Arch Bronconeumol. 2011;47(12):599609

w w w.archbronconeumol .org

Revisin

Tratam a

Miguel o Caa Unidad de Neumologa, Hospital General de Requena, Requena, Valencia, Espanab Servicio de Neumologa, Hospital Ramn y Cajal, Madrid, Espanac CIBERes, CIBER de Enfermedades Respiratorias

informa

Historia del artRecibido el 18Aceptado el 3 On-line el 28 d

Palabras clave:BronquiectasiaColonizacin bAntibiticosAntibiticos inPseudomonas a

Keywords:BronchiectasisChronic broncAntibioticsInhaled antibiPseudomonas a

Introducci

Las broncausan dece

Autor paraCorreo elec

0300-2896/$ doi:10.1016/j.cin del artculo

culo: de abril de 2011de junio de 2011e julio de 2011

sronquial crnica

haladoseruginosa

r e s u m e n

Las bronquiectasias presentan actualmente una importancia creciente tanto por el incremento en elnmero de diagnsticos que se realizan como por el impacto negativo que su presencia supone sobrela enfermedad de base que las genera. Un aspecto fundamental en estos pacientes es la colonizacin einfeccin de la mucosa bronquial por microorganismos potencialmente patgenos (MPP), causante enla mayora de los casos del inicio del proceso inamatorio crnico que termina con la destruccin y ladilatacin del rbol bronquial que caracteriza a estos pacientes. El tratamiento de la colonizacin y de lainfeccin bronquial crnica en estos pacientes se debe basar en la terapia antibitica prolongada en susdistintas presentaciones, de las cuales la forma inhalada est adquiriendo un especial protagonismo enlos ltimos tiempos por su elevada ecacia y su escasa produccin de efectos adversos importantes. Sinembargo, no debe pasarse por alto que el manejo del paciente con bronquiectasias debe ser multidis-ciplinar y multidimensional, dado que adems del tratamiento antibitico es imprescindible el trabajode diferentes especialidades mdicas y quirrgicas para el manejo de las agudizaciones, los aspectosnutricionales, la sioterapia respiratoria, la rehabilitacin muscular, las complicaciones, la inamacin ehiperreactividad bronquial y la hipersecrecin que caracteriza a estos pacientes.

2011 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Treatment of Non-Cystic Fibrosis Bronchiectasis

hial colonization

oticseruginosa

a b s t r a c t

Bronchiectasis is currently growing in importance due to both the increase in the number of diagnosesmade as well as the negative impact that its presence has on the baseline disease that generates it. Afundamental aspect in these patients is the colonization and infection of the bronchial mucous by poten-tially pathogenic microorganisms (PPM), which are the cause in most cases of the start of the chronicinammatory process that results in the destruction and dilatation of the bronchial tree that is characte-ristic in these patients. The treatment of the colonization and chronic bronchial infection in these patientsshould be based on prolonged antibiotic therapy in its different presentations. Lately, the inhaled formis becoming especially prominent due to its high efcacy and limited production of important adverseeffects. However, one must not overlook the fact that the management of patients with bronchiectasisshould be multidisciplinary and multidimensional. In addition to antibiotic treatment, the collabora-tion of different medical and surgical specialties is essential for the management of the exacerbations,nutritional aspects, respiratory physiotherapy, muscle rehabilitation, complications, inammation andbronchial hyperreactivity and the hypersecretion that characterizes these patients.

2011 SEPAR. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

n

quiectasias son el estadio nal del dano pulmonar quenas de enfermedades, tanto sistmicas como locales1-5.

correspondencia.trnico: m.a.martinez@saludalia.com (M.. Martnez Garca).

Si bien hasta hace algunos anos se pensaba que las bronquiec-tasias tendan a la extincin y no pasaban de ser un reducto delpasado, secuelas de las epidemias infecciosas de otras pocas, hoyse acepta que el nmero de diagnsticos est incrementndosede forma muy rpida. Entre otras razones por la mayor longevi-dad de la poblacin, lo que permite una mayor cronicidad de lasenfermedades generadoras, pero sobre todo gracias a la elevadaabilidad de las tcnicas tomogrcas de alta denicin que ya hoy

see front matter 2011 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.arbres.2011.06.003iento de las bronquiectasias no debidas

ngel Martnez Garcaa,c,, Luis Miz Carrob y Pablbrosis qustica

taln Serraa

600 M.. Martnez Garca et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(12):599609

en da se utilizan de forma rutinaria6-8. Sin embargo, la verdaderadimensin de las bronquiectasias hay que buscarla no solo en eldeterioro que por ellas mismas generan en la calidad de vida delpaciente, sienfermedadse conoce dmos ms freagresin ininfeccin prgeno (MPP)la progresivdilatacin dLos mecanitruccin semecanismomuchas enconsecuencmacin neucomo de la propios MPcin crnicprogresin la progresivtomas tpiccrnica y lola prdida plos pacientprecoz14.

A lo larghecho que mde vista evobronquial pgenera un ia dudas, de de los pacietodos los deginosa (PA).entre la prey el deteriolan que su penfermedadren que esteque aparecegran desestfuere, parecPA en la mno augura unmero y mvida, mayorla funcin peste sentidoquiectasiasEspanola dela British Tcoinciden ede estos padebe tratarsterapia antdebe olvidanizacin brcabe duda dtal de ese trpaciente y pfuncin prinmediante latorios), la m

la expectoracin (sioterapia y mucolticos) o la mejora del estadogeneral (ejercicio fsico, rehabilitacin y nutricin). En la presenterevisin se har una puesta al da, con un eminente sentido prc-

cus a nizadose

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la vno en el impacto pronstico negativo que anaden a la que las genera9-11. Desde un punto de vista patognicoesde la dcada de los ochenta cules son los mecanis-cuentes en la formacin de las bronquiectasias12,13. Unaicial de la mucosa bronquial habitualmente debida a laoducida por un microorganismo potencialmente pat-

inicia una cascada de acontecimientos que acaban cona destruccin de la pared bronquial y la caractersticae la luz de la va area que dene a esta enfermedad.smos intermedios que acaban produciendo esta des-

derivan fundamentalmente de la lesin previa de loss de defensa, bien de forma gentica como ocurre enfermedades o bien por destruccin adquirida, comoia tanto de los productos lticos segregados por la ina-troflica y mononuclear consecuencia de la infeccin,propia secrecin de sustancias txicas por parte de losP que perpetan una situacin de inamacin e infec-a que acaba por cerrar el crculo vicioso asegurando lade la enfermedad. La consecuencia nal no es otra quea obstruccin de la va area y la aparicin de los sn-os de esta enfermedad, en especial la hipersecrecins estadios ms avanzados la disnea, todo lo cual modularogresiva de funcin pulmonar y de calidad de vida dees que las padecen, lo que les lleva a una mortalidad

o de la historia natural de las bronquiectasias hay unarca un punto de inexin importante desde el puntolutivo: la aparicin de una colonizacin de la mucosaor MPP, en especial cuando esta situacin se cronica yncremento en los sntomas del paciente. Pero sin lugarentre los posibles MPP que pueden colonizar la mucosantes con bronquiectasias hay uno que sobresale sobrems debido a su especial virulencia, Pseudomonas aeru-

