Brucelosis

Alcántara Suárez, Ibarra Acosta, Téllez González

Generalidades

Conocida también como:

Fiebre de MaltaFiebre ondulante

Enfermedad de BangFiebre del Mediterráneo.

.

Gérmenes del género Brucella, Niños y adultos. Contactos animales o productos de

éstos infectados Se presenta generalmente como

fiebre aguda de origen desconocido y sin signos localizados; puede evolucionar a la cronicidad

Historia La Brucelosis, conocida desde 1861 Fue descrita por Marston, en la isla de Malta;

ahí aisló por primera vez el agente etiológico (Micrococcus melitensis) en cuatro casos fatales de fiebre de Malta.

Hughes publicó la descripción definitiva de la enfermedad, y Bang, en 1895, encontró abortos frecuentes en ganado vacuno causados por la infección de Brucella abortus.

En 1905, Zammit detectó la enfermedad en cabras y dedujo que los humanos enfermaban por tomar leche cruda de éstas.

En 1914, Traun recuperó Brucella suis en fetos abortados de cerdo, y posteriomente se demostró que también era un agente etiológico en humanos.

En años recientes se han descubierto nuevas cepas de Brucella Brucella cannis (aislada en perros y detectada

también en casos humanos) Brucella ovis (en ovejas y liebres) Brucella neotomae (en ratas del desierto y en

otros animales, como caballos, búfalos, renos y venados).

Las especies de Brucella clásicamente infectantes para humanos han sido B. melitensis B. suis B. abortus Recientemente la B. cannis.

ETIOLOGÍA

Brucella: bacilos pequeños gramnegativos (de 0.5 a 0.7 μ X 0.6 a 1.5 μ)

Inmóviles NO producen esporas ni cápsulas

Son gérmenes aerobios, pero su crecimiento está fuertemente influido o depende de una atmósfera de CO2 al 10%.

No hay crecimiento en condiciones estrictamente anaeróbicas.

Las especies de Brucella producen variadas respuestas celulares en el huésped B. abartus induce una respuesta granulomatosa B. meljitensis produce una reacción tóxica intensa,

con pocos datos de formación de granulomas B. avis produce focos supurativos importantes

Todas estas diferencias reflejan mecanismos de virulencia específicos para cada una de ellas, relacionados estrechamente con la presencia de componentes estructurales específicos no bien conocidos hasta ahora.

EPIDEMIOLOGÍA

La brucelosis, enfermedad de distribución mundial, es característica de animales y afecta en forma secundaria al hombre.

Cabras las ovejas las vacas los cerdos los perros callejeros, los cuales además padecen la

enfermedad presentando lesiones en diversas vísceras, principalmente en tejido placentario, en donde su crecimiento está favorecido por la presencia abundante de un carbohidrato llamado eritritol.

Viables en agua hasta durante 72 días Al sol reduce su supervivencia a unas

cuantas horas En refrigeración aumenta su sobrevida,

por lo cual pueden mantenerse concentradas en helados, mantequillas o quesos no pasteurizados.

Contacto directo con animales enfermos y por la ingestión de leche o productos derivados de ésta que contengan brucela.

Se observa con más frecuencia en personas que trabajan en plantas empacadoras de carnes, granjeros, veterinarios, laboratoristas y tablajeros.

Tracto respiratorio Transfusiones de sangre

Hombres entre los 20 y 60 años de edad, en edad pediátrica menos del 10% del total

Sexo masculino en relación de 6 a 1, por motivos ocupacionales.

Aunque la brucelosis ocurre durante todo el año, es más frecuente en los meses de verano.

Aunque poco frecuente, es posible la trasmisión de humano a humano, y no se han descrito casos de infecciones congénitas.

En México, más del 80% de los casos se deben a ingestión de leche de cabra o derivados que contienen brucela, siendo B. melitensis la cepa predominante.

PATOGENIA

Principal vía de entrada es el aparato digestivo, a través de la ingestión de leche contaminada

También puede penetrar a través de la piel o de las conjuntivas, o por vía respiratoria mediante inhalación, sobre todo en personas en contacto con tejidos animales contaminados.

Los microorganismos pasan rápidamente del sitio de entrada por vía linfática a los ganglios regionales En donde parte de las bacterias es destruida y parte

de ellas alcanza sangre periférica

Unas cuantas horas después y son fagocitadas por los leucocitos polimorfonucleares y los monocitos

Posteriormente se localizan en los órganos ricos en células del sistema reticuloendotelial (hígado, bazo, médula ósea y riñón).

