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ORIGINALES

Bulimia multiimpulsiva y bulimia nerviosaasociada a patología límite: algunas pruebasacerca de su identidad clínica*

F.J. Vaza, E.M. Peñasb y J.A. Guisadoc

aFacultad de Medicina de Badajoz. Universidad de Extremadura. Unidad de Trastornos Alimentarios de Badajoz. Consejería de Sanidad y Consumo de la Junta de Extremadura. bFacultad de Medicina de Badajoz. Universidad de Extremadura. cHospital Psiquiátrico de Mérida.Diputación Provincial de Badajoz.

*Investigación subvencionada con cargo al proyecto 99/0993(Ministerio de Sanidad y Consumo. Fondo de Investigación Sanitaria).

Correspondencia: Dr. F.J. Vaz Leal.Área de Psiquiatría. Facultad de Medicina.Avda. de Elvas, s/n. 06071 Badajoz.Correo electrónico: [email protected]

OBJETIVOS: El presente estudio estuvo destinado aexplorar los límites clínicos de la denominada“bulimia multiimpulsiva”, término propuesto porLacey y Evans en 1986 para hacer referencia aaquellas formas de bulimia nerviosa en las que sepodía observar una alta prevalencia de conductasdisruptivas e impulsivas, ya que aunque la utilidadclínica del término ha sido confirmada en parte porlos resultados procedentes de algunos estudios, otroshan puesto de manifiesto que los límites entremultiimpulsividad y personalidad borderline no sonnítidos.

PACIENTES Y MÉTODO: Tras aplicar los criteriospropuestos por Lacey para la bulimia multiimpulsivasobre un grupo de 70 pacientes con bulimia nerviosaDSM-IV, se observó que 12 de ellos reunían dichoscriterios (el 17,1% de la muestra). Estos pacientesfueron comparados con los 58 pacientes bulímicos nomultiimpulsivos.

RESULTADOS: Ambos grupos fueron muy similaresy las diferencias no apoyaron la identidad clínica dela bulimia nerviosa multiimpulsiva, diagnóstico quese asoció estrechamente a la existencia de rasgosclínicos de tipo límite y a un peor pronóstico a cortoplazo.

CONCLUSIONES: Teniendo en cuenta la malaevolución de los pacientes multiimpulsivos, ladetección de rasgos multiimpulsivos podría tenerrelevancia en relación con el pronóstico.

Palabras clave:Bulimia nerviosa. Bulimia multiimpulsiva. Impulsividad. Patologíalímite. Patología borderline.

Multiimpulsive bulimia and bulimia nervosaassociated with terminal disease: someproofs about their clinical identity

OBJECTIVES: Our study was aimed at exploring theclinical limits of the so-called “multiimpulsivebulimia”, a term proposed by Lacey and Evans in1986 in order to refer to those forms of bulimianervosa in which a high prevalence of disruptive andimpulsive behaviours were observed. Although theclinical utility of the term has been partiallysupported by the results from several studies, otherstudies have shown that the limits betweenmultiimpulsivity and borderline personality disorderare unclear.

PATIENTS AND METHOD: After the application of theLacey’s diagnostic criteria for multiimpulsivebulimia nervosa to a group of 70 DSM-IV bulimianervosa patients, we found that 12 patients (17.1% ofthe sample) fullfiled these criteria. These patientswere compared with the remaining 58 non-multiimpulsive patients.

RESULTS: Both groups of patients were verysimilar, and the differences between groups did notsupport the clinical identity of multiimpulsivebulimia nervosa, which was strongly associated withbordeline personality features and poor short-termoutcome.

CONCLUSIONS: Taking into account the pooroutcome of multiimpulsive patients, the detection ofmultiimpulsive features can have some implicationsfor prognosis.

Key words:Bulimia nervosa. Multiimpulsive bulimia. Terminal disease. Bordelinedisorders.