Sigue siendo motivo de controversia cul es la relacinsencia de una colonizacin bronquial, en especial por PA,ro posterior de la enfermedad. Algunos autores postu-resencia supone un deterioro progresivo posterior de la

en trminos de causalidad15, mientras que otros sugie- microorganismo tan solo es un marcador de gravedad

en las formas ms graves de la enfermedad debido a laructuracin previa de la mucosa bronquial16. Sea comoe que existe acuerdo en pensar que el aislamiento deucosa bronquial de los pacientes con bronquiectasiasna buena evolucin, dado que se relaciona con mayorayor gravedad de las agudizaciones, peor calidad de

volumen y purulencia del esputo, mayor deterioro deulmonar y, en denitiva, peor pronstico vital17-20. En, las dos normativas sobre el tratamiento de las bron-

actualmente vigentes una auspiciada por la Sociedad Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR)21 y la otra por

horacic Society (BTS)22, ambas de reciente aparicinn senalar que la aparicin de PA en la mucosa bronquialcientes, en sus diferentes modalidades de colonizacin,e de forma agresiva y precoz, en especial mediante unaibitica ms o menos prolongada. Sin embargo, no ser que el tratamiento de las bronquiectasias y de la colo-onquial de estas ha de ser multidisciplinar, y si bien noe que el tratamiento antibitico es el pilar fundamen-atamiento, no siempre consigue el control ptimo delrecisa del apoyo de otros tratamientos adyuvantes, cuyacipal ser mejorar la clnica general del paciente ya sea

disminucin de la inamacin bronquial (antiinama-ejora de los sntomas (broncodilatadores), la ayuda a

tico, dedebidade coloapoyn

Tratamcon br

Concepen bron

Comtadas microacia se defenscrobiaetc.). Ldel sisMPP ysituaciimpliccomo lquial qsalvo ula identorias,fuera dcos prey negacia entbajo grson deMPP enun meconcom

La icolonizprovocpaciencrnicaen el n

Tratam

Antinicial cin pforma FQ y ehacen tratam

A pbronquFQ), sedistinttes conde estria debintensnidad improbcrnical es el manejo global del paciente con bronquiectasias nobrosis qustica (FQ), as como de las distintas variedadescin e infeccin bronquial que afectan a estos pacientes

fundamentalmente en las normativas existentes.

o de la colonizacin bronquial en pacientesiectasias

e colonizacin e infeccin bronquialctasias

nsecuencia de las alteraciones estructurales ya comen-puntos anteriores, las bronquiectasias generan unnte idneo para el crecimiento de MPP cuya existen-eta por su capacidad de desarrollar mecanismos dentorpecer la accin del sistema inmune o de los antimi-hipermutabilidad, formacin de cpsulas o biopelculas,tidad de bacterias en un momento dado, la situacin

de defensa inmunitario, la capacidad invasora de loscin de los antibacterianos van a determinar diferentes

cuya caracterizacin es importante, dado que presentaes teraputicas23,24. La colonizacin bronquial se denesencia de una poblacin bacteriana en la mucosa bron-o induce respuesta inamatoria con repercusin clnica,remento en la expectoracin mucosa. Dependiendo decin y permanencia del MPP en las muestras respira-e ser inicial, en el caso de un primer cultivo positivo

proceso de agudizacin no aislado en cultivos peridi-; intermitente, en el caso de cultivos alternantes positivos

para un mismo MPP, con al menos un mes de diferen-os; suele reejar una colonizacin bronquial crnica deo por un nmero bajo de colonias, que en ocasiones nobles en el esputo; y crnica, cuando se detecta el mismoms cultivos consecutivos y separados entre s al menosante un periodo de 6 meses sin tratamiento antibiticote.in bronquial crnica supone la situacin en la que unan bronquial genera una respuesta inamatoria tal queaparicin de sntomas claramente discernibles en ele la padece, en general una expectoracin purulentale acompanarse de afectacin sistmica y un aumentoro de agudizaciones25,26.

de la colonizacin bronquial inicial

comentar el tratamiento de la colonizacin bronquialportante comentar que actualmente no existe indica-l tratamiento antibitico prolctico administrado dedica en pacientes con bronquiectasias no debidas ao riesgo de colonizacin por MPP, incluida PA, si bienestudios que determinen la rentabilidad de este tipo de22.

de que la evidencia cientca es escasa en pacientes conasias no debidas a FQ (es mayor para pacientes conpta que, conocidos los efectos nocivos de PA sobrermetros clnicos, funcionales y evolutivos en pacien-nquiectasias de cualquier origen17-20, el crecimientoP ya en un primer cultivo de una muestra respirato-

plantear la utilizacin de un tratamiento antibitico que supondra, al menos en teora, la ltima oportu-radicar a PA de la mucosa bronquial, hecho mucho ms

una vez que este microorganismo coloniza de formaa area. El tratamiento ms recomendado se basa en la

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Tabla 1Antibiticos sistmicos con actividad frente a Pseudomonas aeruginosa utilizados enpacientes con bronquiectasias y dosis recomendadas

Antimicrobiano Va Dosis adultos

Penicilinas

Cefalosporin

Otros-lactmico

Aminogluc

Quinolonas

Otros

i.v.: intravenos

utilizacin durante 3 smicina libre(3-12 mesetratamientode las muenativa al civa intraven(tabla 1). Patca que alo que debetratamientocial por Staimpacto ne

Tratamiento

El tratamde antibiticiones: colorepetidas (sal ano con ndas temprafuncin pulmente del Mla misma qupunto).

