BROMATOLOGÍA

Principios de la Nutrición

¿Osmolaridad plasmática?

La osmolaridad plasmática es la concentración molar de todas las partículas osmóticamente

activas en un litro de plasma.

La osmolalidad plasmática es esta misma concentración pero referida a 1 kg de agua. 

Osmolaridad y osmolalidad son más o menos equivalentes para las soluciones muy diluidas

(1 kg:1 litro de disolución) 

lo que no es el caso del plasma, ya que 1 litro de plasma contiene 930 ml de agua (proteínas y

lípidos: 7% del volumen plasmático).

En la práctica, se mide la osmolaridad con los osmómetros, que son instrumentos que miden el descenso del punto de congelación de una

disolución.

Esta propiedad coligativa varía de modo lineal con el número de moléculas disueltas con respecto al número de moléculas de agua contenida en el plasma o en la

orina. 

Por lo tanto, los osmómetros de laboratorio permiten la medida de la osmolalidad, pero no de la

osmolaridad (mal uso del término) y si se quiere obtener la osmolaridad hay que hacer un cálculo correctivo:

Osmolaridad plasmática: Osmolalidad medida x 0.93

En la realidad, se dan las cifras obtenidas directamente del osmómetro y se hablará de osmolalidad que será informada mOsm/kg

de agua plasmática.

La osmolalidad eficaz es una magnitud física de las disoluciones que depende del número de moléculas disueltas en el sector vascular

y que no difunden libremente en el sector intracelular, siendo independiente de su masa.

El 95% de su valor se debe a la natremia

Con frecuencia la [ ] de soluciones confinadas o encerradas por una membrana se expresa con el término de osmolaridad. Por definición, la osmolaridad es el número

de osmoles de soluto por cada litro de solución.

# de osmoles: # total de moles de partículas

Osmolaridad: # total de osmoles /

Volumen solución en litros

La osmolaridad es igual a la molaridad multiplicada por el número de partículas

producidas cuando el soluto se disuelve; este número se representa por i y se

llama el coeficiente de Van t´hoff

Osm: M x i

300 mOsm/L

¿Soporte Nutricional?

¿NE – NPP – NPT?

QF - USMN

Tiene a su cargo mantener en permanente disponibilidad y proveer en forma oportuna las soluciones parenterales, con todos los componentes y aditivos necesarios para

las mezclas que se utilizan en la alimentación parenteral y enteral.

Debe estar ampliamente familiarizado con todos los aspectos Bioquímicos y

farmacológicos de tales soluciones , incluyendo las soluciones de aá, grasas y

sustratos calóricos; las preparaciones vitamínicas y de elementos traza, los aditivos de minerales y electrolitos.

Debe escoger para la USMN en conjunto con el grupo médico y de

acuerdo con las pautas de X manual, aquellos materiales que ofrezcan las

mejores condiciones de

calidad, seguridad y economía.

“Se encargará de preparar las mezclas de Nutrición Parenteral”

Debe dar recomendaciones sobre compatibilidad de soluciones, estabilidad,

etc.

La preparación de soluciones de

Nutrición Enteral es asignada a

Auxiliares de enfermería preferiblemente.

SOPORTE NUTRICIONAL EN ESTRÉS METABÓLICO

Caso Clínico Nº 1

Paciente de 22 años, sexo masculino, soldado quien sufre trauma por mina antipersonal. Llega a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pablo Tobón Uribe en shock hipovolémico, con síndrome de dificultad respiratoria, requiriendo soporte inotrópico y ventilatorio.

Al examen físico presenta estallido de ojo derecho, múltiples fracturas en miembros inferiores, avulsión en pierna izquierda.

Diagnóstico médico: Politraumatismo por mina antipersonal

Exámenes de laboratorio:

Hemoglobina: 12 gr/dl Hematocrito: 39 mg% Creatinina: 0.9 mg/dl Glicemia en ayunas: 160 mg/dl Ionograma:

Sodio: 136 mmol/Lt (136-145) Potasio: 3.5 mmol/Lt (3.5-5.0) Calcio: 8.0 mg/dl (8.5-10.5)

Caso Clínico Nº 1

Datos sobre alimentación: El único acompañante es un soldado compañero, quien afirma que el paciente comía bien, teniendo en cuenta las limitaciones por el oficio. Generalmente la dieta se compone de enlatados (atún, jamoneta, salchichas), arroz, lentejas y dulces; frutas y verduras cuando las logran conseguir en el monte.

