VIII Congreso de Atención Sanitaria al Paciente Crónico.

Madrid, 7 de abril 2016

Buena práctica de coordinación sociosanitaria en el marco del Modelo de Atención Centrado en la Persona: Proyecto Etxean Ondo

Mayte Sancho Castiello mayte.sancho@matiainstituto.net

84%

8%

8%

En su casa

Fuera de su casa

Ns/Nc

Envejecimiento en el País Vasco

Preferencias de lugar de residencia en las personas de 55+ en caso de

necesitar ayuda, 2014

Fuera de su casa

Encuesta de Condiciones de Vida de las personas de 55 y más en Euskadi, 2014

24,5

40,7

24,4

1,8

8,6

16,5

31,6

25,1

15,2

11,6

Unipersonal Pareja Multi. su casa Multi. casa hijo/a Otro tipo

2014 1993

Envejecimiento en el País Vasco

Evolución: Formas de Convivencia personas de 65 y más años 1993 y 2014

Fuente: Encuesta Tercera edad en el País Vasco, 1993

Encuesta de Condiciones de Vida de las personas de 60 y más en Euskadi, 2010

Encuesta de Condiciones de Vida de las personas de 55 y más en Euskadi, 2014

Investiga fórmulas alternativas de atención :

– En casa: Etxean Ondo domicilios y entornos.

– Como en casa: Etxean Ondo residencias y centros

de día.

Articulo 7. Principios:

f) Atención personalizada e

integral y continuidad de la

atención.

Articulo 8. Modelo Atención

c) Diseñara el tipo de intervención

adecuada a cada caso (…) deberá

elaborarse con la participación de la

persona.

Ley 12/2008, 5 de Diciembre, de Servicios Sociales P.V.

Convenio de Colaboración 2011-2014

Proyecto Piloto Etxean Ondo

ETXEAN ONDO DOMICILIOS Y ENTORNO.

Objetivos

• Ofrecer una atención integral, coordinada y continuada a personas

que necesitan ayuda y a sus cuidadoras en su domicilio.

• Generar conocimiento sobre su eficacia y eficiencia.

Modelo de atención integral y centrado en la persona.

Coordinación de Servicios Sociales y Sanitarios.

Diversificación de apoyos con servicios de proximidad.

Desarrollo del perfil profesional de gestor/a del caso.

Inclusión de estas personas en acciones de participación comunitaria

Ayuntamientos

Ikerlan-IK4.

Proveedores SAD: Arquisocial, Etxe-

Laguntza, Astertzen, Ilarki,

Ayuntamiento de Oiartzun.

Centro de documentación y estudios

SIIS.

Asociaciones de Discapacidad y

Envejecimiento.

Centro de Deporte Adaptado Hegalak.

DYA.

Cruz Roja.

Foro ciudadano Irún.

Pastoral Sanitaria.

Nagusilan.

Kostan Elkartea.

Club Bidasoa.

Alianzas, convenios y acuerdos

Diputaciones

Servicio Vasco de Salud

Otros

PERSONAS

Derechos

PERSONAS

PERSONAS

Continuidad

APOYOS Y CUIDADOS

PERSONAS

Flexibilidad

Gestión Casos

SERVICIOS

MODELO DE ATENCIÓN CENTRADO EN LA PERSONA

• Investigación-Acción-Participativa (IAP)

• Con enfoque comunitario y de trabajo conjunto (Join up).

• Gestión de casos – Un/a profesional valora las necesidades de la Persona y

entorno: identifica, coordina, monitoriza, evalúa y gestiona un conjunto de intervenciones y servicios para satisfacer necesidades complejas.

– Acompañamiento a lo largo del itinerario integral de intervención.

– Evaluación sistemática.

METODOLOGÍA

Investigación

• Metodología de planificación participativa

• La Gestión de Casos

• El Plan de Atención y Vida

• El Grupo de apoyo y consenso

DOCUMENTOS METODOLÓGICOS Y SOPORTE

• Atención domiciliaria integral centrada en la persona

• Servicios de proximidad complementarios

• Servicio de Teleasistencia avanzada

• Apoyo a las familias cuidadoras

• Servicio “Acompaña”

• Promoción de la salud, autocuidado y control de la propia vida

• Servicios para un Entorno accesible

• Promoción de la autonomía personal

• Participación social y comunitaria

PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN MARCO

METODOLOGÍA - Áreas Intervención

METODOLOGÍA - Fases

1. Municipios:

Selección

Convenios

2. Diagnóstico

3. Elaboración proyecto y material

metodológico

4. Alianzas y acuerdos: Serv.

Sociales y Sanitarios

5. Diseño software recogida y

tratamiento de datos.

6. Diseño muestral

7. Formación y Seminarios

8. Ejecución y seguimiento

9. Informes de seguimiento

10. Evaluación e informe final

•Valoración •Elaboración de los PA y V •Servicios de proximidad •Participación social •Accesibilidad.

