¿^RE^ESyUDIOSOBRE LA PROCIDENCIA

Y LA

CAIDA DEL CORDON UMBILICALEN MÉXICO.

TESISQUE PARA OPTAR LA PLAZA DE PROFESOR ADJUNTO

A li CÁTEDRA DE OBSTETRICIA DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE MÉXICOPRESENTA ANTE EL JURADO DE CALIFICACIOS

MANUEL GUTIERREZ Y ZAYALA.

MEXICO

IMPRENTA DE IGNACIO ESCALANTEBajos de San Agustín, num. 1.

1882

A LA GRATA MEMORIA

DE MI EXCELENTE MAESTRO

EL BESrn PROFESOR PON ANICETO ORTEGA.

A LOS DISTINGUIDOS PROFESORES

DON JUAN MARIA RODRIGUEZ, DON JOSE I. CAPETILLO

Y

DON RICARDO VERTIZ.

Alrecorrer el vasto campo de la Tocología, alcontemplar los numerosos é importantes pun-

ISS. tos que abarca, y sobre todo, al examinar laT variedad de opiniones que acerca de muchos

de ellos reina entre las diversas Escuelas y la nuestra,el espíritu verdaderamente se sorprende y queda per-plejo al tener que elegir alguno para su estudio.

Si bien es cierto que en su mayor parte los objetosque el arte obstetricial abraza, están ya de tal maneraperfeccionados, que pueden considerarse como un dog-ma científico, también es verdad quehay otros que ne-cesitan definirse y sancionarse por la práctica, unifor-mando las opiniones que sobre ellos existen.

Plumas mejor cortadas que la mia han asumido yala honrosa tarea de dar á la publicidad el valioso con-tingente de los preceptos eminentemente prácticos quesobre muchos de ellos ha establecido la Escuela mo-derna mexicana.

Buscando yo, entre los restantes, algo que pudieraser útil y práctico, me he fijado en el estudio de la pro-cidencia y caida del cordon umbilical. La poca fre-

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cuencia con que tal fenómeno se presenta en México,muy propia para hacer que pase fácilmente desaperci-bido; los funestísimos resultados que el accidente traeconsigo cuando no es remediado á tiempo; y los noto-rios peligros que entrañan los rutinarios y erróneosconceptos que sobre la materia profesan los autoreseuropeos: tales son las consideraciones que me lianservido de guía en la elección que be hecho.

Exponer lo que el estudio y la observación me hanenseñado sobre el particular; combatir las ideas de au-tores renombrados; asentar las de nuestros más dis-tinguidos prácticos; y señalar, entre todas, aquellasque en mi concepto son más conducentes al feliz des-enlace que busca el partero, cuando á su saber y pru-dencia se confian el porvenir de una mujer y la vidade su hijo; ese será el objeto de este imperfecto traba-jo. ¡Feliz yo, si él puede servir alguna vez para ar-rancar de las garras de la muerte á alguno de esosséres desgraciados cuya existencia toca al arte prote-ger y conservar!

($?1tÍÍÍÍ10s diversos factores delacomodamiento fetal, pro-videncialmente puestos en acción durante el em-barazo fisiológico, son la egida que resguarda alproducto de la concepción y sus anexos. Gracias á

T su benéfica influencia el abocamiento es regular,frecuentemente irreprochable; las conexiones con el or-ganismo materno son perfectamente aseguradas; el desar-rollo simultáneo del feto y de la matriz sigue su marchagraduada y normal; y nada perturba, en el continente nien el contenido, esa armonía de la naturaleza que es eldesiderátum del partero en todo lo que se relacioua al arteobstetricia!.

La preñez llevada así á término bajo tan favorables aus-picios, no es sino el prólogo de un trabajo de parto quese verificará con todas las condiciones de la eutócia.

Mas si al contrario, cualquiera de las circunstancias queconspiran á producir por su conjunto ese todo importan-tísimo de la acomodación, se niega á prestar su contin-gente, el desequilibrio más grande sobreviene: la actituddel feto suele tornarse irregular; la relación de sus ejescon los respectivos del útero y de la pélvis podrá ser com-pletamente anómala; el segmento inferior de la matriz nose aplicará exactamente sobre la porción fetal presenta-

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da; y de aquí la posibilidad de que alguno de los miem-bros del producto ó el cordon umbilical, ó ambos á la vez,vengan á colocarse al lado de la región abocada en el es-trecho superior. El parto que se verifique en tales condi-ciones, exigirá la intervención del arte, por las numerosasy variadas causas de distocia á que puede dar lugar, y lasque no estudio en conjunto porque ello me llevaría muyléjos de mi objeto, y por eso es que concretándome á élme ocuparé solo de lo que corresponde al prolapso delcordon.

Reina una verdadera anarquía entre los parteros, acer-ca de lo que debe entenderse por las palabras “prociden-cia, caída y prolapso del cordon.” Así, miéntras que lamayoría de los autores considera dichas voces como sinó-nimas, Cazeaux llama prolapso lo mismo que Schroder,al descenso del cordon delante ó al lado de la presenta-ción, reservando el nombre de procidencia para los casosen que el descenso tiene lugar en el momento ó despuésde la rotura de la fuente amniótiea; Ntegele, fundándoseen lo que debe llamarse presentación, á saber, la porcióndel feto que llega primero al estrecho superior, opina quehay presentación del tallo umbilical en el caso designadopor Schroder y Cazeaux bajo la denomiuacion de prolapso,y que esta última palabra debe aplicarse á lo que aque-llos llaman procidencia: por fin, el empleo del nombrecalda, ya sea para considerar el fenómeno de una ma-nera general, ó bien para limitarlo á uno ú otro de losdiversos grados que le caracterizan, viene á aumentar laconfusión, al grado de hacer difícil toda perfecta inteligen-cia sobre el particular. El Sr. Dr. 1). Juan M. Rodríguezcree que, “aunque á primera vista pueda parecer redun-dante el empleo de las dos voces sinónimas, “procidencia,

