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Búsqueda de niñas niños y madres atendidos por la estrategia de eliminación de la transmisión materno infantil del VIH, 2009?2011 y construcción de una estrategia de inspección, vigilancia y control dirigida a empresas promotoras de salud, direcciones territoriales con enfoque de atención primaria en salud para la eliminación de la transmisión materno infantil del VIH y de la sífilis congénita INFORME FINAL Contrato de prestación de servicios PSPJ N.1703 de 2012 7 de Marzo de 2013
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Personas que participaron en el desarrollo del proyecto
Sinergias – Alianzas Estratégicas para la Salud y el Desarrollo Social Pablo Montoya Chica, Director general Sinergias, coordinador del proyecto Rosalina Sánchez, Asesora técnica en salud sexual y reproductiva Ana Judith Blanco, Coordinadora área de salud pública Carolina Chavarro, Coordinadora línea de salud materna e infantil Eliane Barreto, Coordinadora línea de salud sexual y reproductiva Ivan Angarita, Asesor técnico en calidad Profesionales de terreno Sinergias Carmen Ana Madrid Villalba, Consultora Córdoba Diana Leonor Palencia Guerrero, Consultora Cesar Diana María Porras Gutiérrez, Consultora Tolima Elsa Marina Eslait Masson, Consultora Magdalena Jenny Milena Gaitán Herrera, Consultora Bogotá Luz Enith Velásquez Restrepo, Consultora Risaralda Corina Valdeblanquez, Consultora La Guajira Gelineth González, Consultora La Guajira Equipo consultor para temas de normatividad, Inspección, Vigilancia y Control, Consultorías y Auditorías Integrales Ltda - Consaudit Julio César Vergel Garnica, Coordinador técnico del equipo consultor Carmen F. Vergel, Asesora metodológica Adriana Jurado Varón, Asesora Instituciones Prestadoras de Servicios Ángela Sosa, Asesora empresas Administradoras de Planes de Beneficios Jaime Vargas Salamanca, Asesor Direcciones Territoriales de Salud Constanza Velandia, Asesora metodológica Rafael Guerra Manjarrez, Asesor documentación Luis Fernando Ocampo Henao, Asesor riesgos y salud ocupacional César Enrique Serrano Yepes, Asesor administrativo, logística y control interno Ministerio de Salud y Protección Social Sidia Caicedo Traslaviña, Consultora estrategia para la eliminación de la transmisión materno infantil del VIH y de la sífilis congénita Ricardo Luque Núñez, Asesor Dirección de Promoción y Prevención Organización Internacional para las Migraciones Beatriz Elena Gutiérrez Rueda, Oficial Salud Cielo Ríos, Coordinadora Adjunta Programática – Salud y Migración Juliana Muñoz, Coordinadora línea 5 VIH – Convenio 464 de 2012
Grupo de expertos que revisaron las herramientas de Inspección, Vigilancia y Control: Sidia Caicedo Traslaviña, Consultora estrategia para la eliminación de la transmisión materno infantil del VIH y de la sífilis congénita Ellen Lowenstein de Mendivelson, Infectóloga Hospital Universitario San Ignacio Clemencia Gómez Cabal, Oficial de Salud y Nutrición UNICEF Carolina Villalba Toquica, Epidemióloga, referente VIH y sífilis en EPS Sanitas Jennifer García, Gerente programa materno infantil Dirección de Sanidad de la Policía Mauricio Sánchez, Programa VIH Dirección de Sanidad de la Policía Rolando Figueroa, Consultor mortalidad materna OPS Diego Marín Ariza, Programa materno infantil dirección de Sanidad de la Policía Luz Stella Esguerra, Consultora de la Dirección de Epidemiologia y Demografía del Ministerio de Salud y Protección Social. Jorge Martínez, Consultor de maternidad segura Superintendencia Nacional de Salud Alejandro Rodríguez, Epidemiólogo Secretaria Distrital de Salud de Bogotá
Agradecimientos
Agradecemos especialmente a las direcciones territoriales de salud departamentales, distritales y municipales, instituciones prestadoras de servicios de salud y entidades administradoras de planes de beneficios por abrirnos sus puertas y colaborarnos con información valiosa que nos permitió entender mejor el funcionamiento de la estrategia de eliminación de la transmisión materno infantil del VIH y de la sífilis congénita. En especial agradecemos a las siguientes personas e instituciones que participaron permanentemente en este proceso.
• Manuel González, líder del programa de VIH y Adriana Perdomo, referente de la estrategia de eliminación de la transmisión materno infantil del VIH y de la sífilis congénita de la Secretaría de Salud Distrital de Bogotá.
• Martha Castaño, referente salud sexual y reproductiva de la Secretaria de Salud del Valle del Cauca; Aura Betty Amaya, enfermera de salud sexual y reproductiva de la Secretaria de Salud Municipal de Cali; Francia Elena Cuesta, referente salud sexual y reproductiva de la Secretaria de Salud del municipio de Buenaventura; Mabel Ruiz, trabajadora social de la Clínica Pediátrica de VIH, Amanda Flórez trabajadora social del Hospital Universitario del Valle
• Yulibeth Almarales, coordinadora de salud materna y Nini Johana Contreras Melo, referente de ITS/VIH de la Secretaria del Salud Departamental del Cesar.
• Alexis Gaines, coordinador de salud pública; Diana Vélez y Edna Daza referentes de la estrategia del Departamento del Córdoba; Claudina Ruiz, coordinadora de VIH y sífilis del municipio de Montería; y las direcciones territoriales de la Secretaria de Salud Departamental de Córdoba, Secretarias de Salud de Tuchín, San Andrés de Sotavento, Sahagún, Valencia, Tierralta y Ayapel.
• Zandra Castañeda, secretaria de salud departamental; Helena Pozón, enfermera de vigilancia epidemiológica para ITS /VIH de la Secretaría de Salud Departamental de Magdalena.
• Melba Ortiz, Coordinadora de Salud Materna de la Secretaria de Salud del Departamento de Tolima y Cristina Chamorro, directora de salud pública la Secretaria de Salud Municipal de Ibagué.
• Edgar Eduardo Navarro, coordinador de salud sexual y reproductiva de la Secretaria de Salud Departamental de Risaralda y Luisa Fernanda Gutiérrez, enfermera de salud sexual y reproductiva en la Secretaria de Salud Municipal de Pereira.
• A todas y todos los referentes para la estrategia de eliminación de la transmisión materno infantil del VIH, coordinadores de promoción y prevención, líderes de la cuenta de alto costo, referentes de maternidad y a los profesionales que compartieron su experiencia en la atención materno infantil y en las acciones de la estrategia de las IPS y EPS.
Asimismo, manifestamos nuestra gratitud para aquellas mujeres con VIH que con sus historias de vida nos ilustraron sus experiencias con el sistema de salud y nos ayudaron a entender la complejidad de su condición y la necesidad de que este sistema desarrolle estrategias que faciliten su acceso a cuidados en salud oportunos, continuos y de calidad. Por último, deseamos agradecer de manera especial a nuestros socios implementadores, el Ministerio de la Salud y la Protección Social, con quienes desde hace varios años hemos venido desarrollando este trabajo colaborativo y a la Organización Internacional para las Migraciones por apoyar los esfuerzos que se han venido realizando para el mejoramiento de la salud del binomio madre hijo.
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Tabla%de%contenido%!Acrónimos: .......................................................................................................................................................... iii!
Introducción .......................................................................................................................................................... 1!
Contexto ............................................................................................................................................................... 3!
Capítulo!1.!Búsqueda!activa!de!gestantes!sin!registro!de!parto!notificadas!a!la!estrategia!entre!2009!y!2011!en!ocho!entidades!territoriales ................................................................................................ 8!
Capítulo!2.!Identificación!de!las!niñas!y!niños!expuestos!al!VIH!que!no!tienen!definida!su!situación!virológica!con!respecto!al!VIH!en!ocho!entidades!territoriales ............................................................... 16!
Capítulo!4.!Asistencia!técnica!y!acompañamiento!a!los!actores!del!SGSSS!encargados!de!la!atención!de!gestantes!con!diagnóstico!de!VIH!y!sus!hijas!e!hijos!expuestos ........................................ 29!
1.! Visitas de asistencia técnica ...................................................................................................................... 29!
2.! Acompañamiento por personal en terreno ................................................................................................ 32!
3.! Procesos de capacitación .......................................................................................................................... 33!
4.! Hallazgos durante el proceso de acompañamiento y las visitas técnicas ................................................. 33!
4.1.! Bogotá, D.C ........................................................................................................................................... 36!
4.2.! Cesar ..................................................................................................................................................... 38!
4.3.! Córdoba ................................................................................................................................................ 40!
4.4.! Magdalena ............................................................................................................................................ 42!
4.5.! Tolima ................................................................................................................................................... 43!
4.6.! Risaralda. .............................................................................................................................................. 44!
4.7.! Valle del Cauca ..................................................................................................................................... 46!
5.! Recomendaciones ..................................................................................................................................... 48!
5.1.! Bogotá, D.C ........................................................................................................................................... 48!
5.2.! Cesar ..................................................................................................................................................... 49!
5.3.! Córdoba ................................................................................................................................................ 50!
5.4.! Magdalena ............................................................................................................................................ 51!
5.5.! Risaralda ............................................................................................................................................... 52!
5.6.! Tolima ................................................................................................................................................... 53!
5.7.! Valle del Cauca ..................................................................................................................................... 54!
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Acrónimos: !!
AIEPI Estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia APS Atención Primaria en Salud APV Acceso a Prueba Voluntaria de VIH/SIDA ASIS Análisis de Situación del Departamento CIAT Comité Interinstitucional de Alertas Tempranas CIPD Conferencia Internacional de Población y Desarrollo CLOPAD Comité Local para la Prevención y Atención de Emergencias y Desastres CONPES Consejo Nacional de Política Económica y Social COVE Comité de Vigilancia Epidemiológica CREPAD Comité Regional para la Prevención y Atención de Desastres DANE Departamento Administrativo Nacional de Estadística DIU Dispositivo Intrauterino DSR Derechos Sexuales y Reproductivos DTS Dirección Territorial de Salud EA Evento Adverso EAPB Entidades Administradoras de Planes de Beneficios ENDS Encuesta Nacional de Demografía y Salud EPS Entidad Promotora de Salud ESE Empresa Social del Estado FOSYGA Fondo de Solidaridad y Garantía IAFI Instituciones Amigas de la Familia Gestante y la Infancia IAMI Instituciones Amigas de la Mujer y la Infancia IBEAS Estudio Iberoamericano de Efectos Adversos IEC Información, Educación y Comunicación INS Instituto Nacional de Salud INVIMA Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos IPS Institución Prestadora de Servicios de Salud ITS Infecciones de Transmisión Sexual IVC Inspección Vigilancia y Control MSPS Ministerio de Salud y Protección Social ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio OIM Organización Internacional para las Migraciones OMS Organización Mundial de la Salud ONG Organización no Gubernamental OPS Organización Panamericana de la Salud PAMEC Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. PAI Programa Ampliado de Inmunizaciones PIC Plan de intervenciones colectivas PSD Personas en situación de desplazamiento PNSP Plan Nacional de Salud Pública
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POS Plan Obligatorio de Salud PVVS Personas Viviendo con VIH/SIDA REPS Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud RIPS Registro Individual de la Prestación de Servicios de Salud RIS Redes Integradas de Servicios RISS Redes Integradas de Servicios de Salud SAT Sistema de Alertas Tempranas SDS Secretaría Departamental de Salud SGSSS Sistema General de Seguridad Social en Salud SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida SIIS Sistema de Información en Salud SINERGIAS Sinergias- Alianzas Estratégicas para la Salud y el Desarrollo Social SIP Sistema Informático Perinatal SIVIGILA Sistema de Vigilancia en Salud Pública SMS Secretaría Municipal de Salud SNAIPD Sistema Nacional de Atención Integral a la Población Desplazada SNS Superintendencia Nacional de Salud SOGC Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad SSR Salud Sexual y Reproductiva TAR Terapia Antirretroviral UPGD Unidad Primaria Gestora de Datos VDRL Venereal Disease Research Laboratory VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana VPH Virus del Papiloma Humano VSP Vigilancia en Salud Pública
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Búsqueda y seguimiento a niñas, niños y madres atendidos por la estrategia de eliminación de la transmisión materno
infantil del VIH, 2009-2011 Introducción Mil cuatrocientas cincuenta y seis mujeres (1.456) de 15 a 49 años de edad fueron notificadas en el 2011 en sistema de vigilancia en salud pública de Colombia con diagnóstico de VIH aunque el número probable podría llegar a ser muy superior si se toma en cuenta la prevalencia de la infección en este grupo de edad (0,52%). En el transcurso del año, 3,5% de estas mujeres en edad fértil quedarán embarazadas y su hijo o hija podrá vivir sin el VIH siempre y cuando se realicen cinco acciones de salud cubiertas por el Plan Obligatorio de Salud. Este es la situación en el país según las cifras del informe mundial de avances en la lucha contra el Sida-Colombia 2012 (UNGASS 2012)1 y la Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2010 (ENDS 2010)2. Sin embargo, este panorama requiere algunas precisiones: aunque el 97% de las mujeres asiste a control prenatal en una institución de salud, según el Observatorio de VIH, menos de la mitad (45%) será tamizada para el VIH y, de las infectadas, solo el 71% recibirá la terapia antirretroviral durante la gestación. Por otro lado, el noventa y tres por ciento (93%) de las gestantes colombianas tendrá un parto atendido por un profesional de salud pero, según los hallazgos del presente trabajo, únicamente al 81% de las mujeres con VIH se le realizará profilaxis intraparto y a 86% cesárea. Del total de niñas y niños expuestos al VIH durante la gestación y que nacieron vivos, al 90% se les administrará profilaxis antirretroviral durante 6 semanas y un poco más de 2/3 recibirán la fórmula láctea de reemplazo.
La realidad es simple: existen cinco conductas que la evidencia científica ha demostrado que son efectivas para eliminar la transmisión materno infantil del VIH: terapia antirretroviral durante la gestación, profilaxis intraparto, parto por cesárea, profilaxis antirretroviral para el recién nacido y fórmula láctea, y estas cinco conductas no se realizan en un 100% en Colombia a pesar de estar todas incluidas dentro de las obligaciones del sistema de salud colombiano. Pero hay más: aunque obligatorio, no todas las mujeres detectadas con diagnóstico de VIH serán notificadas a la estrategia de eliminación de la transmisión materno infantil del VIH del Ministerio de Salud y la Protección Social de manera que se pueda garantizar el reconocimiento de sus derechos, tanto los sexuales y reproductivos como los de personas con VIH. De los casos notificados a la estrategia, 2 de 5 mujeres (42%) no recibirá ningún seguimiento luego de la primera notificación a pesar del mejoramiento en la búsqueda nacional de estos binomios.
Para poder entender cómo es posible que ocurran los hechos previamente mencionados se requiere adentrarse en la cotidianidad de la implementación en terreno de la estrategia de eliminación de la transmisión materno infantil del VIH. Desde 2010, Sinergias Alianzas Estratégicas para la Salud y el Desarrollo Social, de la mano con el Ministerio de Salud y la Protección Social (MSPS) y diferentes agencias internacionales, ha venido desarrollando el proyecto Búsqueda y seguimiento a niñas, niños y madres atendidos por la estrategia de eliminación de la transmisión materno infantil del VIH que ha logrado, no
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!1 Ministerio de Salud y Protección Social. Informe UNGASS – 2012 Seguimiento de la Declaración de compromiso sobre el VIH/Sida!2 Profamilia. Encuestas nacionales de Demografía y Salud-ENDS 2010. Documento disponible en: http://www.profamilia.org.co/encuestas/Profamilia/Profamilia/!
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solamente aclarar la situación de salud de 1.146 niñas y niños expuestos al VIH nacidos desde 2003 y cuya situación clínica era desconocida al inicio del proyecto (534 en la fase 1 y 612 en la fase 2 del proyecto), sino sacar a la luz gravísimas deficiencias tanto en la atención durante la gestación, parto y puerperio así como en los procesos de inspección, vigilancia y control (IVC) que han generado un incremento significativo del riesgo de la salud materno infantil en general y de la transmisión materno infantil del VIH en particular.
El presente documento constituye el informe final de la fase 3 del proyecto “Búsqueda de niñas niños y madres atendidos por la estrategia de eliminación de la transmisión materno infantil del VIH, 2009-2011 y construcción de una estrategia de inspección, vigilancia y control dirigida a empresas promotoras de salud, direcciones territoriales con enfoque de atención primaria en salud para la eliminación de la transmisión materno infantil del VIH”, enmarcado en el convenio 286 celebrado entre el Ministerio de Salud y Protección Social –MSPS– y la Organización Internacional de las Migraciones –OIM– y realizado en los departamentos de Valle del Cauca, Córdoba, Cesar, Tolima, Risaralda y Magdalena y los distritos de Bogotá y Santa Marta durante el periodo entre el 5 de octubre de 2012, fecha de firma del convenio entre Sinergias, MSPS y OIM y el 28 de febrero de 2013, fecha del cierre. La selección de departamentos y distritos se realizó teniendo en cuenta que son los que tienen mayor número de casos de niñas y niños expuestos sin seguimiento.
La información que aquí se presenta corresponde a los resultados de la búsqueda activa de niñas y niños nacidos de madres con VIH durante los años 2009 a 2011, así como el desarrollo de herramientas para fortalecer los procesos de IVC a nivel nacional ofreciendo de esta manera diferentes ángulos de abordaje de la problemática de la transmisión materno infantil del VIH
Para claridad de los lectores, el documento se divide en los siguientes capítulos:
I. Búsqueda y seguimiento de las mujeres registradas en la base de datos de la estrategia entre 2009 y 2011 en ocho (8) entidades territoriales, quienes carecen de información del parto.
II. Búsqueda y seguimiento de niñas y niños expuestos al VIH y nacidos entre 2009 y 2011 que no tienen definida su situación con respecto al VIH, con el fin de conocer su condición serológica frente a la infección.