Datos antropométricosSe desconoce el peso usual, pero el compañero afirma que no ha perdido peso en las últimas 2 semanas. Talla en cama: 182 cmsPeso estimado: 85.0 Kg.

Valoración Global Subjetiva: No ha presentado cambios en la alimentación, no ha tenido síntomas gastrointestinales como tampoco alteración en la capacidad funcional.Se observa con edema facial y en miembros inferiores. Se aprecia adecuada reserva muscular y grasa en miembros superiores. Otros datos: Seguridad social, Fuerzas militares

Los médicos Intensivistas solicitan valoración por nutrición

SEGÚN EL EQUILIBRIO NUTRICIONAL (CONTENIDO PROTEICO)

1.1.- Normoproteicas  1.2.- Hiperproteicas 1.3.- Dietas especiales 1.3.1.- Dietas órgano-específicas - Insuficiencia renal - Insuficiencia respiratoria - Insuficiencia hepática - Diabetes 1.3.2.- Dietas sistema específicas ("dietas fármaco"): suplementan cantidades variables de AAR, arginina, glutamina, nucleótidos, ácidos omega 3 (w3) o fibra dietética.

2.- SEGÚN LA DENSIDAD CALÓRICA

2.1.- Estándar 2.2.- Concentradas 2.3.- Diluidas

1. Cuales son las fórmulas utilizadas para la nutrición enteral?

Elección de la Fórmula para NEElección de la Fórmula para NE

3.- SEGÚN LA OSMOLARIDAD 3.1.- Isotónicas 3.2.- Moderadamente hipertónicas 3.3.- Hipertónicas

4.- SEGÚN LA FORMA DE PRESENTACIÓN 4.1.- Dietas líquidas 4.2.- Dietas en polvo

5.- SEGÚN EL ORIGEN DE LOS NUTRIENTES 5.1.- Homogeneizados de alimentos naturales 5.2.- Dietas de fórmula definida

6.- SEGÚN LA FORMA QUÍMICA DE LOS NUTRIENTES 6.1.- Dietas poliméricas 6.2.- Dietas oligoméricas o monoméricas 6.3.- Dietas modulares o módulos nutricionales

1.- Dietas poliméricas

1.1.- Normoproteicas Normales Homogeneizadas proteína entera Con fibra añadida Con TCM Hipercalóricas

1.2.- Hiperproteicas Normales Con fibra añadida Con TCM

2.- Dietas oligoméricas

2.1.- Dietas oligoméricas peptídicas Normoproteicas Hiperproteicas2.2.- Dietas oligoméricas elementales

3.- Dietas especiales

Dietas de estrés metabólico Dietas hepáticas específicas Dietas renales específicas Dietas pulmonares específicas Dietas para situaciones hiperglucémicas Dietas de inmunomodulación Dietas con glutamina

4. Dietas modulares

5. Suplementos dietéticos

Hiperproteicos Hipercalóricos Especiales Pudding y cremas Sopas y purés

FORMULAS NUTRICION ENTERALFORMULAS NUTRICION ENTERAL

QUE PRODUCTOS UTILIZAR EN NE?QUE PRODUCTOS UTILIZAR EN NE?

Normocalóricas y Normoproteícas Hipercalóricas y Hiperproteícas

Hiperproteícas

QUE PRODUCTOS UTILIZAR EN NE?QUE PRODUCTOS UTILIZAR EN NE?