Tratamiento

En este ccrculo vicioreduciendotoria, y condel esputo, tar frenar la(especialmeduradera denistracin dforma que una infecci

si aparecen agudizaciones repetidas, recadas tempranas, ingre-sos hospitalarios o un deterioro acelerado de la funcin pulmonar.En cuanto a la posologa, varios estudios han analizado la efecti-vidad de diversas pautas de tratamiento antibitico prolongado

sulta oralroa, p

nam)icin

es laalme

o intre cibits pro

(veribitbiogl de la re

ticos primde

oloncon lilina

por on a

crngn eagudfectoentoistradpor lrepeiones

ticosunostico es suo quTicarcilina i.v. 1-3 g/4-6 hPiperacilina/tazobactam

i.v. 2-4 g/6-8 h

as Ceftazidima i.v. 2 g/8 hCefepima i.v. 2 g/8 h

sAztreonam i.v. (o i.m.) 1-2 g/8-12 hImipenem i.v. (o i.m.) 1 g/6-8 hMeropenem i.v. 1 g/8 h

sidos Gentamicina i.v. (o i.m.) 1-1,7 mg/kg/8 oTobramicina i.v. (o i.m.) 3-5 mg/kg/24 hAmikacina i.v. (o i.m.) 1-1,7 mg/kg/8 h o

3-5 mg/kg/24 h5 mg/kg/8 h o7,5 mg/kg/12 ho15 mg/kg/da

Ciprooxacino Oral 750 mg/12 hLevooxacino i.v. 200-400 mg/12 h

Oral o i.v. 500 mg/12 h750 mg/24 h

Colistina i.v. (o i.m) 2.000.000 UI/8 h

o; i.m.: intramuscular; (): va escasamente utilizada.

de 750 mg cada 12 h de ciprooxacino por va oralemanas. La adicin de un antibitico inhalado (tobra-

de aditivos o colistimetato de sodio) a ms largo plazos) debe considerarse en el caso de falta de ecacia del

oral valorada como la persistencia de PA en los cultivosstras respiratorias de control posteriores. Una alter-prooxacino es la utilizacin de dos antibiticos porosa con actividad antiseudomnica durante 14-21 dasra el resto de MPP no existe ninguna evidencia cien-vale el tratamiento antibitico en esta situacin, porr individualizarse21. La BTS tambin recomienda el

antibitico segn antibiograma en la colonizacin ini-phylococcus aureus resistente a la meticilina debido algativo sobre el paciente27.

de la colonizacin bronquial intermitente o crnica

iento debe basarse en la administracin prolongadacos ante la aparicin de alguna de las siguientes situa-nizacin intermitente o crnica por PA, agudizaciones

con remientotipo ciptacidimaztreo(tobramgraveshabitu(oralesca soblos antmuchomientode antsu anticontroo en un

AntibiLos

efecto de la ctasias amoxica caboplazo czacinsin ninde las es el eincremadminlonas, el uso condic

AntibiAlg

antibi20 vecmica, legn la normativa de la BTS al menos 3 agudizacionesecesidad de tratamiento antibitico sistmico), reca-

nas, ingresos hospitalarios o deterioro acelerado de lamonar (en estos ltimos cuatro casos, independiente-PP que provoque la situacin). La pauta a seguir ser

e para la infeccin bronquial crnica21,22 (ver siguiente

de la infeccin bronquial crnica

aso, el objetivo del tratamiento va dirigido a romper elso patognico de infeccin-inamacin de la va area

tanto la carga bacteriana como la respuesta inama- ello conseguir la reduccin del volumen y purulenciael nmero y la gravedad de las agudizaciones, e inten-

prdida de la funcin pulmonar, dado que raramentente en el caso de PA) se conseguir una erradicacinl microorganismo. El tratamiento se basa en la admi-e un tratamiento antibitico a largo plazo, de la mismaen la colonizacin intermitente, ante la presencia den crnica por PA en todos los casos o por otros MPP

de efectos prolongar dtes con bromomento lsolicitarse crentes estuantibiticosde coloniastos clnicosPA con el ttmico, sonsenalar quecasi universtes recomiebronquiectacrnica porsu indicaciadversos, reva oral, siecin de efecpudindosedos dispares segn la va de administracin: trata- antiseudomnico (habitualmente uoroquinolonas deloxacino o levooxacino); tratamiento intravenoso (cef-iperacilina-tazobactam, imipenem, aminoglucsidos o

o bien tratamiento antibitico inhalado prolongadoa o colistina). Una cuarta opcin en pacientes ms

combinacin de dos de las tres opciones anteriores,nte antibiticos inhalados ms antibiticos sistmicosravenosos). Si bien no existe una clara evidencia cient-ul debe de ser la eleccin, como ya ha sido comentado,icos inhalados ofrecen ciertas ventajas que hacen quefesionales los escojan como primera opcin de trata-

Antibiticos por va inhalada). La eleccin nal del tipoico lgicamente debe depender del MPP aislado y derama. El tratamiento ser mantenido hasta conseguir ela infeccin basada en un esputo lo ms mucoso posibleduccin de las agudizaciones21,22.

por va sistmicaeros estudios que se realizaron versaban sobre ellos antibiticos a largo plazo en el tratamientoizacin-infeccin crnica en pacientes con bronquiec-a utilizacin de amoxicilina, tetraciclinas, gentamicina,

o ciprooxacino28-38. Una revisin sistemtica llevadaEvans et al. en 200328 concluy que la terapia a largontibiticos sistmicos para el tratamiento de la coloni-ica consegua una mejora general de los sntomas perofecto sobre la funcin pulmonar o el nmero o gravedadizaciones de los pacientes, quedando por dilucidar cul

sobre la mortalidad. Se ha observado, sin embargo, un en las resistencias de algunos antibiticos sistmicosos a largo plazo para PA, en especial las uoroquino-

o que segn las normativas de la BTS se debera evitartitivo de tandas de esta familia de antibiticos en estas.

por va inhalada autores han demostrado que la concentracin deconseguida en las secreciones respiratorias es hastaperior en la terapia inhalada que en la terapia sist-e podra implicar una mayor ecacia, una menor tasaadversos sistmicos y, por lo tanto, la posibilidad dee forma segura el tiempo de tratamiento39,40. En pacien-nquiectasias no debidas a FQ no est aprobada hasta ela indicacin formal de antibioterapia inhalada y debeomo medicacin compasiva. Sin embargo, existen dife-dios que coinciden en senalar que el tratamiento con

inhalados es efectivo en la reduccin de la densidad de PA en el esputo y en la mejora de ciertos aspec-41-47 (tabla 2). Las tasas de erradicacin prolongada deratamiento antibitico inhalado, y tambin con el sis-

muy variables. La mayora de autores coinciden en tras abandonar la medicacin, la tasa de recurrencia esal. Algunas revisiones recientes y las normativas vigen-ndan el uso de antibiticos inhalados en pacientes consias no debidas a FQ y colonizacin/infeccin bronquial

PA (para la infeccin crnica por otros microorganismosn debe individualizarse) o ante la presencia de efectossistencias o inecacia del tratamiento prolongado pormpre que se intensique el cuidado en la monitoriza-tos adversos y la efectividad del tratamiento21,22,48,49,

incluso, en algunos casos, combinar ambas vas de

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M.