III. Identificación de barreras de acceso para la prestación de servicios y el aseguramiento de las gestantes con VIH y sus hijas e hijos expuestos y la elaboración de los flujogramas de atención para esta población.
IV. Proceso de asistencia técnica y acompañamiento a entidades territoriales el cual presenta el trabajo realizado por el personal de Sinergias -en terreno y de gestión- con los diferentes actores e instituciones del SGSSS encargados de la atención de gestantes con diagnóstico de VIH y de sus hijas e hijos expuestos.
V. Normograma sobre las competencias para la atención del binomio madre hijo de los diferentes actores del Sistema de General de Seguridad Social en Salud.
VI. Herramientas de inspección, vigilancia y control de las competencias institucionales para la eliminación de la transmisión materno infantil del VIH y la sífilis congénita para Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) y Direcciones Territoriales de Salud (DTS).
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Contexto
En el año 2.000, en el marco de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), Colombia se comprometió a lograr para el 2015 la eliminación de la transmisión materno infantil del VIH a un porcentaje de 2% o menos y la incidencia de sífilis congénita a 0,5 casos por 1.000 nacidos vivos, incluidos los mortinatos, o menos. Estas cifras y compromisos fueron renovados en 2009 en el contexto de la Iniciativa Regional de Latinoamérica y el Caribe para la eliminación del VIH y sífilis congénita. No hay duda de que estas metas son factibles siempre y cuando se implementen las acciones de detección temprana durante la gestación, tratamiento y seguimiento de los casos diagnosticados de acuerdo con los protocolos establecidos. Las cifras actuales sobre estas dos entidades, VIH y sífilis congénita, muestran una situación diferente y alejada de las metas establecidas.
Iniciando con la infección por el VIH, el MSPS señala que entre 1985 y 2011 se reportaron un total de 75.620 casos de infección por VIH, incluyendo infecciones asintomáticas, casos de sida y defunciones (ver gráfica).
Fuente: Informe UNGASS – 2012
En el año 2011, el número de notificaciones fue de 5.234 casos de VIH −70,6% en hombres y 29,4% en mujeres− y 1.453 casos de sida −76,5% en hombres y 23,5% en mujeres−, observando una clara concentración de casos (2/3 de los mismos) en Bogotá, Valle, Antioquia, Atlántico y Santander. Como se presenta en la siguiente gráfica, los casos se concentran en edades fértiles.
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Fuente: Informe UNGASS – 2012
Aunque estas cifras son preocupantes, según el último estudio centinela la prevalencia esperada del VIH es del 0,59%, de manera que la población de personas infectadas no sería cercana a 80.000 sino superior a 140.000 personas. Los datos señalan asimismo un incremento de la proporción de mujeres infectadas pasando de 20:1 en 1986, a 2:1 en 2010, lo cual, sumado al potencial mayor número de casos de transmisión heterosexual reportado por UNGASS 2012 (ver gráfica), establece un panorama de incremento de casos de niñas y niños infectados de no realizarse las acciones que la evidencia científica confirma como preventivos de la transmisión materno infantil.
Fuente: Informe UNGASS – 2012
Los datos de UNGASS 2012 sobre transmisión materno infantil (TMI) del VIH en el país muestran un leve descenso pasando de un porcentaje de TMI nacional del 5,8% en 2008 a 4,9% en 2009. Sin embargo, el análisis por departamento muestra grandes diferencias, encontrándose valores que oscilan entre 1,8% en el departamento de Antioquia y 25% en el Chocó. Esta variabilidad no deja de sorprender si se tiene en cuenta que las cifras oficiales señalan una cobertura de control prenatal de 94% y de parto institucional de 97%, momentos que permitirían la identificación de casos y adecuado manejo de los mismos. La explicación posiblemente yace en la calidad de la atención prenatal. Investigaciones recientes muestran que, a pesar de que asistieron regularmente a su control prenatal, solamente el 78% de las gestantes fueron tamizadas para
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el VIH a pesar de ser esta una actividad contemplada dentro de la norma técnica de la atención antenatal3. Cifras similares se encuentran en los indicadores sobre acceso universal del Ministerio de Salud y Protección Social en donde se reporta que en 2010, 60% de las embarazadas fueron tamizadas para VIH. Esta cobertura, considerada como la más alta a la fecha, pone en evidencia una situación de grave vulnerabilidad para 40% de las gestantes que desconocen su condición respecto al VIH y hacia las cuales no se tomará ninguna medida no solo para evitar la transmisión al feto sino para garantizar su derecho a la salud.
Para el control de la epidemia de VIH en el país el Ministerio de Salud y Protección Social ha liderado la construcción de herramientas de direccionamiento y de apoyo a la gestión, tales como el Plan Nacional de Salud Pública, la Política de Salud Sexual y Reproductiva, el modelo de gestión programática en el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) / síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y el Plan Intersectorial de respuesta nacional al VIH / SIDA en Colombia 2008-2011 así como una estrategia nacional para la eliminación de la transmisión perinatal que es, actualmente, la acción más eficaz de la respuesta nacional ante la epidemia de VIH. La estrategia incluye la aplicación completa del tratamiento antirretroviral anteparto e intraparto, el parto por cesárea, la profilaxis al recién nacido expuesto, la sustitución de la leche materna por fórmula láctea y otras estrategias encaminadas a la captación temprana de las gestantes en control prenatal y, de ser posible, durante la consulta preconcepcional.
Lamentablemente las evidencias recolectadas en terreno muestran que, aunque están contempladas dentro del Plan Obligatorio de Salud (POS), las acciones para prevenir la transmisión materno infantil del VIH no se están realizando sistemáticamente3. Como se muestra en la gráfica, cuando se realizaron las intervenciones completas el riesgo de infección es del 3% [IC95% 1,4] el cual aumenta al 30% [IC95% 16,43] cuando no se hace ninguna de las intervenciones.
Fuente: Sinergias 2012
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!3 Proyecto “Seguimiento a niñas, niños y madres atendidos por la estrategia de eliminación de la transmisión perinatal del VIH y evaluación del acceso y la calidad a la atención prenatal, 2003-2010” implementado en 2011 en el marco de las acciones de cooperación internacional entre el Ministerio de Salud y Protección Social, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia –UNICEF–, el Fondo de Población de las Naciones Unidas –UNFPA– y Sinergias Alianzas Estratégicas para la Salud y el Desarrollo Social!
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En cuanto a la sífilis gestacional, ésta se incluyó dentro de los eventos de interés en salud pública de notificación obligatoria, lo que permitió un incremento en el reporte de los casos, aunque todavía existe sub-registro y retardo en la notificación. En el informe señalado previamente, el número de gestantes tamizadas para sífilis fue de 719.214 que corresponde al 80.9% de las gestantes proyectadas para el periodo 2010 – 2011 por la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS 2010) siendo positivas para sífilis 5.072, que corresponden al 0.7%. Por otro lado, en un estudio anidado en el VII Estudio Centinela de Prevalencia de VIH en Gestantes en el año 20094 se estimó la prevalencia de sífilis gestacional en 13 ciudades del país encontrando una prevalencia de 1,7%. Con el fin de cuantificar las deficiencias en la atención a la gestante y en el sistema de información se ha aplicado la prevalencia estimada de 1,7% con el fin de calcular el número de gestantes con serología positiva para sífilis que deberían haber sido diagnosticadas y reportadas al sistema de vigilancia durante 2009 y 2010. Más allá de las deficiencias en el proceso de notificación, existen serias dificultades en el diagnóstico oportuno, y por tanto en el manejo adecuado de la gestante con sífilis, con el consecuente incremento en los casos de sífilis congénita como se observa en las cifras nacionales de incidencia de sífilis congénita que pasaron de 0,42 por 1.000 nacidos vivos en el año 1990 a 3,0 por 1.000 nacidos vivos en 2011.5
Según los indicadores de la estrategia para la eliminación de transmisión materno infantil del VIH y de la sífilis congénita, del Ministerio de Salud y Protección social, la incidencia de sífilis congénita parece alejarse cada vez más de la meta del país.
Fuente:!MSPS!–!INSU!DANE!
La situación en el primer semestre de 2.012 según cifras reportadas por el Instituto Nacional de Salud a través del SIVIGILA se presenta en la siguiente tabla:
Diagnostico según CIE 10 Nº de casos SIFILIS CONGENITA, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN 2.770
SIFILIS LATENTE, NO ESPECIFICADA COMO PRECOZ O TARDIA 2.613
SIFILIS GENITAL PRIMARIA 2.598
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!4 Instituto Nacional de Salud – Ministerio de la Protección Social. VII Estudio Centinela de prevalencia de VIH en gestantes.!5 INS – SIVIGILA!
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7!|!I n t r o d u c c i ó n ! y ! c o n t e x t o !!
Es clara la relación de estos deficientes resultados con problemas estructurales y de proceso relacionados con la calidad tanto de los procesos de atención en salud en cabeza de los prestadores, así como de las acciones de gestión del riesgo y aseguramiento en salud, a cargo de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios y las relacionadas con la capacidad de gestión del Sistema General de Seguridad Social en Salud a nivel sub nacional por parte de las Direcciones Territoriales de Salud por lo que una de las estrategias para mejorar estas situaciones corresponde a la identificación de las competencias específicas, que de acuerdo con la legislación y la normatividad nacional se establecen para estos actores en la temática relacionada con la transmisión materno infantil del VIH y de la sífilis congénita.
El Decreto 1011 de abril 3 de 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad (SOGC) de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, define en su artículo 2, la atención en salud como “el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población”. Estas características de integralidad son coincidentes con las valoraciones de Donabedian6, quien determina que la atención en salud es un continuo clínico – administrativo y su apreciación en términos de calidad debe evaluarse en las características de los “resultados en salud”, independientemente que para su obtención deba contarse con aspectos óptimos de estructura y procesos que los garanticen. El decreto ya mencionado orienta el SOGC hacia el desarrollo de acciones de mejora de los “resultados de la atención en salud, centrados en el usuario, que van más allá de la verificación de la existencia de estructura o de la documentación de procesos, los cuales solo constituyen prerrequisito para alcanzar los mencionados resultados ” (artículo 3 decreto 1011 de 2006) y el mismo SOGC entiende la calidad de la atención en salud como “la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de los usuarios” (artículo 2 decreto 1011 de 2006).
Tomando en cuenta lo anterior, la eliminación de la transmisión materno infantil de VIH y de la sífilis congénita en Colombia debe incluir todos los componente de calidad de la atención en los procesos específicos de atención integral a esta población en el sentido descrito en las buenas prácticas incluidas en los documentos técnicos y guías de atención desarrollados dentro de las estrategias y normativas ya mencionadas y debe expresarse solamente mediante la obtención de los mejores resultados en salud.
Esta intervención, además de haber aportado a mejorar la salud de las mujeres, niñas y niños que fueron canalizados al sistema a de salud, contribuyó al fortalecimiento de las capacidades locales con respecto al mejoramiento de la calidad de la atención prenatal y a la implementación de la estrategia de eliminación de la transmisión materno infantil del VIH y la sífilis congénita y continuó con el proceso de identificación de problemas que día a día enfrentan las personas con VIH para acceder a servicios de salud de calidad y la generación de alternativas de solución para algunos que se han identificado como prioritarios.
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!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!6Donabedian A. Continuidad y cambio en la búsqueda de la calidad. Revista Salud Pública de México. 35:3, may-jun.1993.!
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8!|!C a p í t u l o ! 1 !!
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Capítulo)1.)Búsqueda)activa)de)gestantes)sin)registro)de)parto)notificadas)a)la)estrategia)entre)2009)y)2011)en)ocho)entidades)territoriales)
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A continuación se describe el proceso de búsqueda activa de las madres con VIH y sus hijas e hijos expuestos nacidos entre el 2009 y el 2011que estaban registradas en la base de datos de estrategia de eliminación de la transmisión materno infantil del VIH del Ministerio de Salud y la Protección Social pero se desconocía la situación de las niñas y niños con respecto al VIH y en ocasiones se desconocía el propio desenlace de la gestación. Esta búsqueda se llevó a cabo con el propósito de conocer la condición serológica de las niñas y niños frente a la infección, su condición clínica y de seguimiento en el sistema de salud y para canalizarlos al sistema de salud para que recibieran la atención requerida en caso de necesidad. A través de la búsqueda de las mujeres, niñas y niños se revisaron los procesos de seguimiento establecidos en el protocolo de la estrategia a nivel nacional. Las madres contactadas recibieron información sobre temas de derechos sexuales y reproductivos y sobre sus derechos como usuarias del sistema de salud.
Siguiendo la metodología establecida para dar inicio a las acciones del proyecto se realizó una visita o paquete inicial de actividades del equipo coordinador de 3 días a cada una de las entidades territoriales involucradas en el proyecto: Valle del Cauca, Tolima, Cesar, Córdoba, Risaralda, Magdalena, Santa Marta y Bogotá. En la visita inicial realizada a cada entidad territorial se seleccionó y entrenó una enfermera que, con el acompañamiento del equipo coordinador del proyecto, se encargó de realizar la búsqueda activa de las madres, niñas y niños, el seguimiento a las instituciones y parte importante de la asistencia técnica sobre la estrategia a las instituciones clave del sector salud a nivel local. En el capítulo de asistencia técnica se anota la información de contacto del personal contratado en cada departamento.
Para identificar a las mujeres con VIH y a sus hijos expuestos se siguieron los siguientes pasos garantizando estricta confidencialidad en el manejo de la información en cada uno de ellos:
a) Verificación de datos de identificación de gestantes con VIH y de sus hijas e hijos expuestos sin seguimiento registrados en el sistema de información de la estrategia de eliminación de la transmisión materno infantil del VIH del Ministerio de Salud y Protección Social –base de datos–. En el momento de la entrega de las bases de datos por parte del Ministerio se estableció el universo de mujeres, niñas y niños a buscar en cada entidad territorial. En la tabla 2 se presenta la distribución de los 180 casos de mujeres con VIH registradas en la estrategia que carecían de información del parto y de las 295 niñas y niños expuestos al VIH sin seguimiento, para un total de 475 binomios madre-hijo que fueron objetivo del proceso de búsqueda activa en este proyecto. De anotar que el universo aquí presentado es diferente al registrado en la versión aprobada del proyecto dado que en cada departamento inició el trabajo con la base de datos actualizada con corte a la fecha de la primera visita realizada a cada territorio, lo que ocurrió varios meses después de escribir el proyecto y la base de datos es alimentada permanentemente.
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Tabla 2. Distribución del universo de mujeres con VIH sin dato del parto y niñas y niños expuestos al VIH sin seguimiento por entidad territorial objetivo de la búsqueda activa.
Entidad territorial Sin dato del parto Niñas y niños expuestos al VIH sin clasificación Total
Bogotá 88 59 147 Cesar 13 35 48 Córdoba 9 45 54 Magdalena 12 8 20 Risaralda 9 15 24 Santa Marta 13 11 24 Tolima 12 26 38 Valle del Cauca 24 96 120 Total 180 295 475
En esta primera sección se hará referencia a los resultados de la búsqueda de las 180 mujeres que carecían de datos del parto. De acuerdo con el municipio de residencia este grupo de mujeres se distribuye en 44 entidades territoriales y 70% de ellas viven en ciudades capitales. Cerca de la mitad de ellas son de Bogotá.
b) Durante la primera visita se llevó a cabo, con el personal de las direcciones territoriales de salud (DTS), el cruce de la base de datos nacional con la de las entidades territoriales. En este primer momento de actualización de información fue posible cerrar algunos pocos casos. Es de resaltar que con frecuencia se encontró que las entidades territoriales carecían de información sobre algunas de las mujeres registradas en la base de datos nacional –casos reportados al nivel nacional por las unidades primarias generadoras de datos –UPGD– a través del SIVIGILA o desde las EAPB sin pasar por la DTS departamental–, así como a nivel nacional se desconocían casos registrados en las bases de datos departamentales –algunos casos no habían sido reportados al SIVIGILA–, lo que denota problemas en el flujo de la información entre los actores del sistema a este nivel.
c) Posteriormente se consultaron las bases de datos disponibles (SISBEN, SIVIGILA, PAI, FOSYGA, aseguramiento, estadísticas vitales, verificadores de derechos de las secretarías de salud departamentales y distritales, Registraduría Nacional del Estado Civil) para verificar los datos de identificación y afiliación al SGSSS de las mujeres.
De acuerdo con la información disponible en la base de datos de la estrategia al inicio del proyecto de las 180 mujeres sin dato del parto 27% (49) carecían de afiliación al SGSSS, 47% (85) estaban afiliadas al régimen subsidiado, 23% (41) al contributivo y 2% (4) a regímenes especiales o de excepción. Después de actualizar la información en las bases de datos mencionadas se verificó que el 27% (49) de estas mujeres cambiaron de régimen de afiliación al SGSSS. La mayoría de estos cambios ocurrieron en mujeres que no estaban afiliadas al SGSSS (61%) y en gran medida pasaron al régimen subsidiado y por mujeres que estaban en el régimen contributivo (20%) y también pasaron al régimen subsidiado. Una menor proporción de estas madres salieron del régimen subsidiado (14%) y pasaron al contributivo o se desvincularon del sistema. Como se observa en la Figura 1 en las entidades territoriales de Magdalena, Santa Marta, Risaralda y Bogotá una tercera parte o más de las mujeres cambiaron de régimen de afiliación al SGSSS desde que ingresaron a la estrategia. En la misma figura se observa que a mayor
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antigüedad en la estrategia, hay una mayor proporción de mujeres con cambio en el régimen de afiliación al SGSSS.
Figura 1. Proporción de mujeres sin dato del parto que cambiaron de régimen de afiliación al SGSSS y de EAPB según año de ingreso a la estrategia y entidad territorial (n=180).