Los bacilos quedan en vacuolas fagocitadas en los leucocitos y ahí se multiplican rápidamente

Los leucocitos se rompen y liberan material antigénico, lo cual activa los mecanismos formadores de anticuerpos, y, por otro lado, las células fagocíticas del sistema reticuloendotelial ingieren las bacterias, pudiendo persistir en este lugar durante semanas o meses.

.

Las células invadidas tienden a agruparse formando nódulos, en los que aparecen células epiteloides, y se rodean de linfocitos formando lesiones granulomatosas con focos de necrosis central.

Las células necróticas pueden liberar bacterias en forma importante, que puede sobrepasar la capacidad fagocítica ocasionando el cortejo sintomático.

Si las bacterias no se eliminan por completo, persisten pequeños focos de infección de localización intracelular inaccesibles para los antibióticos y los mecanismos de defensa celulares y hurrmrales, que pueden liberar oganismos y endotoxinas a la circulación en forma periódica, lo cual prolonga la sintomatología, y la enfermedad adquiere un carácter crónico

ASPECTOS INMUNOLÓGICOS

Tanto el factor del huésped como el de la bacteria son importantes para determinar la presentación clínica y el desarrollo de la brucelosis humana.

Edad Estado nutricional El estado inmunológico La dosis La vía de infección.

Brucella que puede producir enfermedad más severa es la B. melitensis;

La B. suis se relaciona más con la formación de abscesos supurativos

Los anticuerpos circulantes también confieren protección y son los que se usan principalmente para el diagnóstico serológico de los casos en que los cultivos resultan negativos.

Los estudios en seres humanos han demostrado que la inmunidad se adquiere después de una infección con brucela y que actúan tanto el mecanismo celular como el humoral.

La respuesta inicial de anticuerpos a la infección por brucela es la elevación de los anticuerpos IgM.

Progresa la enfermedad --- la IgM declina y la IgG aumenta, pero los niveles de la primera pueden persistir varios años.

Los anticuerpos IgG se desarrollan un poco más tardíamente en la infección, pero declinan con rapidez después del tratamiento

Por tanto, la IgG se considera indicativa de enfermedad activa

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Brucella abortus producen granulomas que contienen grupos de histiocitos epiteloides y escasos linfocitos, monocitos, células plasmáticas y neutrófilos.

Pueden haber áreas de necrosis hialina central pero sin necrosis caseosa, semejando a los granulomas de la sarcoidosis humana.

La B. suis, producen granulomas supurativos y abscesos. Estos comúnmente persisten durante

años, mientras que los granulomas sanan en meses y dejan pequeñas fibrosis residuales.

En las brucelosis agudas, los granulomas se encuentran comúnmente en biopsias de: Hígado, bazo, ganglios linfáticos y médula ósea.

En la brucelosis crónica pueden producirse abscesos en: los órganos anteriores, así como en tejido

subcutáneo, testículo, ovario, riñón y cerebro; también puede producirse hepatitis subaguda y eventualmente desarrollar cirrosis portal.

En casos fatales se pueden encontrar focos perivasculares de linfocitos y células plasmáticas en cerebro, miocardio, testículos y vesícula biliar.

CUADRO CLÍNICO

Brucelosis aguda En niños son básicamente iguales a los que

se presentan en el adulto. El periodo de incubación es corto,

generalmente de dos a tres semanas, aunque puede prolongarse hasta algunos meses. En más de la mitad de los casos el establecimiento de la enfermedad es. insidioso, con sintomatología vaga y poco especifica.

Los principales síntomas son fiebre elevada, escalofrío, sudores, debilidad, malestar general, dolor de espalda, cefalea y artralgias; puede presentarse también dolor torácico (que aumenta con la respiración), palpitaciones, confusión mental, insomnio y dolor abdominal con estreñimiento, lo cual puede dificultar el diagnóstico. Los signos que pueden ayudar para esclarecer el diagnóstico son la esplenomegalia, que se presenta aproximadamente en el 50% de los casos, con hepatomegalia discreta y linfadenopatía, principalmente cervical o axilar, en los pacientes que presenten fiebre elevada de larga evolución.

La enfermedad sin tratamiento puede durar algunas semanas o meses; en el 80% de los casos puede alcanzar la curación espontánea, sin tratamiento, al cabo de ocho a 12 meses.

Hipertermia continua durante dos o tres semanas Remite espontáneamente Asintomático durante varios días Reaparicion de la fiebre junto con todo el cortejo

sintomático, lo cual le confiere las características de fiebre ondulante o recurrente.

