PROGRAMA DE LA ASIGNATURA

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CAPTULO XIII

TEMA 1

CAMPO OPERATORIO

Dr. Leonel Gonzlez Hernndez

I.- INTRODUCCIN

1) La infeccin de la Herida Operatoria. La contaminacin e infeccin de la herida operatoria, desde la antigedad hasta nuestros das, es una preocupacin constante de los cirujanos; ya que, contina siendo una de las causas ms frecuentes de morbilidad y mortalidad quirrgica. Se le considera como, el mayor riesgo al que est expuesto el paciente, por cualquier procedimiento invasivo quirrgico, donde se lesiona la piel, la primera y ms importante barrera natural de defensa del organismo.

La invasin a los tejidos del enfermo de sus propios grmenes o, en un nmero menor de casos, los de la flora exgena es la condicin inicial para el desarrollo de una infeccin en la herida operatoria.

2) La Flora Exgena y La Endgena.La flora exgena es la que proviene del ambiente, personal hospitalario, del instrumental o de los materiales que entran en contacto con el paciente. Mientras que, la flora endgena residente est compuesta por los grmenes que frecuentemente estn en el hombre, en una regin o rea anatmica, de acuerdo a la edad, sexo y por un tiempo; y puede ser, la residente permanente, que slo puede ser eliminada o disminuida por lo antispticos por un tiempo muy corto, unas 3 horas, transcurrido el cual se restituye; o la residente temporal o transitoria, que no forma parte de la flora fija, puede hospedarse por horas o semanas en algunos sitios del hospedero y se puede eliminar con el uso continuado de antispticos por un mayor tiempo, 8 horas aproximadamente o ms; o bien, la oportunista, microorganismos, residentes o transitorios, que por un trastorno en los mecanismos de defensa se hacen patgenos y producen enfermedad.

Con esta preocupacin inicial, y aparejada a ella, surge la bsqueda intensa de oponer, al riesgo ineludible de toda accin invasiva quirrgica, barreras de prevencin, contencin y disminucin a la irrupcin del inculo microbiano a los tejidos del paciente y, tambin, del personal que lo trata; pues, con la aparicin y transmisin, mediante el contacto con la sangre o los productos orgnicos del paciente, de enfermedades de curso agudo o crnico, y letales, como son las producidas por los Virus del Sndrome de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), de la Hepatitis B (VHB) y la C (VHC), por citar los ms peligrosos, el personal de asistencia tambin est en riesgo.3) Factores Modificables del Paciente.

Se han determinado un nmero considerable de elementos o factores modificables o potencialmente modificables, como son: el estado nutricional, inmunolgico, enfermedades metablicas, infecciosas, anmicas y otras que, de estar presentes en el paciente, hay que tratar y compensar previo a la operacin; pues, intervienen de alguna forma en las defensas del organismo; adems, indicar antibitico-terapia profilctica per-operatoria en los pacientes cuya intervencin lo amerita. stas y otras medidas son, en su conjunto, sobre las que debemos actuar para disminuir la contaminacin e infeccin del sitio operatorio y lograr una ciruga con el mnimo de riesgos para el paciente. 4) El Sitio Operatorio, el Sitio Quirrgico y la Sala de Operaciones.

El Sitio Operatorio es el espacio anatmico comprendido desde la incisin en la piel hasta cualquier cavidad, espacio o regin donde se genera la herida.

Es el trayecto del proceder, desde la piel, tejido celular subcutneo, aponeurosis, msculos, peritoneo, hasta el rgano y rea donde se desarrolla la operacin y que debemos diferenciar del sitio quirrgico.

El Sitio Quirrgico es el cuarto, saln o espacio estructural que se encuentra dentro del quirfano o sala de operaciones donde se realiza la intervencin.

La sala de operaciones es el rea, edificio o bloque de edificio hospitalario destinada a la realizacin de la ciruga; cuenta con la Unidad Central de Esterilizacin Quirrgica, para la preparacin y esterilizacin del instrumental y los materiales, los vestidores, baos, las reas de estancia del personal, que interviene en las operaciones y las destinadas a la realizacin en el paciente de los cuidados iniciales, pre y post quirrgicos.II.- ASEPSIA Y ANTISEPSIA

1) Acciones Preventivas de la Infeccin del Sitio Operatorio. Concepto.