24
14
39
30
42
26
44
31
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Porcentaje de mujeres
2012
2011
2010
2009
Base de datos estrategia eliminación TMI de VIH
Por año de ingreso a la estrategia (n=180)
84
11
17
388
44
4734
5438
5842
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Valle del Cauca
Córdoba
Tolima
Cesar
Risaralda
Bogotá
Santa Marta
Magdalena
Por entidad territorial (n=180)
Cambio régimen SGSSS
Cambio EAPB
Movilidad en el sistema: cambio de régimen y EAPB
Se encontró que la movilidad entre EAPB es aún mayor y se evidenciaron cambios en el 38% de las 180 mujeres. En la Figura 1 se presenta la proporción de mujeres que carecían de dato de parto que cambiaron de EAPB desde su ingreso a la estrategia o desde el momento en el que se recibió la base de datos hasta el final del proyecto. En Magdalena y Santa Marta más de la mitad de las mujeres cambiaron de EAPB, mientras que en Risaralda, Bogotá y Cesar lo hicieron más de una tercera parte.
Estos datos son ilustrativos de la alta movilidad de la población en el sistema. De resaltar que esta alta movilidad genera barreras para la continuidad en el manejo de los pacientes con todo el riesgo que esto conlleva para la salud de los pacientes a nivel individual y para la salud pública del país en la medida que estas personas están expuestas de manera frecuente a cambios en las IPS y profesionales que hacen su manejo, a la suspensión de sus tratamientos, rebotes en la carga viral que aumentan el riesgo de transmisión in utero, empeoramiento del estado de salud y a la generación de cepas de VIH resistentes.
En la Tabla 3 se aprecia el número de mujeres a buscar en cada entidad territorial de acuerdo con la EAPB a la que estaba afiliada después de actualizar la información en las bases de datos anotadas arriba. Estas 180 mujeres estaban distribuidas en 38 EAPB. Con 23 mujeres el grupo de no afiliadas al SGSSS es el más numeroso (13%), principalmente a expensas de Bogotá. Este grupo va seguido por las afiliadas a Capital Salud (11%), Caprecom (9%), Famisanar (8%) y Cafesalud (7%). Con 125 casos, las 10 primeras EAPB tenían 69% de los casos de mujeres sin dato de parto.
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Tabla 3. Distribución de mujeres con VIH sin dato del parto por entidad territorial y EAPB. EAPB actual Bogotá Cesar Córdoba Magdalena Risaralda Santa
Marta Tolima Valle del Cauca Total %
No afiliadas 15 0 0 0 1 1 1 5 23 13%
Capital Salud 19 0 0 1 0 0 0 0 20 11%
Caprecom 5 0 1 1 0 5 2 3 17 9%
Famisanar 15 0 0 0 0 0 0 0 15 8%
Cafesalud 1 0 0 0 3 0 3 5 12 7%
Humanavivir 10 0 0 0 0 0 0 0 10 6%
Coomeva 3 0 1 1 0 0 0 3 8 4%
Saludcoop 0 2 1 0 0 2 1 1 7 4%
Solsalud 3 2 1 0 0 0 1 0 7 4%
Asmet Salud 0 1 0 0 5 0 0 0 6 3%
Salud Total 4 0 0 0 0 1 1 0 6 3%
Comparta 0 1 1 2 0 0 1 0 5 3%
Mutual Ser 0 0 0 4 0 1 0 0 5 3%
Emdisalud 1 2 1 0 0 0 0 0 4 2%
Saludvida 0 0 1 1 0 1 1 0 4 2%
Barrios Unidos 0 1 1 1 0 0 0 0 3 2%
Colsubsidio 3 0 0 0 0 0 0 0 3 2%
Emssanar 1 0 0 0 0 0 0 2 3 2%
Cajacopi 0 2 0 0 0 0 0 0 2 1%
Comfacor 0 1 0 0 0 1 0 0 2 1%
Comfacundi 2 0 0 0 0 0 0 0 2 1%
Coosalud 0 0 0 0 0 1 0 1 2 1%
Nueva EPS 1 0 0 1 0 0 0 0 2 1%
SOS 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1%
Comfenalco 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1%
Salud Cóndor 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1%
Dusakawi 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1% Fuerzas Militares 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1%
Magisterio 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1%
Mallamas 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1%
Manexka 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1%
Policía 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1%
Sanitas 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1%
Selvasalud 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1%
Total 88 13 9 12 9 13 12 24 180 100%
d) Con la información actualizada se visitaron las EAPB a las que las mujeres estaban afiliadas actualmente con el objetivo de buscar la información de seguimiento tanto de las propias madres como
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de sus niñas y niños expuestos al VIH. En estas visitas se actualizó información clínica y de contacto de algunos casos. Al igual que con las DTS, se encontró que con frecuencia las EAPB desconocían la situación de algunas de sus afiliadas y tenían registradas gestantes con VIH que no estaban en la base de datos de la estrategia a nivel nacional. En los casos en los que no había información disponible en las EAPB se dejaron recomendaciones y se establecieron compromisos para que las EAPB realizaran el contacto y seguimiento necesarios con sus afiliados. Algunas EPS no se reconocían como responsables del seguimiento las mujeres y aún menos de sus hijas e hijos porque no se encontraban asegurados en la actualidad o estaban afiliados por otra EPS.
Durante dicha visita también 1) se socializó el protocolo de la estrategia, 2) se explicó el funcionamiento del sistema de información (formato de seguimiento del binomio madre hijo de la estrategia), 3) se diligenció el formato de caracterización de la institución con respecto al programa de eliminación de la transmisión materno infantil del VIH, a través del cual se identificó la red de prestación de servicios para VIH de cada EAPB y 4) se revisaron los sistemas de información o historias clínicas de las mujeres y de los niñas y niños expuestos para verificar atenciones durante el control prenatal, parto, post parto y seguimiento clínico posterior.
e) En los casos en los que no se encontró información a través de la EAPB actual se entró en comunicación con la EAPB a la que estaba inscrita la madre o la niña o niño expuesto en el momento en el que fue registrada en la Estrategia y se realizaron los mismos procesos anotados en el punto anterior.
f) Posteriormente se visitaron las IPS que conforman la red de prestación de servicios especializados para personas con VIH de las EAPB visitadas y en general a todas las IPS de atención integral para VIH con el objetivo de buscar la información de seguimiento en las historias clínicas. En estas instituciones, al igual que en las EAPB, se llevaron a cabo las siguientes actividades: 1) se socializó el protocolo de la estrategia, 2) se explicó el funcionamiento del sistema de información (formato de seguimiento del binomio madre hijo de la estrategia), 3) se revisaron las fichas de seguimiento del binomio madre hijo –cuando se estaban implementando–, los sistemas de información o historias clínicas de la IPS para verificar el cumplimiento del protocolo de la estrategia (control prenatal, parto, postparto, entrega de formula láctea, entrega de profilaxis, etc.) y 4) se diligenció el formato de caracterización de la institución con respecto al programa de eliminación de la transmisión materno infantil del VIH.
Tal como ocurrió con las DTS y EAPB se encontró que con frecuencia las IPS tenían registradas gestantes con VIH que no estaban en la base de datos de la estrategia a nivel nacional y que no habían sido reportados al SIVIGILA. En los casos en los que no había información disponible en las IPS se establecieron compromisos para que realizaran el contacto y seguimiento necesarios con aquellas personas cubiertas por los contratos vigentes con las EAPB. En estas instituciones se consiguió la mayor parte de la información que se actualizó en la base de datos.
g) En 17 de los casos en los que no fue posible encontrar información de seguimiento después de consultar todas las fuentes anotadas se realizaron visitas domiciliarias usando los datos de identificación que se lograron actualizar a través de las fuentes anteriores. Siempre que fue posible las visitas se realizaron previa concertación con las madres. Todas las visitas se realizaron guardando estricta confidencialidad. Durante las visitas domiciliarias las madres y sus hijas e hijos expuestos se realizó un proceso educativo y se realizó la canalización a las EAPB correspondientes para permitir el acceso a los servicios de
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diagnóstico, seguimiento y tratamiento pertinentes. Todas las mujeres contactadas acudieron a los servicios de salud y continuaron con el proceso de seguimiento de sus hijas e hijos expuestos.
Durante el proceso de búsqueda activa se encontró información para aclarar la situación de la gestante con respecto al parto en el 88% de los casos (160/180). En la tabla 4 se presenta la clasificación final con respecto al VIH de las 180 hijas e hijos de estas madres de acuerdo con las actualizaciones que se lograron respecto a la situación de la madre frente a la gestación. Se observa que 20 (11%) de ellas persistieron sin información sobre el parto.
Tabla 4. Clasificación final de las niñas y niños expuestos al VIH según situación de la madre con respecto a la gestación (n=180)
Clasificación frente al VIH Aborto Parto Sin dato del parto Total Total %
Sano 0 103 0 102 57%
VIH 0 8 0 8 4%
Aborto, mortinato 7 1 0 8 4%
Falleció sin clasificación 0 6 0 6 3%
No aplica 1 15 0 16 9%
Seguimiento 0 1 0 1 1%
Abandono con seguimiento 0 9 17 26 14%
Sin clasificación 0 9 3 12 7%
Total 8 151 20 180 100%
En el 57% de las niñas y niños fue descartada la infección por VIH y en el 4% se estableció que hubo transmisión materno infantil del virus. El 4% de los casos terminaron en aborto u óbito fetal y 3% de las niñas y niños fallecieron sin que se hubiera aclarado su situación frente al VIH. El 9% de los casos fueron descartados porque la gestante no tenía VIH o la mujer no estaba embarazada. El 1% de los casos estaban en seguimiento, es decir, las niñas y niños expuestos al VIH tenían una primera carga viral pero aún estaban en el rango de edad para tomar la segunda de acuerdo con el protocolo. El 14% de los casos se clasificaron como abandono con seguimiento, mujeres a quienes se les realizaron llamadas, se buscaron a través de las EAPB e IPS, se hicieron visitas domiciliarias y no fue posible contactarlas o, si se lograron contactar, no aceptaron tener ningún contacto con el sistema de salud; se incluyeron aquí también pacientes que cambiaron de departamento y fueron a entidades territoriales no cubiertas por el proyecto. Únicamente el 7% de estos casos quedaron sin clasificación porque las EAPB o IPS tienen posibilidades de entablar contacto con estas mujeres o pueden estar bajo tutela del ICBF; a todos ellos se les actualizó información clínica y/o de identificación de las madres e hijos. El 93% de los casos se consideran cerrados de acuerdo con dicha clasificación.
De las 20 mujeres a quienes no se les pudo esclarecer la información del parto, 17 se clasificaron como abandono con seguimiento (13 de Bogotá, 2 de Córdoba y 2 de Valle del Cauca) y 3 quedan sin clasificación (2 de Bogotá y 1 de Magdalena) dado que han tenido contactos con el sistema de salud en el último año o se encontró alguna fuente de información que podría llevar a la paciente.
En la Tabla 5 se presenta la distribución proporcional de estos casos de acuerdo con la clasificación de las niñas y niños frente al VIH por entidad territorial y en la Tabla 6 por régimen de afiliación al SGSSS.
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Tabla 5. Clasificación final de las niñas y niños expuestos al VIH según entidad territorial de residencia (proporción).
Entidad territorial (n)
Bogotá Cesar Córdoba Magdalena Risaralda Santa Marta Tolima Valle del
Cauca Total
(88) (13) (9) (12) (9) (13) (12) (24) (180)
Sano 51% 85% 44% 67% 67% 77% 67% 46% 57%
VIH 7% 0% 0% 8% 0% 0% 8% 0% 4%
Aborto, mortinato 5% 0% 11% 0% 11% 0% 0% 8% 4%
Falleció sin clasificación 3% 0% 0% 8% 0% 0% 0% 8% 3%
No aplica 3% 8% 11% 0% 22% 15% 17% 21% 9%
Seguimiento 0% 0% 0% 0% 0% 0% 8% 0% 1%
Abandono con seguimiento 22% 8% 22% 0% 0% 0% 0% 17% 14%
Sin clasificación 9% 0% 11% 17% 0% 8% 0% 0% 7%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Tabla 6. Clasificación final de las niñas y niños expuestos al VIH según régimen de afiliación al SGSSS.
Régimen SGSSS (n)
Contributivo Excepción No afiliada Subsidiado Total
(41) (3) (23) (113) (180)
Sano 68% 33% 26% 60% 57%
VIH 2% 0% 0% 6% 4%
Aborto, mortinato 2% 0% 17% 3% 4%
Falleció sin clasificación 2% 0% 9% 3% 3%
No aplica 7% 0% 4% 11% 9%
Seguimiento 0% 0% 0% 1% 1%
Abandono con seguimiento 10% 33% 39% 11% 14%
Sin clasificación 7% 33% 4% 6% 7%
Total 100% 100%! 100%! 100%! 100%!
La mayor proporción de niñas y niños sanos está en Cesar, Magdalena, Santa Marta y Tolima con más de 2/3 de los casos y en el régimen contributivo con la misma proporción. Valle del Cauca y Córdoba fueron los departamentos con menor proporción de niñas y niños sanos, con menos de la mitad. La mayor proporción de abandonos se encontró en Bogotá, Córdoba y Valle del Cauca, con cerca de una de cada cinco mujeres que no se pudieron localizar. Es de destacar que las mujeres no afiliadas fueron quienes presentaron la mayor proporción de abandonos y fallecidos sin clasificación y la menor proporción de casos sanos.
La información primaria se envió periódicamente a la responsable de la estrategia de eliminación materno infantil del VIH en el Ministerio de Salud y Protección Social para garantizar que la base de datos nacional se actualizaba oportunamente. Se recibió retroalimentación casi inmediata y se respondieron los requerimientos de la manera más rápida posible.
Durante todo el proceso se trabajó conjuntamente con las DTS, EAPB e IPS para identificar fortalezas y debilidades en la implementación de la estrategia y producir conjuntamente recomendaciones para superar
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los problemas encontrados. En el siguiente capítulo, referente a la búsqueda activa de niñas y niños expuestos al VIH sin seguimiento se hará una descripción más específica de los principales hallazgos y recomendaciones derivadas del proceso de búsqueda organizados por entidad territorial y por actor del SGSSS.
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Capítulo)2.)Identificación)de)las)niñas)y)niños)expuestos)al)VIH)que)no)tienen)definida)su)situación)virológica)con)respecto)al)VIH)en)ocho)entidades)territoriales)
La metodología usada para la búsqueda de las niñas y niños expuestos al VIH sin información de seguimiento en la base nacional de la estrategia de eliminación de la transmisión materno infantil del VIH fue idéntica a la descrita en el capítulo anterior, razón por la cual no se repetirá en este aparte. Teniendo en cuenta que se encontró información del parto de 160 de las 180 (88%) mujeres que carecían de este dato al inicio del proyecto y que estas niñas y niños expuestos al VIH también fueron objetivo de la búsqueda activa, en este capítulo se tomó como universo para describir el proceso y los resultados a los 475 binomios madre-hijo de Bogotá (n=147), Valle del Cauca (120), Córdoba (54), Cesar (48), Tolima (38), Santa Marta (24), Risaralda (24) y Magdalena (20) asignados por el Ministerio de Salud y Protección Social durante la implementación del proyecto. Las mujeres residen en 101 municipios, 60% de ellas se encuentran en ciudades capitales, 88% cabeceras municipales y 6% áreas rurales dispersas. El 75% tiene alguna dirección y 89% al menos un número telefónico registrados. El 93% de los casos asignados fueron nuevos en la estrategia y el 7% reingresos. La proporción de reingresos fue significativamente más alta en Risaralda (25%), Magdalena (15%) y Santa Marta (21%) que en los otros territorios (p=0.001).
En el proceso de búsqueda se incluyeron mujeres que ingresaron a la estrategia entre 2007 y 2012. Como se aprecia en la figura 1, la gran mayoría de los casos incluidos ingresaron entre 2010 y 2011 (67%). En esa figura se observa el número de casos que ingresaron anualmente por entidad territorial.
Figura 1. Número de casos objetivo de la búsqueda activa por año de ingreso a la estrategia y por entidad territorial (n=475).
De acuerdo con la pertenencia étnica registrada 93% aparecen como otros y 6% como afrocolombianas. El 1.5% de las mujeres están clasificadas como desplazadas, pero este dato se ha visto que no se registra de manera sistemática así que es poco confiable.
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La mediana de la edad de las madres en el momento de ingresar a la estrategia fue de 24 años (percentil 25 20 años, percentil 75 29 años), con rangos de edad para las entidades territoriales que van entre 23 años (Risaralda, Tolima y Valle del Cauca) y 26.5 años (Magdalena). De anotar que 4 de las gestantes fueron registradas a la edad de 14 años, 5 a los 15 años y 56 entre los 16 y los 18 años, es decir que 14% de las mujeres ingresaron a la estrategia como menores de edad. El 33% está entre 20 y 24 años y el 24% entre 25 y 29 años.
Después de actualizar la información de afiliación al SGSSS en las bases de datos de FOSYGA y verificadores de derechos de las entidades territoriales, se encontró que 65% (309) de las madres están afiliadas al régimen subsidiado, proporción que supera el 80% en Magdalena, Risaralda y Córdoba y está por debajo de 50% solo en Bogotá. El 22% (106) están afiliadas a una EAPB del régimen contributivo, siendo Bogotá la entidad territorial con más personas en este régimen (35%) y Risaralda la que menos (8%). El 12% (55) de las mujeres son pobres no afiliadas, con mayor concentración en Bogotá, Valle del Cauca y Tolima. El 1% (5) están afiliadas al régimen especial o de excepción (ver figura 2).
Figura 2. Distribución de mujeres a buscar según régimen de afiliación al SGSSS y entidad territorial a 26 de febrero de 2013.