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caída,” recapacitando un poco, se ve que no es así; porqueá pesar de que sirven para designar un mismo hecho, éstese verifica en condiciones diferentes, que no ofrecen losmismos peligros, que no demandan iguales precaucionesni procedimientos semejantes; y que, puesto que el pro-nóstico y el tratamiento difieren en uno y otro caso, seráútil conservar ambas locuciones en la Tocología.” Mi en-tendido compañero, el Sr. Dr. Capetillo, acepta en todo lasideas de JShegele, y llama la atención sobre la importan-cia que ellas tienen para la conducta que debe observarsedurante el parto. A mi juicio las designaciones técnicas,en tocología, deben ir revestidas de un doble carácter desimplicidad y de aplicaciones prácticas, de manera queeviten todo viso de confusión en sus interpretaciones eti-mológicas y científicas. Por esta razón, y teniendo encuenta á la vez el significado de las palabras, así comolas indicaciones tocúrgicas diferentes á que pueden darorigen, doy el nombre de procidencia ó presentación deltallo ónfalo-mesentérico á la salida de este órgano y sudeslizamiento adelante ó al lado de la región fetal presen-tada, estando intacta la fuente amniótica, y llamo pro-lapso ó calda, al mismo fenómeno verificado en el mo-mento ó después de la rotura de la bolsa.

Esta distinción es de un interés vital para la asistenciadel parto, como tendré oportunidad de demostrarlo á sutiempo.

La procidencia y calda del eordon se observan en Mé-xico con mucha menor frecuencia que en el extranjero.En una estadística formada por el Sr. Profesor Rodríguez,se registran sobre 4,500 partos, 38 casos de procidenciay 53 de caida. En 753 partos verificados en la Materni-dad, y cuyas observaciones he podido consultar, gracias á

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la deferencia de los Sres. Licéaga y Oapetillo, he encon-trado 10 casos entre procidencia y prolapso. Basta com-parar estas cifras con las que presentan las estadísticasextranjeras, para convencerse de la rareza relativa entrenosotros del accidente que me ocupa. El distinguido Pro-fesor de la Clínica obstetricial ya citado, explica esta di-ferencia por lo poco comunes que en el país son los viciosde conformación de la pélvis; los que como causa produc-tora del fenómeno, ocupan uno de los lugares más impor-tantes. Puede también contribuir al feliz éxito la postu-ra en que paren las mujeres en México, postura que notiene, como la llamada inglesa, y la sobre los codos y lasrodillas, recomendada especialmente en Alemania, el sé-rio inconveniente de dejar un lugar vacío por donde eleordon pueda escaparse. Esta circunstancia no puede, sinembargo, acusarse cuando el accidente se presenta en lasmujeres de nuestro pueblo, que, como se sabe, paren derodillas y haciendo grandes esfuerzos de expulsión; cir-cunstancias que debieran influir de un modo manifiestoen la producción del prolapso. Mi excelente amigo el Sr.Profesor Oapetillo, á quien como á mí, ha llamado la aten-ción la rareza con que en las condiciones citadas deslizael eordon, la explica por la gran resistencia orgánica deestas mujeres, y por la tonicidad de sus músculos, que seopone así fácilmente á la no coaptación de las paredesuterinas y la región abocada.

Si se considera, por un momento, la falta de relaciónque existe entre el reducido número de casos en que eleordon desliza, acompañando óprecediendo la presentación,y la multiplicidad de las causas que pueden producirla,ocurre desde luego preguntar, en virtud de qué mecanismoel eordon es retenido normalmente en el claustro uterino;

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siendo así que, en virtud de su tamaño (50 centímetrosaproximadamente) y de su peso, mayor que el del líqui-do amniótieo, debería tender á salir, y esto con tanta másrazón cuanto que es liso, redondeado, móvil, y se baila si-tuado en el hueco que deja el plan anterior del feto. Asídebería suceder en realidad, si no lo impidiese, como lo creeNtegele, la adaptación exacta del segmento inferior de lamatriz á la parte abocada; la cual, evita á la vez, y por idén-tico mecanismo, la completa salida de las aguas.

Examinando con atención las diversas causas de proci-dencia y prolapso del cordon señaladas por los autores, seve que todas ellas reconocen un solo y mismo origen: lafalta de coaptación exacta entre la región presentada y elcanal. Las que se deducen de los datos estadísticos ya ci-tados, son las siguientes: presentaciones de cara, de tronco,de la extremidad pelviana, las inclinadas de vértice, lascomplicadas de procidencia de uno ó varios miembros; lahidropesía del amnios; la inserción anormal de la placen-ta; la preñez gemelar; el parto muy rápido; y Jos vicios dedirección de la matriz, especialmente el venter propendens.Además, hay que tener en cuenta la rotura prematura dela fuente, sobre todo cuando tiene lugar en la estación ver-tical, y por último, la longitud excesiva del cordon. En unade las diez observaciones de que hice mención al hablarde la estadística, el tallo umbilical tenia 85 centímetros.

Las estrecheces pelvianas son muy raras en México: pe-ro los pocos casos existentes deben sin embargo conside-rarse como causa muy eficaz de procidencia y caída delcordon.

Hay veces' en que éste desliza á consecuencia de la in-troducción de las manos ó de instrumentos al interior dela matriz: esta caída artificial no entra en el estudio deeste imperfecto trabajo, y omito por lo mismo el tratarla.

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Fácil es comprender la manera con que obran todas lascausas que lie mencionado para producir el descenso delcordon umbilical. Como sabemos, es una ley en tocologíala precisa adaptación de la parte presentada con el estre-cho superior, para el feliz término del parto; por lo tanto,siempre que este precepto no sea obsequiado debidamen-te, el fenómeno que estudio puede presentarse; y esto su-cederá en las presentaciones viciosas, desfavorables, incli-nadas de vórtice, complicadas; en las versiones y flexio-nes de la matriz, etc., etc., porque en todas éstas puedequedar siempre entre el feto y la parte de la pélvis conque se pone en relación un espacio más ó ménos ampliopor donde el líquido amniótico se escurrirá precipitada-mente al menor esfuerzo, arrastrando consigo al cordon,y esto con mayor facilidad cuando ya éste se presenta enel estrecho superior.