Con Fibra Normocalórica y Normoproteíca

Hipercalórica y Normoproteíca

Caso Clínico Nº 1

2. Que alteraciones metabólicas presenta el paciente?

3. Cuál es el diagnóstico del estado nutricional?

R/ Según EVG: A, por IMC: 25.6 Kg/m2 Normal

4. Calcule los requerimientos de calorías y proteínas.

R/ Cálculo de Requerimientos Calóricos

5. Que vía de alimentación recomienda y porqué?

R/ Alimentación enteralVía de acceso: sonda nasogástrica

6. En caso de ser nutrición enteral que tipo de sonda sugiere

Caso Clínico Nº 1

7. Recomienda algún producto o fórmula especial o considera que se puede suministrar alimentos naturales con alguna preparación especial. Justifique su respuesta.

R/ Fórmulas especiales, de alta densidad calórica: Ensure plus ó Nutren 1.5

No se recomiendan alimentos naturales en preparaciones para sonda porriesgos de complicaciones (contaminación, espesamiento, obstrucción de la

sonda, intermitente o por bolos, aporte de nutrientes)

8. Con que volumen inicia y cómo se hacen los incrementos:

R/: Inicio 25 cc/hora; 2º día= 50 cc7hora 3er día: 100% según tolerancia

Tolerancia máximo volumen/día 125 cc producto/día

9. Cómo evalúa la tolerancia de la nutrición?

R/: Medición de residuo gástrico, niveles de glicemia, síntomas gastrointestinales y respiratorios, condición general del paciente

10. Que indicadores utiliza para monitorear el soporte nutricional

R/ Indicadores Bioquímicos, ionograma y clínicos

Caso Clínico Nº 111. Si al 7° día, el paciente requiere amputación supracondilea de miembro

inferior izquierdo. Cuáles son los nuevos requerimientos de calorías y proteínas?

Datos antropométricosSe desconoce el peso usual Talla en cama: 182 cmsPeso estimado: 85.0 Kg.

Peso después de la amputación:

% amputado: 4.4 + 1.5= 5.9%= 5.02 Kg

85.0 Kg - 5.02 Kg= 79.98 = 80.0 Kg

Requerimiento calórico:

80.0 Kg X 25 Kcal= 2000 Kcal (2.125 Kcal)

Requerimiento proteíco:

80.0 Kg X 1.5 g = 120 g de proteínas (127.5)

Caso Clínico Nº 2

Mujer de 48 años de edad, ama de casa, a quien le realizan apendicectomía, evoluciona tórpidamente, presentando fiebre, vómito distensión abdominal, íleo paralítico y dolor intenso. En los exámenes de laboratorio se observa aumento de la Proteína C Reactiva (PCR) y de los leucocitos. Los cirujanos deciden llevarla nuevamente a cirugía (Laparoscopia), encontrando Peritonitis y dejando herida abdominal abierta. La paciente se traslada a la UCI y requiere soporte ventilatorio.

Dx clínico: Sepsis abdominal, postoperatorio de Apendicectomía en el 4° día y postoperatorio Laparotomía exploratoria 7° día.

Datos bioquímicos:• Hemoblobina: 9.5 gr/dl• Hematocrito: 28 gr%• Creatinina: 2.1 mg/dl• Glicemia: 115 mg/dl• onograma:

Na: 130 mmol/Lt (136-145) K: 2.5 mmol/Lt (3.5-5.0) Ca: 6.5 mg/dl (8.5-10.5)

• Albúmina: 1.9 mg/dl• Triglicéridos: 180 mg/dl

Caso Clínico Nº 2

Valoración global subjetiva:Pérdida de peso en las 2 últimas semanas (3.0 Kg) relacionada con baja ingesta de sólidos por dolor abdominal y náuseas. Además con alteración en la capacidad funcional. Al examen físico se observa con exceso de tejido adiposo en los brazos y con edema en miembros inferiores

Datos antropométricos.Peso usual: 60 KgPeso actual: No se puede pesar por herida abdominal abierta. Se estima en 54 KgTalla estimada: 155 cms

Datos sobre alimentaciónConsumía de todos los grupos de alimentos, sin embargo el consumo de fibra y calcio eran bajos.

Otros datos: Seguridad social Coomeva EPS

Caso Clínico Nº 2

Por orden médica recibe Solución salina 70cc/hora con katrol

Solicitan evaluación por el grupo de soporte nutricional para iniciar Nutrición Parenteral Total.