Estas mujeres están afiliadas a 49 EAPB distribuidas como se presenta en la tabla 1, esto teniendo en cuenta que las no afiliadas están en 7 direcciones territoriales de salud. Las DTS y las primeras 9 EPS concentran el 63% de los casos (298). Al comparar el régimen de afiliación al SGSSS y la EAPB al inicio y al final del proyecto, se encontró que 20% (95) de las mujeres cambiaron de régimen y 31% (145) de EAPB, factor que genera importantes problemas en la continuidad de los servicios. En la figura 3 se muestra la proporción de
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mujeres que cambiaron de afiliación por entidad territorial y por año de ingreso a la estrategia. Preocupan Santa Marta, Risaralda y Bogotá por la gran cantidad de mujeres rotando en el SGSSS. Durante la implementación de este proceso de búsqueda se encontraron mujeres que cambiaron hasta 3 veces de EAPB en menos de un semestre. En la figura 3 también se percibe que más tiempo en la estrategia, más cambios en la afiliación. Los principales cambios ocurrieron en quienes pasaron de no estar afiliadas al régimen subsidiado (37) y en menor medida al contributivo (9) y del contributivo al subsidiado (23) o a no estar afiliadas (7). Un menor número pasaron del régimen subsidiado al contributivo (11) o a no estar afiliadas (5).
Tabla 1. Distribución de las mujeres incluidas en el proyecto por entidad territorial y EAPB a la que están afiliadas a 26 de febrero de 2013.
EAPB actual Bogotá Cesar Córdoba Magdalena Risaralda Santa Marta Tolima Valle del
Cauca Total Total %
No afiliadas 28 3 2 0 1 1 4 16 55 12%
Caprecom 7 3 12 2 2 7 5 16 54 11%
Cafesalud 1 0 1 0 7 0 5 14 28 6%
Capital Salud 25 0 0 1 0 0 1 0 27 6%
Emssanar 1 0 0 0 0 0 0 26 27 6%
Asmet Salud 0 6 0 0 12 0 4 2 24 5%
Famisanar 23 0 0 0 0 0 1 0 24 5%
Salud Total 11 2 1 0 1 3 2 1 21 4%
Saludcoop 6 3 3 0 0 3 2 3 20 4%
Solsalud 4 4 3 2 0 1 3 1 18 4%
Coomeva 3 2 1 1 1 0 0 6 14 3%
Comfacor 1 4 7 0 0 1 0 0 13 3%
Coosalud 0 2 0 2 0 4 0 5 13 3%
Mutual Ser 0 0 6 5 0 2 0 0 13 3%
Barrios Unidos 0 6 1 1 0 0 0 4 12 3%
Comparta 1 4 2 3 0 0 2 0 12 3%
Emdisalud 1 3 7 1 0 0 0 0 12 3%
Humanavivir 12 0 0 0 0 0 0 0 12 3%
SOS 0 0 0 0 0 0 0 9 9 2%
Saludvida 0 2 1 1 0 1 3 0 8 2%
Manexka 1 0 6 0 0 0 0 0 7 1%
Nueva Eps 4 0 0 1 0 0 1 0 6 1%
Selvasalud 0 0 0 0 0 0 0 5 5 1%
Cajacopi 1 2 0 0 0 1 0 0 4 1%
Colsubsidio 4 0 0 0 0 0 0 0 4 1%
Salud Cóndor 0 0 0 0 0 0 0 4 4 1%
Compensar 3 0 0 0 0 0 0 0 3 1%
Pijaos 0 0 0 0 0 0 3 0 3 1%
Comfenalco 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0%
Comfenalco Valle 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0%
Cruz Blanca 1 0 0 0 0 0 0 1 2 0%
Dusakawi 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0%
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EAPB actual Bogotá Cesar Córdoba Magdalena Risaralda Santa Marta Tolima Valle del
Cauca Total Total %
Fuerzas Militares 1 0 0 0 0 0 0 1 2 0%
Magisterio 1 0 1 0 0 0 0 0 2 0%
Sanitas 1 0 0 0 0 0 0 1 2 0%
Sura 1 0 0 0 0 0 0 1 2 0%
AIC 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0%
Aliansalud 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0%
Calisalud 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0%
Comfacundi 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0%
Comfama 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0%
Mallamas 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0%
Policía 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0%
Total 147 48 54 20 24 24 38 120 475 100%
Figura 3. Proporción de mujeres sin dato del parto que cambiaron de régimen de afiliación al SGSSS y de EAPB según año de ingreso a la estrategia y entidad territorial (n=475).
14
7
31
19
27
21
43
33
59
29
17
8
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
2012
2011
2010
2009
2008
2007
Por año de ingreso a la estrategia
Cambio régimen SGSSS
6
388
149
2113
6530
4233
3338
6738
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Córdoba
Cesar
Valle del Cauca
Tolima
Magdalena
Bogotá
Risaralda
Santa Marta
Por entidad territorial
Cambio EAPB
Porcentaje de mujeres (n=475)
Movilidad en el SGSSS cambio de régimen y EAPB
Adicionalmente es de destacar que 15% (62) de los binomios madre hijo tienen discordancia en la EAPB, es decir que madre e hija o hijo están afiliados a diferente EAPB, generando barreras importantes en el momento de buscar la atención en salud. No se encuentran diferencias significativas al estratificar esta información por entidad territorial (p=0.7) pero si por régimen de afiliación al SGSSS (p=0.006), siendo las no afiliadas las que tienen esta situación con mayor frecuencia (25%).
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En la figura 4 se muestra la edad gestacional de la primera consulta prenatal por entidad territorial y la edad gestacional en el momento del diagnóstico de VIH. Se observa que la mediana (línea horizontal en la mitad de las barras) de la edad gestacional para la primera consulta de control prenatal (CPN) solo está por debajo de las 12 semanas en el departamento de Risaralda. En todas las demás entidades territoriales más de la mitad de las mujeres iniciaron su control en el segundo trimestre de la gestación. Para este grupo de mujeres la mediana de inicio de la atención prenatal fue a las 17 semanas de gestación (p25 10, p75 26). La mediana de la edad gestacional en el momento del diagnóstico de VIH fue de 22.5 semanas (p25 16, p75 32) para las 336 (71%) mujeres que fueron diagnosticadas durante la gestación, cinco semanas y media después de la primera consulta prenatal y terminando el segundo trimestre, lo que disminuye el éxito de la estrategia, aumentando el riesgo de TMI del VIH.
Figura 4. Edad gestacional (EG) de la primera consulta prenatal y del diagnóstico de VIH por entidad territorial (Trim=trimestre).
Trim 3
Trim 2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Sem
anas
de
gest
ació
n
Santa
Marta
Tolima
Bogotá
Risaral
daCes
ar
Magda
lena
Valle d
el Cau
ca
Córdob
a
Por entidad territorial (n=475)Edad gestacional primera CPN y diagnóstico de VIH
EG 1a CPN EG diagnóstico
El 18% de estas madres fueron diagnosticadas antes de la gestación por la cual ingresaron a la estrategia y 12% fueron diagnosticadas en el posparto. En la Figura 5 se presenta la proporción de casos diagnosticados antes, durante o después de la gestación por entidad territorial (p=0.005). Llama la atención que uno de cada ocho diagnósticos ocurrió en el postparto, por lo que no se pudieron realizar las intervenciones para prevenir la transmisión materno infantil del VIH en estos casos, situación que en el departamento de Magdalena ocurrió en uno de cada cuatro casos y en Tolima y Valle del Cauca en uno de cada seis. Se encuentran aquí dos de las grandes barreras de la estrategia: la captación es tardía y la baja cobertura de tamizaje de VIH en el control prenatal. En la figura 6 se estratifica el momento del diagnóstico por régimen de afiliación al SGSSS y aunque las diferencias no son significativas (p=0.2), las no afiliadas tuvieron una mayor proporción de casos diagnosticados en el postparto.
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Figura 5. Momento del diagnóstico de VIH con respecto a la gestación según entidad territorial.
15%
75%
10% 4%
85%
10%26%
72%
2%
15%
60%
25%38%
50%
13%33%
58%
8%
21%
63%
16% 15%
70%
15% 18%
71%
12%
Bogotá Cesar Córdoba
Magdalena Risaralda Santa Marta
Tolima Valle del Cauca Total
ANTES DURANTE POSTPARTO
Por entidad territorial (n=475)Momento del diagnósico de VIH con respecto a la gestación
Figura 6. Momento del diagnóstico de VIH con respecto a la gestación según afiliación al SGSSS.
14%
79%
6% 20%
80%
13%
73%
15%
20%
67%
13% 18%
71%
12%
Contributivo Excepción No afiliada
Subsidiado Total
ANTES DURANTE POSTPARTO
Por régimen de afiliación al SGSSS (n=475)Momento del diagnósico de VIH con respecto a la gestación
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De acuerdo con la información de las intervenciones clínicas de la estrategia recibidas por las madres y sus niñas y niños expuestos al VIH que se logró acopiar, especialmente en IPS y EAPB, a continuación se presentará la cobertura de las mismas. 16 casos (3%) fueron descartados porque las madres no tenían VIH y aunque se encuentran dentro de los casos que se pudieron cerrar, no se tendrán en cuenta en los análisis del desempeño de la estrategia. En 94% (431) de los casos se encontraron datos del parto –429 de los cuales están registrados como nacidos vivos–, en 2% (8) se documentaron pérdidas fetales y en 4% (20) no fue posible encontrar ninguna información referente al parto. En la figura 7 se observa que cerca de la mitad de las gestantes no tienen cargas virales ni recuentos de linfocitos CD4, lo que afecta la capacidad de los equipos tratantes para hacer un diagnóstico adecuado de la situación inmunológica de las madres al inicio del tratamiento y la replicación del virus, lo que dificulta la comparación que permite ver el impacto del tratamiento y si es o no necesario hacer cambios de esquema.
En la misma figura se muestra la cobertura de las principales intervenciones de la estrategia: El 71% de las mujeres recibieron TAR anteparto, 81% de las mujeres con registro de parto recibieron TAR intraparto y 86% de ellas tuvieron su parto por cesárea. Estas tres intervenciones constituyen las intervenciones clave de la estrategia para la madre. La mediana de la edad gestacional para el inicio de TAR anteparto fue de 22 semanas (p25 16 semanas, p75 30 semanas). En la misma figura se observa que el 90% de las niñas y niños expuestos que nacieron vivos recibieron profilaxis con antirretrovirales y el 68% recibieron formula láctea exclusiva durante los primeros 6 meses; estas dos intervenciones constituyen las intervenciones clave de la estrategia para la niña o niño expuesto al VIH.
Figura 7. Cascada de intervenciones de la estrategia de eliminación de la transmisión materno infantil del VIH.
53
23
49
71
8186
90
68
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Porc
enta
je d
e m
ujer
es/n
iños
Desempeño de la estrategia (n=459)Cascada intervenciones estrategia TMI VIH
CV1 madre CV2 madre CD4 madre
TAR anteparto TAR intraparto Cesárea
TAR prof RN Fórmula láctea
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Al consolidar la información se documentó que el 63% de las madres recibieron las tres intervenciones clave, 69% de las niñas y niños recibieron las dos intervenciones clave y el 48% de los binomios madre hijo recibieron las cinco intervenciones. Esto quiere decir que, de acuerdo con lo que se encontró en los registros, más de la mitad de los binomios madre hijo no están recibiendo las intervenciones completas de la estrategia. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar el desempeño de la estrategia por entidad territorial y régimen de afiliación al SGSSS (p<0.05). De acuerdo con los registros Valle del Cauca, Tolima y Bogotá fueron las entidades territoriales con desempeño más deficiente en esta materia (figura 8). Desde la perspectiva del aseguramiento, las mujeres no afiliadas y las afiliadas al régimen subsidiado fueron las que menos intervenciones recibieron (figura 9).
Figura 8. Madres, recién nacidos y binomios madre hijo que recibieron las intervenciones completas por entidad territorial.
5570
4568
8362
8674 64
5879
5371 76
6276
9071
5371
4159 54
34
63 6948
20406080
100
20406080
100
20406080
100
Bogotá Cesar Córdoba
Magdalena Risaralda Santa Marta
Tolima Valle del Cauca Total
Intervenciones RN Intervenciones madre Intervenciones binomio
Porc
enta
je d
e bi
nom
ios
Recién nacidos madres y binomios con intervenciones clave (n=459)Desempeño de la estrategia de eliminación de la TMI del VIH
Es de anotar que en la base de datos de la estrategia una proporción de campos que quedaron registrados con la respuesta sin dato. También es de aclarar que en estos casos no se encontró la información en registros clínicos por la fragmentación de la atención –información de atenciones dispersa en muchas IPS– por lo que es posible que algunas de las instituciones donde podía haber registros no se hayan visitado, en otros casos no se encontraron los registros clínicos de las pacientes a pesar de haber visitado las IPS donde habían recibido la atención y las EAPB no tenían información sobre los servicios recibidos por sus afiliadas ni sabían dónde habían sido atendidas. De tal manera que, en muchos de estos casos es posible que no se hayan realizado estas intervenciones. Para dar claridad sobre la magnitud del subregistro a continuación se anotan los valores para cada una de las variables claves del protocolo de atención: para el TAR anteparto 13% (59/459) de las gestantes registradas después de excluir los casos descartados, para el TAR intraparto 9% (38/431) de las mujeres con registro de parto, para el tipo de parto 2% (9/431) de las mujeres con dato de parto, para la profilaxis con antirretrovirales del recién nacido 7% (30/429) de los nacidos vivos y, el dato que
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menos se pudo corroborar y quedó con más campos vacíos fue el de la formula láctea hasta los 6 meses que fue de 25% (109/428) de los nacidos vivos con más de 6 meses de edad. El subregistro, especialmente en la variable de formula láctea, puede subestimar la cobertura de las acciones implementadas.
Figura 9. Madres, recién nacidos y binomios madre-hijo que recibieron las intervenciones completas de la estrategia de eliminación de la transmisión materno infantil del VIH por régimen de afiliación al SGSSS.
78 77
6275
67 67
48 51
27
6070
47
6369
48
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
Contributivo Excepción No afiliada
Subsidiado Total
Intervenciones RN Intervenciones madre Intervenciones binomio
Porc
enta
je d
e bi
nom
ios
Por régimen de afiliación al SGSSS (n=459)Intervenciones completas estrategia eliminación TMI del VIH
84% (360) de los nacidos vivos tuvieron una primera y 62% (266) una segunda carga viral, que fueron tomadas a los 65 y 203 días de edad respectivamente (mediana). El 19% de los 426 nacidos vivos con más de 18 meses tienen registrada una prueba serológica de tamizaje tomada a los 21 meses de edad (mediana). Durante la implementación del proyecto se tomaron 138 cargas virales (40 primeras y 98 segundas), 40 pruebas de tamizaje y 1 Western Blot, que fueron fundamentales para definir la situación de muchas de estas niñas y niños expuestos.
En la Tabla 2 se muestra la totalidad de los casos a buscar por entidad territorial y de acuerdo con la clasificación final de las niñas y niños con respecto al VIH al finalizar el proceso. De los 475 casos registrados en la base de datos de la estrategia en las 8 entidades territoriales priorizadas, en el 67% de las niñas y niños se descartó la infección por VIH y en el 3% se estableció que hubo transmisión materno infantil del VIH.
El 2% de los casos terminaron en aborto u óbito fetal y 2% de las niñas y niños fallecieron sin que se hubiera aclarado su situación frente al VIH. Como se anotó arriba, 3% de los casos fueron descartados porque la gestante no tenía VIH. Menos del 1% de los casos estaban en seguimiento, es decir, las niñas y niños expuestos al VIH tenían una primera carga viral pero aún estaban en el rango de edad para tomar la segunda de acuerdo con el protocolo. El 17% de los casos se clasificaron como abandono con seguimiento, mujeres a quienes se les realizaron llamadas, se buscaron a través de las EAPB e IPS, se hicieron visitas domiciliarias y no fue posible contactarlas o, si se lograron contactar, no aceptaron tener ningún contacto con el sistema de
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salud; se incluyeron aquí también pacientes que cambiaron de departamento y fueron a entidades territoriales no cubiertas por el proyecto (41% de los clasificados como abandonos). Únicamente el 5% de estos casos quedaron sin clasificación, y no se clasificaron como abandonos, porque las EAPB o IPS tienen comunicación o posibilidades de entablar contacto con estas mujeres o las niñas y niños expuestos pueden estar bajo tutela del ICBF; a todos ellos se les actualizó información clínica y/o de identificación de las madres e hijos. El 95% de los casos se consideran cerrados de acuerdo con dicha clasificación, lo que supera ampliamente la meta de 80% que se planteó originalmente.
Tabla 2. Distribución por entidad territorial de los casos objetivo de la búsqueda activa según la clasificación de las niñas y niños expuestos al VIH a 26 de febrero de 2013 (n=475). Clasificación frente
al VIH Bogotá Cesar Córdoba Magdalena Risaralda Santa Marta Tolima Valle del
Cauca Total Total %
Sano 82 43 43 13 20 18 24 73 316 67%
VIH 7 0 2 1 0 1 1 1 13 3%
Aborto / mortinato 4 0 1 0 1 1 1 2 10 2% Falleció sin clasificación 3 1 0 2 1 0 0 4 11 2%
No aplica 3 1 1 0 2 2 2 5 16 3%
Seguimiento 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0%
Abandono 35 3 3 1 0 1 8 30 81 17%
Sin clasificación 13 0 4 3 0 1 1 4 26 5%
Total 147 48 54 20 24 24 38 120 475 100%
Los criterios de cierre de casos de las niñas y niños expuestos al VIH se agruparon en dos categorías, la primera, el cierre clínico, incluye las niñas y niños a quienes se les descartó o confirmó el diagnóstico de VIH, que correspondió al 72% de los casos (n=329). La segunda, el cierre operativo, incluye, además de los casos cerrados clínicamente, las niñas y niños que fallecieron sin clasificación, las gestaciones que terminaron en aborto o con óbito fetal, los casos en los que la gestante no tenía VIH o no estaba embarazada (descartados en análisis posteriores) y los casos que estaban en seguimiento, los casos de abandono con seguimiento, que correspondió al 95% de los casos (n=449). En la figura 10 se muestra la proporción de casos con cierre clínico y operativo por entidad territorial. Es de destacar que Cesar, Risaralda, Santa Marta y Córdoba cerraron 85% de los casos o más en las dos categorías. Bogotá y Valle del Cauca cerraron clínicamente la menor proporción de casos, aunque en números absolutos fueron las que más casos cerraron.