Sin embargo, existen casos de infección fulminante con B. abortus, principalmente en pacientes inmunodeprimidos.

Brucelosis crónica La frecuencia de la brucelosis crónica es difícil de

precisar, ya que se debe descartar inicialmente que la evolución se deba a un tratamiento inadecuado.

Síntomas persisten durante más de un año. Por lo general existe una historia recurrente en la

que están involucrados cuatro síntomas principales:

Decaimiento Cefalea Mioartralgias Diaforesis.

El decaimiento puede ser moderado, o bien llegar a ser verdaderas crisis de depresión o de histeria, imposibilitando seriamente al paciente para realizar su trabajo cotidiano.

La cefalea es frontal o retroorbital y en ocasiones es atribuida a sinusitis crónica.

Las mioartralgias están localizadas principalmente en la espalda, sin asociación ni datos radiológicos de alteraciones óseas, o bien a nivel de la cadera, de tipo proximal y de diversa intensidad.

La diaforesis ocurre principalmente después de algún esfuerzo y también durante la noche.

Frecuentemente existe pérdida de peso y solamente en el 10% de los pacientes crónicos se detecta esplenomegalia.

BRUCELOSIS

PATOGENIA.

VIA DE ENTRADA

Aparato digestivo Piel Conjuntivas Vía respiratoria

Vía linfática G. Regionales va a sangre periférica

órganos ricos en cel. de fagocitados por leucocitos

tej. reticuloendotelial polimorfon. y monocitos

HIGADO, BAZO, MO, RIÑON

Bacilos en vacuolas multiplicación leucos se fagocitadas(leucos) rápida rompen

Activa Mec.. formadores liberación de de anticuerpos. material antigénico

Cel. Fagocitadas ingiere bacterias pueden persistir S. Reticuloendotelial x semanas o meses.

Cel invadidas se agrupan aparecen cel. formando nódulos epiteliales Focos de se rodean de linfocitos necrosis central lesiones granulomatosas

Focos de necrosis liberan bacterias central sobrepasa la capacidad

fagocitaria

Bacterias no foco pequeño de infecceliminadas totalmente localizado intracelular

prolonga circulación liberan organismos y

sintomatología endotoxinas

Enf. crónica

ASPECTOS INMUNOLOGICOS. Edad Edo. Nutricional Edo. Inmunitario Vía de infección

PRINCIPAL TIPO B. Melitensis: B. Suis: c/ abscesos supurativos en Rel. con factores

de virulencia del microorg y respuestas de huésped

Resistencia de patogenos intracel inmunidad cel

anticuerpos circulantes

Estudios en animales.Inmunidad, mediada por linfocitos timo

dependientes, interactúan con los macrófagos, e inhabilitan las bac ingeridas

En seres humanosLa inmunidad se adquiere después de una

infección que actúa en el mec. Celular y humoral

RESPUESTA INICIAL DE ANTICUERPOS A LA INFECCION.

de anticuerpos IgMProgreso de enf IgM IgG (enf activa)

ANATOMIA PATOLOGICA

B. Abortus.- granulomas (c/ contenido de histiocitos epiteliales, linfocitos, monocitos, cel plasmáticas, neutrofilos escasos)

AREAS DE NECROSIS HIALINA CENTRAL PERO NO CASEOSA

B. Melitensis.- B. Suis.- granulomas supurativos (sanan en

meses, fibrosis residuales) abscesos (persiste durante años)

BRUCELOSIS AGUDA: Granulomas

encontrados en biopsias de hígado, bazo, MO, g. linfáticos

BRUCELOSIS CRONICA. Abscesos en los

órganos ya mencionados, tejido subcutáneo, cerebro Testículos,ovario, riñón.

Puede producir hepatitis subaguda

Desarrollar cirrosis portal

CUADRO CLINICO Fiebre sudacion noche S/ Tx fiebre sigue perfil ondulante x varias

semanas antes de comenzar el periodo afebril, puede ir

seguido de recaídas. Se acompaña de signos y síntomas músculo

esqueléticos en el 50% de los pacientes aprox. B. Melitensis.- cuadro mas agudo y agresivo B. Suis. Abscesos localizados B. Abortus.- comienzo mas insidioso y con >

facilidad a tornarse crónico.

Fiebre Hiperhidrosis Apatía Fatiga Perdida de apetito y pesoCuadro inespecífico de:

mialgias, cefaleas, escalofríos.