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F.J. VAZ ET AL.– BULIMIA MULTIIMPULSIVA Y BULIMIA NERVIOSA ASOCIADA A PATOLOGÍA LÍMITE:ALGUNAS PRUEBAS ACERCA DE SU IDENTIDAD CLÍNICA

INTRODUCCIÓN

El término bulimia multiimpulsiva fue propuesto porLacey y Evans1 en 1986 para hacer referencia a una for-ma específica de bulimia nerviosa caracterizada por laexistencia de una alta prevalencia de comportamientosimpulsivos no relacionados con la alimentación, comoabuso de drogas y/o alcohol, tentativas de suicidio, auto-lesiones, desinhibición sexual y cleptomanía. Posterior-mente, Lacey2 ha propuesto un conjunto de criteriosdiagnósticos para este trastorno, de modo que para po-der aplicar el mismo deberían estar presentes al menostres de las siguientes conductas: a) beber al menos 36unidades de alcohol a la semana; b) tomar heroína, LSDo anfetaminas, o bien obtener psicofármacos de manerailegal al menos en tres ocasiones durante el último año;c) robar al menos en 10 ocasiones durante el último año;d) al menos una sobredosis durante el último año; y/o e)autoprovocarse cortes o quemaduras de forma regular.

Lacey2,3 ha justificado su propuesta de aislar las for-mas multiimpulsivas de bulimia en función de la preva-lencia de comportamientos impulsivos en la poblaciónde pacientes con bulimia nerviosa, que incluyen, deacuerdo con este autor, el uso de alcohol en uno de cadacuatro pacientes, el uso de drogas en aproximadamenteun tercio de los pacientes, los robos en un 20% y la au-toprovocación de lesiones en uno de cada 10 sujetos. Deacuerdo con este autor, los pacientes multiimpulsivostardan más tiempo en buscar ayuda, presentan un peornivel de ajuste social y a menudo carecen de empleo,tienen mayores probabilidades de estar solteros o de ca-recer de una relación estable, tienen mayores probabili-dades de estar unidos emocionalmente a alguien queabusa del alcohol, proceden a menudo de familias conpadre alcohólico y refieren con frecuencia antecedentesde abusos sexuales. En función de todo ello, propone es-tablecer una clara diferenciación entre aquellos sujetosque presentan “trastornos monoimpulsivos” (bulimia,abuso de alcohol, adicción a drogas, etc.) y los que pre-sentan un “trastorno de personalidad multiimpulsiva”,en los que sería observable la coexistencia de varios deestos comportamientos.

Con posterioridad a la acuñación del término, otrosautores han propuesto criterios diagnósticos más o me-nos coincidentes, que aparecen recogidos de forma resu-mida en la tabla 1.

La investigación clínica ha aportado resultados con-tradictorios al estudiar a esta subpoblación de bulímicos.Así, por ejemplo, para Sohlberg et al4 la existencia derasgos multiimpulsivos es un claro predictor de mal pro-nóstico, mientras que para Fahy y Eisler5 los síntomasbulímicos son más frecuentes en el grupo multiimpulsi-vo al comienzo del tratamiento, pero no al año de ini-

ciarlo, por lo que la multiimpulsividad no se asocia enmodo alguno a mal pronóstico. Fichter et al6, por su par-te, plantean que la multiimpulsividad se asocia a mayorpsicopatología y a un peor funcionamiento social, por loque consideran que la bulimia multiimpulsiva debe con-siderarse una forma específica de bulimia nerviosa, entanto que Wiederman y Pryor7 concluyen que, aunqueson necesarios más estudios, de entrada la multiimpulsi-vidad parece tener implicaciones en el pronóstico.

En relación con todo esto, parece obvio que la discu-sión debería pasar en estos momentos por determinar sirealmente existe una dimensión específica que podamosidentificar como “multiimpulsividad” y si tal dimensiónes suficiente para justificar la existencia de un grupo clí-nico específico (bulimia multiimpulsiva). Por ello, y en elcontexto general de un proyecto de investigación encami-nado a validar diferentes formas de subtipificación de labulimia nerviosa, decidimos comparar dos poblaciones debulímicos (multiimpulsivos y no multiimpulsivos) convistas a explorar las diferencias entre ambos grupos.