Los procedimientos para impedir o disminuir la contaminacin e infeccin del sitio operatorio abarcan desde los que se realizan en el preoperatorio, con el paciente, hasta cuando termina la intervencin; contemplando aspectos tcnicos de, cmo se realiza la ciruga y las condiciones en que se encuentra la herida al final de la operacinLas acciones de prevencin de la contaminacin e infeccin del sitio operatorio comienzan en el preoperatorio hasta el estado en el que se encuentra la herida terminada la ciruga.

La aplicacin de las tcnicas de asepsia y antisepsia se consideran fundamentales para controlar y disminuir el inculo bacteriano, de la flora endgena y exgena, al que el paciente est expuesto.

La asepsia es el procedimiento que pretende la ausencia de grmenes considerados patgenos, convencionalmente.

La antisepsia es la prctica que admite la presencia de algunos microorganismos, fundamentalmente la flora normal residente.

2) Antecedentes y Figuras Insignes.Estas prcticas, tienen sus antecedentes histricos en ilustres hombres de la Medicina tales como: Hipcrates, (460-377 AC) el cual recomendaba vino o agua hirviendo para lavar las heridas; Galeno, (131-201 DC) quien siglos despus, en Roma, haca hervir los instrumentos para atender las heridas de los gladiadores; y hacia el siglo XI, Maimnides, el cual practicaba el lavado de las manos para la atencin de los pacientes. En el siglo XIX, en marzo de 1847, un gineclogo de origen hngaro, Ignaz Philips Semmelweis, (1818-1865) en el hospital de Viena, sent las bases de lo que sera, 4 dcadas ms tarde, la asepsia y antisepsia propugnada por Lister; Semmelweis, como fruto de sus estudios sobre la fiebre puerperal, precis que la misma estaba relacionada, con la atencin inmediata de los partos por los mdicos y estudiantes de medicina provenientes de las salas de anatoma, donde estaban realizando disecciones en cadveres; por lo que, estableci el lavado de manos, con agua jabonosa caliente y un cepillo, seguido de otro lavado con agua clorada, antes de asistir a cualquier paciente en la sala de partos; logrando, por el cumplimiento de estas disposiciones, disminuir la mortalidad por fiebre puerperal a una vigsima parte de la que inicialmente se tena. La historia de la medicina tambin resalta la figura de Joseph Lister, (1827-1912) cirujano ingles que marc un hito en la ciruga moderna, al dar importancia a la teora de los grmenes y la infeccin desarrollada por Louis Pasteur, (1822-1895) qumico y microbilogo francs, el que, como resultado de sus investigaciones, concluy que las infecciones eran producidas por grmenes. Lister, aos ms tarde, fundamentndose en estos estudios y en otros que realiz, sobre los agentes qumicos, estableci el uso del aceite carblico, cido fnico, como antisptico en las heridas y en la atomizacin de los quirfanos. Publicando, en 1867, su libro Principios Antispticos en la Prctica de la Ciruga, con el cual inaugur la era antisptica en la ciruga. Otros precursores de la asepsia y antisepsia fueron, sin lugar a dudas: Sir William MacEwen, (1857-1933) al que se le reconoce como uno de los precursores del mtodo antisptico, pues abandon la prctica de utilizar el cido fnico, promovida por Lister, y comenz a utilizar la esterilizacin por ebullicin de las gasas empleadas en las heridas; Gustav Adolf Neuber, (1850-1932) cirujano alemn, de Kiel, en 1885 deca que, no slo la piel del enfermo, sino, todos los objetos y personas que entraban en contacto con l: el aire, el polvo, las manos del cirujano, los instrumentales, los materiales de tejido y las suturas, eran igualmente portadores de grmenes y necesitaban ser sometidos a control para una buena profilaxis de las infecciones en las intervenciones; John Von Mickulicz, (1850-1905) fue el que ide y emple guantes esterilizados al vapor, pero stos se humedecan constantemente y tenan que ser cambiados asiduamente; hasta que, en aos posteriores, William Stewart Halsted, (1852-1922) en el Hospital John Hopkins, de Baltimore, en 1890, resolvi el problema al confeccionar guantes de goma, los cuales, a partir de 1894 fueron de uso obligatorio para toda ciruga realizada en ese hospital; prctica beneficiosamente extendida hasta nuestros das, para todos los procedimientos quirrgicos que se realizan en el mundo.

