de una excelente herramienta didáctica,
un enorme proyecto en el que
participan un equipo médico y
un servicio jurídico y de
asesoramiento legal, además
del equipo encargado de darle
forma y color a la página
constituido por traductores,
ilustradores y programadores.
El mensaje que la propia María Teresa Solé
escribe en la página define el espíritu y propósito
de la web: “Deseo que os sea de gran utilidad en
vuestra vida personal y profesional y os sirva de
guía para adentraros en la nueva era de la
medicina que acabamos de inaugurar: LA ERA DE
LA GENÉTICA”.
Divulgación en la web
María Teresa Solé Pujol es Doctora en Medicina y
Cirugía, Especialista en Investigación Biomédica en
Genética Humana y Especialista en Genética Humana.
Las ilustraciones aquí reproducidas pertenecen a la
página web lagenetica.info (autora: Cristina Cabané
Reverter).
“Como podéis ver, los cromosomas
que trabajan en el estómago, son
los que descansan en el pulmón”
Boletín de la AEGH – N˚ 1 – 2009 11
El rincón de las Comisiones
El rincón de las Comisiones del Boletín de la AEGH pretende ser un espacio en el que cada comisión
comparta regularmente el progreso de las actividades que lleva a cabo, así como un portal donde exponer
las demandas de éstas al resto de asociados.
Actualmente, la AEGH cuenta con seis comisiones diferentes y una en proceso de creación, regidas
todas ellas por el mismo reglamento de funcionamiento de las comisiones, y cuyos objetivos y componentes
se detallan a continuación:
Comisión de Acreditación
Acreditar a los Licenciados en Medicina, Biología, Farmacia, Química o Bioquímica, con al menos dos
años de antigüedad como socios de la AEGH, y que desarrollen su actividad profesional en el área de la
Genética Humana en cualquiera de sus variedades: asistencial (Genética Clínica, Citogenética, Genética
Molecular, Genética Bioquímica), docencia universitaria o investigación, y que cumplan el baremo
establecido con ese fin.
Miembros: Guiomar Pérez de Nanclares, Salud Borrego, Jesús Molano, Cristina Templado.
Comisión de Ética
Su objetivo último es la búsqueda de las mejores prácticas en la asistencia sanitaria, dentro de la fiel
observación de los principios éticos que han de regir actualmente la actuación profesional de los
miembros de la AEGH, tanto en el campo de la asistencia como en el de la investigación.
Miembros: Teresa Pámpols, Montse Milá, Diana Valverde, Joaquín Rueda, Ángel Zúñiga, Patricia Vallcorba,
Nagore Garín.
Comisión para el estudio de la Especialidad en Genética Clínica
Elaborar un Programa de Formación en Genética Clínica y/o Médica que se base en la legislación
vigente, y el estudio de la mejor estrategia posible para que éste se desarrolle en nuestro país y se
adapten a él los profesionales que, provenientes desde diferentes formaciones de base (Medicina,
Biología, Farmacia, Química o Bioquímica), ya trabajan en Genética Clínica y/o Médica desde hace
años.
Miembros: Feliciano Ramos, José Miguel García Sagredo, Francisco Palau, Teresa Pámpols, María Isabel
Tejada.
Comisión de Calidad
Su objetivo final es la búsqueda y definición de los criterios de calidad en el ámbito asistencial, incluyendo
la Genética Clínica / Dismorfología, Citogenética, Genética Molecular y Genética Bioquímica.
Miembros: Alberto Plaja, Javier García Planells, José Miguel García Sagredo, Antonia Ribes.
Comisión de Cáncer Hereditario
Su objetivo último es la búsqueda y desarrollo de las mejores prácticas tanto en la asistencia, como en la
docencia e investigación, del Cáncer Hereditario.
Miembros: Miguel Urioste, Conxi Lázaro, Salud Borrego, Silvestre Oltra, Eladio Velasco. Asesores: Javier
Benítez, Ismael Ejarque.
Comisión de Recursos Pedagógicos
Fomentar el progreso del conocimiento científico y tecnológico de la Genética Humana, contribuir a la
difusión de los conocimientos de Genética en la Sociedad, y fomentar la motivación de estudiantes no
universitarios en distintos aspectos de la Genética Humana.