PACIENTES Y MÉTODO

Muestra

La investigación se basó en el estudio de 70 pacientes de se-xo femenino que consultaron de forma consecutiva en un cen-tro universitario especializado en el tratamiento de trastornosde la alimentación y fueron diagnosticadas de bulimia nervio-sa con criterios DSM-IV. Todos los diagnósticos fueron reali-zados por la misma persona, utilizando como base una entre-vista semiestructurada, la Entrevista para el Diagnóstico de losTrastornos Alimentarios (IDED)8, traducida al castellano, vali-dada y adaptada a los criterios del DSM-IV.

La muestra seleccionada tenía una edad media de 20,1 años(desviación estándar [DE] 3,9; rango 14-33 años). El índice demasa corporal medio era de 21,5 kg/m2 (DE 2,7; rango 18,8-37,6kg/m2). La evolución del trastorno en el grupo en estudio era va-riable, con un promedio de 4,4 años (DE 3,5; rango 0-14 años).

Utilizando los criterios propuestos por Lacey2, se dividió elgrupo inicial en dos subgrupos según presentasen o no unaforma multiimpulsiva de bulimia nerviosa. De este modo, elgrupo multiimpulsivo quedó constituido por 12 pacientes (el17,1% de la muestra), y el grupo no multiimpulsivo por las 58pacientes restantes.

Instrumentos de evaluación

Además de hacer posible el diagnóstico, la IDED fue utili-zada para obtener información acerca de la gravedad de dife-rentes manifestaciones clínicas propias de la bulimia nerviosa,tales como atracones, vómitos, uso de laxantes y diuréticos,ejercicio físico compulsivo y dietas estrictas. La psicopatolo-gía asociada se evaluó utilizando el inventario SCL-909. Lossíntomas alimentarios fueron valorados mediante el Test de

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PSIQUIATRÍA BIOLÓGICA. VOLUMEN 8, NÚMERO 6, NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2001

Actitudes Alimentarias, versión de 40 ítems (EAT-40)10 y elTest de Investigación de Bulimia de Edimburgo (BITE)11. Lapersonalidad se evaluó utilizando la Entrevista Clínica Estruc-turada para Trastornos del Eje II del DSM-III-R (SCID-II)12 yel Sixteen Personality Factors (16-PF)13. A través de la historiaclínica de los pacientes se obtuvo información relativa al con-sumo presente y pasado de diversos tóxicos, incluyendo alco-hol, cannabis, opiáceos, cocaína y similares, alucinógenos, ta-baco, ansiolíticos y analgésicos. También a través de la historiaclínica se obtuvieron datos relativos a la conducta sexual, ante-cedentes de abusos sexuales en la infancia y/o la adolescencia,prácticas autoeróticas y contactos homo y heterosexuales.

Todos los pacientes fueron evaluados tras su llegada al cen-tro, antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento. Los datos re-lativos a la respuesta terapéutica se obtuvieron a los 3 mesesde la primera evaluación, considerando que la respuesta al tra-tamiento era negativa si seguían estando presentes en ese mo-mento síntomas que hiciesen posible el diagnóstico de bulimianerviosa con los criterios del DSM-IV.

Procedimientos estadísticos

En un primer momento los dos grupos de pacientes fueroncomparados utilizando la prueba de la t de Student para mues-

tras independientes. Posteriormente se realizó un análisis deregresión logística (método forward Wald), utilizando comovariable dependiente la pertenencia a cada uno de los dos gru-pos aislados y como variables independientes los ítems proce-dentes de los instrumentos reseñados en el apartado anteriorpara los que se encontró en la prueba t un valor de p inferior a0,20 (para una descripción de las variables utilizadas en esteestudio, véase tabla 6).

RESULTADOS

En la tabla 2 se recogen los parámetros clínicos, pro-cedentes básicamente del EAT-40, el BITE y la SCL-90, relativos a los dos grupos aislados.

Como se puede observar, ambos grupos de pacientespresentaron patrones alimentarios muy similares, sinque apareciesen diferencias significativas entre ambos.En el apartado de la psicopatología, tan sólo para unfactor de la SCL-90, el factor depresión, se obtuvieronvalores significativamente superiores en el grupo de pa-cientes multiimpulsivas.