Y as, escalonadamente en el tiempo, insignes hombres de ciencia contribuyeron al establecimiento de los mtodos de asepsia y antisepsia en todas las tcnicas quirrgicas; ideando y oponiendo barreras entre el paciente y el personal que lo asiste para, proteger o disminuir la contaminacin y transmisin de microorganismos que, en un nmero determinado, segn su patogenicidad y virulencia, sean capaces de producir infeccin, tanto a uno como al otro, en ambos sentidos.

Hoy en da, estas prcticas de procedimientos se intensifican en todo el mundo como precauciones universales a partir del surgimiento de las enfermedades anteriormente enunciadas que lo han aconsejado.

III.- CONTROL DEL AMBIENTE DE LA SALA DE OPERACIONES

An cuando, la infeccin del sitio operatorio tiene una importante fuente en la propia flora del paciente, a menor escala siempre estn, como posible origen, las fuentes exgenas ya mencionadas. Fundamentados en esto, el hombre ha ideado y establecido una serie de medidas y disposiciones que tratan de impedir la transmisin de grmenes en la sala de operaciones como son:

1) La Estructura Fsica

2) Limpieza del Sitio quirrgico

3) El Aire

4) Medidas de Restriccin

1) Estructura Fsica de la Sala de Operaciones.

La sala de operaciones debe estar correctamente diseada y cumplir determinadas condiciones estructurales:

Estar ubicada en las plantas altas de los hospitales o en un bloque de edificio independiente; con vas de acceso limpias y de salida sucia; bien ventilada y alejada de posibles fuentes de contaminacin, radiaciones y ruidos.

Debe contar con una Unidad Central de Esterilizacin Quirrgica, para la preparacin y esterilizacin del instrumental, materiales, compresas, lienzos, paos, tallas o campos quirrgicos y cualquier otro necesario.

Poder alojar los equipos necesarios, vestidores, baos, corredores y reas de estancia del personal

El Sitio Quirrgico debe tener, como mnimo, un rea de 40 mts. cuadrados, un alto de 3 mts. y adems, ser fcil de limpiar y mantener.

2) Limpieza del Sitio Quirrgico. Limpieza es la maniobra que utiliza, usualmente, jabn o detergente, arrastre con agua suficiente y secado posterior para eliminar, por barrido mecnico, polvo, tierra, sangre, secreciones o fluidos corporales y agentes biolgicos superficiales de reas inertes o animadas.

Segn estudios realizados, la limpieza de pisos y paredes disminuye el nmero de microorganismos de forma temporal; pues, al cabo de 2 horas la situacin es igual que al inicio, por la circulacin del personal. En la actualidad, basados en estos resultados, y en otros que reconocen al personal de salud y al campo operatorio como las principales fuentes de microorganismos provenientes del medio exgeno, se han limitado estas maniobras a las siguientes:

1) Cuando hay evidencias de mugre, en su superficie, lavar o trapear los pisos con desinfectantes de bajo nivel o nivel intermedio, despus de cada ciruga.

2) Al final del da o la noche quirrgica, cuando han recesado las intervenciones, aspirar hmedo o lavar con desinfectantes.3) Si existen evidencias de secreciones, salpicaduras o mugre; limpiar los pisos y paredes utilizando desinfectantes de nivel bajo o intermedio.

Desinfeccin es el procedimiento, precedido siempre por la limpieza, para la eliminacin de los agentes biolgicos sobre la materia inerte, admite la permanencia de algunos; utiliza agentes desinfectantes qumicos o fsicos.

3) El Aire de la Sala de Operaciones. El aire del Sitio Quirrgico es factor fundamental para el control de microorganismos exgenos. Es bien conocido que, el mayor nmero de bacterias, hongos y virus viajan en el aire unidos a las partculas de polvo, descamacin de la piel, micro gotas de secreciones nasales y otros del medio ambiente y stas aumentan con el flujo del personal.

La reduccin, al mnimo permisible, del nmero de partculas es imprescindible para mermar el transporte de estos microorganismos y del inculo bacteriano.