El hidroamnios, además de la gran distensión de las pa-redes uterinas y de la fácil movilidad del producto que essu consecuencia, tiene el grave inconveniente de oponer-se generalmente al libre desarrollo del feto, el que siendoentonces muy pequeño, se convierte en nuevo obstáculopara un buen acomodamiento.

La longitud anormal del cordon no es por sí sola sinouna simple causa predisponente, que necesita de la coo-peración de cualquier otra circunstancia favorable paradeterminar el prolapso de una asa funicular. La inserciónviciosa de la placenta tiene un doble modo de obrar: poruna parte, acerca notablemente al orificio uterino la ex-tremidad placentaria del cordon, y por otra, eleva y alejala parte presentada, é impide así que ésta descienda al seg-mento inferior del útero, con lo cual deja un lugar vacíoque el cordon se apresura á ocupar.

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No poseo datos suficientes para establecer la frecuenciarelativa de las distintas cansas enumeradas en la produc-ción del fenómeno, y solo diré, que en lo que se refiere á laspresentaciones, la relación para diez partos es como sigue:Vértice, 2. Pelvis, 5. Tronco, 2. Oara, 1. Lo pequeño dela estadística implica el valor escaso que puede prestár-sele.

Encontrando las diversas causas enumeradas sus mejo-res condiciones de producción en las mujeres multíparas,en ellas el accidente es mucho más común que en las pri-míparas.

Los gravísimos peligros que para la vida del feto acar-rean la presentación y la caída del cordon, implican laimperiosa necesidad de conocer á tiempo y de una ma-nera que no deje lugar á duda, la existencia de semejan-te complicación. Solo así, en efecto, podrá hacerse á tiem-po y con oportunidad una feliz elección de los medios másá propósito para salvar la existencia del producto de laconcepción.

Desgraciadamente, este diagnóstico no siempre es fá-cil, especialmente cuando se trata de la procidencia. YaDepaul, para desvanecer las aserciones de los que consi-deran cosa muy sencilla sentir al través de las membra-nas un talloblando, redondeado, que se desaloja fácilmen-te, y está dotado de pulsaciones, señala la imposibilidadde percibir estos signos cuando el orificio uterino no estásuficientemente dilatado, de manera que permita al dedollegar á las membranas; y crée que solo en el caso de quela cabeza del feto descienda bastante á la excavación algrado de que esté perfectamente aplicada al segmento in-ferior de la matriz, y que la pared de ésta sea tan delga-da que se puedan á través de ella tocar las suturas y las

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fontanelas, podrá entonces no ser imposible reconocer eltallo umbilical en los caracteres dichos; pero conviene,sin embargo, en que la reunión ele circunstancias tan fa-vorables es muy difícil encontrar en la práctica. Usegele,que es de los queaceptan como generalmente fácil el diag-nóstico en el caso de que me ocupo, acepta como causasde dificultad la existencia de una gran cantidad de líqui-do, la tensión constante de las membranas, y la presen-cia de una asa muy pequeña del eordon, ó que éste latamuy débilmente. Otro tanto opina Schroder.

Pero ninguno es tan explícito sobre el particular comoel distinguido Profesor de la Clínica obstetricial Dr. Ro-dríguez, quien se expresa de esta manera. “El diagnósti-co de la procidencia es sumamente difícil. Aunque en al-gunos libros se lee, que estando intactas las membranas,el eordon umbilical puede ser fácilmente reconocido, por-que á través del segmento inferior de la matriz, de las mem-branas, se toca con la apetecible claridad una asa formadapor un eordon de cierto calibre, de tal consistencia, y pul-sátil, la experiencia dice lo contrario. La facultad táctilmejor educada se embota y nada descifra, sobre todo si eleordon es delgado, si los latidos son ténues, ó si las arte-rias no laten.”

Se ve, pues, qué cúmulo de dificultades hay para eldiagnóstico de la procidencia del eordon, al punto de ha-cerlo casi imposible. Sin embargo, las circunstancias noson siempre tan desfavorables, y habrá casos en que searigurosamente practicable llegar al conocimiento del fe-nómeno. Las condiciones favorables á este resultadoson: una dilatación suficiente del cuello uterino, algunaelevación de la parte presentada, la existencia de unacantidad normal de líquido, la delgadez y poca tensiónde las membranas. ÍTo creo, como Depaul, que pueda

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sentirse el eordon á través del segmento inferior de lamatriz.

Se evitará confundir el asa funicular con las desigual-dades que á veces existen en la superficie de membranasmuy gruesas, teniendo en cuenta la falta de pulsaciones yde movilidad propias solo del eordon.

Tarnier piensa que puede tomarse por el eordon proci-dente el cuello uterino: tal confusión, cpie me parece muyremota, no existirá desde el momento en que se convenzael partero de que el cuerpo que se toca es enteramente fi-jo y no se desaloja como el eordon.

Las pulsaciones de las arterias digitales y vaginales pu-dieran á la primera impresión ser tomadas por las del cor-don; pero si hay oportunidad de contarlas, cesará el error,puesto que las últimas son isócronas al pulso fetal y no almaterno.

Las dificultades opuestas por la tensión exagerada dela bolsa, suelen ser remediadas, haciendo la exploraciónen el intervalo de las contracciones, y deprimiendo suave-mente las membranas.

Mas no me cansaré de repetirlo: á pesar de todos estosmedios, el descenso del eordon puede pasar, y pasa de he-cho, frecuentemente desapercibido.