PERFILES. ENFERMEDAD FERBRIL: semejante a la tifoidea, < intensa, fiebre con monoartritis aguda (cadera, rodilla) en niños

de corta edad, fiebre de larga duración, postración, lumbalgia, coxalgia en ancianos SIGNOS FOCALES: dolor músculo esquelético signos físicos en zona periférica y axil del esqueleto 25 % de los pacientes presentan tos seca,puede haber

neumonía, hapatoesplenomegalia, adenopatía intratoracica

CUADRO CLINICO.AGUDA Fiebre elevada Escalofríos Sudores Debilidad Malestar general Dolor de espalda Cefalea y artralgias Dolor torácico Palpitaciones Confusión mental Insomnio Dolor abdominal

Signos Esplenomegalia Hepatomegalia Linfadenopatia (cervical

o axila) La Enf. Sin Tx puede

durar semanas o meses. 80% de los casos

curación espontánea s/ Tx (8-12 meses)

Hipertermia continua de 2-3 sem desparece y después reaparece.

B. Abortus infec. Fulminante pacientes inmunodeprimidos

CUADRO CLINICO.

CRONICA: Síntomas que

persisten por mas de 1 año

Historia recurrente: Decaimiento:

moderado, o crisis de depresión o histeria

Cefalea: frontal o retroorbitaria

Mioaltralgias: localizadas en la espalda, s/ datos Rx de alteraciones óseas,

Diaforesis: despues de algún esfuerzo, durante la noche

Perdida de peso, esplenomegalia en pacientes crónicos

COMPLICACIONES Se presentan en el 10-15% de los casos. B. Genitourinaria B. Osteoarticular B. Del SN Sx meníngeo, encefálico, medulares,

radioneuriticos. Hepatitis por brucella Endocarditis por brucelosis B. Pulmonar Manifestaciones cutáneas. Manifestaciones oculares Alteración neuropsiquiqtricas.

COMPLICACIONES

Las complicaciones se presentan en el 10 a 15% del total de los casos.

Brucelosis genitourinaria (2 a 20%) Epididimoorquitis (80%) Prostatitis (8 a 10%) Atrofia testicular con esterilidad e

hidronefrosis (8 a 10%)

COMPLICACIONES Nefritis por Brusella (tres grupos

clínicos) En afección renal durante la fasae aguda

de la brucelosis Previo proceso crónico del tipo de

pielonefritis. Asociado a endocarditis (alta mortalidad)

Abortos esporádicos en mujeres

COMPLICACIONES Brucelosis osteoarticular (30%)

Una de las complicaciones más frecuentes. Afecta principalmente a niños Artralgias Artritis (+ frecuente en niños) Espondilitis (+ frecuente en adultos) Osteomielitis (afecta huesos largos) Cede con antibióticos.

COMPLICACIONES Brucelosis del Sistema Nervioso

Son raras (0.3%) y graves. Sx. Meníngeos

Meningitis brucelar latente o larvada Meningitis brucelar manifiesta, de curso

agudo

COMPLICACIONES Sx. Encefálicos

Meningoencefalitis difusa aguda Vasculomeningoencefalitis angioespástica Hemiplejías-hemiparesias angiógenas Epilepsia parcial o generalizada Cuadros psiquiátricos

COMPLICACIONES Sx. Medulares

Mielitis Meningomielitis de curso subagudo o crónico Meningomielitis aguda

Sx. Radiculoneuríticos Polineuritis, multineuritis, mononeuritis Polirradiculitis Asociaciones con afección medular y/o

meníngea

COMPLICACIONES Hepatitis por Brucella.

La brucella se localiza en tejidos ricos en elementos del sistema reticuloendotelial

El hígado es el principal órgano reticuloendotelial, por eso se ve afectado.

Poca o ninguna anormalidad en pruebas de funcionamiento hepático.

Desaparece después del tratamiento antibiótico.

COMPLIACIONES

Endocarditis por brucelosis En 80% causa de muerte Corresponde al 0.2% del total de

complicaciones Hay:

Fibrosis Hialinización Calcificación deformidades valvulares Insuficiencia cardiaca congestiva Sepsis o embolismo

COMPLICACIONES Brucelosis pulmonar

Se puede confundir con tuberculosis pulmonar

Se incluyen en las manifestaciones: Bronquitis Neumonía Abscesos pulmonares Nódulos pulmonares. Empiemas Linfoadenapatías parahilares

COMPLICACIONES Manifestaciones cutáneas

Son raras Reacciones cutáneas

Dermatitis por contacto (directo con Brucella)

Abscesos por inoculación primaria Erupciones de tipo urticariano Eritema nudoso Etc.