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artnez G

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al /

Arch

Bronconeumol.

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Tabla 2Estudios ms importantes sobre la utilizacin de antibiticos inhalados para el tratamiento de la colonizacin-infeccin bronquial crnica en pacientes con bronquiectasias

Autor y ano Mtodo N Antibitico inhalado Duracin Micro Resultados Resistencias Efectos adversos

Orriols (1999)44 Aleatorizado 15 Ceftacidima mstobramicina

1 ano 100% PA - Hospitalizaciones NoNo placebo - Longitud de hospitalizaciones

Barker (2000)41 Aleatorizado 74 Tobramicina 300 mg/12 h 4 meses 100% PA - Nmero de colonias (35% erradic) Tos, broncoespasmo, disneaPlacebo Mejora clnica

Couch (2001)45 AleatorizadoPlacebo 74 Tobramicina 300mg/12 h

4 semanas 100% PA - Nmero de colonias (36% erradic) 8% Disnea, sibilancias y molestiastorcicasMejora clnica

Drobnic (2005)43 Aleatorizado 30 Tobramicina 300 mg/12 h 6 meses 100% PA - Hospitalizaciones No Broncoespasmo(10%)Placebo - Longitud hosp.

- Densidad coloniasScheinberg(2005)42

No aleatorizado 41 Tobramicina 300mg/12 h

3 ciclos 14 das on y 3 ciclos off 100% PA - Mejora clnica y CVRS 5% Tos,broncoespasmo- 22% Erradicacin PA

Steinfort(2007)47

No aleatorizado 18 Colistina 30 mg (14 BQms 4 EPOC)

41 meses 78% PA - Mejora CVRS No No- Prdida frecuencia pulmonar

Dhar (2010)46 No aleatorizado(retrospectivo)

19 Colistina 1-2mll/12 h(nebulizador jet)

23,6 meses 100% PA - Volumen y colonias esputo No- Exac. y Hosp.

PA: Pseudomonas aeruginosa; BQ: bronquiectasias; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; Exac.: exacerbaciones; Hosp.: hospitalizaciones; CVRS: calidad de vida relacionada con la salud.

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administracin (inhalada y sistmica). Tanto en FQ como en el restode etiologas se ha comunicado la aparicin de resistencias de PA ala tobramicina con la utilizacin de este frmaco por va inhalada yque pueden desaparecer tras la supresin temporal del tratamiento.Algunos autde resistencLas caractersas no son lse reere a para las vador (TOBI

(GES, G.E.Pharmaceuaptos para sias (indicaotro origentipo jet (Partica o dinmnebulizadorsilenciosos,cin de tobde 300 mg/sodio se utidisuelto encon la utilipuede redudurante la iel resto de nde la tobramiento concrnica porriesgo/bene

Los efectEl ms frecreversible, ltes son la hadversos sisy nefrotoxidilatadoresantes de lanes en pacieimportanteromuscularPor todo eltrada en elcomo la soltos adversonuevos nebhiperreactivpartculas qinhalados enica por otliteratura, p

El futurtratamientopacientes coinfecciosas la base de 42 ensayosrecientemeel tratamie(Cayston, (Arikace), mal, vancomlevooxacinseco (Colob

investigacin sobre diferentes formas de administracin de estosfrmacos que estn consiguiendo cada vez mayor depsito pul-monar y menores efectos adversos. De entre ellas destacan lasformas liposomales, en las que el antibitico est encapsulado en

bientda pacin daciidad

form nebsitoiectae conores aduci

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de las aizadcomg/12aba ctrom

FVC delraduores han referido una menor frecuencia (tan solo del 5%)ias a PA con la utilizacin de colistimetato de sodio47.sticas farmacolgicas de las preparaciones intraveno-as idneas para la inhalacin, especialmente en lo quesu osmolaridad, pH y presencia de sustancias irritantess areas. La solucin de tobramicina para nebuliza-

, Novartis; Bramitob, Chiesi) y colistimetato de sodioS. Genricos Espanoles Laboratorio; Promixin, Praxistical) son los dos antibiticos disponibles en el mercadosu uso por va inhalada en pacientes con bronquiecta-cin formal en FQ y compasiva en bronquiectasias de). Su administracin se realiza mediante nebulizadoresi LC Plus) o nebulizadores electrnicos de malla est-ica (eFlow rapid e I-neb)50. En comparacin con loses tipo jet, los de malla son menos voluminosos, ms

ms rpidos y ms porttiles. El tratamiento con la solu-ramicina para inhalacin debe realizarse a una dosis12 h a tandas alternas de 28 das. El colistimetato deliza habitualmente a una dosis de 2 millones de UI/12 h4 ml de una solucin lo ms isotnica posible, si bien,zacin del nebulizador I-neb de Respironics la dosiscirse a 1 milln de UI/12 h al liberarse la medicacin solonspiracin del paciente y no de forma continua como enebulizadores. Este frmaco suele utilizarse, a diferenciamicina inhalada, sin periodos de descanso. El trata-

antibiticos inhalados para la colonizacin/infeccin PA debe mantenerse mientras se consiga un cocientecio aceptable.os adversos suelen ser menores y aparecen localmente.uente es el broncoespasmo, habitualmente ligero ya disnea, la tos y las molestias torcicas. Menos frecuen-emoptisis y el tinnitus, y muy infrecuentes los efectostmicos, si bien se han publicado casos de ototoxicidadcidad. Es aconsejable el pretratamiento con bronco-

de accin corta y realizar la sioterapia respiratoria nebulizacin. Es necesario extremar las precaucio-ntes con hemoptisis activa, hiperreactividad bronquial, problemas auditivos o renales y enfermedades neu-es, y no deben utilizarse en periodos de agudizacin.lo es recomendable que la primera dosis sea adminis-

centro hospitalario. Tanto el propio principio activoucin de conservacin pueden ser causantes de efec-s, en especial del broncoespasmo. La utilizacin de losulizadores podra en algunos casos generar una mayoridad bronquial debido al incremento en el ujo deue generan51-54. Sobre la utilizacin de antibiticosn pacientes con colonizacin/infeccin bronquial cr-ros microorganismos diferentes a PA existe muy pocaor lo que debe individualizarse21.o de la terapia antibitica inhalada, no solo para el

de la colonizacin-infeccin bronquial crnica enn bronquiectasias sino para otro tipo de enfermedadesde la va area, parece muy prometedor. Consultandodatos Clinicaltrials.gov55 al menos son identicables

clnicos que estn siendo realizados o han concluidonte sobre la utilizacin de antibiticos inhalados paranto de enfermedades pulmonares como el aztreonamcon prxima salida al mercado), amikacina liposomalgentamicina56, ciprooxacino liposomal y no liposo-icina, una combinacin de tobramicina y fosfomicina,o (Aeroquin), tobramicina [TIP] y colistina en polvoreath). Por otro lado, tambin existe una importante

un amutilizautilizala utilizcomodcar denuevosel depbronqual da ssuperisin pro

Tratam

Un con brtratamconociinternaestudioetiologpotencde funquiectadcitalrgicasma osin denferm