Ko sucede lo mismo con el prolapso. La facilidad queentonces ofrece el diagnóstico está perfectamente traza-da en lo que sobre esto dice el Sr. Rodríguez, y es lo si-guiente: “Una vez rota la bolsa, con los caractéres pro-pios del eordon, es sumamente difícif[desconocer la caidade este tallo, aun en el supuesto de que los latidos de lasarterias hayan desaparecido temporal ó definitivamente.En caso de duda, para mejor apreciar la forma, extensión,circulación y demáscaractéres de la asa funicular, y prévias

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las precauciones requeridas para el caso, se obvian las di-ficultades metiendo la mano y reconociendo con los dedos,en el intervalo de los dolores, y no durante las contraccio-nes, pues, como se sabe, el dolor paraliza momentánea-mente la circulación fetal. La intro-auscultacion, preco-nizada por álguien, además de que es operación molestade por sí, tiene el inconveniente de que es imposible defi-nir si el latido que se oye depende de la circulación delcordon, ó del corazón del feto trasmitida basta allí, ó délacirculación materna, que en ciertas circunstancias puedeser isócrona con la fetal.”

No basta al partero saber que existe el prolapso delcordon; bay otro punto de la mayor importancia que éldebe diagnosticar, y es la vida ó muerte del producto: es-to cambia en efecto, tanto las circunstancias del pronós-tico como las indicaciones del tratamiento.

Cuando el cordon está trio, marchito, de color verdosoy no late, es indudable que el feto está muerto; pues auncuando autores tan respetables como Joerg y MadameLaehapelle aseguran que bay niños que con un cordonmarchito son vigorosos, error es éste “que solo puede ex-plicarse por el calor con que se discuten en el extranjerociertos trabajos de gabinete.”*

Por lo que toca al reconocimiento de las pulsaciones delcordon, varias causas de error pueden presentarse. Enprimer lugar, é independientemente de lo dicbo á propó-sito del diagnóstico del prolapso basado en este dato, nobasta para percibir los latidos de la asa funicular tocar és-ta con el dedo; es necesario, como lo hace muy bien no-tar Depaul, que este tallo pueda ser tomado en una es-

* Prolapso del cordon. Tesis por Lamberto Avala.—1882.

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pecie de gancho formado con el dedo, lo que no pnedetener lugar sino en raros casos, ó bien aplicar el tallo um-bilical contra una parte resistente. La razón de estas di-ficultades está en la excesiva movilidad y fácil desaloja-miento del cordon. Debe, además, tenerse en cuenta, quelas pulsaciones umbilicales cesan á menudo completamen-te durante las contracciones. Por lo que, y para evitar unerror de funestas consecuencias, es necesario hacer la ex-ploración en el intervalo de los dolores.

Puede suceder también, cuando no se llena este pre-cepto, que se crea en la existencia de pulsaciones que yano existen, porque en el momento de la contracción, la on-da sanguínea hinche los vasos umbilicales, induciendo asíá error. Por lo demás, y esto es de la mayor importancia,en éste y en cualquiera otro de los casos en que los datossuministrados por el exámen del tallo umbilical sean du-dosos, se tiene una guía preciosa y segura en la ausculta-ción del vientre de la madre.

Los peligros que en el descenso del cordon corre el fe-to son de la más alta trascendencia. Si se consultan losdatos estadísticos relativos, espanta la mortalidad que ellosarrojan. Así, Lebmacher cree que sobre 50 casos no sesalva sino un niño; en las Maternidades de Dresde y Mar-bourg se fija la proporción de 7 niños para 28; Michas!isopina que solo viven 7 de 27; Stoltz no ha visto sobrevi-vir sino 4, sobre 56; Schweighoeuser 3, sobre 28; en fin,Depaul encuentra una relación de 47 para 143. En Mé-xico, la mortalidad es un poco menor, gracias á la absten-ción del método instrumental; y no dudo que se reduciráá su mínima expresión, á medida que se propaguen másy más las ideas de la Escuela tocológica mexicana á pro-pósito del tratamiento de esta complicación.

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¿Cuál es la causa de la muerte del producto? En todotiempo se ha convenido que ella reside en la interrupciónde la circulación fetal; pero ha existido el mayor desacuer-do cuando se ha querido fijar el mecanismo de esa inter-rupción. Smellie, Osiander, Schweighoeuser, admiten queel enfriamiento del cordon, fuera de los órganos genitales,trae consigo la coagulación de la sangre, y por lo mismola muerte. Mauriqeau, Deventer, Roederer, Baudelocque,aceptando esta manera de ver, hacen intervenir á la vez,la compresión que los vasos sufren, cuando el cordon des-ciende con la parte presentada. Delamotte fué el primeroque se rehusara á admitir la supuesta acción del enfria-miento, demostrando que miéntras la sangre circule li-bremente en los vasos umbilicales, el cordon no podrá en-friarse. Después de este ilustre autor, Pazos, Amand,Dewees y todos los parteros modernos han combatido lateoría del enfriamiento, y es hoy un hecho adquirido enObstetricia, que la compresión es la sola causa de la muer-te del producto.

Pero quedaba aún un nuevo motivo de divergencia, so-bre la clase de vasos que sufren la compresión, queriendoalgunos, como Mittelheuser, Wigand y Deneux, limitarlaá la vena, y otros, por ideas enteramente opuestas, á lasarterias. Para los primeros, siendo las paredes arterialesmás gruesas y elásticas, y recibiendo, además, la influen-cia de las contracciones cardíacas, debe producirse másfácilmente la compresión de la vena, y entonces, no lle-gando ya sangre de la placenta al feto, éste debe morir deanemia. Los segundos, fijándose en que las arterias sonen número de dos, y en que describen un gran númerode espiras, opinan que por este mecanismo protegerán ála vena, sufriendo solo ellas la compresión, y muriendo

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entonces el feto por apoplegía. Por fin, no falta quienes,como Masius y Crone, admiten que la compresión puedeejercerse unas veces sobre las arterias, y otras sobre lavena.