San Sebastian: 185.506

Irún: 60.938

Zarauz: 22.658

Tolosa: 18.095

Oiartzun: 9.947

Etxean Ondo Gipuzkoa

CUADRILLA AÑANA

POBLACIÓN TOTAL

HOMBRES

MUJERES

ÍNDICE DE

ENVEJECIMIENTO

S.S. Base Añana Este 3317 1730 1587 12.11

S.S. Base Añana Centro 3221 1743 1478 17.10

S.S. Base Añana Oeste 2195 1206 989 26.83

8733 4679 4054 17.65

Etxean Ondo Álava

513 DOMICILIOS : 265 Intervención

Etxean Ondo Bizkaia:

Ermua: 16.500

EDAD GENERO

- 65 34 M 333 (65%)

65 – 75 62

76 – 90 360 H 180 (35%)

91 - 100 56

+100 1 513

FORMA CONVIVENCIA

FAMILIA 375 73%

UNIFAMILIAR 138 27%

GRADO DEPENDENCIA

S/GR G I GII GIII

130 97 155 131

SERVICIOS Y PRESTACIONES

Único Servicio Servicios complementarios

SAD 176 73 PECE + CD 16

CD 61 19 PECE + SAD 71

PECE 255 148 PECE + CD + SAD 18

A. PERS 16 10 A.PERS + SAD 6

TAsistencia 117 A.PERS + CD 1

Descripción - Muestra

1. HISTORIA DE

VIDA

2. VALORACIÓN

Psicosocial,

funcional,

cuidador/a,

accesibilidad

PLAN DE

ATENCION Y VIDA

GRUPO DE APOYO Y

CONSENSO

GESTOR/A DE CASO 3. Datos SALUD

Método – Valoración y PAyV

Acciones– Formación

SEMINARIO MUNICIPIO Nº Sesiones PARTICIPANTES

Seminario para la presentación del proyecto. 5 municipios 1 236

“Metodología de Gestión de Casos”. Donostia 1 22

Seminarios Trabajadores SAD. 5 proveedores 1 80

Jornada Servicios Proximidad Donostia e Irún 1 97

Jornada Innovación. Donostia 1 250

Seminarios Vivienda para toda la Vida. 3 Municipios 1 65

Seminario Sociosanitario. Ermua y Añana 6 31

Seminario promoción de la Autonomía. Donostia 1 28

Seminarios “Lo cotidiano como terapéutico” . 5 municipios 1 84

Seminarios Gestoras de Caso + Enfermeras 5 municipios + Añana

2 55

Seminarios con familias. 5 municipios 3 96

Seminarios Auxiliares SAD. 5 municipios + Añana

2-4 77

Valorar la situación de la persona y de la familia que asume los cuidados familiares.

• Asesoramiento, formación y respiro a las personas cuidadoras.

• Seguimiento de los casos y la calidad del cuidado suministrado.

• Verificación de la idoneidad de las personas cuidadoras.

• Formulas de orientación, acompañamiento y apoyo psicosocial.

Acciones – Personas cuidadoras

Programa ACOMPAÑA

ACOMPAÑA 84

Servicio Respiro Formación

Nº Personas 40 44

Nª Horas 1.535 104

• 30% muestra sin ascensor. • Tríptico “Una vivienda para toda la vida”.

• Guía “Una vivienda para toda la vida”.

• Valoraciones específicas de Accesibilidad en Domicilio.

• Informe de orientaciones.

Acciones – Accesibilidad, Vivienda y Entornos

Comida a domicilio

Limpieza y arreglo de ropa

Acompañamiento

Transporte accesible

Fisioterapia

Podología

Peluquería y estética

Préstamo productos de apoyo

Mantenimiento del hogar y cuidado de mascotas

Mercado a domicilio

Biblioteca móvil

Coordinación Socio Sanitaria entre Servicios Sociales de base y Atención

primaria de Salud como base de la continuidad asistencial y de la

aplicación del modelo de atención integral centrada en la persona para

las personas que se encuentran en situación de fragilidad o dependencia y

vivan en sus propios domicilios.

Coordinación Socio sanitaria

Plan de Atención y Vida.

Se han realizado la Valoración Integral (Hª de Vida, Valoración Psicosocial y de Salud)

Se han elaborado de manera consensuada (entre Gestoras de Caso, Enfermeras referentes y

Usuarios/familias) los Planes de Atención y Vida de 264 personas.

Se han realizado reuniones periódicas y se han compartido herramientas.

Programa De Altas Hospitalarias.

El programa esta dirigido a Pacientes ingresados en el hospital Donostia de más de 65 años

(Ingresos urgentes y programados) que regresan a domicilio. Se ha trabajado en 8 casos.

Resultados – Coordinación Sociosanitaria

Lecciones aprendidas

• Compromiso de las administraciones públicas implicadas.

• Simplificar proyectos complejos. Renuncias.

• Diseños experimentales y metodología ACP.

• Culturas disciplinares y organizativas diferentes.

• Rigidez normativa y dispersión competencial.

• Cronicidad y dependencia. Discursos e iniciativas paralelas.

• Cambio cultural entre profesionales gestores de los casos.

• Formación.

• Combatir el escepticismo .

• Valorar las potencialidades de diversificar atenciones.

• Necesidad de estratificación de usuarios en lo social.

• Desarrollo importante de las TIC.

• Modelo de atención integral y centrado en las personas:

• La dificultad de la personalización: escuchar, identificar las preferencias y promover la autonomía .

Lecciones aprendidas. Retos.

Lecciones aprendidas. Consensos

• Necesidad de integrar atenciones y cuidados a través de la coordinación de servicios.

• Estructuras estables de coordinación.

• Sectorización sociosanitaria.

• Sistema compartido de información.

• Instrumentos comunes de evaluación.

• Diseñar itinerarios de transición desde modelos segmentados

• Reformulación del modelo de atención domiciliaria.

• Diversificar los apoyos para favorecer la permanencia en el domicilio

• Adaptar las instituciones residenciales a las personas para “Vivir como en casa”

• Garantizar la continuidad en los cuidados mediante la coordinación de servicios sociales y sanitarios

• Diseñar entornos al servicio de las personas que necesitan ayuda

Cuando las personas necesitan ayuda Adaptar los cuidados de larga duración a las necesidades y

preferencias de las personas

“Cien Propuestas Para Avanzar en el Bienestar y el Buen

Trato a las Personas que Envejecen”