BRONQUIOLITIS

Docente: Dra. Carmen Lazo

Alumno: Manuel Francisco Ortiz Bravo

Grupo 10

Historia clínica

Anamnesis

• Lactante de mes y medio de vida con febrícula en días previos y rechazo de las tomas, que acude al Servicio de Urgencias por presentar en las ultimas horas:• pausa de apnea, con cianosis peri bucal, de unos segundos

de duración. • Presenta fiebre de hasta 38,3°C• acompañado de tos, rinorrea serosa y estornudos.

Motivo de consulta

• Embarazo controlado de 40 semanas de gestación.• Ecografías prenatales normales. • Parto vaginal eutocico, • Apgar 9/10.• Peso al nacimiento: 3120 g. • Periodo neonatal sin incidencias. • Alimentacion: lactancia materna

Antecedentes personales

• Madre con catarro de vías altas en la actualidad. Asmática, no fumadora.

• Padre sin antecedentes de interés, fumador de un paquete de tabaco diario.

Historia Familiar

• Peso: 4.980 g. • Talla: 58 cm. • PC: 39 cm.

Somatometría:

• Buen estado general. Bien hidratado y perfundido. No exantemas ni petequias.

• iraje subcostal, intercostal y supraclavicular; no aleteo nasal.

• Auscultacion cardiaca: tonos puros y ritmicos a 155 lpm.

• Auscultacion respiratoria: 60 rpm; disminucion del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, con sibilantes espiratorios y subcrepitantes predominantemente en bases;

• saturacion de oxigeno del 96% (a aire ambiente); • Abdomen: blando, depresible, no masas ni megalias. • ORL: sin hallazgos.• Valoracion neurologica normal.

Examen físico

• BHC: • leucocitos 11.300 (L: 61%; N: 26%;

M:5%); • hemoglobina 10.5 g/dl;• plaquetas 500.000 mm3.

• QS: valores dentro de la normalidad, incluyendo PCR y procalcitonina

• Sedimento orina: negativo

• PCR para B. pertussis: negativo

• Virus respiratorios en lavado nasofaringeo: positivo para virus respiratorio sincitial (VRS).

Exámenes complementarios

• Con el diagnostico de bronquiolitis por VRS moderada se inicia tratamiento con:• oxigenoterapia a través de cánulas nasales a 1

L/m, • se canaliza vía periférica para fluido terapia

intravenosa y• se pautan aerosoles de adrenalina en suero

salino hipertónico.

Tratamiento

• La evolución es favorable, desapareciendo las pausas de apnea y disminuyendo los signos de dificultad respiratoria, lo que permite iniciar alimentación oral a las 24 horas de su ingreso, que es bien tolerada.

• El paciente puede ser dado de alta a domicilio a los 7 días de su ingreso.

Evolución

Sibilancias: definición

La sibilancia es un sonido musical y continuo que se origina en las

oscilaciones de las vías respiratorias

estrechadas. Las sibilancias se

escuchan sobre todo en la espiración

como consecuencia de una obstrucción crítica de las vías

respiratorias.

Tratado de pediatría Nelson /capitulo 388 / pag 1773 sibilancias y bronquiolitis

Ruido en las vías aéreas extra toracicas se llama estridor

Definición BronquiolitisC

AR

AC

TER

ISTI

CA

S C

LÍN

ICA

S

TOS

TAQUIPNEASIBILANCIA

S DIFICULTAD RESPIRATO

RIA

Es la enfermedad aguda del lactante

menor que compromete la vía aérea distal como respuesta a una infección viral.

Pediatría Meneghello, 6 edición, tomo 1 , pag 1095, buenos Aires 2013

Clasificación simplificada de la bronquiolitis

Bronquiolitis primarias

1. Bronquiolitis aguda: Infecciosa (generalmente viral de la infancia). Toxica (químicos, humos toxicos, etc)

2. Bronquiolitis constrictiva3. Bronquiolitis respiratoria4. Bronquiolitis respiratoria5. Panbronquiolitis difusa6. Bronquiolitis folicular

Bronquiolitis secundarias

1. Bronquiolitis asociadas: a) Neumonía de organización (B. obliterante); b) Bronquiolitis respiratoria con neumonía intersticial descamativa; c) Neumonitis de hipersensibilidad

2. Bronquiolitis en enfermedad difusa de las vías aéreas: EPOC, ASMA, NEUMOCONIOSIS, BRONQUIECTASIAS

3. Bronquiolitis en enfermedades sistémicas: ENFERMEDADES DEL COLAGENO

4. Bronquiolitis post trasplante renal, pulmoar, de medula ósea, etc

Fundamentos de medicina/ Neumología/ Hernán Vélez, ed al./ 6 edición/ Medellín Colombia 2009.