El Sr. Profesor Rodríguez dice á este respecto: “Lasopiniones de Chambón, JBaudelocque, Capuron, Deneux,Freteux y otros, han cedido el puesto de honor á la ideade que no es en la cantidad, sino más bien en la calidadde la sangre que recibe el feto durante la compresión delcordon, donde conviene buscar, y donde en efecto se hallala causa de su asfixia y de su muerte.” Con efecto, bastafijarse en la estructura del cordon, compuesto, como sesabe, de vasos arrollados en espiral, y cubiertos por lagelatina de Wharton, para comprender la imposibilidadde una acción compresiva limitada á uno solo de los ca-nales vasculares que lo forman. Por otra parte, siendo laplacenta el órgano encargado de suministrar al feto, á lavez, los materiales de su nutrición y respiración, es obvioque todo obstáculo en la circulación umbilical, debe im-pedir la vivificación de la sangre, y determinar la asfixia.Este es, pues, y no otro, el mecanismo de la muerte delproducto, y esto es también lo que confirman las autop-sias, en las que se encuentran, no los pretendidos carac-téres de la apoplegía ó la anemia, sino los propios y pe-culiares de la falta de oxigenación de la sangre. (La caradel feto presenta un color amoratado; las cavidades delcorazón están llenas de sangre negra; los pulmones, el ce-rebro y el hígado ofrecen todos los signos de congestión.)

El mecanismo de la muerte del producto, y el cuadrode la mortalidad producida por el descenso del cordon um-bilical, establecen de una manera clara y precisa, la sumagravedad de este accidente. Pero hay condiciones espe-

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dales que pueden atenuar ó exaltar el peligro á que ental caso está expuesto el feto. Desde luego, por razonesfáciles de comprender, la procidencia del cordon es ménosgrave que su prolapso. Si la asa que acompaña á la pre-sentación es pequeña, podrá esperarse que ella se reduz-ca espontáneamente á medida que ésta descienda. Haycasos, sin embargo, en que la muerte puede sobrevenirántes de la ruptura de la bolsa.

Es de gran importancia para el pronóstico, tener encuenta los puntos de la pélvis por donde deslice el cordon,así como la relación que guarda con las diversas partesde la región abocada. Al nivel de las sínfisis sacro-ilíacas,el asa funicular puede escapar á la compresión; miéntrasque en las partes ántero-laterales de la pélvis, aquella serácasi segura. Si el tallo umbilical desciende á los lados dela cabeza, será ménos fácilmente comprimido que cuandose encuentra aplicado sobre la frente ó el occipucio.

La presentación fetal es otro factor interesante del pro-nóstico. Bajo este punto de vista, la gravedad es muchomayor, en igualdad de circunstancias, en el abocamientopor el vértice: vienen luego en orden decreciente las pre-sentaciones de la cara, del tronco y de la extremidad pel-viana.

La inserción normal de la placenta es una circunstan-cia favorable para el producto, miéntras que la situaciónopuesta, exponiendo desde el principio, el asa funicular ála compresión, deja pocas probabilidades de salvación.

La integridad de las membranas, y la posibilidad deconservarla hasta que la cabeza haya atravesado el estre-cho superior, constituyen en fin, una de las mejores con-diciones que resguardan á la circulación funicular.

Las condiciones todas del pronóstico quedan, á mi jui-

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ció, perfectamente establecidas, diciendo con el Sr. Rodrí-guez: “Elpeligro está en razón directa de la compresióny del tiempo que ella dure. Cuando el cordon está frió,marchito, verdoso y no late, la muerte del producto esinevitable. Cuando el trabajo del parto está léjos de suterminación, cuando no se puede intervenir porque la po-ca dilatación ó dilatabilidad del orificio uterino no permi-ten practicar la operación indicada por la presentación ycircunstancias concomitantes para extraer el feto y sal-varle (versión, extracción manual, fórceps), el pronósticoes gravísimo. Al contrario; si los latidos arteriales sub-sisten con cierta tensión y cierto ritmo regular, si la mar-cha del trabajo es rápida, si se puede operar sin otra traba,el pronóstico es más favorable. En estos casos el prácticotiene que observar una conducta cautelosa y ser muy re-servado: la más leve ligereza puede comprometerle seria-mente.”

Para concluir lo relativo al pronóstico, diré, que el ac-cidente, no oponiendo obstáculo alguno á la marcha delparto, no puede tener para la madre otra gravedad quela intrínseca de las operaciones á que se tenga que re-currir.

Llego al punto verdaderamente importante y en extre-mo difícil de la procidencia y caída del cordon, es decir, áaquel en que más difiere la manera de ver de las Escuelasextranjera y mexicana, y cuyas bases deben ser de talmanera precisas, que conduzcan de un modo cierto y se-guro á la salvación de esos dos séres cuya vida y saludtoca al partero resguardar: quiero hablar del tratamiento.Esta parte exige la mayor sagacidad y prudencia del prác-tico, así como una exactísima apreciación de las diversasindicaciones que pueden presentarse. Por no obsequiar

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esta última condición, es por lo que la mayor parte de losprocedimientos extranjeros pecan por su base.

La idea de reponer en su lugar la parte del cordon sa-lida de su sitio normal, lia preocupado de tal modo á losparteros, desde la más remota antigüedad, que para lle-gar á su objeto y haciendo á un lado las circunstanciasdel fenómeno, solo han tenido como punto de mira el ima-ginar maniobras ó procedimientos de reducción más ó mé-nos variados, más ornónos contraproducentes. Limitandola pauta de que derivan las indicaciones á la sola distin-ción entre la procidencia y la caída del cordon, no hantenido en cuenta los casos variados en que la primera pue-de presentarse, y muchos hay que ni siquiera toman enconsideración la vida ó muerte del producto, que es detan vital interés para la práctica.