Al evaluar el cierre de casos por régimen de aseguramiento se observa en la figura 11 que los regímenes contributivo y subsidiado cerraron tres cuartas partes o más de los casos con criterio clínico, mientras que los otros dos regímenes cerraron aproximadamente una tercera parte con información clínica. Esto llama la atención al papel que están desempeñando las DTS en su papel de EAPB, al igual que el de las EAPB de los regímenes especiales o de excepción.
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Figura 10. Proporción de casos cerrados con criterio clínico y operativo por entidad territorial.
9162
9764
9769
8570
9385
9686
10091
10091
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Porcentaje de mujeres
Bogotá
Valle del Cauca
Tolima
Magdalena
Córdoba
Santa Marta
Risaralda
Cesar
Cierre de casos por entidad territorial (n=475)Resultado de búsqueda de niños expuestos al VIH
Cierre clínico Cierre operativo
Figura 11. Proporción de casos cerrados con criterio clínico y operativo por entidad régimen de afiliación al SGSSS.
95
37
80
40
95
75
94
82
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Porcentaje de mujeres
No afiliada
Excepción
Subsidiado
Contributivo
Cierre de casos por régimen de afiliación al SGSSS (n=475)Resultado de búsqueda activa de niños expuestos al VIH
Cierre clínico Cierre operativo
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Se encontraron diferencias significativas en el desempeño de las EAPB. En las tablas 3 y 4 se organizan las EAPB a las que están afiliadas actualmente las madres en dos grupos, en el primero las EAPB con más de 10 afiliadas y en el segundo las EAPB con 10 afiliadas o menos. Posteriormente las EAPB se organizaron de acuerdo con la proporción de casos cerrados con criterios clínicos y se “semaforizaron” así: el verde corresponde a las EAPB con más del 80% de casos cerrados, el amarillo las que tienen 60 a 80% de casos cerrados y el rojo a las que tienen menos de 60% de casos cerrados con criterios clínicos. En este análisis e excluyeron los casos descartados y los abortos y mortinatos. Para las 19 EAPB con más afiliadas 47% está en verde mientras que 16% en rojo. De las 29 EAPB con 10 afiliadas o menos 55% está en verde y 28% en rojo. De anotar que el 72% de los casos sin cierre clínico (86/120) se encuentran distribuidos entre las 10 EAPB de la tabla 3 clasificadas en rojo y amarillo. Esta situación llama la atención sobre la posibilidad de focalizar acciones a nivel central en algunas instituciones para mejorar el desempeño de la estrategia.
Tabla 3. Semaforización de Empresas Administradoras de Beneficios con más de 10 mujeres registradas en la estrategia según la proporción de casos cerrados con criterios clínicos.EAPB Actual Total afiliadas Cierre clínico % Cierre clínico
Salud Total 20 19 95%
Comfacor 13 12 92%
Mutual Ser 13 12 92%
Humanavivir 12 11 92%
Asmet Salud 23 21 91%
Saludcoop 19 17 89%
Coomeva 14 12 86%
Comparta 12 10 83%
Barrios Unidos 11 9 82%
Coosalud 12 9 75%
EAPB Actual Total afiliadas Cierre clínico % Cierre clínico
Emdisalud 12 9 75%
Emssanar 27 20 74%
Capital Salud 25 18 72%
Cafesalud 24 16 67%
Famisanar 24 16 67%
Caprecom 49 32 65%
Solsalud 17 10 59%
Oferta Valle 14 7 50%
Oferta Bogotá 26 7 27%
Total 267 367 73%
Tabla 4. Semaforización de Empresas Administradoras de Beneficios con 10 mujeres registradas en la estrategia o menos según la proporción de casos cerrados con criterios clínicos.!EAPB Actual Total afiliadas Cierre clínico % Cierre clínico
Saludvida 8 8 100%
Colsubsidio 3 3 100%
Compensar 3 3 100%
Cajacopi 2 2 100%
Comfenalco 2 2 100%
Comfenalco Valle 2 2 100%
Cruz Blanca 2 2 100%
Dusakawi 2 2 100%
Oferta Córdoba 2 2 100%
Sanitas 2 2 100% Sura 2 2 100% Aliansalud 1 1 100%
Calisalud 1 1 100%
Oferta Risaralda 1 1 100%
Policía 1 1 100%
EAPB Actual Total afiliadas Cierre clínico % Cierre clínico
Manexka 7 6 86%
Selvasalud 5 4 80%
SOS 8 6 75%
Nueva EPS 6 4 67%
Oferta Cesar 3 2 67%
Pijaosalud 3 2 67%
Comfacundi 2 1 50%
Magisterio 2 1 50%
Condor 3 1 33%
Oferta Tolima 4 1 25%
Fuerzas Militares 2 0 0%
AIC 1 0 0%
Comfama 1 0 0%
Mallamas 1 0 0%
Total 62 82 76%
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Durante todo el proceso hubo una excelente coordinación con la consultora de la estrategia de eliminación de la transmisión materno infantil del VIH del Ministerio de Salud y Protección Social. La información recolectada en campo fue verificada por el equipo coordinador del proyecto y validada por la consultora del Ministerio de Salud y Protección Social.
Como aspectos positivos adicionales de esta intervención se canalizaron muchas de estas madres, niñas y niños a los servicios de salud. También se encontraron y reportaron al Ministerio 56 casos de gestantes con VIH que no habían sido incorporadas a la estrategia (45 de Magdalena, 10 de Valle del Cauca y 1 de Bogotá).
De acuerdo con la información obtenida en terreno 15 casos de niñas y niños expuestos al VIH pueden estar bajo tutela del ICBF o se han reportado a dicha institución para que sean incluidos en el sistema de protección. Es preocupante que 13 de esos 15 niños y niñas aún siguen sin definir su situación frente al VIH y 11 de ellos fueron clasificados como abandonos porque no fue posible localizarlos.
En capítulos subsiguientes se describen algunas de las principales barreras y facilitadores del proceso de seguimiento de las mujeres con VIH y sus hijas e hijos expuestos que se encontraron durante el proceso de búsqueda activa, asistencia técnica y en entrevistas a profundidad realizadas con actores clave. !
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29!|!C a p í t u l o ! 4 !!
Capítulo)4.)Asistencia)técnica)y)acompañamiento)a)los)actores)del)SGSSS)encargados)de)la)atención)de)gestantes)con)diagnóstico)de)VIH)y)sus)hijas)e)hijos)expuestos)
La labor de búsqueda activa de las mujeres que se encuentran registradas en la base de datos de la estrategia de eliminación de la transmisión materno infantil del VIH del MSPS pero de quienes se desconoce los datos de seguimiento de su estado de salud y de la de sus hijos e hijas nacidos durante los años 2008 -2011, fue realizada por el equipo de Sinergias mediante asistencia técnica y acompañamiento de los diferentes actores encargados de esta población en los departamentos y distritos considerados en este proyecto (Valle del Cauca, Cesar, Córdoba, Tolima, Risaralda, Magdalena, Bogotá D.C y Santa Marta).
De forma resumida, las asistencias técnicas permitieron:
1. Validar y actualizar la información de la base de datos de la estrategia al comparar la información del Ministerio de Salud y Protección Social con los datos existentes en la cuenta de alto costo del departamento, las fichas de seguimiento de las DTS, las bases de datos de las EPS y las historias clínicas de las IPS.
2. Unificar los procesos de diagnóstico, manejo y notificación de las gestantes con diagnóstico de VIH y de sus hijos e hijas expuestos en los departamentos y distritos seleccionados, mediante la presentación a los actores clave del SGSSS de la estrategia y protocolo de eliminación de la transmisión materno infantil del VIH así como de los formatos de reporte y seguimiento.
3. Generar interés y compromiso de los actores clave del SGSSS por medio de la presentación del proyecto así como de los resultados del seguimiento a niñas, niños y madres atendidos por la estrategia de eliminación de la transmisión materno infantil del VIH 2003- 2010 a las y los representantes de las secretarias de salud departamentales y municipales, de las EPS, IPS de los departamentos y distritos seleccionados.
4. Fortalecer las capacidades locales a través de la capacitación y acompañamiento permanente de las profesionales de enfermería que se encargaron de la implementación de las acciones del proyecto en terreno, de los referentes de SSR de las distintas DTS y de los equipos de salud de los 7 departamentos y distritos seleccionados.
Esta asistencia y acompañamiento realizada por Sinergias se llevó a cabo de dos maneras: 1) las profesionales de enfermería localizadas en terreno quienes se encargaron de la búsqueda en las bases de datos e historias clínicas de IPS locales y brindaron acompañamiento permanente a los actores del SGSSS localizados en los departamentos, distritos y municipios visitados; y 2) mediante visitas de asistencia técnica por parte de un o una representante del equipo de gestión de Sinergias, quienes brindaron capacitación y apoyo técnico a diferentes grupos de referentes de programa de DTS y EAPB y prestadores de servicios y facilitaron el flujo de información entre los actores del SGSSS, las profesionales en terreno y el equipo de gestión de Sinergias.
1. Visitas de asistencia técnica En los departamentos y distritos seleccionados (Valle del Cauca, Cesar, Córdoba, Tolima, Risaralda, Magdalena, Bogotá D.C y Santa Marta) se realizó un visita por parte de la coordinación del proyecto a excepción del Valle del Cauca que fue visitado en dos ocasiones y el distrito de Bogotá que recibió apoyo continuo durante todo el desarrollo del proyecto.
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30!|!C a p í t u l o ! 4 !!
La decisión de brindar acompañamiento permanente en la ciudad de Bogotá surgió por el elevado número de casos que están registrados en la estrategia pero que carecen de información de seguimiento así como por el gran número de EPS e IPS responsables de la atención de estas mujeres y de sus hijas e hijos. Influyeron también en esta decisión el hecho que la referente de la estrategia de eliminación de VIH hubiera tomado posesión de su cargo poco tiempo antes y que la sede central de Sinergias se encuentra en Bogotá. Por su lado, en el Valle del Cauca fue necesaria una 2ª visita debido al importante número de casos y a las dificultades de comunicación entre el personal de Sinergias en terreno y la referente de SSR de la secretaría departamental de salud.
En la tabla 1 se presentan las fechas de viaje y las actividades realizadas durante las visitas de asistencia técnica.
Tabla 1- Actividades desarrolladas durante las visitas de asistencia técnica
Lugar Fechas de visita Actividades
Bogotá Permanente a partir del
15 de octubre de
2012
1. Asesoría y acompañamiento permanente, presencial y telefónico, a EPS e IPS contempladas en la estrategia además de socialización del algoritmo diagnóstico.
2. Cotejo periódico de información de la base de datos de la estrategia con información disponible en las diferentes IPS y EPS.
3. Reunión con las EPS-S Capital Salud y Solsalud para socialización del algoritmo diagnóstico y marco normativo para la atención de la población con VIH así como para la coordinación de las actividades (01/11/2012).
4. Capacitación a rurales de medicina, bacteriología, odontología y enfermería en la estrategia de eliminación TMI VIH (28/01/13)
5. Capacitación a equipos de salud del Hospital de Usme (22/02/13) 6. Capacitación al equipo de salud de Sanidad Militar sobre la estrategia de
eliminación TMI VIH (04/02/13) 7. Participación en 2 comités de vigilancia de salud pública para casos de TMI
del VIH (10/01/13 y 11/02/13) 8. Socialización de los hallazgos a la fecha a funcionarios de las EPS (27/02/13)
Cesar 22 al 24 de
octubre de 2012
1. Reunión con la coordinadora del programa materno infantil y referente de VIH de la SSD y representantes de la SSM de Valledupar, de las EPS e IPS para presentar la situación actual de la TMI del VIH en el departamento y generar compromisos de los participantes.
2. Cotejo de información de la base de datos de la estrategia con información disponible en la DTS.
3. Validación de información en EPS Coosalud, Asmet Salud, Saludvida y Caprecom.
4. Visita a las IPS de atención integral a la población con VIH (Sies Salud y Amigos que Sanan).
5. Capacitación de los equipos de salud de toda la red de IPS de primer nivel en aspectos generales de la estrategia, algoritmos diagnósticos, principios éticos, manejo de la confidencialidad y procesos y procedimientos del proyecto.
Córdoba 22 al 24 de octubre de
2012
1. Reunión con DTS y representantes de EPS e IPS en laboratorio departamental para presentar la situación actual de la TMI del VIH en el departamento y establecer los compromisos de los participantes.
2. Capacitación de los equipos de salud de IPS en aspectos generales de la estrategia, principios éticos, manejo de la confidencialidad y procesos y procedimientos del proyecto.
3. Cotejo de información de la base de datos de la estrategia con información
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Lugar Fechas de visita Actividades
disponible en la DTS. 4. Visita a IPS de la Costa, Amigos que Sanan, Oportunidad y Vida. 5. Visita a EPS Salud Total, Asmet Salud, Mutual Ser y Comfacor y revisión caso
por caso en cada una de las EPS visitadas Magdalena / Santa Marta
10 al 12 de Diciembre
de2012
1. Reunión con DTS y representantes de EPS e IPS en la SSD para presentar la situación actual de la TMI del VIH en el departamento y establecer los compromisos de los participantes.
2. Capacitación de los equipos de salud de IPS en aspectos generales de la estrategia, principios éticos, manejo de la confidencialidad y procesos y procedimientos del proyecto.
3. Cotejo de información de la base de datos de la estrategia con información disponible en la DTS
4. Visita a IPS de la Costa, Quimiosalud y Oncovhida 5. Visita a EPS Caprecom y Coomeva y revisión caso por caso en cada una de
las EPS visitadas Risaralda 28 al 30 de
Noviembre de 2012
1. Reunión con DTS en la Secretaria de salud departamental 2. Capacitación de los equipos de salud de IPS en aspectos generales de la
estrategia, principios éticos, manejo de la confidencialidad y procesos y procedimientos del proyecto.
3. Cotejo de información de la base de datos de la estrategia con información disponible en la DTS
4. Visita a la UBA Coomeva. 5. Visita a EPS Caprecom, Asmet Salud, Coomeva en donde se hizo revisión caso
por caso Tolima 22 al 24 de
octubre de 2012
1. Reunión con DTS y representantes de EPS e IPS en la SSD para presentarles la situación actual del departamento en lo referente a TMI del VIH y establecer los compromisos de los participantes.
2. Cotejo de información de la base de datos de la estrategia con información disponible en la DTS
3. Capacitación del equipo de salud en aspectos generales de la estrategia, principios éticos, manejo de la confidencialidad y procesos y procedimientos del proyecto.
4. Visita al Banco de leche del Hospital Lleras Acosta. Valle del Cauca
16 al 18 de octubre de
2012
1. Reunión con DTS y representantes de EPS e IPS en auditorio de Emssanar EPSS para presentar la situación actual de la TMI del VIH en el departamento y establecer compromisos de los participantes.
2. Cotejo de información de base de datos de la estrategia con la cuenta de alto costo para el Valle del Cauca
14 al 16 de enero
1. Visita a EPS Emssanar-S, Caprecom, Salud Cóndor, Cafesalud-S, Saludcoop EPS-C
2. Revisión de HC en Hospital Universitario y en Clínica pediátrica para evaluar si hubo actualización de la información de los casos en seguimiento.
3. Socialización de resultados a las DTS
Los listados de asistencia de las actividades realizadas durante estas visitas se encuentran anexos al presente informe.
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2. Acompañamiento por personal en terreno Para el acompañamiento en terreno se seleccionó en cada uno de los departamentos y distritos una profesional de enfermería que cumpliera con criterios de idoneidad en el campo técnico, ético y humano. Una vez contratadas, se brindó a cada una de las profesionales un proceso de inducción consistente en la verificación de conocimientos sobre el VIH y sobre la estrategia de eliminación de la transmisión materno infantil así como la presentación y explicación de los formatos y el manejo de los procedimientos. En la tabla 2 se presenta la información del talento humano contratado por el proyecto para el desarrollo de las diferentes actividades de campo.
Tabla 2- Profesionales contratadas en los departamentos para implementar las actividades del proyecto Entidad
territorial Nombre Dirección Teléfono Correo electrónico Fecha contrato
Bogotá Jenny Milena Gaitán Herrera
Diag. 33 No. 33c-82 Manzana 5 Casa 18 – Soacha 3212202068 [email protected] 10 de Oct/12 al 10
de Feb/13
Cesar Diana Leonor Palencia Guerrero Calle 26 No. 6ª 32 Valledupar 3135179767
5727001 [email protected] 22 de Oct/12 al 22 de Ene/13
Córdoba Carmen Ana Madrid Villalba
Calle 15 No. 8 b 06. Urbanización la Charme.
Montería 3002744200 [email protected] 1 de Nov/12 al 1 de
Feb/13
Magdalena/ Santa Marta
Elsa Marina Eslait Masson
Transversal 14B Nº 28ª -17 Santa Marta
4330264- 3008101437 3167410720
[email protected] 19 de nov/12 al 19 de Feb/13
Risaralda Luz Enith Velásquez Restrepo
Calle 17 No. 20-21. Barrio Santa Mónica- Dosquebradas
342 35 12 314 618 74 05
[email protected] 29 de nov/12 al 29 de Feb/13
Tolima
Diana María Porras Gutiérrez
Calle 3 A No.4- 51 Barrio la Pola- Ibagué
3203054579 2774965
[email protected] 25 de Oct/12 al 25 de Ene/13
Valle del Cauca
Sandra Mercedes Vargas Bermúdez Calle 38 No. 6 - 58 Palmira 3146815936 [email protected] 10 de Oct/12 al 10
de Feb/13
Durante todo el proyecto las profesionales en terreno recibieron apoyo y supervisión por parte del equipo de gestión de Sinergias de manera presencial durante las visitas, vía skype y telefónico según necesidad. Semanalmente se llevaron a cabo encuentros virtuales con cada una de las enfermeras para retroalimentación de bases de datos, evaluación de las actas de asistencia, visitas a instituciones y hallazgos en las encuestas a las pacientes. En la última semana de cada mes del proyecto se realizó a cada una de ellas una evaluación del cumplimiento de sus actividades ofreciendo retroalimentación y estableciendo acciones de mejora.