Se han ideado sistemas, con tal efectividad, que disminuyen estas partculas a un nfimo nmero. Todos en comn han de cumplir 4 operaciones con el aire, como son:

1) Filtracin seriada:

Son varios filtros, el primero reduce, como mnimo, el 30% del nmero de partculas y el 2 tiene un 90% de efectividad. Se han ideado sistemas ms eficientes, como los HEPA (High Efficiency Particulate Air) los Ultra HEPA al impedir el filtrado de partculas de hasta 0,3 micras con un 99,7% de efectividad; otros sistemas ms recientes, han disminuido an ms el tamao de las partculas a filtrar hasta 0,27 micras.2) Flujo desde el techo y evacuado a nivel de piso

En direccin vertical porque, las partculas mayores caen hacia el piso y las menores de 0,3 micras o menos se encuentran en los niveles superiores

3) Flujo a Presin PositivaA manera de que, el aire fluya desde el sitio quirrgico hacia fuera, a los corredores, donde se produce el trnsito del mayor nmero de personas y no suceda a la inversa.

4) Recambio frecuente

Como mnimo, 15 recambios de aire por hora, algunos realizan de 20 a 25 recambios por hora. Un sistema ms sofisticado es el Flujo Laminar o Flujo de Aire Libre de Partculas, empleado sobre reas de mxima asepsia; el flujo se produce a una velocidad constante y el recambio va removiendo las partculas nuevas que van ingresando al sitio quirrgico. Por su alta eficiencia, pero elevado costo, se recomienda su uso, hasta el momento, en la ciruga de colocacin de prtesis y realizacin de transplantes; para la industria farmacutica, en la fabricacin de soluciones parenterales, vacunas y en otras reas o locales que requieran estricta y total asepsia.Es oportuno sealar que, estos sistemas no han tenido repercusin benfica, significativa, sobre las tasas de infeccin; porque, como se ha observado, los microorganismos tienen mayor capacidad de adaptabilidad a sobrevivir.

Hoy en da, el manejo del aire se considera como un factor complementario; por lo cual no se justifica, suficientemente, el elevado gasto por la compra, instalacin y uso de estos sistemas..

Los agentes biolgicos exgenos, unidos a las partculas, son eliminados del aire de las salas de operaciones, en un 90%, mediante filtracin seriada y recambio frecuente, con un flujo a presin positiva, desde el techo y evacuado a nivel de piso.

4) Medidas de Restriccin en la Sala de Operaciones.

1.- Separacin de reas estriles de las no estriles mediante puntos de transferencia con aumento de los requisitos de vestimenta y personas.

2.- Limitacin en el nmero del personal, y su circulacin, en reas de mayor esterilidad; slo los estrictamente indispensables, en las salas de operaciones y en el sitio quirrgico.

3.- No desplazamiento del personal del sitio quirrgico donde se realizan operaciones sucias a otros dentro del quirfano.4.- Restringir la conversacin, en el sitio quirrgico, slo a la necesaria

5.- Establecimiento de corredores para la circulacin y reas de estancia del personalEstas medidas se sustentan, en los reportes de estudios que muestran, una disminucin en el nmero de colonias bacterianas en estos sitios cuando se han empleado; no obstantes, su impacto en las tasas de infeccin, han sido nulas; porque, como se conoce, el medio exterior no es la principal fuente de grmenes involucrados en las infecciones quirrgicas. Por otra parte, se ha podido observar que, el aumento de circulacin del personal, cerca del rea quirrgica, incrementa el nmero de microorganismos en dicha rea; de ah, que se mantiene la recomendacin de: limitar el trnsito de personal al estrictamente necesario, evitando el nmero y frecuencia de entradas y salidas al sitio quirrgico, durante un mismo procedimiento y hacer una planificacin adecuada, de los equipos necesarios en el sitio quirrgico, para la intervencin propuesta.

El incumplimiento, de la restriccin de circulacin y permanencia del personal, en las reas estriles, cercanas al rea quirrgica, incrementa el nmero de microorganismos en dicha rea.