De acuerdo a lo anterior responda las siguientes preguntas:

1. Cuales son las productos utilizados en la Nutrición parenteral:

FORMULAS PARA NP

Proteínas

PRODUCTOS CASA COMERCI AL

Aminoacidos cristalinos ABBOTT

Aminoplasmal 5% e B. BRAUN

Aminoplasmal 10% B. BRAUN

Aminoplasmal 12.5% B. BRAUN

Aminoplasmal hepa 10% B. BRAUN

Lipofundin B. BRAUN

Lipofundin mct/ lct B. BRAUN

Liposyn ABBOTT

Nutriflex B. BRAUN

COMPONENTES Y FORMULAS PARA NP

LIPIDOS

Emulsiones de Lípidos

Clinoleic 20% Ivelip 20% Lipofundin 20% Lyposyn II 10% Lyposin II 20%

Emulsiones de Lípidos

Clinoleic 20% Ivelip 20% Lipofundin 20% Lyposyn II 10% Lyposin II 20%

COMPONENTES Y FORMULAS PARA NP

DEXTROSA

Glucosa: Principal fuente de calorías

NPT central: Dextrosa + agua destilada entre el 50 y 70%

NPP: dilución final no excederá el 10%

Cada gramo de dextrosa: 3.4 Kcal

Concentraciones: 5. 10, 20 , 30 y 50%

Glucosa: Principal fuente de calorías

NPT central: Dextrosa + agua destilada entre el 50 y 70%

NPP: dilución final no excederá el 10%

Cada gramo de dextrosa: 3.4 Kcal

Concentraciones: 5. 10, 20 , 30 y 50%

FORMULAS PARA NP

ELEMENTOS

TRAZAS

MULTIVITAMINAS

1 Vial de 10 cc

1 Vial de 3-10 cc:

Caso Clínico Nº 2

2. Está usted de acuerdo con la indicación médica de iniciar NPT?

R/: Si, la principal indicación es la sépsis intraabdominal severa con íleo paralítico

3. Según la Valoración Global Subjetiva. Que clasificación hace del estado nutricional?

R/: Clasificación B, riesgo de desnutrición

4.Cuál es el porcentaje de pérdida de peso y como lo califica?

R/: % de pérdida de peso= 5.6% pérdida moderada

Caso Clínico Nº 2

5. Determine los requerimientos de calorías, electrolitos, macro y micronutrientes.

Requerimiento Calórico 1620 Kcal/día (30 Kcal/Kg peso actual)

APORTE DE CARBOHIDRATOS:

2 mg/ Kg de peso Actual/Minuto = 2 mg x 54 Kg x (60 min x24 horas)

155520 mg de CHO/1000 cc= 155.5 grde CHO X 3.4 = 528.9 Kcal

Dextrosa al 50%= 100 cc – 50 gramos X 155.5 gramos

X= 311 cc de Dextrosa al 50%

Caso Clínico Nº 2

Requerimiento Calórico 1620 Kcal/día (30 Kcal/Kg peso actual)

APORTE DE PROTEÍNAS:

Requerimiento: 1.5 – 2.0 g/Kg PA/día

Inicio:0.8 gramo X 54 Kg: 43.2g = 173 Kcal

43.2 gramos de proteínas/6.25 gramos de nitrógeno= 6.9 g de nitrógeno

Amynosin 10%= 100 cc – 10 gramos X 43.2gramos

X= 432 cc de Amynosin al 10%

Caso Clínico Nº 2

Requerimiento Calórico 1620 Kcal/día (30 Kcal/Kg peso actual)

INICIO

• 311 cc de Dextrosa al 50%• 432 cc de Amynosin al 10%

Calorías no proteícas:

528.9 Kcal (CHO)/ 6.9 g de N= 76.6 Kcal no proteícas/1gramo de nitrógeno

Caso Clínico Nº 2

Electrolitos

Sodio (POS)

Requerimiento: 2 – 3 mEq/Kg 3 X 54 Kg= 162 mEq/día

La paciente recibe solución salina: 70 cc/hora=1680 cc solución salina

Por cada 1000 cc solución salina: 154 mEq de Na

1000 cc - 154 mEq Na

1680 cc X

X= 258.7 mEq de sodio

Requerimiento: 162 mEq Recibe: 258.7

Diferencia: 96.7 mEq 4.79 mEq/Kg

Caso Clínico Nº 2

Potasio (POS)