En la tabla 3 se presentan los datos relativos a la per-

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Lacey y Evans1 Sohlberg et al4 Fahy y Eisler5 Fichter et al6 Wiederman y Pryor7

(1986) (1989) (1993) (1994) (1996)

Abuso de tóxicos Abuso de tóxicos Abuso de tóxicos Abuso de tóxicos Consumo de tóxicosIntentos de suicidio Intentos de suicidio Intentos de suicidio Intentos de suicidio Intentos de suicidioAutolesiones Autolesiones Autolesiones AutolesionesPromiscuidad sexual Promiscuidad sexualRobos Robos Robos Robos Robos

Atracones

TABLA 1. Diferentes criterios diagnósticos propuestos para la bulimia multiimpulsiva

BN multiimpulsiva* BN no multiimpulsiva* t Sig.

Conducta alimentariaAtracones 3,75 (1,29) 3,46 (0,85) 0,757 0,463Vómitos 3,08 (1,73) 3,40 (1,66) –0,604 0,548Dietas 1,25 (1,29) 1,04 (1,03) 0,626 0,533Anorexígenos 0,58 (1,73) 0,63 (1,40) –0,104 0,917Diuréticos 0,33 (1,15) 0,72 (1,62) –0,781 0,438Laxantes 2,08 (2,31) 1,96 (2,10) 0,175 0,862Ejercicio 1,17 (1,34) 1,19 (1,43) –0,058 0,954Puntuación EAT-40 60,75 (21,38) 53,00 (16,71) 1,389 0,169Puntuación BITE 20,92 (5,88) 21,11 (5,59) –0,105 0,916

PsicopatologíaDepresión 2,56 (0,51) 2,10 (0,53) 2,363 0,021Ansiedad 2,22 (0,66) 1,86 (0,78) 1,462 0,148Somatización 1,94 (0,62) 1,64 (0,80) 1,241 0,219Obsesivo-compulsivo 2,35 (0,70) 2,09 (0,86) 0,957 0,342Sensitividad interpersonal 2,46 (0,62) 2,26 (0,80) 0,835 0,407Hostilidad 2,08 (0,93) 1,93 (0,87) 0,539 0,592Ansiedad fóbica 1,47 (0,92) 1,21 (0,84) 0,968 0,337Ansiedad paranoide 1,93 (0,48) 1,87 (0,86) 0,234 0,816Psicoticismo 1,73 (0,47) 1,69 (0,76) 0,200 0,843Índice de severidad global (GSI) 2,01 (0,55) 1,77 (0,60) 1,211 0,230

TABLA 2. Psicopatología y conducta alimentaria en los dos grupos aislados

*Media (DE). BN: bulimia nerviosa; Sig.: significación.



sonalidad de los sujetos estudiados, obtenidos a partirdel 16-PF de Cattell y de la SCID-II.

Los dos grupos presentaron algunos rasgos diferencia-les que se pusieron de manifiesto al analizar los perfilesprocedentes del 16-PF de Cattell (con puntuaciones in-feriores para las pacientes multiimpulsivas en los facto-res I, N y Q3). La SCID-II, por su parte, puso de mani-fiesto la existencia de un mayor número de rasgos límitede personalidad en las pacientes previamente identifica-

das como multiimpulsivas.En la tabla 4 se ofrecen los datos referentes al com-

portamiento sexual en ambos grupos. Como se puedeobservar, no se encontraron diferencias significativaspara ninguno de los ítems analizados.

En la tabla 5, por su parte, se exponen los datos ob-tenidos en relación con el consumo presente y/o pasa-do de diferentes tóxicos, sin que se detectaran diferen-cias significativas entre ambos grupos respecto a nin-

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BN multiimpulsiva* BN no multiimpulsiva* t Sig.