Los casos en seguimiento fueron revisados uno a uno por el equipo coordinador, garantizando el control de calidad de la información para reportar al Ministerio de Salud y Protección Social los casos cerrados con el cumplimiento de los criterios. En los casos que no se pudieron cerrar se apoyó al personal con la búsqueda en diferentes sistemas de información con el fin de localizar a la madre o al niño o niña. La estrategia de búsqueda incluyó la base de datos de la Registraduría Nacional (determinación del lugar de votación como posible sitio de residencia), el comprobador de derechos (lugar de aseguramiento y aseguradora), el FOSYGA (régimen y departamento de aseguramiento), el software de vacunación (PAISOFT) y la malla validadora (IPS donde recibió atención). Varias de las madres registradas en la estrategia y perdidas en el seguimiento se pudieron localizar vía telefónica.
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Las dificultades o barreras halladas por las profesionales en cada uno de los departamentos fueron socializadas de inmediato a la coordinadora del personal con quien se discutieron opciones de solución que incluyeron diferentes estrategias de acercamiento al personal institucional. En algunos casos fue necesaria la comunicación directa de la coordinadora con los actores involucrados y en unos pocos fue forzosa la intervención del ministerio de salud y de la protección social.
El compromiso y dinamismo de las profesionales fue excepcional. Gracias a su esfuerzo no solo fue posible cerrar la mayor parte de los casos asignados para la búsqueda activa, sino que se logró que estas niñas y niños y madres fueran canalizados al sistema de salud y recibieran servicios cuando no lo estaba haciendo. Es de anotar que aun cuando ya se terminó el contrato, todas las profesionales se mantuvieron en contacto con la coordinadora del personal de terreno retroalimentando los casos en seguimiento en cada uno de los departamentos y distritos.
3. Procesos de capacitación Durante las visitas de asistencia técnica se realizaron procesos de capacitación en aspectos generales de la estrategia, principios éticos, manejo de la confidencialidad y procesos y procedimientos del proyecto. En la tabla 3 se presenta el número de profesionales capacitados según departamento e institución.
Tabla 3. Profesionales capacitados durante el proceso de asistencia técnica por tipo de institución
Departamento Nº de personas capacitadas
Total DTS EPS IPS Otras
Bogotá 40 45 38 - 123 Cesar 10 15 20 - 45 Córdoba 5 18 11 - 34 Magdalena 4 20 12 - 40 Risaralda 20 107 23 6 156 Tolima 3 11 10 - 24 Valle del Cauca 10 23 44 - 77 Total 92 239 158 6 499
Los listados de participación en estos procesos de asistencia técnica se encuentran en anexo.
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4. Hallazgos durante el proceso de acompañamiento y las visitas técnicas A continuación se presentan los principales hallazgos tanto de fortalezas como de debilidades encontrados en las capitales y municipios de los departamentos y distritos seleccionados.
La caracterización de las IPS y EPS visitadas se realizó en el formato diseñado conjuntamente con el Ministerio de Salud y Protección Social para tal fin. El archivo diligenciado se anexa de manera electrónica en el disco compacto adjunto al presente informe (Ver archivo: Inventario IPS y EPS 20 de febrero 2013.xlsx). Las 67 IPS y 82 EPS caracterizadas se anotan en la tabla 4.
Tabla 4. Lista de IPS y EPS caracterizadas por entidad territorial
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Entidad Territorial
Municipio/ Distrito IPS EPS
Bogotá Bogotá
Asistencia Científica de Alta Complejidad
ESE Hospital El Tunal III Nivel ESE Hospital la Victoria III Nivel ESE Hospital Occidente de Kennedy III
Nivel ESE Hospital Simón Bolívar III Nivel Hemera Unidad de Infectología IPS Hospital Universitario San Ignacio Vivir IPS Limitada
Aliansalud Capital Salud Caprecom Colsanitas Colsubsidio Compensar Coomeva Dirección Sanidad Fuerzas
Militares Dirección Sanidad Policía
Nacional Famisanar Grupo Saludcoop Humanavivir Nueva EPS Salud Total Solsalud Unicajas Comfacundi
Cesar
Valledupar
Administración de Modelos Especiales en Salud
Centro de Atención y Diagnóstico de Enfermedades Infecciosas
Centro Regional de Oncología Genevida Heres Salud Limitada IPS Betania Mediser IPS Limitada Sede Samuel
Isaac Oncovhida Quimiosalud Sies Salud
Asmet Salud Barrios Unidos Cajacopi Caprecom Comfacor Comparta Coomeva Coosalud Dusakawi Emdisalud Salud Total Saludvida Saludcoop Solsalud
Córdoba
Montería
Ames IPS IPS Corporación Córdoba IPS de la Costa S.A IPS Manexka Tuchín IPS Unión Haart IPS Vihonco Medicina Integral Medifuturo Oportunidad y Vida
Caprecom Comfacor Comparta Coomeva Emdisalud Manexka Mutual Ser Salud Total Saludvida Saludcoop
Magdalena
Santa Marta
Hemera Unidad de Infectología IPS Heres Salud Limitada IPS de la Costa S.A IPS Prado Saludcoop IPS Vihonco Medicina Integral Oncovhida Quimiosalud
Barrios Unidos de Quibdó Cajacopi Caprecom Comfacor Coomeva Coosalud Mutual Ser Nueva EPS Salud Total Saludvida Solsalud
Risaralda Dosquebradas Cafi Dosquebradas ESE Hospital Santa Mónica Cafesalud
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Entidad Territorial
Municipio/ Distrito IPS EPS
Pereira
ESE Hospital de Cuba ESE Hospital de Kennedy ESE Hospital del Centro ESE Hospital Universitario San Jorge Grupo Vida Salud Total Sies Salud UBA Coomeva
Asmet Salud Cafesalud Caprecom Salud Total Saludcoop Secretaría De Salud
Pueblo Rico ESE Hospital San Rafael Clínica Comfandi Tequendama
Tolima
Ibagué
Corporación IPS Denvar Internacional IPS ESE Hospital Federico Lleras Acosta Fundación Siam Hemera Unidad de Infectología IPS IPS Vihonco Policlínico Eje Salud
Asmet Salud Cafesalud Caprecom Comparta Grupo Saludcoop (Cafesalud y
Saludcoop) Nueva EPS Pijaos Salud Total Saludvida Solsalud
Valle
Buenaventura Comfenalco ESE Luis Ablanque de la Plata IPS Comfandi
Saludcoop
Cali
Cedit Clínica VIH Pediátrica Corposida Hospital Militar Regional de Occidente IPS Vihonco Sies Salud Sura Todomed
Asmet Salud Caprecom Comfenalco Valle Coomeva Coosalud Emssanar Salud Total Saludcoop Sanitas Selvasalud
Cartago Barrios Unidos
Palmira ESE Hospital Raúl Orejuela Bueno Coomeva Tuluá Corporación IPS Occidente
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4.1. Bogotá, D.C
Instituciones visitadas:
EPS IPS . Aliansalud . Capital salud . Caprecom . Colsanitas . Colsubsidio . Compensar
. Coomeva
. Dirección Sanidad Fuerzas militares
. Dirección Sanidad Policía Nacional
. Famisanar
. Grupo Saludcoop
. Humanavivir
. Nueva EPS
. Salud total
. Solsalud
. Sura
. Unicajas Comfacundi
. ESE Hospital Militar . HEMERA Unidad de Infectología . Hospital de Meissen . Hospital del Tunal . Hospital La Victoria . Hospital Santa Clara
. Hospital Simón Bolívar
. Hospital Universitario San Ignacio
. Hospital Occidente de Kennedy
. IPS Asistencia Científica de Alta Complejidad
. Vivir IPS
Hallazgos:
Fortalezas Debilidades Hay disposición de los equipo de
profesionales de las diferentes entidades (DTS, EPS e IPS) para capacitarse y trabajar en equipo en el marco de la estrategia de eliminación de la TMI del VIH
Se observa gran compromiso de la actual referente de la secretaria de salud distrital en la continuidad de la estrategia una vez finalice el proyecto.
Los profesionales referentes de la estrategia en las EPS e IPS visitadas mostraron gran compromiso en la búsqueda de casos.
Las EPS Compensar, Aliansalud, Famisanar, Salud Total, Coomeva, Nueva EPS y grupo Saludcoop manejan adecuadamente el
Se encontró cambio muy frecuente de aseguradora en las mujeres afiliadas en la ciudad de Bogotá lo cual dificulta la búsqueda y seguimiento de casos.
No se evidencian programas de prevención y atención integral que sean eficaces para garantizar el diagnóstico y tratamiento a las gestantes con VIH.
En la Secretaria Distrital de Salud hay rotación continua del personal lo que genera dificultad en la continuidad del trabajo con las EPS e IPS.
Muchas de las aseguradoras desconocen el diagnóstico de infección por VIH de sus aseguradas posiblemente relacionado con ocultamiento de información por parte de la afiliada quien teme perder el aseguramiento en caso de conocerse su condición frente al VIH.
Demoras entre el momento de aseguramiento y el acceso a servicios Al inicio del proyecto las EPS Famisanar, Capital Salud, Caprecom, grupo Saludcoop, Humanavivir, fuerzas
Militares y las IPS Públicas Hospital Kennedy, Simón Bolívar y La Victoria no manejaban el algoritmo de diagnóstico y confirmación de la infección por VIH.
Las EPS Capital Salud, Solsalud, Humanavivir, Comfacundi Unicajas, Caprecom Colsubsidio, las direcciones de Sanidad de la Policía Nacional y de las Fuerzas Militares no tienen claridad sobre la responsabilidad del diligenciamiento y envió del formato de seguimiento clínico madre e hijo.
Algunas EPS e IPS refirieron desconocer quién es el responsable de la estrategia en la DTS y la mayoría de EPS no reconocen a la SDS como actor central del proceso.
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Fortalezas Debilidades formato de notificación de seguimiento de la estrategia de eliminación de la TMI del VIH.
Famisanar, Saludcoop, Humanavivir rápidamente se apropiaron de los algoritmos diagnósticos y formatos de notificación y seguimiento de los casos de gestantes con VIH y sus hijos expuestos en el marco de la estrategia.
EPS e IPS se han apropiado de los algoritmos diagnósticos de la estrategia.
Las EPS han aumentado su exigencia hacia las IPS en cuanto al diligenciamiento de los formatos de notificación y seguimiento de los casos de gestantes con VIH y sus hijos expuestos en el marco de la estrategia.
Existen IPS privadas (Asistencia Científica, HEMERA, IPS Saludcoop La Castellana) dedicadas exclusivamente a la atención especializada de la población con VIH. Cuentan con protocolos claros, equipos multidisciplinarios y sistemas de información organizados que permiten un adecuado seguimiento.
El hospital San Ignacio cuenta con un equipo multidisciplinario y un espacio físico dedicado exclusivamente a la atención de población con VIH y realiza seguimiento permanente de los casos de TMI del VIH.
La EPS Famisanar (cuyas IPS de atención son Hospital San Ignacio y Cafam) desconoce el algoritmo diagnóstico para VIH.
La EPS Capital Salud desconocía el diagnostico de ocho (8) usuarias inscritas en la estrategia En algunas IPS privadas y EPS C se encontraron bases de datos con información diferente a la requerida en la
estrategia de eliminación de la TMI del VIH la cual no es de utilidad para el seguimiento de casos. Hay demora en las autorizaciones de EPS para las pruebas de tamizaje de VIH en las gestantes (hasta 4
meses) La toma de laboratorio en los niños/as expuestos (particularmente las cargas virales) se demora debido a las
autorizaciones las cuales son facturadas por evento. No hay comunicación entre IPS y EPS en el contexto de referencia y contrarreferencia de casos: las IPS no
tienen un directorio de las referentes de la estrategia dentro de las aseguradoras de manera que se puedan facilitar los trámites y procesos para la atención a la madre y su hija/o en el marco de la estrategia
Dificultades en la retroalimentación de casos entre las EPS e IPS La mayoría de IPS desconocen su responsabilidad en el diligenciamiento de los formatos de notificación y
seguimiento de casos en el marco de la estrategia de eliminación de la TMI del VIH Las IPS no cuentan con horarios flexibles para toma de paraclínicos (tamizaje de VIH) en pacientes que
ingresan tardíamente al control prenatal Varias IPS (como el Hospital San Ignacio y Hospital del Tunal) no incluyen en el paquete de atención integral la
toma de cargas virales en el niño/a expuestos por lo cual cobran estos exámenes por evento. En las IPS públicas, especialmente en los hospitales Occidente de Kennedy, La Victoria, Tunal y Simón Bolívar
se encontraron múltiples debilidades: o No hay claridad sobre quién es el referente de la estrategia en la institución o No hay capacidad instalada ni insumos para la atención de parto de la mujer con VIH o Pérdida total o parcial de historias clínicas de las pacientes y de sus hijas/os o Fraccionamiento de la atención del binomio madre e hijo: el profesional que atiende a la gestante no
es el mismo que atiende el parto ni quienes realizan el seguimiento cada uno utilizando un documento diferente (HC o ficha institucional), las cuales son organizadas de forma diferente por cada profesional sin que haya un lineamiento institucional claro.
o Desorganización en los sistemas de información lo que dificulta el seguimiento de los casos o Negación de las propias debilidades en la implementación
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4.2. Cesar
Municipios visitados: Valledupar, Curumaní y Aguachica.
Instituciones visitadas:
EPS IPS . Asmet Salud . Barrios Unidos . Caprecom . Cajacopi
. Comfacor
. Comparta
. Coomeva
. Dusakawi
. Emdisalud
. Salud total
. Saludvida
. Solsalud
. Administración de modelos especiales en Salud.
. Centro de atención y diagnóstico de enfermedades infecciosas.
. Fundación amigos que sanan
. Mediser IPS Ltda. Sede Samuel Isaac
. Genevhida
. Medvida
. IPS CDI
. IPS Centro Regional de Oncología
. IPS Heres Salud
. IPS Oncovhida
. Quimio salud
. Sies Salud
Hallazgos:
Fortalezas Debilidades La secretaria de salud departamental, a través del
componente maternidad Segura- VIH tiene contratada una referente de VIH que conoce y maneja todas las actividades relacionadas con la estrategia de eliminación de la TMI de VIH.
El seguimiento de casos a nivel departamental es realizado por la referente de VIH en coordinación con la referente de Maternidad Segura-VIH
La secretaria de salud municipal de Valledupar manifiesta disposición y compromiso para la búsqueda activa de casos y elaboración de la ruta de atención en la ciudad en el marco de la estrategia de eliminación de la TMI del VIH
Las EPS mostraron interés y respeto por la ejecución del proyecto y están dispuestas a recibir orientación sobre la búsqueda de los casos con el fin de localizar los casos faltantes.
Todas las EPS tienen agentes educativos en los municipios donde cuentan con población afiliada.
En la secretaria de salud departamental existe demora (hasta 7meses) para la contratación de los profesionales para la estrategia.
El referente de VIH departamental tiene que ejecutar una serie de actividades lo que impide que pueda dedicarse de lleno a la estrategia de eliminación de la TMI del VIH.
La secretaria de salud municipal de Valledupar no maneja los formatos de la estrategia para el seguimiento clínico del binomio madre hijo.
Algunas EPS han dividido el departamento en zona sur, zona norte asignando diferentes IPS de atención. Por lo general la zona sur es atendida en otras ciudades diferentes a Valledupar como son Cúcuta y Bucaramanga.
Varias EPS no asignan recursos para el transporte de las pacientes que viven en municipios que carecen de red de prestación de servicios, limitando su acceso a la atención
En las EPS el seguimiento de las mujeres con VIH y sus hijas e hijos no es continuo. No están realizando seguimiento a gestantes inasistentes a los programas de atención integral para VIH.
Las EPS tardan mucho en ubicar sus usuarias y tomar las muestras para clasificar los niños. Las EPS E IPS visitadas no cuentan con profesionales entrenados en la estrategia ni manejan una ruta
de información para reporte y actualización de la información de mujeres gestantes y de sus hijos e hijas a la estrategia. No se observa compromiso en el diligenciamiento de la ficha de seguimiento y en el envío al nivel departamental o nacional.
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Coomeva tiene seguimiento completo de sus casos gracias al uso de historias clínicas sistematizadas que funcionan a nivel nacional.
Los laboratorios clínicos suministraron la información solicitada de los niños y niñas expuestos luego de algunas dificultades iniciales.
El laboratorio Nancy Núñez garantiza en la actualidad controles de calidad de las muestras contempladas en la estrategia de eliminación de la TMI del VIH
La EPS Caprecom desconoce la situación actual de las usuarias con VIH y de sus hijos/as atendidos durante el control prenatal, parto y puerperio por su red de IPS
Las IPS del primer nivel notifican los casos de VIH en gestantes al SIVIGILA pero olvidan informar a las EPS las cuales comienzan a presentar demora en el seguimiento de casos.
Cada IPS dependiendo de su protocolo interno realiza algoritmos diagnósticos para niñas y niños expuestos los cuales no siempre coinciden con el establecido en la estrategia.
Las IPS para atención integral para pacientes con VIH, niñas y niños expuestos están ubicadas en la ciudad de Valledupar, Bucaramanga y Cúcuta, lejos de la población del departamento lo que dificulta la asistencia a tratamientos y toma de laboratorios. Algunas de las mujeres con VIH viajan a Valledupar a realizar los laboratorios de ellas y de sus hijos solamente si les coincide con la consulta médica.