Tratam

Macrl

Losduladocualidaquiectaprincipbacterde masecundespeciPA. Es tratamagudizcon FQminuymejore

Varlgicosasociadaleatortasias, (500 mtes estcon eriy de lacativano se te acuoso rodeado de una capa lipdica que est siendora la vehiculizacin de ciprooxacino y amikacina57; lae polvo seco, que prximamente saldr al mercado paran de tobramicina y colistina58,59, asegurando una mayor

del paciente al reducir el tiempo de inhalacin sin modi-a signicativa el depsito pulmonar, y la mejora de los

ulizadores de malla. Algunos autores han observado que pulmonar de ciprooxacino inhalado en pacientes consias es mayor del 20% y que con una nica inhalacinsiguen concentraciones locales del frmaco cien veces

la concentracin mnima inhibitoria para algunos MPPr efectos adversos importantes60,61.

o etiolgico

er aspecto a tener en cuenta siempre en un pacienteiectasias (con o sin colonizacin bacteriana) es la del

de la enfermedad de base que las genera si esta esn este sentido, tanto las normativas nacionales comoales21,22 apoyan con claridad la realizacin de todos losmplementarios necesarios encaminados a dilucidar la

las bronquiectasias, en especial en las enfermedadesente curables o tratables, en pro de enlentecer la prdidapulmonar. En este sentido, ante un paciente con bron-

es especialmente importante descartar la presencia deoduccin de anticuerpos, aspergilosis broncopulmonarujo gastroesofgico, obstruccin del rbol bronquial,ermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) (con oe alfa 1-antitripsina), infeccin por micobacterias, FQ yes sistmicas asociadas.

o antiinamatorio

rlidos presentan una serie de efectos inmunomo-emostrados in vitro e in vivo independientes de las

antibacterianas que puedan tener. Su ecacia en bron- y en otras enfermedades respiratorias se explicante por su efecto sobre los factores de virulencia62,63 y la inamacin64. La administracin prolongadados se ha mostrado efectiva en las bronquiectasias

a panbronquiolitis difusa65 y en las secundarias a FQ,nte en los pacientes con infeccin bronquial crnica porste grupo de pacientes donde se ha objetivado que el

prolongado con azitromicina disminuye el nmero dees y mejora la funcin pulmonar66. En los pacientesnfeccin bronquial crnica por PA, la azitromicina dis-mero de agudizaciones pero no se ha demostrado quencin pulmonar67,68.studios han investigado los efectos clnicos y microbio-os macrlidos en los pacientes con bronquiectasias no

FQ (tabla 3). En 1999 Tsang et al.69 realizaron un estudioo, doble ciego, en 21 pacientes adultos con bronquiec-parando 8 semanas de tratamiento con eritromicina

h) frente a placebo. En este estudio, el 76% de los pacien-olonizado crnicamente por PA. Los pacientes tratadosicina presentaron un incremento signicativo del FEV1

respecto al grupo placebo y una disminucin signi- volumen de esputo. El tratamiento con eritromicinajo en una disminucin de la densidad bacteriana o de

604 M.. Martnez Garca et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(12):599609

Tabla 3Estudios realizados con macrlidos en pacientes con bronquiectasias no debidas a brosis qustica

Referencia Diseno del estudio N. pacientes;edad media

Frmaco; posologa; duracinmedia (en meses)

Benecios Efectos adversos (n. depacientes)

Koh et al., 19 g/12

Tsang et al., 12 h;

Davies et al. uido d y desana

Cymbala et a as/sem

Yalcin et al., /kg/d

Anwar et al. as a la

AZM: azitrom al forzdatos; BAL: lav pacida

los marcad33 pacienteel ano previa la semanauna mejorcolonizaciCymbala etcina durantvolumen dera del estaet al.72 pubcon claritrorecibieron pacientes tesputo, sin grupo tratauna disminneutrlos,signicativoel factor de

Anwar eestudio retr250 mg, 3 v3 o ms exun 50% mede esputo yfuncin pulaislados eraniae, microodiferencia dsolo a los eefectos antitrabajo pubque la eritrcon bronquel consumo

En resumclaramentepacientes c

cia d beneacionn brol ce la pstab

arse ientanas qums entar

trmtrosa susen anos

97 75 Aleatorizado, doble ciego,controlado con placebo

25; 13 Roxitromicina; 4 mg/k

1999 69 Aleatorizado, doble ciego,controlado con placebo

21; 54,3 Eritromicina; 500 mg/

, 2004 70 Prospectivo, abierto 39; 51,6 AZM: 500 mg/da, seg250 mg/da por 6 das250 mg/da, 3 das/sem

l., 2005 71 Aleatorizado, abierto,cruzado

11; ND AZM: 500 mg/da, 2 d

2006 72 Aleatorizado, controladocon placebo

34; 12,5 Claritromicina: 15 mg

, 200873 Retrospectivo, abierto 56; 63 AZM: 250 mg/da, 3 dsemana; 9,1

icina; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vitado broncoalveolar; FEF25-75: ujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de la ca

ores inamatorios en esputo. En otro estudio, abierto,s que al menos presentaron 4 exacerbaciones duranteo se trataron con azitromicina a dosis de 500 mg 3 veces

durante al menos 4 meses70. Los autores objetivarona signicativa de los sntomas y una reduccin de lan crnica y de la frecuencia de exacerbaciones. En 2005

al.71 evaluaron el efecto del tratamiento con azitromi-e 6 meses. Los autores observaron una disminucin del

esputo y de la frecuencia de exacerbaciones y una mejo-do general de los pacientes. Un ano ms tarde, Yalcinlicaron un estudio aleatorizado controlado con placebomicina en 34 ninos con bronquiectasias. Los pacientesclaritromicina a dosis de 15 mg/kg/da o placebo. Losratados presentaron una disminucin del volumen decambios signicativos en la funcin pulmonar entre eldo y el placebo. En el lavado broncoalveolar se objetiv