En el caso de presentación del cordon, Tarnier reco-mienda reducirlo por medio de la mano, operando en elintervalo de las contracciones, y ejerciendo sobre él unaespecie de táxis, como se aplica á las hernias. Osiander,Michselis y Hiiter aconsejan el mismo procedimiento; perouna vez obtenida la reducción, quieren que se rompa labolsa, con el objeto de que descendiendo la parte presen-tada sobre el orificio uterino, se impida un nuevo descen-so del cordon.

No se necesita hacer un gran esfuerzo de la imagina-ción para rechazar la práctica de Tarnier. Suponiendoperfectamente establecido el diagnóstico (cosa difícil se-gún lo he dicho ya), las tentativas de reducción seráninfructuosas, así por la persistencia de las causas quehacen salir el cordon, como por las condiciones peculia-res á éste, que le hacen deslizar y huir de la mano queva en su busca; pero lo que es todavía más importante,

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las tentativas son esencialmente peligrosas, porque la in-troducción repetida de la mano traerá consigo la rupturade la bolsa. Ahora bien, este accidente, además de to-dos los peligros que acarrea en la marcha del trabajo,tiene el gravísimo de convertir la procidencia en prolap-so. Si el procedimiento, enteramente teórico y contra-producente de Taruier no me parece aceptable, ¿que diréde aquellos que aconsejan como un precepto la rupturade la bolsa, con todos sus inconvenientes y á un período delparto en que la poca dilatación del cuello uterino no per-mite intervención de ninguna especie? Yo creo que si elpartero se propusiera conspirar con todas sus fuerzas con-tra la vida de la madre y del producto, no tendría másque recurrir al procedimiento de Osiander, Michselis yHüter.

Ya Depaul y Usegele, pronunciándose en contra de losmétodos citados,recomiendan proteger la integridad de lasmembranas. Con este objeto, y con la esperanza de obte-ner la retracción del tallo umbilical, Birnbaum aconsejacolocar un colpeurinter en la vagina; Ritgen y Thomas re-comiendan la postura de la parturiente sobre los codos ylas rodillas. Independientemente de los defectos anexosal colpeurinter, y de lo incómoda y humillante de la pos-tura ántes enunciada, el principio de oponerse á la rotu-ra de la fuente que sirve de base á estos medios, y quecon tanta razón defienden íísegele y Depaul, es enunciadopor ellos de una manera general, y sin tener en cuenta lasfases diversas del fenómeno que se tiene que combatir.

La Escuela tocológica mexicana comienza por estable-cer este punto esencial: si el niño está muerto ó vive. Enel primer caso aconseja prescindir de toda intervención, áno ser que otra causa diversa exigiere la terminación ar-

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tificial del trabajo. La razón de este consejo es, que el par-to ha de concluir por los solos esfuerzos de la naturaleza,no obstante la salida intempestiva del cordon funicular.Mas si el feto vive, la conducta variará según las circuns-tancias.

Si se advierte la procidencia muchos dias ántesdel tér-mino natural del preñado, como es remoto el peligro demuerte, el Sr. Rodríguez aconseja dejar el caso al tiempo,porque dice, la “fuerza proteica llamada vulgarmente na-tura medicatrix,

con frecuencia arregla las cosas más ár-duas de la manera más cumplida y satisfactoria. El acci-dente que hoy se observa, mañana ú otro dia desaparece,porque ha sido providencialmente remediado.”

Si la procidencia persiste, después de cierto tiempo, esde la mayor importancia buscar con esmero la causa delaccidente. Si ella es remediable, como por ejempo, cuan-do se trata de ántero ó látero-versiones, ántero ó látero-flexiones de la matriz, el vientre en alfoija, se identifica-rán por medios adecuados, los ejes abdominal, uterino ypelviano. Siendo el descenso del cordon una especie deprivilegio de las malas presentaciones, diagnosticada cual-quiera de ellas, debe procederse á la versión por maniobrasexternas, con el objeto de convertirla, invertirla óregula-rizarla, según que se trate del tronco, de la extremidad pel-viana ó de la cara. Esta maniobra tan importante, pues queallana desde luego toda dificultad, y que es tan obvia, su-puesto que va anexa al tratamiento de las presentacionesviciosas ó desfavorables,no consta, sin embargo, en ningu-no de los capítulos consagrados por los autores al estudiode la caida del cordon, y solo alguno la recomienda, tími-damente, en los casos de presentación pelviana. La aplica-ción de las maniobras externas al tratamiento de la proci-

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dencia la he oido recomendar por la primera vez al distin-guido Profesor D. José Ignacio Capetillo, en sus leccio-nes clínicas, y consta en la tésis del Sr. D. LambertoAyala, inspirada bajo las ideas de dicho Profesor. En elresumen que de sus ideas sobre el asunto de esta tésis,se ha servido suministrarme el tantas veces menciona-do Profesor Rodríguez, consta también, la versión ex-terna como un medio eficaz de remediar la procidencia delcordon.

En el caso de que el partero fuere solicitado en el mo-mento del trabajo, si las condiciones se prestan á ello, esaún á la versión por maniobras externas á la que deberárecurrir. Mas si por cualquier circunstancia, dependientedel tiempo en que fuere llamado, ó de dificultades ó requi-sitos anexos á la operación, ésta no puede ó no debe serpracticada, entonces hay que cuidar con esmero de que ladilatación uterina marche con toda regularidad, evitandoá todo trance que la mujer se esfuérce y puje, á fin de lo-grar que la fuente se conserve intacta hasta su completamadurez. Con tan sencillo artificio se consigue que la com-presión no vaya á más, que el período de expulsión seabrevie, y en último caso se tiene ampliamente abierta lapuertapara ejecutar en un plazo "breve la operación del des-embarasamiento, única tabla de salvación para librar alfeto de un naufragio cierto en multitud de circunstanciasazarosas de la práctica obstetricia!. (Rodríguez.) Tal es lapráctica aconsejada en estos casos por los Sres. Rodríguezy Capetillo, y que acepta igualmente, mi querido condis-cípulo el inteligente Profesor D. Ricardo Vértiz. Para lo-grar el objeto que ella entraña, la mujer debe estar acos-tada en la postura llamada inglesa, escogiendo el ladoopuesto al en que desliza el cordon; medio más cómodo y

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eficaz que ]a posición recomendada por Gaillard Thomas,de Nueva-York.