Al inicio del proyecto se encontró inconsistencias en los resultados de carga viral realizados en el laboratorio Nancy Núñez los cuales no permitían la clasificación y cierre de casos. De igual manera hubo dificultades de comunicación con la persona responsable del laboratorio y las profesionales de Sinergias tanto de gestión como de terreno
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4.3. Córdoba
Municipios visitados: Montería, Valencia, San Andrés de Sotavento, Ayapel, Tuchín, Sahagún y Arboletes (Antioquia)
Instituciones visitadas:
EPS IPS . Caprecom . Comfacor . Comparta
. Coomeva
. Emdisalud
. Salud total
. Manexka
. Mutual Ser
. Saludcoop
. Corporación Córdoba . Fundación Amigos que sanan . Hospital San Jerónimo . IPS de la Costa
. IPS Manexka
. IPS Medifuturo
. IPS Unión Haart.
. IPS Vihonco
. Medicina Integral
. Oportunidad y Vida
Hallazgos:
Fortalezas Debilidades Los equipos de profesionales de todas las entidades
(DTS, EPS e IPS) se mostraron dispuestos a la capacitación y el trabajo en equipo frente a la estrategia de eliminación de la TMI del VIH.
Al inicio del proyecto los diferentes actores del SGSSS (DTS, EPS, IPS) desconocían los casos registrados en la base de datos de la estrategia pero rápidamente implementaron acciones de mejora con base en los hallazgos del proyecto
Se observa mejoría en la búsqueda de casos por parte de los profesionales referentes de la estrategia de la SSD
Las EPS e IPS visitadas suministraron toda la información necesaria para el seguimiento de los casos incluyendo historias clínicas y resultados de laboratorio.
Comfacor y su red de IPS (IPS de la Costa y Medifuturo) han mejorado en la oportunidad de atención, manejo de algoritmo diagnóstico, flujo de la información y seguimiento de casos.
Demora en la contratación de personal para apoyar en la implementación de la estrategia de eliminación de la TMI del VIH y sífilis a nivel de la SSD. Solo a partir de septiembre la entidad cuenta con 2 profesionales lo que significa un retarde de 8 meses en los procesos de asistencia técnica en el programa de VIH en todos los municipios de Córdoba.
El trabajo de las profesionales de apoyo para la estrategia en la SSD se vio entorpecido al inicio por la dificultad de acceso al correo de la estrategia en el departamento ya que la clave de la cuenta la tenía el funcionario que se había retirado.
En la base de datos de la estrategia se encontraron gestantes registradas antes de la confirmación del diagnóstico (solo una prueba presuntiva)
El Laboratorio Salud Publica no ha realizado seguimiento y control de calidad en las muestras de VIH de la red de laboratorios a pesar del antecedente de errores en algunos resultados
Las EPS no contratan los paraclínicos en las mismas IPS donde se realiza la atención de gestantes y sus hijos/as
No existe comunicación entre EPS e IPS sobre los casos de gestantes con VIH y niñas y niños expuestos.
Las madres con VIH y sus hijos expuestos nacidos entre 2008 y 2012 suelen ser atendidos en IPS diferentes las cuales no se articulan para garantizar el adecuado manejo del binomio.
Usando argumentos financieros el gerente de la IPS Oportunidad y Vida refiere que la institución no
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Fortalezas Debilidades Las EPS (Saludcoop, Comparta, Caprecom, Emdisalud y
Manexka) y las IPS (Ames IPS, IPS Manexka, IPS corporación Córdoba y Unión Haart) han realizado procesos de capacitación frente a la estrategia de eliminación de la TMI del VIH.
Todas las IPS llevan a cabo actualmente la búsqueda y seguimiento de casos
La IPS de la Costa envía oportunamente la información de los casos al correo de la estrategia en el departamento.
tiene interés en el seguimiento y entrega de fórmula láctea a los niños y niñas expuestos al VIH, aunque en teoría lo hace.
Las profesionales de enfermería de las IPS “Oportunidad y Vida” y “Amigos que Sanan”, no cuentan con los conocimientos necesarios para el manejo de la estrategia de eliminación de la TMI del VIH.
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4.4. Magdalena
Municipios visitados: Santa Marta, Santa Ana, El Banco y Santa Bárbara de Hipinto
Instituciones visitadas:
EPS IPS . AMBUQ . Cajacopi
. Caprecom
. Coomeva . Nueva EPS . Salud total
. Hemera . Heres salud
. IPS de la Costa
. IPS Prado . Medicina Integral . Quimiosalud
. Saludcoop
. Vihonco.
Hallazgos:
Fortalezas Debilidades Existe compromiso de la SSD en la
implementación de la estrategia, la búsqueda de casos, el uso del algoritmo diagnóstico y el al envío de la información al Ministerio de Salud.
Existe personal en la SSD asignado al seguimiento de las gestantes con VIH y niños expuestos del departamento
Los profesionales de las IPS que realizan atención especializada están capacitados y aplican adecuadamente los protocolos de atención.
La mayoría de EPS contratan paquetes de atención integral del binomio madre-hijo garantizando así la realización de todas las actividades para disminuir la TMI del VIH.
En los municipios de difícil acceso, las gestantes no son tamizadas para VIH y existen dudas sobre la utilización de pruebas rápidas en las IPS donde son atendidas.
Las mujeres con VIH residentes en municipios diferentes a Santa Marta presentan dificultad de acceso a la atención especializada y el seguimiento que suele hacerse en la capital del departamento.
La Secretaría de Salud Distrital presenta alta rotación del personal lo que obstaculiza la apropiación institucional de la estrategia.
La SSD desconoce la existencia de algunas IPS por lo cual no les solicita notificación de casos e información de seguimiento y tampoco cuenta con sistemas de información que permitan evaluar los casos ocurridos en años anteriores.
La red de laboratorios es deficiente y el laboratorio departamental no realiza control de calidad de los resultados de los laboratorios existentes.
Coomeva tiene contratado con Quimiosalud la atención prenatal, parto y puerperio de las gestantes con VIH pero no tiene contratado la atención y seguimiento de las niñas y niños expuestos
EPS e IPS fallan en notificar al SIVIGILA. No utilizan los formatos de notificación y seguimiento de la estrategia. Cajacopi EPS desconoce el protocolo para el seguimiento de niñas y niños expuestos al VIH y los formatos de notificación
y seguimiento de la estrategia por lo que no lo exige a su red de prestadores. La IPS de la Costa remite las muestras de sangre a Córdoba lo que retarda el seguimiento de los casos. Las mujeres afiliadas a Caprecom EPS son trasladados de una IPS a la otra sin consulta del usuario ocasionando
resistencia en los usuarios y pérdida de pacientes y niños en seguimiento.
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4.5. Tolima
Municipios visitados: Ibagué.
Instituciones visitadas:
EPS IPS . Asmet Salud . Cafesalud . Caprecom
. Comparta Famisanar
. Grupo Saludcoop
. Nueva EPS
. Pijao salud
. Salud Total
. Saludvida
. Solsalud . Corporación IPS Interlaken . Fundación Siam . Hemera Unidad de Infectología
. Hospital Federico Lleras Acosta
. Policlínico Eje Salud
. Vihonco
Hallazgos:
Fortalezas Debilidades En Honda, Líbano, Lérida, Purificación,
Chaparral, Espinal se cuenta con IPS de 2º nivel para atención integral a pacientes con VIH.
Las SSD y la SSM cuentan actualmente con un referente del programa de VIH
Las EPS cuentan con promotores en cada uno de los municipios donde hacen presencia y con un profesional de gestión del riesgo exclusivo para la estrategia. Todas han asumido los protocolos de la estrategia.
La EPS-S Asmet Salud realiza auditoria concurrente evaluando el manejo realizado a gestantes con VIH y niños expuestos
El banco de leche del Hospital Federico Lleras Acosta funciona mediante criterios estrictos basados en los lineamientos del MSPS de 2011 y en los manuales del Instituto Fio Cruz para bancos de lactancia materna
Existen diferencias entre MSPS y la DTS sobre la cifra de población asegurada. La DTS informa que 84% de la población está asegurada (537.420 habitantes, 87.000 sin afiliar) mientras que MSPS refiere 91.23% de aseguramiento certificado en Ibagué.
Los profesionales encargados de los programas se encuentran sobrecargados de funciones. La SSD no está realizando la asistencia técnica a las EPS e IPS para evaluar el cumplimiento del protocolo
en gestantes con VIH, niñas y niños expuestos con VIH, ni el seguimiento a mujeres y niños/as expuestos al VIH que se encuentran no afiliados.
No hay articulación entre la Secretaria de Salud Municipal de Ibagué y la Secretaría de Salud Departamental para el cruce de información de gestantes con VIH y niños/as expuestos.
Las EPS e IPS visitadas desconocen el protocolo de diagnóstico y atención integral de la estrategia de eliminación de la TMI del VIH y el formato de reporte de caso.
Las EPS –S y EPS-C desconocen la información de sus usuarios atendidos en cada una de sus sedes No se evidencia continuidad en la red de prestación para el manejo Integral del VIH. En el Hospital Federico Lleras:
o La información en las Historias Clínicas no se encuentra archivada en orden cronológico o No hay referencia de los casos a los servicios de atención especializada luego del parto
Las IPS Vihonco y Policlínico Eje Salud demoran hasta 3 meses la entrega de los resultados de las pruebas de VIH.
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4.6. Risaralda.
Municipios visitados: Pereira, Dos Quebradas, Pueblo Rico
Instituciones visitadas:
EPS IPS . Asmet Salud . Cafesalud . Caprecom
. Coomeva
. Saludcoop
. Salud total
. Cafesalud . Grupo Vhida . UBA Coomeva . Unidad intermedia de Kennedy . Salud total . ESE Hospital San Rafael
. ESE Hospital Santa Mónica.
. ESE Hospital Universitario San Jorge
. ESE Hospital de Cuba
. Siam
. Sies salud.
Hallazgos:
Fortalezas Debilidades Los equipos de profesionales de todas las
entidades (DTS, EPS e IPS) se mostraron dispuestos a la capacitación y el trabajo en equipo frente a la estrategia de eliminación de la TMI del VIH y demostraron gran compromiso en la búsqueda lográndose el cierre del 100% de casos.
Algunas EPS e IPS han realizado en febrero de 2013 procesos de capacitación frente a la estrategia
La EPSS Asmet Salud cuenta con profesionales y técnicos propios que realizan la búsqueda y seguimiento a los casos de la estrategia y articulan sus actividades con la SSM de Pereira.
En las IPS visitadas se encontró: o Funcionarios comprometidos e
En la SSD hay rotación continua del personal y demoras en la contratación lo que genera dificultad en la continuidad del trabajo con las EPS e IPS. No se encontró plan de capacitación ni acciones de seguimiento y monitoreo al personal capacitado en la estrategia. Tampoco se hallaron actas, comunicados o listas de asistencia que indiquen procesos de gestión interinstitucional o intersectorial, relacionados con la estrategia. En la actualidad se encuentran a cargo de la estrategia nuevas profesionales que no tienen experiencia en la implementación de la misma.
El laboratorio de salud Pública tuvo desabastecimiento de pruebas confirmatoria de Western Blot. Las EPS no cuentan con recurso humano para la búsqueda activa (visitas domiciliarias) ni tienen
planes de capacitación o acompañamiento familiar o comunitario Las EPS no contratan con las IPS el seguimiento al niño/a expuesto, entrega de fórmula láctea y de
condones ni tampoco realizan procesos de auditoría a su red de prestadores. La EPS Asmet Salud cuenta con programa de seguimiento a casos de TMI del VIH que no sigue el
algoritmo diagnóstico de la estrategia. Se observó desorganización de la información y pérdida de casos.
La atención de gestantes con VIH y sus hijas/os expuestos es fragmentada recibiendo algunos servicios en las IPS de primer nivel y otras en el segundo nivel
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Fortalezas Debilidades interesados en la estrategia de eliminación de la TMI del VIH
o Equipo de dispuestos a la capacitación y el trabajo en equipo frente a la estrategia
o Conocimiento y aplicación de las normas de bioseguridad
o Atención a los usuarios amable y enfocada a despejar dudas e inquietudes
Las IPS no retroalimentan a las EPS sobre los casos de TMI del VIH y la comunicación entre IPS de atención integral y EPS es deficiente. Varias IPS se quejan de dificultades en la comunicación con la EPS Cafesalud subsidiado
Existen varias dificultades en la realización de laboratorios: por un lado hay demora en el proceso de tamizaje del VIH pudiendo pasar más de 15 días entre la 1ª y 2ª prueba de Elisa y por el otro las gestantes con VIH desconocen que pueden ser atendidas sin cita por lo que deben preguntar en recepción en donde se les asigna una cita con el laboratorio
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4.7. Valle del Cauca
Municipios visitados: Santiago de Cali, Buenaventura, Yumbo, La Victoria, Jamundí, Cerrito, El Darién, Palmira, Tuluá y Cartago.
Instituciones visitadas:
EPS IPS . Asmet Salud . Barrios Unidos . Caprecom . Comfenalco Valle . Caprecom Palmira . Selvasalud Palmira
. Coomeva
. Coomeva Palmira
. Coosalud
. Emssanar
. Selvasalud
. Salud total
. Sanitas
. Saludcoop
. Salud Cóndor
. Saludcoop Buenaventura
. Clínica Pediátrica . Clinisanitas . Cedit . Comfacundi . Comfenalco . ESE Hospital San
Vicente de Paul Palmira
. Corporación IPS Occidente
. Corposida
. ESE Luis Ablanque de la Plata
. ESE Hospital Raúl Orejuela Bueno
. Hospital Militar regional de Occidente.
. Hospital Universitario del Valle (HUV)
. IPS SURA
. IPS Vihonco
. IPS Saludcoop
. Cafi ESIMED Norte
. Sies Salud
. Todomed
Hallazgos:
Fortalezas Debilidades Existen rutas de información claras en donde las DTS
envían a las EPS e IPS toda la información relacionada con obligaciones y normatividad en el marco del SGSS.
Las DTS del nivel departamental y municipal se han comprometido en la implementación de la estrategia y el seguimiento de los casos en el departamento.
La SSD tiene profesionales asignados al seguimiento de los casos gestantes con VIH y niñas y niños expuestos al VIH.
La SSM de Santiago de Cali mantiene actualizada la información de los casos y realiza retroalimentación de casos a las EPS e IPS.
La SSM de Buenaventura ha establecido con las parteras un proceso de identificación, carnetización, educación (incluyendo VIH) y acompañamiento.
El ICBF, regional Valle del Cauca, capacitó a sus
La situación de orden público, especialmente en Buenaventura ha dificultado el ingreso de los profesionales de salud y ha provocado migración de la población a otros departamentos dificultando su ubicación.
Hay inconsistencia en el validador de derechos lo que ha dificultado la identificación de las mujeres y de su afiliación.
Existen problemas para el aseguramiento de las mujeres, niños y niños del departamento. No hay implementación de la ruta para direccionamiento de las mujeres a las oficinas del Sisbén para
encuesta, clasificación e inclusión al régimen subsidiado. El tiempo entre inscripción al Sisbén y asignación de EPS puede ser de hasta 2 meses, tiempo durante
el cual la persona no puede acceder a los servicios. En la población con VIH este tiempo genera incremento del riesgo de transmisión o empeoramiento de la enfermedad.
Las referentes de la SDS y la SMS de Cali tienen a su cargo varios procesos lo que limita el tiempo de dedicación a la estrategia de eliminación de la TMI del VIH.
Las secretarías municipales de salud de Tuluá, Buenaventura, Palmira, Cartago y Candelaria y Buga no tienen bases de datos de la estrategia y por lo tanto no realizan seguimiento. Asimismo no llevan a cabo sus funciones de IVC sobre las EPS e IPS del municipio. Por otro lado se quejan por la falta de
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Fortalezas Debilidades profesionales en la estrategia de eliminación de TMI del VIH
Médicos sin Fronteras (MSF) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) han apoyado en la búsqueda de casos en las áreas de conflicto armado.
Las EPS Saludcoop, Comfenalco y Selvasalud han actualizado y están implementando los procesos de atención para la mujer con VIH y su hija o hijo expuesto.
Las EPS Coosalud ha agilizado la atención integral de niños y niñas expuestos a su cargo
Emssanar EPS cuenta con un equipo para la búsqueda y seguimiento de mujeres inscritas en la estrategia y de niños y niñas expuestos al VIH manteniendo articulación permanente con el HUV.
SOS EPS creó el programa de VIH y atención especializada en la IPS Comfandi.
Coomeva EPS cuenta con sistemas de información actualizados y organizados que permiten identificar los servicios prestados y el manejo clínico del paciente y han agilizado la atención integral de niños y niñas expuestos a su cargo
EPS Saludcoop cuenta en el municipio de Tuluá con IPS de atención integral que atiende a población del municipio y aledaños (recursos físicos y tecnológicos de gran calidad)
El hospital de Buenaventura ha facilitado personal para la búsqueda de mujeres inscritas en la estrategia y de las niñas y niños expuestos al VIH.
presencia y apoyo de la SDS. ICBF se comprometió a informar a las DTS y al profesional del proyecto sobre niños y niñas expuestos
al VIH de su zonal y a recibir e investigar los informes de casos en que padres o acudientes de niñas o niños expuestos, no permiten la atención integral. Hasta le fecha no ha cumplido con estas actividades.
Existen problemas de comunicación entre la SSD y las aseguradoras y prestadores de servicios: las EPS e IPS se quejan por la falta de retroalimentación de parte de la SSD en relación a los casos que reportan y la SSD refiere no recibir ninguna información de estas entidades
Algunas EPS como Salud Cóndor, se encuentran en proceso de liquidación por lo cual es difícil conseguir la información de los casos en seguimiento
Las EPS cambian con frecuencia la red de IPS generando dificultades en la continuidad de la atención de mujeres, niñas y niños.
Varias de las EPS visitadas han reportaron mujeres, niños y niñas expuestos al VIH a la cuenta de alto costo pero no a la base de datos de la Estrategia.
Algunas EPS e IPS presentan contradicciones en la información sobre gestantes con VIH y niños expuestos de manera que en la base de datos de la estrategia son reportados como sanos y en la cuenta de alto costo del municipio como infectados por el VIH
Las EPS Caprecom, Emssanar, Cafesalud-S, SOS y Asmet salud no están realizando búsqueda activa y seguimiento de los casos, especialmente los detectados en años anteriores. Solo están realizado la atención durante el embarazo y seguimiento hasta la 1ª carga viral del niño/a
La EPS Salud total, no garantiza el subsidio de transporte para la población que vive en un municipio diferente al de la IPS de atención.