evidenpuedeagudizinfecciel contAunquse ha eemple(en pacpor semestudiotos de ser intdos enentre odeberucin del nmero total de leucocitos, del porcentaje de macrfagos y de la interleucina (IL) 8. No hubo cambioss en otros parmetros inamatorios estudiados, como

necrosis tumoral y la IL-10.t al.73 publicaron recientemente los resultados de unospectivo sobre los efectos de la azitromicina a dosis deeces a la semana, en pacientes que haban presentadoacerbaciones durante 6 meses. Los pacientes tuvieronnos de exacerbaciones, una disminucin del volumen

de los cultivos bacterianos y un leve aumento de lamonar. Es importante destacar que la mayora de losn de Haemophilus inuenzae y Streptococcus pneumo-rganismos habitualmente sensibles a los macrlidos, ae PA, por lo que es difcil saber si la mejora se debifectos inmunomoduladores de la azitromicina o a susmicrobianos sobre estos microorganismos. En el ltimolicado hasta la fecha los autores llegan a la conclusinomicina, a dosis de 250 mg/da, en pacientes adultosiectasias no FQ reduce el nmero de exacerbaciones y

de antibiticos74.en, aunque se precisan ms estudios para conocer

el papel de los macrlidos en el tratamiento de loson bronquiectasias no asociadas a la FQ, hay alguna

dosamenteefectos secu

Antes dedebe descatuberculosates con aislrecibir monla seleccintentes a mgastrointessas, disminurogenital, troles peride tratamieefectos gascin de proque el tratatencias de aureus, H. futuros. El amatoriosno se recomsecundarioh; 3 Reactividad de la va area No estudiados

2 FEV1 y FVC; volumen deesputo

Rash (1)

epus

Volumen de esputo Diarrea (2); anormalidadpruebas funcin heptica(2); rash (1); tinnitus (1)

SntomasExacerbacionesDLCO

ana; 6 Volumen de esputo Sin efectos importantes

Exacerbaciones Diarrea (25%)Bienestar general

a; 3 FEF25-75 NDVolumen de esputoMarcadores inamatoriosen el BALFEV1 6ExacerbacionesVolumen de esputoCultivos

ada; DLCO: capacidad de difusin del monxido de carbono; ND: nod vital forzada.

e que el empleo de estos, especialmente la azitromicina,ciar a los pacientes con bronquiectasias que presentanes frecuentes75. Se recomienda su administracin en la

ronquial crnica por PA o por otros microorganismos silnico es difcil a pesar de un tratamiento adecuado21.auta ptima (duracin, dosis, periodicidad) todava nolecido con claridad, las dosis azitromicina que suelenson de 250 mg a 500 mg cada 24 h en funcin del pesoes > 40 kg: 500 mg, y en pacientes < 40 kg: 250 mg), 3 das, preferiblemente no consecutivos. No se han realizadoe demuestren su ecacia y su seguridad en tratamien-de 12 meses de duracin. Una opcin razonable puede

un tratamiento durante 3 o 6 meses y ver los resulta-inos de calidad de vida y nmero de exacerbaciones,

. Si los resultados no son los adecuados, el tratamientopenderse. Si no, deberan prolongarse, valorando cuida- el riesgo/benecio y vigilando la posible aparicin dendarios.

iniciar el tratamiento y peridicamente cada 6 mesesrtarse una infeccin respiratoria por micobacterias nos por medio de un anlisis de esputo, ya que los pacien-amiento de micobacterias no tuberculosas no deberanoterapia con macrlidos por el riesgo de incrementar

de cepas de micobacterias no tuberculosas resis-acrlidos. Los efectos secundarios ms frecuentes sontinales (nuseas, diarrea), elevacin de las transamina-ucin de la capacidad auditiva, as como candidiasissobre todo en las mujeres. Por ello se recomiendan con-dicos de las transaminasas en las primeras semanasnto y cada 6 meses. Para disminuir en lo posible lostrointestinales puede ser recomendable la administra-biticos orales de mantenimiento. Se ha demostradomiento prolongado con macrlidos aumenta las resis-los microorganismos presentes a nivel bronquial (S.inuenzae), lo que debera ser evaluado en estudiostratamiento prolongado con otros frmacos antiin-, como son los corticoides orales o el ibuprofeno,ienda en las bronquiectasias no FQ por sus efectos

s21.

M.. Martnez Garca et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(12):599609 605

Corticoides inhalados

Los corticoides inhalados pueden reducir la inamacin ymejorar la obstruccin de las vas areas. Fisiopatolgicamente dis-minuyen loevidencia spacientes eadultos consi bien haemplean dotrolado conbronquiectade esputo cmximo qucin clnicaempleo de capaz de redtorios en esel volumenlos pacienteemplean dogeneral en con mayor Martnez-Gbronquiectaprolongadalados a la my de calidaefectos advsignicativo

Otros frma

Debido adel tratamiese recomienleucotrienodebido a quSin embargapoyen tal p

Tratamiento

El mecanasociadas acomo la protura bronquPero debidoasma comola obstruccila EPOC, a llogas. Aunaumento dede reversibbroncodilatcado estudiel papel demientos proobserv un No hay evidcon bronqucaces en alvalorar la repacientes a tamiento cusntomas. T

de ellos antes de la sioterapia y de los antibiticos aerosolizadospara prevenir en lo posible un broncoespasmo21.

Debido a que los broncodilatadores de accin larga tienen unclaro papel en el manejo de la obstruccin de los pacientes asmti-

quencia dientounqcticel m

meiecta

litaci

bjetis seranciitivosin acen l

acu97.

io fsi

jerci vidates p

al dfsicaapia

apia

bjetto ma cla

de los loia detal dtiva eviden poe lostoria

tres de lapiaiecta

puecia cren a

altele pronferapacr tcn

ticos

mucientgas ps marcadores proinamatorios en el esputo76. No hayuciente como para recomendar su uso rutinario enstables, pero podra valorarse su empleo en pacientes

dicultad para el control de su sintomatologa21,77,y que tener una especial precaucin cuando sesis altas78. Un estudio aleatorizado doble ciego con-

placebo cruzado y realizado en pacientes adultos consias79 mostr una reduccin del 18% en la produccinon una pequena mejora del FEV1 y del ujo espiratorioe, aunque signicativos, tuvieron una dudosa signica-. Un estudio realizado anos despus demostr que eluticasona inhalada a dosis elevadas (1.000 g/da) esucir la densidad de leucocitos y los parmetros inama-puto en pacientes con bronquiectasias, disminuyendo

de expectoracin y mejorando la calidad de vida des80. El incremento de los efectos adversos cuando sesis elevadas hace que no se recomienden de formapacientes con bronquiectasias, sino en los pacientesbroncorrea u obstruccin al ujo areo81. Por ltimo,arca et al. observaron por primera vez en pacientes consiasque la adicin de un beta-2 adrenrgico de accin