Hasta aquí el tratamiento de la presentación del cor-don. Paso á ocuparme de los preceptos de las Escuelasextranjeras y la mexicana en los casos de caida, es decir,cuando la bolsa está rota.

La reducción es aún, el caballo de batalla de los parterosalemanes, franceses, ingleses y norteamericanos; y se haconsiderado este procedimiento de tal manera inherente ála complicación que con él se quiere remediar, que se le hapracticado desde hace mucho tiempo. Mauriijeau fué delos primeros en ejecutarlo; Peu, Amand, Koederer y mu-chos otros han seguido su ejemplo; Madame Lachapelle,D’Outrepont, Siebold y Michoclis han defendido el méto-do, publicando observaciones muy favorables á él.

Para ejecutar la reducción de la asa prolapsada, estosdiversos autores recomiendan el uso de la mano (la dere-cha cuando el cordon cae por el lado izquierdo y vice ver-sa); hacen acostar á la mujer en el decúbito supino, conlos miembros abdominales moderadamente separados; condos ó más dedos repelen al cordon poco á poco, comenzan-do por la porción más próxima al cuello uterino, procu-ran llevarlo lo más alto posible, y no lo abandonan sinohasta que lo creen completamente reducido.

Como á pesar de todas las precauciones imaginables, elprolapso tiende á reproducirse, ha venido naturalmente laidea de emplear diferentes instrumentos que colocando alcordon á una altura que los dedos no pueden alcanzar, ase-guren su reducción. Es de tal manera grande el númerode instrumentos imaginados, desde un simple catéter elás-tico hasta los aparatos más complicados, que fatigaría in-útilmente su másligera descripción, y creo nadie puede jac-

tarse de conocerlos todos. Citaré, solamente por memoria-ios de Schoeler, Tarnier, Hyernaux, Van Eckhardt, Aifc,ken, Eoberton, Dudan, Champion, Seanzoni y Michaelis.Para aplicarlos, sus autores recomiendan las mismas re-glas que para la reducción manual.

A título de auxiliar importante de la reposición del cor-don, ya sea operada con la mano, ó bien con ayuda dealgún instrumento, Eitgen y Birnbaum aconsejan el de-cúbito dorsal, y sobre todo, la posición que preconiza elDr. Tilomas.

Los inconvenientes imbíbitos en todos estos preceptosde las Escuelas extranjeras son tan grandes, que saltandesde luego á la vista. Ei primer reproche que ocurre ha-cerles es la dificultad de su realización y la casi imposibi-lidad de verles coronados de éxito. Es esto tan cierto, queBoer, el primero en negar la utilidad de los diferentes me-dios de reducir el eordou, califica al procedimiento con elnombre de trabajo délas Danaides. El Sr. Profesor de Clí-nica obstetricial en México, llama á los defensores de se-mejante conducta, médicos que, sujetos á un yugo rutina-rio, pierden un tiempo precioso, é inconvenientemente secolocan en la desesperante cuanto penosísima situaciónde aquel rey de Corinto, Sísifo, condenado por Teseo ásubir una piedra grande y redonda desde la base á la cús-pide de una montaña, desde donde apénas llegada rodabaal suelo para volver, luego, sin tregua ni descanso, á lamisma ocupación. Pero no son únicamente las dificulta-des y el fracaso de las tentativas, manuales ó instrumenta-les, de la reposición del cordon, las causas que me hacenrechazarlas: hay otro motivo de gran peso y de notoriagravedad. Las tentativas citadas exigen para su empleola introducción reiterada de la mano, sola ó armada de

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instrumentos, á las cavidades vaginal y uterinar y ¿qué de-be suceder en tal caso, cuando la mayor parte del líquidoamniótico lia salido con el cordon, si por una maniobracualquiera se abre una brecha amplia entre las paredesuterinas y la región presentada? La respuesta es obvia: elpoco líquido contenido en la cavidad de la matriz se es-currirá en su totalidad; el útero, siguiendo el movimientoretráctil natural en este caso, determinará la diminu-ción del calibre de los vasos de las placentas materna y fe-tal, debilitará los cambios osmóticos, y de consiguienteaumentará la asfixia. Por idéntico mecanismo, cuya des-cripción pertenece al Sr. Rodríguez, produce la salidacompleta de las aguas la posición aconsejada por Gail-lard Tilomas.

Teniendo en cuenta las razones expuestas, los prácti-cos mexicanos desechan de una manera general la inter-vención manual é instrumental ya descrita; y digo de unamanera general, porque tendré que ocuparme, muy pron-to, de un procedimiento de reducción, que sin ofrecer losinconvenientes de los ya enunciados, presenta á mi juicionotorias ventajas.

Después de establecer, como en la procidencia, el diag-nóstico de la muerte ó vida del producto, dejando en elprimer caso la terminación del parto á los esfuerzos de lanaturaleza, la práctica mexicana varia en el segundo, con-forme al grado de dilatación que ofrece el cuello uterino.

Si ella es insuficiente, el Sr. Rodríguez, vista la grave-dad de la situación, opina que debe evitarse que el cor-don sea muy comprimido, lo que cree puede lograrse acos-tando á la parturiente sobre el lado contrario al del pro-lapso, y si esto no bastare, situando con la mano al cordonen la parte del canal donde se halle más holgado, haden-

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do avanzar á gran prisa la dilatación, ó aunque sea la di-latabilidad del orificio uterino por medio de la ducha deagua tibia, conforme al procedimiento mexicano (jerin-gatorio continuado de agua tibia).