Etiología

VSR

PARAINFLUENZA

ADENOVIRUS

MYCOPLASMA

RINOVIRUS

BOCAVIRUS HUMANO

METANEUMOVIRUS HUMANO

Tratado de pediatria Nelson /pag 1773 sibilancias y bronquiolitis

Epidemiología

Incidencia de bronquiolitis es paralelo con la epidemia de virus sincitial respiratorio (VSR 80%)

Se presenta en los meses de clima frio

Afecta al niño menor de 2 años cuando ocurre la primo infección: 80% en el primer año de vida, 100% practicamente tienen Ac al segundo año de vida.

15% desarrolla bronquiolitis, 1 – 3% presentacion clínica grave

Mayor incidencia en lactantes entre 2 – 5 meses

Pediatría Meneghello, 6 edición, tomo 1 , pag 1095 - 1096, buenos Aires 2013

Vía de transmisión

Formas de contagio

VSRPor hermano

mayor o adulto que tienen el

virus

Personal de salud

auto inoculación

Excresion del virus

Secresiones respiratorias

Dura 1 semana a

meses

Pediatría Meneghello, 6 edición, tomo 1 , pags. 1095 - 1096, buenos Aires 2013

Factores de riesgo de Bronquiolitis grave

Enfermedades de base

Cardiopatía congénita

Hipertensión pulmonar primaria

Fibrosis quística

Daño pulmonar crónico

Inmunodeficiencia congénita o adquirida

Malformaciones congénitas mayores

Según la edad Prematuridad < 32 semanas

Prematuridad < 36 semanas y menor de 6 meses

lactante < 6 semanas

Factor ambiental Expuestos a contaminantes intra domiciliarios

Tabaquismo materno

otros Mal nutricion

Fisiopatología:Entrada del

virus

Invaden ramificaciones

bronquiales

Inmunidad celular

(edema)

Acumulación de moco y restos celulares en los conductos de los bronquiolos.

La resistencia de la vía aérea,

aumentara en las vías pequeñas:

-disminución volumen inspirado-hiperinsuflacion

Alteración en la hematosis

hipoxemia

RinorreaTosFatigaFiebre

•Taquipnea

• Dificultad

respiratoria.

• Tiraje•Silbilanci

as

Cianosis

Atelectasia, apnea, Falla Resp.

Teorías

Infección por virus agresivo

Tendencia genética

Polimorfismo de un

solo nucleótido (SNP), formador

as de proteínas

de señalizaci

ón intracelul

ar

lL - 4

Il – 8

Atrae mayor cantidad de neutrofilos a la vía aérea,

para eliminar el

virusProducen mayor

inflamación y daño epitelial

Pediatría Meneghello/ 6 edición/ tomo 1 / pags. 1096 – 1097/ buenos Aires 2013

Anamnesis y exploración física

Tratado de pediatria Nelson/ capitulo 388 /pag 1775 sibilancias y bronquiolitis

En la exploración física evaluación de los signos vitales

(frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno en la pulsioximetría)

Revisión detallada de la gráfica de crecimiento del paciente.

Debe observarse la ausencia o presencia de estridor en la inspiración.

Los signos de dificultad respiratoria son la taquipnea, el aumento de esfuerzo respiratorio, el aleteo nasal, el tiraje traqueal, las retracciones subcostales e intercostales y el uso excesivo de músculos accesorios.

Debería observarse la presencia de acropaquias

Cuadro Clínico

• Coriza y estornudos asociados a fiebre de baja magnitud

Los síntomas iniciales leves :

• Tos, polipnea, anorexia, taquipnea, espiración audible, retracción intercostal y sibilancias en expiración, crepitaciones en la auscultación del tórax.

Luego de 2 a 3 días

• Cianosis, aleteo nasal, uso de la musculatura accesoria o retraccion intercostal evidente

• Tórax aumentado en su diámetro anteroposterior (en tonel e hipersonoro)

Conforme la enfermedad avanza

Fundamentos de medicina/ Neumología/ Hernán Vélez, ed al./ 6 edición/ Medellín Colombia 2009.

Evaluación de la gravedad clínica del episodio

Puntaje clínico de Tal modificadoPuntaje

Frecuencia respiratoria

(respiraciones por minuto)

sibilancias Cianosis Uso de musculatura accesoria

< 6 meses

> 6 meses

0 <40 <30 No No NO

1 41 – 55 31 – 45 Solo al final de la expiración

Peri oral con el llanto

(+) subcosal

2 56 – 70 46 – 60 Expiración, inspiración con estetoscopio

Peri oral en reposo

(++) subcostal e intercostal

3 >70 > 60 Expiración, inspiración sin estetoscopio

Generalizada en reposo

(+++) Supra esternal, subcostal e intercostal

Pediatría Meneghello/ 6 edición/ tomo 1 / pags. 1097/ buenos Aires 2013

Exámenes de laboratorio

Identificación del virus Rx. de tórax:

Hiperinsuflación Imágenes intersticiales

perihiliares bilaterales Atelectasia

Hemograma, Velocidad de sedimentación o proteína C reactiva son inespecíficos solo sirven de orientación general

http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/bronquiolitis-diagnostico-manejo-guias-practicas/