Miembros: Teresa Perucho, Dan Diego, Pilar Madero, Juan José Tellería.
Boletín de la AEGH – N˚ 1 – 2009 12
Informe de la Comisión de Cáncer Hereditario
La Comisión de Cáncer Hereditario (CCH) se constituyó a comienzos del 2008 con el objetivo de
buscar y desarrollar las mejores prácticas tanto en la asistencia, como en la docencia e investigación, del
Cáncer Hereditario. Además de este objetivo general, la CCH persigue promover la incorporación de los
miembros de la AEGH al proceso asistencial del Cáncer Hereditario y apoyar su participación activa en la
evaluación y consejo genético de las familias. Tiene también una clara orientación formativa, de genetistas y
de otros profesionales sanitarios implicados en la atención de las familias, así como impulsora de la
investigación en Cáncer Hereditario.
Dentro de este primer año, los miembros de la CCH han llevado a cabo diversas apariciones en
medios de comunicación para dar a conocer los objetivos y funciones de la CCH. En colaboración con la
SEMFYC, ha organizado el “I Curso de Formación en Cáncer Familiar para Médicos de Familia”. La finalidad
última del curso ha sido promover la participación del Médico de Familia en el proceso de atención del
Cáncer Hereditario. El Médico de Familia es con frecuencia el primer profesional consultado por pacientes
preocupados por sus antecedentes personales o familiares de cáncer. Es, por tanto, conveniente que
adquiera los conocimientos suficientes sobre la predisposición genética al cáncer y sobre los principales
síndromes de susceptibilidad, como para poder identificar a las familias y, en algunos casos, coordinar su
manejo clínico.
La CCH contribuye a la investigación en cáncer
hereditario y durante este año ha promovido la colaboración
entre diferentes grupos que trabajan en esta área en nuestro
país. Se han celebrado las reuniones de los grupos de trabajo
de Cáncer de Mama (Madrid, Abril de 2008) y de Cáncer
asociado a Síndromes Polimalformativos (Valencia, Noviembre
de 2008), y se ha puesto en marcha la colaboración entre los
grupos interesados en Cáncer Endocrino y en Cáncer
Colorrectal. En estos últimos grupos está en marcha la recogida
de muestras de cara a proyectos concretos, mientras que en
los dos primeros ya se están llevando a cabo diversos trabajos
de investigación o la elaboración de guías de manejo clínico.
Parte de la información derivada de estas iniciativas, está
disponible en la sección de la CCH de la página web de la
AEGH.
En 2009 la CCH pretende continuar la labor iniciada,
intentando consolidar la presencia de los genetistas en todos los foros relacionados con el Cáncer Hereditario
y la colaboración con otros profesionales y asociaciones. Impulsar la investigación colaborativa para tratar
de aumentar la competitividad de nuestro trabajo a nivel internacional. Seguir con la labor divulgativa y
formativa en Cáncer Hereditario entre la población general y entre genetistas y otros profesionales sanitarios.
Enlaces a páginas en las que se recogen algunas de las actividades desarrolladas por la Comisión: http://www.publico.es/ciencias/187683/herencia/nadie/quiere
http://www.diariomedico.com/edicion/diario_medico/mi_dm/atencion_primaria/habilidades/es/desarrollo/1188813_01.html
http://cancerfamiliar.institutoroche.es/agregacion_familiar_cv.php
http://noticiadesalud.blogspot.com/2008/12/los-mdicos-de-familia-se-forman-en-el.html
Boletín de la AEGH – N˚ 1 – 2009 13
Mensaje de la Comisión de Recursos Pedagógicos
Como todos sabréis, durante la última Asamblea General Ordinaria de la AEGH que tuvo lugar el 2 de
junio de 2008 en Barcelona, se presentó la Comisión de Recursos Pedagógicos, de nueva creación, y que
surgió como iniciativa de la Junta Directiva con ánimo de solventar ciertas carencias de la asociación.