Requerimiento: 1 – 2 mEq/Kg 2 X 54 Kg= 108 mEq/día

La paciente recibe solución salina: 70 cc/hora=1680 cc

Cada 500 cc de solución, aporta 5 cc de Katrol 1680 cc/500= 3.36

3.36 X 5 cc de Katrol = 16.8 cc de Katrol

1 cc de Katrol= 2 mEq de potasio

1 cc - 2 mEq K

16.8 cc X

X= 33.6 mEq de potasio en 1680 cc de solución salina

33.6 mEq/54 Kg = 0.62 mEq/Kg

Requerimiento: 108 mEq Diferencia: 74.4 mEq/día

1 cc de Katrol 2 mEq Potasio X 74.4 mEq potasio X= 37 cc de Katrol

Caso Clínico Nº 2

Calcio(POS)

Requerimiento: 10-15 mEq/día ó 0.2 – 0.3 mEq/Kg/día

0.2mEq X 54 Kg= 10.8 mEq/día

Niveles de Calcio Corregidos: Valor real en sangre

Calcio + [(4 – Albúmina) X 0.8]= 3.36

6.5 + [(4 – 1.9) X 0.8]= 8.18 mg

Administración del Calcio:

Ampolla de gluconato de calcio de 10 cc= 4.5 mEq de Calcio

10 cc - 4.5 mEq

X 10.8 mEq X= 24 cc – 2.4 ampolla

Segunda opción:

Suministrar 3 ampollas = 13.5 mEq = 0.25 mEq/Kg/día

Caso Clínico Nº 2

Fósforo (No entra en el POS)

Requerimiento: 14-20 mmol/día

• Alta osmolaridad - 7000 mmol• Precipita la Nutrición parenteral• Revisar relación Ca:P• Recomendación: 15 mmol/día

Administración del Fósforo:

Ampolla de fosfato de potasio por 5 y 10 cc

Cada cc aporta 3 mmol de fósforo y 4.4 mEq de Potasio

1 cc - 3 mmol de P

X 15 mmol de P X= 5 cc de fosfato de potasio

1 cc - 4.4 mEq de K

5 cc X X= 22 mEq de potasio

Caso Clínico Nº 2

Se había calculado un aporte de 74.4 mEq de K

Se restan los 22 que aportará el Fostato de Potasio

74. mEq - 22 mEq = 52 mEq de Potasio

1 cc de Katrol - 2 mEq de K

X 52 mEq de K

X= 26cc de Katrol

Magnesio (POS)

Requerimiento: 16 mEq/día

Administración del Fósforo: Sulfato de Magnensio

Ampolla por 10 cc = 16 mEq

Caso Clínico Nº 2

VITAMINAS Y MINERALES (NO ENTRAN EN EL POS)

Vitaminas: 1 vial de multivitaminas de 10 cc/día

Cuando el requerimiento es mayor, Quemados, suministrar si hay VO: Vitamina C, Vitamina E y Vitamina A (POS); sulfato de zinc (No entra en el Pos).

Vitamina K: 10.0 mg

1 ampolla IM= 10 mg de vitamina K

Minerales Trazas: 1 vial de 3 cc/día (No entra en el POS)

Caso Clínico Nº 2VOLUMEN DE LA MEZCLA

NUTRIENTE VOLUMENcc

PRODUCTO

CHO 311 Dextrosa 50%

AA 432 Aminosyn 10%

K 26 Cloruro de Potasio

Ca 30 Gluconato de Calcio

P 5 Fosfato de Potasio

Mg 10 Sulfato de Magnesio

Vitaminas 10 Vial

Elementos Trazas 3 Vial

Total 827 cc de Nutrición Parenteral

Caso Clínico Nº 2

Requerimiento de Líquidos

30 – 35 ml / Kg/día = 1620 – 1890 cc/día

Líquidos Totales

• Nutrición Parenteral: 827 cc• Líquidos intravenosos: 1680 cc ---------------- 2507 cc/ 54 Kg= 46.4 cc