Se encuentra diligenciamiento incorrecto de los formatos de seguimiento y del algoritmo diagnostico por parte de EPS e IPS y no se cumplen los protocolos para la atención de gestantes con VIH y el seguimiento de niñas y niños expuestos
Las IPS Hospital Universitario del Valle (HUV) y la IPS de Coomeva Palmira manejan horarios poco flexibles para la toma de muestras (lunes a jueves hasta las 10 am) lo que es una barrera para las mujeres provenientes de municipios alejados.
El HUV no ha renovado contrato con la Registraduría Nacional para el registro de recién nacidos de manera que se facilita su aseguramiento.
El HUV no garantiza la privacidad en la atención de las pacientes con VIH lo que genera malestar en las usuarias
El laboratorio de la Corporación IPS de Occidente (Saludcoop Tulúa) ha presentado en varias ocasiones hemolización de las muestras lo que genera molestias en las usuarias y demoras para el cierre de casos
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5. Recomendaciones
Con base en los hallazgos y la experiencia de Sinergias en la implementación de la Estrategia de eliminación de la transmisión materno infantil del VIH, a continuación se presentan las recomendaciones por departamento y por actor del SGSSS.
5.1. Bogotá, D.C
Actor del SGGG Recomendaciones
Direcciones Territoriales de Salud -DTS (secretarías de salud departamental y municipales)
Asignar profesional con el perfil idóneo para asumir las responsabilidades propias del manejo de la estrategia en las Secretarias de Salud
Organizar y realizar reuniones de socialización y actualización de la estrategia con las ESE, EPS e IPS privadas.
Realizar procesos de actualización con las diferentes ESES, EPS e IPS del marco normativo y guías de manejo de la estrategia de eliminación de la TMI del VIH.
Generar espacios de trabajo con aseguradoras e IPS frente al manejo de la estrategia, la importancia de la base única y del envío de la información al correo del Ministerio de salud y la protección social, asegurando el seguimiento de los casos reportados al SIVIGILA.
Realizar procesos de inspección, vigilancia y control con la EPS y su red de IPS con el fin de garantizar que cuentan con suficiente talento humano capacitado, capacidad, infraestructura e insumos para la atención integral y oportuna de gestantes con VIH y sus hijas/os expuestos
Hacer seguimiento específico a la EPS Capital Salud sobre la pérdida de casos de la estrategia que está presentando
Empresas Administradoras de Planes de Beneficios -EAPB
Establecer una ruta de seguimiento y control a las pacientes de la estrategia al igual que de flujo de información del estado de la usuaria
Disminuir la barreras administrativas para la autorización de laboratorios de tamizaje y diagnóstico para VIH
Mantener una información de casos consolidada y actualizada Garantizar que su red de prestadores cuenta con los insumos e infraestructura
necesaria para la atención para la gestante con VIH y sus hijas/os expuestos Evitar la fragmentación de la atención de la mujer y el niño/a, especialmente para
las pruebas de laboratorio.
Instituciones Prestadoras de Servicios -IPS / ESE
Capacitar al personal en contacto con gestantes, niñas y niños en todo lo relacionado con la estrategia de eliminación de la TMI del VIH y sífilis
Contar con un profesional calificado para el control y seguimiento de las mujeres gestantes con VIH y sus hijos e hijas expuestos
Evaluar la continuidad de contratos del personal de salud capacitado y certificado en la estrategia de eliminación de la TMI del VIH y sífilis
Mejorar la articulación entre los servicios de una misma institución Reportar el seguimiento de los casos de la estrategia a las diferentes entidades
(DTS y EPS)
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5.2. Cesar
Actor del SGGG Recomendaciones
Direcciones Territoriales de Salud -DTS (secretarías de salud departamental y municipales)
Fortalecer la articulación permanente entre la SSD Y SSM de Valledupar para el seguimiento y búsqueda de los casos de la estrategia teniendo en cuenta que este es el municipio con más casos de gestantes con VIH del departamento.
Establecer un comité departamental de la estrategia para coordinar la elaboración y ejecución de la ruta de atención de la gestantes con VIH y de niñas y niños expuestos
Asegurar que haya siempre a un profesional calificado como responsable de la estrategia de eliminación de la TMI del VIH
Capacitar a las EPS, IPS y redes de apoyo del departamento sobre los algoritmos diagnósticos y terapéuticos en gestantes con VIH y niñas y niños expuestos
Realizar seguimiento y análisis de control de calidad a los laboratorios departamentales
Fortalecer la comunicación con las EPS que atienden población del Sur del Cesar para la retroalimentación de los casos detectados
Empresas Administradoras de Planes de Beneficios -EAPB
Reestructurar la red de prestación de servicios para garantizar la atención de la población que reside en zonas de difícil acceso
Implementar de forma individual los procesos de búsqueda, seguimiento y reporte de los casos a nivel departamental y nacional.
Socialización de los protocolos de la estrategia de eliminación materno infantil de VIH y Sífilis a su red de IPS
Monitoreo y evaluación de su red de IPS en relación con el manejo de gestantes con VIH y niñas y niños expuestos buscando mejorar la adherencia a los protocolos de diagnóstico nacionales
Instituciones Prestadoras de Servicios -IPS / ESE
Organizar los procesos de atención a la población con VIH, en especial al binomio madre e hijo.
Asegurar que el equipo de salud sigue los algoritmos diagnósticos establecidos en la estrategia
Reportar mensualmente los casos de gestantes con VIH a las DTS, EPS y al MSPS en el formato de seguimiento de la estrategia y al SIVIGILA en el software actualizado
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5.3. Córdoba
Actor del SGGG Recomendaciones
Direcciones Territoriales de Salud -DTS (secretarías de salud departamental y municipales)
Implementar las medidas pertinentes para facilitar el flujo de información entre Montería y Córdoba sobre los casos de TMI del VIH
Establecer un comité departamental de la estrategia que mantenga actualizados a los diferentes actores sobre los temas relacionados con la eliminación de la TMI del VIH
Asegurar su participación en las reuniones de socialización del protocolo de la estrategia de eliminación de la TMI del VIH y sífilis y del sistema de información relacionado
Garantizar que la estrategia de eliminación de la TMI del VIH tenga permanentemente un profesional responsable dentro de las secretarías de salud
Garantizar que el laboratorio de salud pública cuente con insumos suficientes para las pruebas rápidas, ELISA y Western Blot y realice periódicamente el control de calidad a su red de laboratorios
Empresas Administradoras de Planes de Beneficios -EAPB
Hacer seguimiento a las IPS que atienden a gestantes con VIH y sus hijas/os expuestos de manera que se garantice la atención integral y el seguimiento de casos
Garantizar la atención integral de las mujeres y niñas/os de la estrategia de manera que siempre incluya los laboratorios según el algoritmo diagnóstico, la formula láctea y la entrega de condones, entre otras
Establecer procesos de vigilancia y control a las IPS de atención integral.
Instituciones Prestadoras de Servicios -IPS / ESE
Inducción a todo el personal que ingresa a la institución en los temas relacionados con la estrategia de eliminación de la TMI del VIH y Sífilis
Capacitación periódica del personal a cargo de la atención de gestantes, de niñas y niños sobre los protocolos de detección y manejo de la infección por VIH así como de la prevención de la TMI del VIH
Asegurar la retroalimentación de casos a las EPS
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5.4. Magdalena
Actor del SGGG Recomendaciones Direcciones Territoriales de Salud -DTS (secretarías de salud departamental y municipales)
Garantizar la sostenibilidad de los procesos relacionados con la estrategia de eliminación de la TMI del VIH incluyendo la continuidad del personal capacitado en las Secretaria de Salud Departamental y Distrital
Generar espacios de capacitación y actualización del marco normativo y conceptual de la estrategia de eliminación TMI de VIH con todos los actores del SGSSS
Coordinar acciones entre el departamento y el distrito mediante reuniones periódicas entre responsables y tomadores de decisiones de ambas secretarias
Organizar y realizar reuniones con las ESE, EPS e IPS privadas para socializar y actualizar los temas relacionados con la estrategia
Crear e implementar la ruta de atención para la población pobre no asegurada con diagnóstico de infección por VIH
Realizar seguimiento a las EPS e IPS con el fin de asegurar el reporte de casos al SIVIGILA y a la estrategia
Usar el formato de notificación y seguimiento del binomio con canales claros de comunicación a través de correos institucionales
Garantizar la custodia de la base de datos de la estrategia de manera que no haya pérdida de esa información
Garantizar que el departamento cuenta con una adecuada red de de laboratorios para el seguimiento de la gestante con VIH y sus hijos/as expuestos y vigilar que el laboratorio de salud pública realiza periódicamente los controles de calidad a la red de laboratorios
Empresas Administradoras de Planes de Beneficios -EAPB
Implementar el seguimiento y control de calidad en las IPS contratadas para la atención especializada de la población con VIH.
Monitoreo y evaluación de la red de IPS en el diagnóstico y manejo de gestantes con VIH y niñas y niños expuestos
Socializar a su red de IPS los protocolos de diagnóstico y tratamiento de la estrategia de eliminación materno infantil de VIH y Sífilis
Verificar en su red de IPS que se realiza la atención integral de las gestantes con VIH incluyendo la asesoría oferta de métodos anticonceptivos
Definir claramente en los municipios la red de servicios y laboratorio para un diagnóstico oportuno de gestantes con VIH
Instituciones Prestadoras de Servicios -IPS / ESE
Reportar mensualmente los casos de gestantes con VIH a las DTS, EPS y al MSPS en el formato de seguimiento de la estrategia y al SIVIGILA en el software actualizado
Implementar los algoritmos diagnósticos en el proceso de atención de gestantes con VIH y sus hijas/os expuestos
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5.5. Risaralda
Actor del SGGG Recomendaciones
Direcciones Territoriales de Salud -DTS (secretarías de salud departamental y municipales)
Fortalecer la articulación permanente entre la SSD y SSM de Pereira para el seguimiento y búsqueda de los casos de la estrategia teniendo en cuenta que es el municipio con más casos de gestantes con VIH del departamento.
Mejorar la oportunidad para la toma de pruebas presuntivas y diagnósticas de VIH
Asegurar que la estrategia de eliminación de la TMI del VIH tenga permanentemente un profesional responsable tanto a nivel departamental como municipal
Realizar capacitaciones a las EPS, IPS y redes de apoyo del departamento sobre algoritmos diagnósticos y terapéuticos en gestantes y recién nacidos expuestos al VIH
Realizar seguimiento y análisis de control de calidad a los laboratorios del departamento, incluyendo verificación de insumos para pruebas e infraestructura
Empresas Administradoras de Planes de Beneficios -EAPB
Implementar de forma individual los procesos de búsqueda, seguimiento y reporte de los casos a nivel departamental y nacional
Mejorar internamente el trabajo en equipo y el flujo de la información Realizar monitoreo y evaluación de la red de IPS en el manejo de gestantes con
VIH y niñas y niños expuestos Socialización de los protocolos de la estrategia de eliminación materno infantil
de VIH y Sífilis a su red de IPS
Instituciones Prestadoras de Servicios -IPS / ESE
Reportar mensualmente los casos de gestantes con VIH a las DTS, EPS y al MSPS en el formato de seguimiento de la estrategia y al SIVIGILA en el software actualizado
Implementar los algoritmos diagnósticos en el proceso de atención de gestantes con VIH y sus hijas/os expuestos
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5.6. Tolima
Actor del SGGG Recomendaciones
Direcciones Territoriales de Salud -DTS (secretarías de salud departamental y municipales)
Fortalecer internamente la importancia que tiene la eliminación de la TMI del VIH en el marco de los ODM
Asegurar su participación en las reuniones de socialización del protocolo de la estrategia de eliminación de la TMI del VIH y del sistema de información
Asegurar que la estrategia de eliminación de la TMI del VIH tenga permanentemente un profesional responsable tanto a nivel departamental como municipal
Mejorar los procesos de contratación con el personal de la secretaria departamental para mantener la continuidad del seguimiento a la estrategia de eliminación de TMI
Realizar seguimiento permanente a la población pobre no asegurada con VIH Mejorar la articulación entre secretarías departamental y municipal para
garantizar el flujo de información de los casos en la estrategia Mejorar los procesos de capacitación para las EPS e IPS en los protocolos de
la estrategia
Empresas Administradoras de Planes de Beneficios -EAPB
Hacer seguimiento a las IPS que atienden a gestantes con VIH y sus hijas/os expuestos de manera que se garantice la atención integral y el seguimiento de casos
Garantizar la atención integral de las mujeres y niñas/os de la estrategia de manera que siempre incluya los laboratorios según el algoritmo diagnóstico, la formula láctea y la entrega de condones, entre otras
Realizar monitoreo y evaluación a las IPS de atención integral Evaluar la red de la laboratorios contratados de manera que se pueda agilizar la
entrega de resultados
Instituciones Prestadoras de Servicios -IPS / ESE
Garantizar la implementación del sistema de información de la estrategia Actualizar guías y protocolos de manejo de gestantes con VIH y sus hijas/os
expuestos para que sea acorde con las normas nacionales y la estrategia de eliminación de la TMI
Mejorar la adherencia a las protocolos de manejo de gestantes con VIH y sus hijas/os expuestos
Asegurar que la información que se envíe a la base de datos de la estrategia en el MSPS cumpla los requisitos para notificación; esto es que se trate de un caso confirmado
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5.7. Valle del Cauca
Actor del SGGG Recomendaciones
Direcciones Territoriales de Salud -DTS (secretarías de salud departamental y municipales)
Realizar el seguimiento y evaluación de la gestión de la calidad de la atención en salud en el marco del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud con el fin de garantizar que las IPS aplican adecuadamente los protocolos en la atención de gestantes con VIH, niños y niñas expuestos
Mejorar los procesos de asesoría y asistencia técnica a las direcciones municipales, en especial a las de Buenaventura y Tuluá.
Realizar periódicamente reuniones de retroalimentación entre la secretaría departamentales y los entes municipales para retroalimentar los casos de la estrategia
Garantizar la actualización permanente del validador de derechos del departamento
Implementar procesos periódicos de inspección, vigilancia y control en las secretarías municipales, EPS e IPS en todo lo relacionado con la estrategia de eliminación de la TMI del VIH
Asignar personal capacitado exclusivo para el programa de VIH y la estrategia o distribuir las funciones de la persona responsable de la estrategia de manera que haya mayor disponibilidad para las actividades pertinentes a la estrategia incluyendo la búsqueda y seguimiento de casos
Mejorar los procesos de inscripción de la gestante al Sisbén y de registro del recién nacido
Tomar medidas para conseguir la información sobre el seguimiento de casos de las EPS que se encuentran en liquidación
Empresas Administradoras de Planes de Beneficios -EAPB
Fortalecer las estrategias de comunicación hacia los usuarios/as para el reconocimiento de sus derechos sexuales y reproductivos y sean conscientes de sus derechos y deberes en el SGSSS
Mejorar las actividades de promoción y prevención en el tema de planificación familiar y prevención de ITS de manera que se disminuya el número de casos nuevos de VIH y contribuir con la disminución de los embarazos no deseados
Garantizar que sus usuarios conocen oportunamente los cambios en la red de prestadores de servicios, especialmente para las IPS de atención integral a población con VIH
Implementar las acciones pertinentes para eliminar la demora en los trámites administrativos relacionados con la atención oportuna de las gestantes y sus hijos.
Garantizar los gastos de desplazamiento y subsidios de alimentación para las gestantes con VIH, niñas y niños expuestos que requieran atención o procedimientos en municipios diferentes al lugar de residencia, tal como
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Actor del SGGG Recomendaciones ha sido establecido en las normas vigentes
Desarrollar acciones pertinentes para disminuir el número y tiempo de los trámites administrativos relacionados con la atención oportuna de las gestantes con VIH y sus hijas/os expuestos
Asegurar que cuentan con un adecuado sistema de información que garantice el seguimiento al 100% de los casos incluso en el caso de cambios en la red de IPS contratadas.
Garantizar que su red de IPS ofrece atención integral de las mujeres y niñas/os de la estrategia de manera que siempre incluya los laboratorios según el algoritmo diagnóstico, la formula láctea y la entrega de condones, entre otras acciones
Fortalecer el monitoreo y evaluación de la red de IPS en cuanto a la notificación y seguimiento de los casos de gestantes con VIH y sus hijas/os expuestos
Instituciones Prestadoras de Servicios -IPS / ESE
Crear e implementar junto con las EPS estrategias de articulación que eviten el fraccionamiento de la atención y el continuo desplazamiento de gestantes con VIH y niñas y niños expuestos
Implementar estrategias que permitan mejorar la calidad de las historias clínicas en relación con organización, almacenamiento y registro de las mismas
Asegurar que toda embarazada reciba una atención oportuna y con calidad independiente de su capacidad de pago y condiciones particulares (ley 1438 de 2011)
Capacitar al personal en contacto con gestantes, niñas y niños en todo lo relacionado con la estrategia de eliminación de la TMI del VIH y sífilis
Garantizar que se realice a todas las gestantes un adecuado tamizaje del VIH incluyendo la asesoría previa y posterior a la prueba
Implementar estrategias que faciliten el proceso de toma de pruebas Elisa, pudiendo ser una alternativa tomar la muestra en papel de filtro para envío y procesamiento en el laboratorio de referencia.
Las EPS e IPS deben crear estrategias de articulación que eviten la movilidad del binomio madre e hijo de un lugar a otro para recibir atención.
ICBF Mantener un registro de las niñas y niños expuestos al VIH que se encuentren bajo su protección en donde se incluya los resultados de cargas virales, tratamiento y estado clínico
Asegurar una adecuada comunicación con la DTS de manera que haya una constante retroalimentación de información sobre los casos de niñas y niños expuestos
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