Factores del 16-PFFactor A 6,09 (2,43) 6,32 (2,01) –0,336 0,738Factor B 4,91 (2,02) 5,27 (2,02) –0,538 0,593Factor C 4,73 (1,56) 3,88 (2,31) 1,168 0,247Factor E 6,00 (1,55) 4,96 (1,96) 1,648 0,104Factor F 5,91 (1,45 5,82 (2,22) 0,126 0,900Factor G 4,45 (1,75) 4,89 (1,72) –0,769 0,445Factor H 5,64 (2,16) 4,96 (2,68) 0,783 0,437Factor I 4,73 (1,49) 6,39 (2,10) –2,499 0,015Factor L 6,45 (2,30) 5,18 (1,99) 1,895 0,063Factor M 4,09 (2,07) 4,88 (2,14) –1,116 0,269Factor N 4,64 (1,80) 5,91 (1,71) –2,242 0,028Factor O 7,64 (2,29) 7,43 (1,92) 0,317 0,752Factor Q1 4,64 (2,01) 4,64 (2,00) –0,010 0,992Factor Q2 6,36 (1,50) 6,04 (2,04) 0,505 0,616Factor Q3 3,91 (1,87) 5,16 (1,79) –2,109 0,039Factor Q4 7,00 (1,67) 7,29 (1,83) –0,480 0,633

Factores de la SCID-IIParanoide 0,63 (0,27) 0,53 (0,26) 1,200 0,234Esquizoide 0,32 (0,13) 0,32 (0,17) 0,017 0,987Esquizotípico 0,38 (0,24) 0,39 (0,22) –0,276 0,783Narcisista 0,40 (0,20) 0,37 (0,17) 0,399 0,691Histriónico 0,45 (0,18) 0,38 (0,24) 0,982 0,333Límite 0,74 (0,16) 0,56 (0,21) 2,711 0,009Antisocial 0,11 (0,10) 0,09 (0,13) 0,454 0,651Dependiente 0,50 (0,25) 0,48 (0,26) 0,271 0,787Evitativo 0,53 (0,20) 0,53 (0,30) 0,070 0,944Obsesivo-compulsivo 0,44 (0,20) 0,48 (0,21) –0,505 0,615Pasivo-agresivo 0,44 (0,19) 0,35 (0,21) 1,477 0,144

TABLA 3. Ítems relacionados con la personalidad en los dos grupos aislados

*Media (DE). BN: bulimia nerviosa; Sig.: significación.

BN multiimpulsiva BN no multiimpulsiva t Sig.

Cuatitativosa

Edad inicio prácticas sexuales (años) 11,67 (2,64) 10,61 (2,60) 1,278 0,206Edad abuso sexual (años) 13,00 (6,24) 13,33 (3,43) –0,121 0,906Edad inicio masturbación (años) 13,13 (2,80) 13,67 (3,60) –0,402 0,690Edad primera experiencia sexual (años) 18,14 (1,46) 18,87 (2,75) –0,665 0,512

Cualitativosb

Abusos sexuales infancia 1 (8,3) 4 (7,0) 0,000c 1,000Abusos sexuales adolescencia 2 (16,7) 10 (14,5) 0,000c 1,000Masturbación 8 (66,7) 42 (73,7) 0,019c 0,889Contactos sexuales 11 (91,7) 45 (78,9) 0,382c 0,537Deseos sexuales 6 (50,0) 26 (45,6) 0,077 0,782Coito 7 (58,3) 22 (38,6) 0,878c 0,349Relaciones homosexuales 1 (8,3) 4 (7,0) 0,000c 1,000

TABLA 4. Ítems relacionados con la conducta sexual en los dos grupos aislados

aMedia (DE); bn (%); ccon corrección de continuidad. BN: bulimia nerviosa; Sig.: significación.


BN multiimpulsiva* BN no multiimpulsiva*

Actual Pasado Actual Pasadoχ2 Sig.

Cafeína 9 (75,0) 1 (8,3) 44 (78,6) 7 (12,5) 0,737 0,692Tabaco 9 (75,0) 1 (8,3) 31 (55,4) 10 (17,9) 1,607 0,448Alcohol 7 (58,3) 3 (25,0) 20 (35,7) 11 (19,6) 3,359 0,186Cannabis 1 (8,3) 3 (25,0) 1 (1,8) 6 (10,7) 3,476 0,176Analgésicos 5 (41,7) 4 (33,3) 18 (32,1) 13 (23,2) 1,678 0,642Benzodiazepinas 3 (25,0) 4 (33,3) 11 (19,6) 5 (8,9) 5,908 0,052Opiáceos – 1 (8,3) – – 0,731 0,393Cocaína y similares – 2 (16,7) – 2 (3,6) 1,153 0,283Alucinógenos – – – 2 (3,6) 0,000 1,000Inhalantes – – 1 (1,8) 1 (1,8) 0,442 0,802

TABLA 5. Consumo de tóxicos en los dos grupos aislados

*N (%). BN: bulimia nerviosa; Sig.: significación.