Esta manera de proceder evita seguramente al feto laasfixia producida por el escurrimiento de las aguas y laretracción del útero; mas no remedia definitivamente lacompresión del cordon, así es que la muerte del productopuede acontecer ántes de que sea lícito recurrir al desem-barazamiento de la enferma.

Penetrado sin duda de esta necesidad, el diestro y en-tendido Profesor Capetillo, emplea el siguiente procedi-miento. “Cuando la bolsa está rota, dice dicho señor, y elcuello uterino tiene una dilatación de dos y medio á trescentímetros y es dilatable, que es cuando se verifica enestas circunstancias la salida del cordon umbilical fuerade la cavidad uterina, entonces, vista la premura que hayen obrar, á la vez que la imposibilidad de otra maniobra,se debe intentar reintroducir el cordon. Para conseguirlose coloca á la parturiente en posición tocológica, pero ele-vando lo más que se pueda la pélvis por medio de almo-hadas, cojines, etc.: hecho esto, se introduce en la vaginala mano derecha provista de una cinta apropiada al caso,con la que se forma una asa floja al cordon, después delo que, y sirviéndose de una sonda larga y provista de sumandrin, se procede como si se tratara de ejecutar la ma-niobra de Dudan; mas con la precisa condición de queuna vez repuesto en su sitio, y lo más alto posible el cor-don, no se saque la sonda, sino que se deje en su lugarhasta tanto que se complete la dilatación, y sea posibleobrar conforme á lo indicado.”

Las ventajas de este método, que está llamado á pres-

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tar graneles servicios, son las siguientes: es nna sola latentativa que hay que hacer; no se trabaja dentro de lacavidad uterina, y por lo mismo no se pierde mayor can-tidad de líquido amniótico; no dificulta la marcha del tra-bajo; corrige de una manera definitiva el prolapso; y enfin, no es indecoroso para la paciente ni molesto para elmédico. Todo esto es tan evidente, tan halagador, y detal modo confirmado por la práctica del Sr. Capetillo, queconsidero al método como una verdadera tabla de salva-ción en los casos en que encuentra su aplicación. Tal es,igualmente, el parecer del Sr. Profesor Vértiz.

Cuando la dilatación del cuello uterino ó su dilatabili-dad son suficientes, todos los autores creen que debe in-tervenirse para desembarazar á la parturiente; pero noestán acordes sobre la manera de llevarlo á cabo, limitán-dose á recomendar el fórceps, siempre que la cabeza hayadescendido bastante al canal. En el caso contrario, asícomo cuando la presentación no es la del vértice, pasanen silencio la conducta que debe observarse, y solo En-gelman aconseja la versión para el caso en que la cabezaesté muy alta, y previo fracaso de la posición y de la re-tropulsion. Como se ve, aunque la indicación en sí es bue-na, tiene, como lo hace notar el Sr. Rodríguez, el defectode ser limitada al problema que el autor citado se pro-pone.

En México, una vez ampliado 6 ampliable el orificiouterino, si se ha tenido la fortuna de que la parte aboca-da descienda, quedando el asa funicular libre dé toda com-presión, según el procedimiento del Sr. Capetillo, es debuena regía, para dicho Profesor, abandonar la termina-ción del parto á la naturaleza. En el caso opuesto debeprocederse al desembarazamiento ejecutando la operación

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que esté indicada (fórceps, conversión, inversión bipolarespor maniobras mixtas, etc.) (Rodríguez y Capotillo.)

Como se ve, la diferencia entre los procedimientos me-xicanos y los extranjeros usados para combatir la proci-dencia y caida del cordon umbilical es tan palpitante, quenada hay de común entre ellos, pues se distinguen esen-cialmente entre sí, por su base, por las condiciones de suaplicación, pero sobre todo por sus resultados. Los pre-ceptos de la Escuela mexicana, estrictamente sujetos álas necesidades de la práctica, y encaminados constante-mente á evitar la interrupción de la circulación fetal, de-ben ser coronados del más completo éxito, salvando así in-numerables niños condenados á una muerte segura.

De todo lo expuesto á propósito del tratamiento, creopoder deducir las conclusiones siguientes:

1? Trátese de la procidencia ó de la caida del cordonumbilical, si el feto está muerto, debe abandonarse el par-to á los esfuerzos de la naturaleza, á ménos que otra cir-cunstancia exija su pronta terminación.

2? Diagnosticada la procidencia muchos dias ántes deltérmino del embarazo, se abandonará el caso al tiempo,como lo aconseja el Sr. Rodríguez.

3? Si el descenso persiste, ó si el partero es llamado enel momento del trabajo, y las condiciones son propicias,se procederá por maniobras externas á hacer la operaciónindicada (conversión, regularizacion, inversión), según larecomiendan los Sres. Capetillo y Rodríguez.

4? Cuando por cualquier motivo no fuere practicableel procedimiento anterior, se colocará á la parturiente enel decúbito lateral, y se le prohibirá todo esfuerzo, con elobjeto de conservar la integridad de las membranas hastala completa dilatación del cuello uterino.

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5? Si el cordon desliza faera del claustro uterino des-pués de la rotura de la bolsa, y cuando la dilatación es

insuficiente, debe reintroducirse el asa prolapsada segúnel método recomendado por el Profesor Capetillo, y acep-tado por el Profesor Vértiz.

6? Tan presto como la dilatación, ó al ménos la dilata-bilidad del cuello fueren suficientes, prévio el mismo pro-cedimiento, bay que abandonar el parto á la naturaleza,si la parte abocada desciende á la excavación. En el casocontrario se procederá al desembarazamiento, ejecutandola operación indicada (fórceps, extracción manual, con-versión, inversión bipolares por maniobras mixtas), con-forme á la práctica de los parteros mexicanos.

México, Octubre de 1882.

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