III.- CONTROL DEL PACIENTE Y EL PERSONAL DE CIRUGA

Otros factores o elementos sobre los que se debe actuar, intensa y eficazmente, pues, estn ntimamente relacionados entre si y a su vez con el sitio operatorio, convirtindolos, por estas razones, en primordiales para la prevencin de la contaminacin primero y la infeccin despus, de los tejidos, rganos o espacios donde se realiza la operacin son:1) La piel del paciente2) La piel del cirujano, ayudantes y asistentes

3) El campo operatorio y los recursos de barrera4) El instrumental quirrgico1) La Piel del Paciente. Los microorganismos de la piel del paciente, tanto la flora residente permanente como la transitoria, son la principal fuente de infeccin del sitio operatorio.

En la preparacin de la piel del paciente se han establecido 3 acciones:

a) Duchas pre operatorias

b) Manejo del pelo

c) Preparacin de la piela) Duchas pre-operatorias: Se indica la noche anterior o en las primeras horas del da de la operacin, con jabones comerciales y antispticos, tipo Clorhexidina o Yodforos, los ms usados.

Se ha comprobado que, disminuyen notoriamente el nmero de colonias bacterianas, sobre todo, cuando se emplea la Clorhexidina; sin embargo, no existen evidencias que muestren una reduccin en las tasas de infeccin del sitio operatorio porque, se produce recolonizacin de manera rpida.Se recomienda a, pacientes con resistencia a la infeccin aminorada en el sitio operatorio, hospitalizados de varios das y a los obesos con mayores reas intertriginosas o hmedas.b) Manejo del pelo:Hasta aos recientes, se indicaba su supresin en el rea quirrgica; en la actualidad, diversos estudios contraindican su remocin, salvo determinadas circunstancias.Los resultados conocidos hasta hoy son: el pelo es estril y se produce un aumento, en las tasas de infeccin de las heridas, cuando ha sido eliminado por afeitado el da u horas antes; porque, se producen micro cortes no observados, laceraciones y pequeas heridas que, constituyen puertas de entrada para los microorganismos y que estn asociados a procesos de inflamacin local de la piel, Adems, las sustancias depilatorias utilizadas, en sustitucin, pueden producir, hasta un 3% de irritacin de la piel, tras su aplicacin.Por lo tanto su eliminacin se justifica si, se presume que obstaculizar durante el acto quirrgico o pueda doler al retirar el apsito; entonces, se recomienda el uso de mquinas rasuradoras, elctricas o manuales, momentos antes de la ciruga en la sala de preoperatorio.

Retirar el pelo, slo si estorba para la operacin planificada, minutos antes de efectuarse la misma y con el empleo de rasuradoras elctricas o manuales.

c) Preparacin de la piel:La piel es el asiento de la flora residente y oportunista del paciente; tiene una importancia significativa en la prevencin de la infeccin del sitio operatorio; pues, esta flora endgena es la que origina el mayor nmero de las infecciones.El objetivo de estas medidas es disminuir, el inculo bacteriano al inicio de la ciruga y mantenerlo en esos rangos durante toda la intervencin.

Incluye:- Diferir operacin si alteraciones locales

- Limpieza de la piel

- Aplicacin de sustancias antispticas

- Diferir operacin si alteraciones locales:

Es importante no operar, salvo una urgencia, a ningn paciente con una infeccin de la piel, la cual debe ser tratada y curada previamente. De igual modo, evitar la hospitalizacin preoperatoria ms de 48-72 horas; pues, la piel del paciente se expone a la colonizacin de la flora nosocomial con sus nefastas consecuencias.

- Limpieza de la piel:

La limpieza y preparacin de la piel del rea quirrgica, factor principal para remover, mecnicamente, los microorganismos de estas reas, es mayor que la del sitio operatorio porque hay que precaver: la posible necesidad de ampliacin o extensin, a otras regiones, de la incisin inicial y las incisiones adicionales para ostomas o la colocacin de drenajes durante la intervencin. Se debe lograr un rea libre de mugre, sangre o materia extraa, utilizando suficiente agua, evitando excesos que se derramen en la mesa de operaciones y propicien el ascenso de grmenes desde sta hasta el rea quirrgica; posteriormente, se procede a la utilizacin de un jabn germicida o solucin jabonosa antisptica, desde la zona donde se realizar la incisin hacia fuera, de forma circular, en circunferencias cada vez mayores, insistiendo en la regin umbilical, pliegues submamarios, abdominales, inguinales, reas de ostomas, drenajes externos o heridas anteriores, si fuera el caso; se retira la enjabonadura con una compresa estril hmeda y secado posterior, con otra compresa, de igual forma y con las mismas precauciones. No existe un mnimo de tiempo establecido y se realiza por la enfermera en el sitio quirrgico.