TABLA 6. Resultados del análisis de regresión múltiple

χ2 IC del 95% para Exp(B)B ET

Waldgl Sig. Exp(B)

Inferior Superior

Rasgos límite de personalidad –6,394 2,756 5,382 1 0,020 0,002 0,000 0,371

Variables excluidas de la ecuaciónPuntuación total EAT-40; depresión (SCL-90-R); ansiedad (SCL-90-R); factor E (16-PF); factor I (16-PF); factor L (16-PF);

factor N (16-PF); factor Q3 (16-PF); edad inicio actividades sexuales; consumo de alcohol (en algún momento de la vida); consumo pasado de alcohol; consumo actual de alcohol; consumo de benzodiazepinas (en algún momento de la vida);consumo pasado de benzodiazepinas; consumo actual de benzodiazepinas; rasgos pasivo-agresivos de personalidad (SCID-II);respuesta al tratamiento

IC: intervalo de confianza; B: coeficiente b; ET: error estándar; gl: grados de libertad; Sig.: significación; Exp (B): B exponencial (odds ratio).


guno de ellos.Al analizar los datos relativos a la respuesta al trata-

miento, se pudo observar cómo, al final del período con-siderado de 3 meses, ninguna de las pacientes del grupomultiimpulsivo había respondido adecuadamente al tra-tamiento, respuesta que sí se había producido en 33 pa-cientes del grupo no multiimpulsivo (χ2 = 11,889; gl = 1; p = 0,001).

Por último, en la tabla 6 se presentan los resultadosprocedentes del estudio de regresión logística. El mode-lo resultante arrojó una solución basada en un solo paso,que clasificaba correctamente al 86,4% de los sujetos,siendo la variable seleccionada para la ecuación la exis-tencia de rasgos borderline de personalidad.

DISCUSIÓN

La impulsividad ha sido definida como “un bajo um-bral para las respuestas activas a estímulos internos oexternos” o, lo que es lo mismo, como “desinhibiciónmotora que se manifiesta como una tendencia hacia es-trategias comportamentales y orientadas a la acción”14.Desde el terreno de la psicopatología se ha defendido

tradicionalmente la existencia de un grupo de conductas,identificadas como “impulsivas”, en el que han sido in-cluidas manifestaciones tan diferentes entre sí como elconsumo de tóxicos, las conductas explosivas intermi-tentes, la cleptomanía, la piromanía, el juego patológico,la tricotilomanía, así como la tendencia a comprar, inge-rir alimentos, tener relaciones sexuales y provocarse le-siones de forma irreflexiva. Dentro de este esquema, se-rían características del sujeto impulsivo la dificultad para anticipar las consecuencias del propio comporta-miento, para aprender a partir de la propia experiencia ypara retrasar las acciones, la tendencia a externalizar lasfuentes de las propias dificultades, la expresión excesivade la agresión y la frustración, y la baja tendencia a ex-perimentar sentimientos de culpa o ansiedad14. Aunquese ha propuesto que por debajo de todas estas conductasy trastornos psicopatológicos existirían mecanismos fi-siopatológicos comunes, es arriesgado afirmar, en fun-ción del conocimiento actual, que tal base común existapara todos ellos. Del mismo modo, y a pesar de que sehaya propuesto la existencia de una dimensión “impulsi-va” de la personalidad, es complicado defender sin obje-ciones la existencia de una “personalidad impulsiva” ensentido estricto, así como el hecho de que la misma apa-

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rezca asociada a una forma específica de bulimia ner-viosa.