(formoterol) permite la reduccin de corticoides inha-itad de la dosis, mejorando los parmetros clnicos

d de vida de los pacientes y con una disminucin deersos locales82. En la tabla 4 aparecen los estudios mss realizados al respecto.

cos antiinamatorios

que no hay estudios que avalen la ecacia y la seguridadnto prolongado con corticoides orales o ibuprofeno, noda su empleo21,83. Los antagonistas de los receptores des podran ser potencialmente tiles en bronquiectasiase inhiben la inamacin neutroflica en las vas areas.o, tampoco hay estudios controlados hasta la fecha querctica en esta patologa84.

broncodilatador

ismo de la obstruccin bronquial en bronquiectasias no FQ no est claro. Podra explicarse por varios factoresduccin excesiva de moco, la distorsin de la arquitec-ial y la constriccin del msculo liso de las vas areas.

a que las bronquiectasias pueden coexistir tanto con el con la EPOC, es difcil diferenciar en los estudios cundon de las vas areas se debe a un asma subyacente, aas bronquiectasias o a una combinacin de estas pato-que en estos pacientes es frecuente observar tanto un

la hiperreactividad bronquial85,86 como cierto gradoilidad de la obstruccin bronquial con el empleo deadores inhalados36,86-88, hasta la fecha no se han publi-os aleatorizados que hayan evaluado adecuadamente

los broncodilatadores en las bronquiectasias en trata-longados88,89. En un estudio controlado con placebo seincremento mayor de la FVC y FEV1 tras el salbutamol90.encia para emplear anticolinrgicos inhalados en ninosiectasias83. Sin embargo, estos frmacos pueden ser e-gunos pacientes adultos91. En general se recomiendaversibilidad de la obstruccin de las vas areas de lossalbutamol y a bromuro de ipratropio e instaurar el tra-ando se objetive mejora de la funcin pulmonar o de losambin se recomienda la administracin de cualquiera

cos, yafrecuetratamasma, aesta pr

En de lasbronqu

Rehabi

El olizar lala toledisposbilizacfavoretan suesta94-

Ejercic

El edad depacien30 minvidad sioter

Fisioter

El oramienhay unciarsepor todrutinardamenproducexiste tambisenso drespiralizarsey antessioterbronqutcnicaevidenrequieexisteny que de su ede su cutiliza

Mucol

Losen pacpatolo permiten reducir las dosis de esteroides inhalados y lae exacerbaciones, podran tener un papel terico en el

de los pacientes en los que coexistan bronquiectasias yue hasta la fecha no hay una buena evidencia que apoyea en los pacientes con bronquiectasias sin asma92.omento actual no hay evidencia que apoye el empleotilxantinas en el tratamiento de los pacientes consias93, por lo que no se recomienda su empleo.

n respiratoria

vo de la rehabilitacin respiratoria es ayudar a movi-creciones, mejorar la capacidad ventilatoria, mejorara al ejercicio y reducir la disnea de los pacientes. Hay

que permiten de forma mecnica realizar la permea-decuada de las vas respiratorias, que permiten y/oa expulsin de las secreciones bronquiales, y que evi-mulacin y las posibles complicaciones derivadas de

co

cio fsico aerbico mejora la tolerancia fsica y la cali- relacionada con la salud. Se recomienda que todos losractiquen un ejercicio de moderado a intenso durantea, de 3 a 4 veces por semana o, en su defecto, una acti-

moderada todos los das, adems de las tcnicas de98-100.

respiratoria

ivo de la sioterapia respiratoria es favorecer el acla-ucociliar y reducir la frecuencia de la tos. Aunque nora evidencia que indique qu pacientes deberan bene-as tcnicas de sioterapia101,102, es un hecho admitidos que se dedican a tratar esta patologa que la limpieza

la hipersecrecin bronquial es un componente fun-el manejo de los pacientes que tienen una tos crnicao evidencia de tapones mucosos en la TAC. Aunque noncia para saber si los pacientes con tos no productivadran beneciarse de las tcnicas de sioterapia, el con-

expertos es que al menos deben realizar la sioterapia durante las exacerbaciones22. La sioterapia debe rea-

veces al da, despus del tratamiento broncodilatadoros antibiticos inhalados103. Existen varias tcnicas de

respiratoria que pueden usarse en los pacientes consias, pero aunque segn determinados estudios algunade ser ms ecaz que otra104, en realidad no hay unalara de cul es la ms efectiva. Las tcnicas asistidasyuda de otra persona (sioterapeuta o cuidador), perornativas que puede realizar el paciente por s mismoporcionan ms independencia en el manejo y control

medad. La eleccin depender de la edad del paciente yidad para realizar la tcnica. En general, se recomiendaicas autoadministradas para facilitar el cumplimiento.

y agentes hiperosmolares

olticos no han demostrado claramente su ecacia nies con bronquiectasias105 ni en pacientes con otrasulmonares106-108. La revisin sistemtica Cochrane105,

606 M.. Martnez Garca et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(12):599609

Tabla 4Estudios realizados con corticoides inhalados en pacientes con bronquiectasias no debidas a brosis qustica

Referencia Diseno del Estudio Nmero depacientes

Frma

Elborn et al. eclom500

Tsang et al., luticaTsang et al., luticaMartnez-Ga lutica

/12 hMartnez-Ga ormo

udeso

FEV1: volumen

basndose exina es el en el tratamquiectasias

La inhalatnica y mprometedofavorecen lamedades reexcesiva deel aclaramiede este tiposolucin sasecundariasinhalacin mejora levequiectasiassalina hipermejorar ligla solucin demostradoetiologas pno se recom

Tratamiento

Los pacietar desnutriy la funcideben recibtencia integnutricional cin enteracorporal (IMtrolar habitbronquiectagrave119,120

precoz. Debles en los pestn perdiexacerbacio

Tratamiento

Las comlas atelecta

AtelectasiasLa atele

sencia de

uim basinistso, c

ncodvadoia pasable

valose qnte p

tisisna duy leoten

una emoestosedi

optimente)aco

48 hona

haycalizdidas

ienciansupaci

de la. Debane

dos cinn d, 198279 Doble ciego, aleatorizado,con placebo, cruzado

20 B1

199876 Doble ciego, aleatorizado, con placebo 24 F200580 Doble ciego, aleatorizado, con placebo 86 Frca et al., 200681 Doble ciego, aleatorizado 93 F

grca et al., 200782 Doble ciego, 40 F

baleatorizado

espiratorio forzado en el primer segundo; IL: interleucina; LT: leucotrieno.