En cuanto a su estructura, la Comisión consta de dos secciones con objetivos claramente
diferenciados:
-La Sección de Formación, cuyo objetivo específico es ofrecer charlas y talleres de formación práctica, así
como proveer de material didáctico a centros educativos (colegios, institutos) y de formación especializada
(formación profesional, escuelas de técnicos de laboratorio, diplomaturas biosanitarias, etc.) distribuidos por
toda la geografía española.
Para ello, en la página web de la Asociación, y en el espacio habilitado para tal efecto, se
actualizará regularmente el listado de centros interesados en recibir formación y el contacto de los asociados
que deseen voluntariamente participar en esta iniciativa compartiendo sus conocimientos y pasión por la
Genética, desde el nivel más básico hasta el más avanzado en función de la formación de la audiencia.
Para facilitar esta iniciativa y hacer partícipe al mayor número de asociados, la Comisión de Recursos
Pedagógicos estará encantada de poder facilitar presentaciones y el guión de las charlas a quien así lo
solicite.
Asimismo, la elaboración y/o donación de cualquier tipo de material didáctico (fotografías,
preparaciones cromosómicas, audiovisuales...) por los asociados será bien recibida.
-La Sección de Divulgación, cuyos propósitos fundamentales son la representación de la AEGH y todos sus
miembros mediante su participación en la Feria Internacional de la Salud (FISALUD), y la realización del Boletín
que con este primer número inauguramos y que esperamos por todos sea celebrado.
En cuanto a FISALUD y como bien pudo experimentar Yesenia (páginas 3 y 4), la gran afluencia y
expectación del público hacia nuestro stand en la feria indican el enorme éxito de nuestra participación y la
gran demanda e interés del público por la Genética Humana, pudiendo sumar hasta un total de 40 centros
que solicitaron en el stand la facilitación tanto de material didáctico como de charlas de formación.
Por su parte, la principal finalidad del Boletín es compartir la experiencia y acercar los conocimientos
entre asociados, así como fomentar la difusión de trabajos científicos de calidad, que a menudo encuentran
dificultades para ser publicados en revistas de impacto, dando cabida tanto a trabajos de jóvenes
investigadores como a los de los más experimentados en la materia. Asimismo, a partir del próximo número
del Boletín se recogerá en una nueva sección, dedicada a pacientes y familiares, la demanda social a la
figura del genetista por medio del contacto con diferentes asociaciones de pacientes, ya que en ningún
momento debemos olvidar que la Genética que a todos nosotros nos une, es la Humana.
Además, desde este espacio y de nuevo, os proponemos tanto a directores de Tesis como a
doctorandos el anunciar públicamente mediante el listado de correo de la AEGH ([email protected])
la defensa de Tesis Doctorales de próxima lectura. Con ésto, pretendemos fomentar la difusión de trabajos
científicos de indudable calidad en el ámbito de la Genética Humana, acercando los conocimientos y
principales avances en las diferentes áreas entre asociados. Entre los principales datos a facilitar,
aconsejamos los siguientes: nombre del doctorando y director/es de la Tesis; afiliación; título de la Tesis; lugar
exacto, fecha y hora de lectura.
Por último, agradecemos desde aquí a todos aquellos que ya han respondido amablemente a cada
una de nuestras peticiones, y esperamos poder contar en adelante con la participación del máximo número
de asociados.
¡Cualquier tipo de material didáctico será bien recibido!
Boletín de la AEGH – N˚ 1 – 2009 14
Eventos de interés
Envío de comunicaciones: hasta el 13 de febrero de 2009
http://www.eshg.org/eshg2009
Envío de comunicaciones: hasta el 25 de febrero de 2009
http://www.eca2009.org
Envío de comunicaciones: hasta el 30 de junio de 2009
http://www.seg2009.es
Envío de comunicaciones: hasta el 15 de marzo de 2009
http://www.aegh.org
Hospital San Rafael
Madrid, 27 de febrero de 2009
Inscripción gratuita: 91 5646181
Información: [email protected]
Nuevo Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona, 2 y 3 de abril de 2009
Información: 93 2919361
Información: [email protected]
Boletín de la AEGH – N˚ 1 – 2009 15