Una vía para explorar los límites de dicha asociaciónha sido el estudio de la relación existente entre impulsi-vidad y disfunciones alimentarias en poblaciones no clí-nicas. En esta línea de trabajo, Peñas y Waller15 han en-contrado que la puntuación en el BITE (escala que mideespecíficamente la gravedad de los comportamientosbulímicos) se asocia de forma significativa a la existen-cia de antecedentes de automutilaciones, robos, ideas oimpulsos suicidas, conductas de riesgo físico, uso dedrogas y consumo excesivo de alcohol. En sentidoopuesto, también existen algunos estudios que ponen demanifiesto la especial prevalencia de los trastornos ali-mentarios entre los sujetos que se provocan auto-lesiones16-18. Este tipo de resultados parecen apoyar laidea de la comorbilidad, como lo hace también un estu-dio de Dulit et al19, quienes trabajaron con una pobla-ción de pacientes diagnosticados de trastorno límite dela personalidad, agrupándolos según la gravedad de lasconductas autolesivas detectadas. Estos autores encon-traron que la prevalencia de la bulimia nerviosa aumen-taba a medida que lo hacían las conductas autoagresi-vas: 0,05 en los sujetos sin historia de autolesiones, 0,13entre los sujetos con autolesiones poco frecuentes y 0,23en los sujetos con comportamientos autolesivos frecuen-tes, aunque la interferencia del diagnóstico de trastornolímite supone, dentro de la argumentación que nos ocu-pa, un sesgo muy importante, como más adelante ten-dremos oportunidad de demostrar.

Al margen de los anteriormente citados, existen pocosestudios dirigidos a aislar la impulsividad en tanto quedimensión específica de la bulimia nerviosa. En uno delos escasos estudios sobre el tema, Gleaves y Eberenz20

proponen un modelo basado en 5 dimensiones específi-cas: trastornos afectivos, conductas autolesivas, conduc-tas bulímicas, conductas de restricción alimentaria einsatisfacción corporal. Dentro de la segunda de las di-mensiones citadas quedarían comprendidas las autoagre-siones y las tentativas de suicidio. Esta dimensión se co-rrelaciona de forma significativa con la existencia desíntomas afectivos y con el grado de insatisfacción cor-poral, sin que parezca guardar una relación significativacon la intensidad de los síntomas de tipo alimentario.Los autores del estudio, sin embargo, plantean en la dis-cusión de sus resultados que quizá los síntomas afecti-vos y las conductas autoagresivas dependan de un mis-mo factor: la existencia de rasgos borderline de perso-nalidad. La proximidad clínica de la impulsividad y ladepresión se ve confirmada en nuestro estudio cuandoobservamos que el factor depresión de la SCL-90 es elúnico ítem de la escala que permite diferenciar entre pa-cientes con manifestaciones de multiimpulsividad y pa-cientes sin dichas manifestaciones, del mismo modo en

que podemos observar cómo, al analizar los rasgos dis-funcionales de personalidad detectados por la SCID-II,los relativos al trastorno límite de la personalidad sonlos únicos que diferencian entre ambas poblaciones.Surge, de este modo, un conglomerado clínico tridimen-sional que tiende a asociar impulsividad con patologíalímite y con depresión, en la base del cual podrían exis-tir mecanismos fisio y psicopatológicos comunes.

La dificultad para aislar una dimensión puramente im-pulsiva dentro del ámbito de los trastornos de la perso-nalidad se hace manifiesta cuando analizamos los crite-rios diagnósticos actuales para los diferentes cuadrosclínicos, ya que, con independencia de que utilicemoscriterios DSM-IV o criterios CIE-10, resulta fácil en-contrar áreas importantes de solapamiento entre los ras-gos que definen la supuesta personalidad impulsiva yotros trastornos de la personalidad, como el trastorno di-social, el trastorno histriónico y, una vez más, el trastor-no límite.