COMPLICACIONES Reacciones sistémicas

Abscesos cutáneos múltiples. Ulceraciones y escaras en piernas o

caras. Petequias y púrpura Tromboflebitis y embolia pulmonar

COMPLIACIONES Manifestaciones oculares.

20% de los casos de Brucelosis cursan con alteraciones visuales.

Varios tipos de lesiones oculares: Úlceras cornéales Papilitis Iridociclitis Retinitis Papiledema Atrofia óptica

COMPLICACIONES

Alteraciones neuropsiquiátricas Frecuentes en brucelosis crónica Puede existir:

Depresión mental profunda Impotencia sexual.

Dx. DIFERENCIAL Carece de signos y síntomas

patognomónicos, se puede confundir con muchos padecimientos febriles.

Se debe diferenciar de: Fiebre tifoidea Tuberculosis. Enfermedades de la colágena Endocarditis bacteriana

DIAGNOSTICO

El cuadro clínico de la brucelosis es poco específico, pero puede apoyarse en los antecedentes ocupacionales o ingesta de lácteos, ingesta o contacto de material contaminado.

Existencia de fiebre prolongada.

BH

Muestra leucopenia con predominio de linfocitos (brucelosis aguda)

Velocidad eritrosedimentación esta elevada en brucelosis aguda y normal en la crónica

CULTIVO Método definitivo de diagnóstico de

brucelosis es el aislamiento de la brucela. Se obtiene por sangre principalmente Médula ósea, líquido cefalorraquídeo,

líquido sinovial, líquido pleural, etc. A veces puede ser negativo por

diversos factores y en la mayoría de los casos se realizan pruebas serológicas.

PRUEBAS SEROLOGICAS PRUEBA DE AGLUTINACIÓN ESTANDAR

Detecta incremento de aglutininas producidas en respuesta a cualquier cepas de brucela.

PRUEBA DE 2-ME (2 MERCAPTOETALNOL). Incremento en la concentración de

anticuerpos aglutininantes IgI (y/o IgA) en presencia o ausencia de IgM es indicativo de brucelosis aguda o de alguna recaida.

PRUEBA DE ROSA DE BENGALA. Prueba cualitativa de aglutinación en placa.

PRUEBA DE FIJACIÓN DE SUPERFICIE. Indicadores de antecedentes de infección

brucelar. PRUEBA DE ANTIGLOBULINA HUMANA.

Demuestra principalmente presencia de anticuerpos no aglutinantes en brucelosis crónica.

PRUEBA DE ELISA. Se usa para detectar anticuerpos totales

(IgG, IgM, o IgA), o de forma individual la clase inmunoglobulinas contra Brucella.

PRUEBAS DE FIJACIÓN DE COMPLEMENTO. Determina anticuerpos de la clase IgM e

IgG.

PRUEBA DE ANILLO AZUL. Método rústico, nos permite reconocer la

presencia de anticuerpo en sangre. PRUEBAS CUTANEAS.

Se inyecta Brucella de los 3 tipos hay reacción de tipo retardo, se considera posituva hasta las 48 horas.

OTRAS PRUEBAS SEROLOGICAS. Método de la inmunosuficinecia indirecta,

radioinmunoanálisis, contrainmunoelectroforesis.

TRATAMIENTO

Antibiótico específico en forma precoz reducirá mortalidad y complicaciones.

ANTIBIOTICO ADULTOS NIÑOS TIEMPO

Tetraciclina + estreptomicina

2 gr.1 gr.

25 a 40 mg/kg/día15 a 30 mg/kg/día

3 a 6 semanas

Estreptomicina + sulfadiacina

1 gr.3 a 5 gr.

15 a 30 mg/kg/día150 mg/kg/día

3 a 6 semanas

Estreptomicina + sulfadiacina + tretaciclina

1 gr.2 a 5 gr.

2 gr.

15 a 30 mg/kg/día150 mg/kg/día25 a 40mg/día

3 a 6 semanas

Sulfametoxasol + trimetoprim

32 gr/día en dos dosis1600mg/día en dos dosis

25 a 50 mg/kg/día5 a 10 mg/kg/día

3 semanas a 2 meses

Rifampicina 1200 mg. 15 a20 mg/kg/día 3 semanas

Gentamicina 300 mg. 15 a20 mg/kg/día 5 días

Moxalactam4 a5 gr

50 a 100 mg/kg/día

3 semanas

PRONOSTICO

Enfermedad autolimitada Recaídas frecuentes a pesar de

antibiótico. Mortalidad 1 a 3%.

PREVENCIÓN

Establecimiento de medidas preventivas en las zonas de producción lechera, principalmente en pasteurización

Vacunación de ovinos