Recordar:

Paciente con herida abierta pérdidas/día = 300 – 500 cc

Por lo tanto, no hay problema en aportar 46.4 cc para reponer pérdidas

Caso Clínico Nº 2

INDICE DE ESTABILIDAD

1. Relación Calcio/Fósforo

• 2 X mM de PO4 + mEq de Calcio < 45 2 X 15 mM de PO4 + 13.5 mEq de Calcio= 43.5

• mM de PO4 X mEq de Calcio < 200

15 mM de PO4 X 13.5 mEq de Calcio= 202.5

Entonces, disminuir aporte de calcio, de 3 a 2.5 ampollas de gluconato de calcio, las cuales aportarían 10.8 mEq de calcio

Así: 15 mM de PO4 X 10.8 mEq de Calcio= 162

Los líquidos disminuyen de 5 cc.

Caso Clínico Nº 2

INDICE DE ESTABILIDAD

2. Concentración de Carbohidratos

Cantidad de CHO X 100 / Volumen final 23% máxima [] permitida

[CHO] = 155 g X 100/827 cc = 18.7 %

ORDEN PARA CENTRAL DE MEZCLAS

Inicio: 827 cc en 24 horas = 34.5 cc/ Hora

Caso Clínico Nº 2

7. Si la paciente empieza a tener dextrometer mayores a 200 mg/dl, usted que sugiere?

R/ Revisar aporte de gramos de carbohidratos De ser necesario disminuir aporte, pues la velocidad de oxidación puede estar excediendo la capacidad de la paciente Suministrar insulina

8. Que riesgo representa la hiperglicemia en el paciente en estado crítico?

R/ Puede progresar a coma hiperosmolar, se sospecha de focos sépticos (infección)

9. Que opina acerca del uso de lípidos en pacientes con sepsis.

R/ Su uso es controvertido, puede disminuir la capacidad de metabolizar la grasas• Complicaciones: hiperlipemia, alteración en la función

inmunitaria, hipoxemia, anormalidades en la función plaquetaria

• Recomendación: Mezclas de AGCM + AGCL

Caso Clínico Nº 2

10. En que momento se deben suspender? Cual fórmula se debe usar y por que?

R/ Cuando los valores de TG excedan 400mg/dL Fórmula= lípidos 20%, con TG de cadena media y larga, mas

estables, composición de fosfolipidos es mas similar a la membrana celular, por lo tanto son mas fisiológicos

Si la paciente empeora la función renal, oliguria (80 cc/24 horas), creatinina 3.8 mg/dl y K: 6.5 mmol/L. y deciden iniciar diálisis.

11. Qué modificaciones le haría a la NPT?.

R/ Hemodiafiltración: se usa en la UCI, es equivalente a la dialisis, utiliza solución dianeal: aporta en promedio, entre 100 y 125 gramos de CHO, en ese caso modificaría el aporte de CHO

En cuanto a proteínas, el requerimiento aumenta hasta 1.8 g/Kg/día

Rqto: 1.8 g X 54 Kg= 97.2 gramos de proteína/6.25 mg de N= 15.5

Caso Clínico Nº 2

12. Que exámenes de control se deben pedir?

EXAMEN FRECUENCIA INICIAL

FRECUENCIA ESTABILIZADORA

Electrolitos en sangre

Diario Cada 2 – 3 días

Cuadro Hemático Semanal Semanal

BUN, Creatinina Diario Cada 2 – 3 días

Calcio y fósforo Diario Semanal

Mg, enzimas hepáticas y Bb

2/semana Cada 1 – 2 semanas

TG y Colesterol Semanal Semanal

Caso Clínico Nº 2

13. Cuándo le iniciaría la vía oral y con que?

R/ Cuando la paciente inicie ruidos intestinales, la infección esté controlada y el TGI se encuentre listo para tolerar VO

Líquidos ClarosLíquidos Claros

Dieta LíquidaDieta Líquida Dieta BlandaDieta Blanda

Dieta NormalDieta Normal

¿Inquietudes?