n el trabajo de Olivieri et al.109, sugiere que la bromhe-nico mucoltico que ha demostrado un cierto benecioiento de las exacerbaciones de los pacientes con bron-

.cin de agentes hiperosmolares (solucin salina hiper-anitol en polvo seco) es una terapia mucho ms

ra en pacientes con bronquiectasias110. Estos agentes limpieza de las vas areas en la mayora de las enfer-spiratorias que se caracterizan por una produccin

esputo, favoreciendo la hidratacin de las vas areas ynto mucociliar111-113. La mayor evidencia de la ecacia

de agentes se ha demostrado con la inhalacin de lalina hipertnica al 7% en pacientes con bronquiectasias

a FQ114. En estos pacientes se ha demostrado que sureduce las exacerbaciones, mejora la calidad de vida ymente la funcin pulmonar115. En pacientes con bron-

no asociadas a FQ se ha demostrado que la solucintnica al 7% puede reducir la viscosidad del esputo yeramente la funcin pulmonar cuando se compara consalina al 0,9%116. Aunque la inhalacin de DNasa se ha

efectiva en FQ, en las bronquiectasias debidas a otrasuede ser inecaz117 o incluso perjudicial118, por lo queienda su empleo.

nutricional

ntes con bronquiectasias evolucionadas suelen presen-cin, y existe una estrecha relacin entre la desnutricinn pulmonar. Todos los pacientes con bronquiectasiasir educacin y control nutricional como parte de la asis-ral con el objetivo de mantener o alcanzar un estadonormal, bien sea a travs de la dieta natural y/o la nutri-l, especialmente en las agudizaciones. El ndice de masaC) debe ser uno de los parmetros que hay que con-

ualmente en las consultas de los pacientes adultos consias, y de manera especial en aquellos con enfermedad, con el objetivo de hacer una intervencin nutricionaler considerarse la administracin de suplementos ora-acientes con un IMC < 20 kg/m2, o bien > 20 kg/m2 que

parenqtasia sela adme, include broconsercoscopresponpodrasiderartraspla

HemopEs u

mas mpero ptisis esde la hFQ. En de las marea, al pacilos frmras 24-de la zcuandobien lolas me

InsucLa i

en los gravescionescmo mmendaventilasituaciendo peso de forma aguda (especialmente durante lasnes e ingresos hospitalarios)121.

de las complicaciones

plicaciones ms frecuentes de las bronquiectasias sonsias, la hemoptisis y la insuciencia respiratoria.

ctasia lobar o segmentaria puede deberse a la pre-tapones de moco intrabronquial o por enfermedad

rizarse estrde posibles

El gran dcadas hatasias solo de un tumocon infecciomiento membolizacisas de albeno tubercucon tratamco y duracin Benecios

etasonag/da, 6 semanas

Volumen de esputoPico ujo y FEV1

sona 500 g/12 h, 4 semanas IL-1, IL-8 y LTB4 en esputosona 500 g/12 h, 52 semanas Volumen de esputosona 250 g/12 h y 500, 36 semanas

Volumen de esputoCalidad de vida

terol y budesonida 18/800 g/da vs.nida altas dosis (1.600 g/da)

Volumen de esputoCalidad de vida

atosa grave. El tratamiento convencional de la atelec-a en la intensicacin de la sioterapia respiratoria y enracin de antibiticos, con broncodilatadores inhaladosorticoides sistmicos. Puede ser til la administracinilatadores con suero salino aerosolizado. Si las medidasras no son sucientes, debe realizarse una brobron-ra aspirar las secreciones espesas o el tapn mucoso

de la atelectasia. Si fracasan las medidas anteriores,rarse la realizacin de una lobectoma, si bien debe con-ue esta ltima opcin puede comprometer un futuroulmonar21.

e las complicaciones ms frecuentes. Puede ir desde for-ves a ms graves. Estas ltimas son menos frecuentes,cialmente mortales. La causa ms frecuente de hemop-exacerbacin. Hay pocas publicaciones sobre el manejoptisis en adultos con bronquiectasias no asociadas a la

pacientes, la hemoptisis amenazante requiere, ademsdas habituales de toda hemoptisis (mantener libre la vaizar la oxigenacin y estabilizar hemodinmicamente, la administracin de antibiticos intravenosos, evitars nebulizados y sioterapia al menos durante las prime-, y embolizacin de las arterias bronquiales patolgicasde la hemorragia122-125. La ciruga solo est indicada

riesgo vital, cuando el origen de la hemorragia estado y cuando no se puede controlar la hemoptisis con

anteriores.

respiratoriaciencia respiratoria es la causa ms frecuente de muerteentes con bronquiectasias. Aparece en las formas ms

enfermedad o de modo pasajero durante las exacerba-ido a que no existen estudios especcos que analicenjar a estos pacientes, deben seguirse los principios reco-de forma general para el tratamiento con oxgeno. La

mecnica no invasiva puede utilizarse en pacientes ene insuciencia respiratoria global, si bien debe monito-

echamente la utilidad de este tratamiento y la aparicin

complicaciones126-129.avance de los tratamientos antibiticos en las ltimas

relegado el tratamiento quirrgico de las bronquiec-para algunos casos excepcionales, como la extraccinr o un cuerpo extrano, las bronquiectasias localizadasnes recurrentes frecuentes que no responden al trata-

dico, las causantes de hemoptisis graves en las que lan de arterias bronquiales no es efectiva, las sospecho-

rgar microorganismos resistentes, como micobacteriaslosas, o las bronquiectasias abscesicadas no curablesiento antibitico130-132.

M.. Martnez Garca et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(12):599609 607

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Tratamiento de las bronquiectasias no debidas a fibrosis qusticaIntroduccinTratamiento de la colonizacin bronquial en pacientes con bronquiectasiasConceptos de colonizacin e infeccin bronquial en bronquiectasiasTratamiento de la colonizacin bronquial inicialTratamiento de la colonizacin bronquial intermitente o crnicaTratamiento de la infeccin bronquial crnicaAntibiticos por va sistmica

Antibiticos por va inhalada

Tratamiento etiolgicoTratamiento antiinflamatorioMacrlidosCorticoides inhaladosOtros frmacos antiinflamatoriosTratamiento broncodilatadorRehabilitacin respiratoriaEjercicio fsicoFisioterapia respiratoriaMucolticos y agentes hiperosmolaresTratamiento nutricionalTratamiento de las complicacionesAtelectasiasHemoptisisInsuficiencia respiratoria

Bibliografa