Diagnostico diferencial

Diagnostico diferencial de bronquiolitis (como episodio

recurrente)

Asma del lactante

Displasia broncopulmonar

Traqueomalasia / broncomalasia

Cardiopatía congénita con hiperflujo

Reflujo gastroesofágico / aspiración pulmonar

Cuerpo extraño de la vía aérea

Fibrosis quística

Malformaciones congénitas

Pediatría Meneghello/ 6 edición/ tomo 1 / pags. 1098/ buenos Aires 2013

Tratamiento

Medidas generales

Medidas básicas

Farmacoterapia

1. Lavado de manos adecuado

2. Evitar irritantes de la vía aérea (tabaco)

3. Priorizar la lactancia materna

Tratamiento

Medidas generales

Medidas básicas

Farmacoterapia

1. Posición/ desobstrucción nasal

2. Hidratación3. Oxigenación4. Eliminación de

secreciones

Tratamiento

Medidas generales

Medidas básicas

Farmacoterapia

1. Posición/ desobstrucción nasal

2. Hidratación3. Oxigenación4. Eliminación de

secreciones

http://www.osakidetza.euskadi.net/contenidos/informacion/cevime_infac/eu_miez/adjuntos/INFAC_v19_n7.pdf

Tratamiento

Medidas generales

Medidas básicas

Farmacoterapia

Broncodilatadores

Corticoides

Ribafravina

• Palivizumab• Montelukast• Heliox• Ventilación mecánica• Anticuerpos

monoclonales especificos contra proteina F

Otros:

Bro

nco

dila

tadore

s

Beta-2 agonistas (salbutamol)

Dosis en inhalador 2 a 6 inhalaciones.

Formula nebulizada en dosis standart: 2.5 a 5 mg durante 10 minutos

Adrenalina nebulizada

La adrenalina se presenta en ampollas de 1 ml al 1/1000 (0,1%), es decir, contiene 1 mg

por cada ml.

Bronquiolitis aguda: la dosis recomendada es de 0,5 mg/Kg/dosis (habitualmente 3

ampollas de adrenalina disueltas en 2 ml de suero fisiológico).

La nebulización de la adrenalina debe realizarse con flujos bajos de oxígeno, ya

que el mayor tamaño de las partículas facilita que se depositen en la laringe.

http://www.osakidetza.euskadi.net/contenidos/informacion/cevime_infac/eu_miez/adjuntos/INFAC_v19_n7.pdf

Polivizumab• Anticuerpo monoclonal especifico

humanizado que confiere inmunidad artificial frente al VSR.

• Vida media de 18 a 20 días, alcanza concentraciones séricas elevadas a las 48 horas

• Dosis 15 mg/ kg/ vi intramuscular

http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000500cnt-2014-04_lineamientos-palivizumab.pdf

COMPLICACIONES EN LACTANTES HOSPITALIZADOS POR BRONQUIOLITIS AGUDA

Complicaciones Número %Insuficiencia Respiratoria 96 14

Apnea 60 9

Atelectasias / condensación 293 43

Hiperinsuflación 142 21

Estridor 9 0.2

Otitis media 173 25

Neumonía bacteriana 52 7

Spsis 40 6

Alteración hemodinámica 37 5

Arritmias 17 25

Anemia 41 6

Hiperpotasemia 69 10

Hipopotasemia 45 6.6Pediatría/ Meneghello/ 6 edicción/ tomo 1/ pag1100/ editorial médica panamericana/ Buenos Aires Argentina 2013

Pronostico

Buen pronostico por cuanto la mayoría de los casos presentan una mejoría en el plazo de 1 a 2 semanas sin secuelas

Riesgo de hospitalización es del 1 – 3% Promedio de estadía en la

hospitalización es de 4 días Mortalidad menor al 1%

Pediatría/ Meneghello/ 6 edicción/ tomo 1/ pag1100/ editorial médica panamericana/ Buenos Aires Argentina 2013

Bibliografia

Tratado de Pediatria de Nelson/ 18 edicion/ volumen 1/ editorial elsevier/

Bronquiolitis obliterante en Pediatría/ Olga Panqueva Centanaro, MD; Juan Carlos Jiménez Salazar, MD

Pediatría/ Meneghello/ 6 edicción/ tomo 1/ pags 1095 – 1100/ editorial médica panamericana/ Buenos Aires Argentina 2013

Guía esencial de Diagnostico y terapeutica en pediatría / A Jurado, L. Urdana, E. Nunez / editorial Panamericana

Fundamentos de medicina/ Neumología/ Hernan Velez, Wiliam Rojas, Jaime Borero, Jorge Restrepo/ 6 edición/ Medellin Colombia 2009.

http://www.osakidetza.euskadi.net/contenidos/informacion/cevime_infac/eu_miez/adjuntos/INFAC_v19_n7.pdf

https://www.aeped.es/sites/default/files/anales/47-1-4.pdf http://

www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000500cnt-2014-04_lineamientos-palivizumab.pdf