En lo referente al trastorno antisocial (o disocial) de lapersonalidad, por ejemplo, el DSM-IV habla de la exis-tencia de “impulsividad o incapacidad para planificar elfuturo”, así como de “irritabilidad y agresividad, indica-das por peleas físicas repetidas o agresiones”. Comple-mentariamente, el trastorno disocial de la personalidadde la CIE-10 incluye la existencia de “muy baja toleran-cia a la frustración con bajo umbral para descargar laagresividad, dando incluso lugar a un comportamientoviolento”. En lo relativo al trastorno histriónico de lapersonalidad (CIE-10), uno de los criterios para su diag-nóstico es la “búsqueda imperiosa de emociones”. To-dos estos elementos tienen que ver, en la línea de lo quese planteaba más arriba, con las características del suje-to impulsivo y hablarían de la existencia de una dimen-sión inespecífica, basada en la impulsividad y presenteen diferentes trastornos de la personalidad. Este solapa-miento entre impulsividad y trastornos de la personali-dad se hace más evidente aún, como ya hemos señalado,cuando consideramos el trastorno límite de la personali-dad. De acuerdo con el DSM-IV, para que se pueda es-tablecer dicho diagnóstico es necesario que exista im-pulsividad en al menos dos áreas tales como gastos, se-xo, abuso de sustancias, conducción temeraria oatracones de comida, que existan “comportamientos, in-tentos o amenazas suicidas recurrentes, o comporta-mientos de automutilación” o “ira inapropiada e intensa,o dificultades para controlar la ira, dando lugar a mani-festaciones tales como muestras frecuentes de mal ge-nio, enfado constante o peleas físicas recurrentes”. LaCIE-10, por su parte, al definir el trastorno de inestabili-dad emocional (categoría clínica equivalente en granmedida al trastorno límite del DSM-IV), habla de “mar-cada predisposición a actuar de un modo impulsivo, sintener en cuenta las consecuencias, junto a un ánimo

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inestable y caprichoso”, así como de “capacidad de pla-nificación mínima [de manera que] es frecuente que in-tensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas oa manifestaciones explosivas”.

Esta superposición de los rasgos que definen la deno-minada “personalidad impulsiva” con el trastorno límitede la personalidad se hace evidente, en nuestro caso,cuando consideramos los resultados procedentes del 16-PF, instrumento que parece capaz de dibujar un per-fil bastante específico para cada uno de los subgruposaislados. Como se puede observar, los sujetos con mani-festaciones multiimpulsivas tienden a presentar una per-sonalidad caracterizada por la dureza y la baja sensibili-dad (I-), así como por el infantilismo (asociación de N-y Q3-), que se traduce en una dificultad para captar lasseñales sociales propias de las diferentes situaciones re-lacionales, con la consiguiente tendencia a actuar pres-cindiendo de las condiciones del entorno, y también enla despreocupación por los protocolos, la orientación dela conducta en función de las propias necesidades y lafalta de consideración por las exigencias sociales. Estosrasgos son bastante frecuentes en los sujetos con mani-festaciones borderline y disociales de personalidad, enla línea de lo que se ha comentado más arriba. Estaidentidad aparece reforzada aún más cuando tenemos encuenta los resultados del análisis de regresión logística,en el que podemos apreciar cómo aparece significativa-mente asociadas al grupo multiimpulsivo la existenciade rasgos límite de personalidad.

Si reflexionamos sobre los resultados que acabamosde comentar, podemos observar cómo la existencia entanto que entidad clínica específica de la bulimia mul-tiimpulsiva queda en todo momento puesta en entredi-cho por la falta de un perfil clínico específico que la de-fina y por la aparición recurrente de las manifestacionespropias del trastorno límite la personalidad, o asociadashabitualmente a él. De ahí que la identidad clínica entrebulimia multiimpulsiva y bulimia asociada a patologíalímite se vea reforzada por nuestros resultados. No obs-tante, la relación con una mala evolución clínica a cortoplazo podría ser un elemento capaz de justificar, al me-nos parcialmente y no tanto como categoría diagnósticasino con fines pronósticos, la identidad de esta forma debulimia.

CONCLUSIONES

Teniendo en cuenta nuestros resultados y los aporta-dos por otros estudios similares sobre la variante mul-tiimpulsiva de la bulimia nerviosa, podemos concluirque el término “bulimia multiimpulsiva” parece tenerutilidad con fines descriptivos, al hacer referencia a ungrupo de conductas específicas que aparecen con espe-

cial prevalencia en un subgrupo de pacientes con buli-mia nerviosa, así como por su supuesta asociación conun peor pronóstico a corto plazo. No está clara, sin em-bargo, la cuestión de la independencia del cuadro en re-lación con otros trastornos de la personalidad, y en espe-cial con el trastorno límite. Por todo ello, parece eviden-te que es necesario realizar más estudios antes de asumirel término como una categoría diagnóstica o un subtipoclínico específico de bulimia nerviosa.

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