- Aplicacin de sustancias antispticas:

Completada la limpieza o lavado de la piel se procede a la aplicacin de soluciones antispticas.

Las soluciones antispticas deben poseer las siguientes propiedades:1) Ser efectivas: capaces de eliminar a los microorganismos presentes en una superficie determinada (piel o mucosas), incluyendo los microorganismos residentes en dicho sitio, as como los transitorios.

2) Espectro antimicrobiano amplio.

3) Rapidez de accin.

4) Mayor tiempo de persistencia en el lugar que se aplique.

5) Seguridad: agentes que no produzcan efectos deletreos al ser usados

Los agentes antispticos son productos qumicos, en los que, en muchas ocasiones, coincide el principio activo con el desinfectante idntico, pero, los diferencia el ndice teraputico; son de aplicacin tpica, destruyendo o inhibiendo los microorganismos sin afectar los tejidos.

Los ms utilizados son los de Clorhexidina y los Yodforos, en soluciones acuosas o alcoholadas. La eleccin de uno u otro, y para todo antisptico, depende de su efectividad, rapidez de accin, espectro antimicrobiano, tiempo de persistencia en el sitio, su seguridad, menor irritabilidad y absorcin; as como, la alergia o no del paciente al producto y las reacciones secundarias. Hasta el momento no existe el antisptico ideal.Los alcoholes poseen un inicio de accin rpida, alrededor de 15 segundos, desnaturalizando las protenas de la pared celular, buen espectro y son excelentes bactericidas, de grmenes Gram positivo y negativo, bacilos tuberculosos, hongos, virus, VIH y otros; pero, tienen en su contra que, disminuye su poder de accin en presencia de sangre, heces fecales, mucus y otras sustancias orgnicas; adems, por su volatibilidad persisten poco tiempo en el sitio y son inflamables si se usa electro cauterio o lser; sin embargo, combinados con emolientes y diluidos aumentan su persistencia en el sitio y as es como son utilizados hoy en da, mayormente.

Otro, de los antispticos utilizados, es el Gluconato de Clorhexidina, en soluciones acuosas o alcoholadas; son bactericidas por ruptura de la pared celular, con posterior precipitacin del contenido celular; dependen del pH (preparaciones alcalinas, pH entre 5,5 y 7,0 es el ideal); son de amplio espectro, mayor contra los grmenes Gram positivos que los negativos, hongos, virus y bacilos TB; tienen accin menos rpida que los alcoholes, pero a los 15 segundos de aplicados disminuyen la flora bacteriana en el sitio y persisten hasta 6 horas despus; no se afectan en presencia de materia orgnica. Poca absorcin por piel y mucosas y son mnimamente irritantes de la piel. Por estas propiedades se les considera antispticos seguros; sin embargo, tienen accin ototxica si son instilados por el conducto auditivo.Los Yodforos, tinturas al 1-2% y de iodo potsico diluido en alcohol al 70%, son complejos tenso activos de yodo-yodforos con polivinil pirrolidona o similares; la isodine povidona es el ms comn. Actan por penetracin de la pared celular, oxidacin y sustitucin de los contenidos celulares por yodo libre; son irritantes locales extensos, tienen una rapidez de inicio intermedia, su espectro es amplio, sobre grmenes Gram positivo y Gram negativo, bacilo TB y virus, similar a la Clorhexidina; su accin se interrumpe al contacto con materia orgnica, heces y sangre; poseen un pobre efecto residual por su rpido secado, de unos 2 minutos en contacto con la piel o superficie. Aprovechando sus cualidades, se combinan en una solucin alcoholada de isodine povidona al 0,7% y alcohol al 70% o en una solucin acuosa de isodine povidona al 7,5%. Algunos estudios han observado que, puede ser absorbido por la piel y las mucosas dando lugar a acidosis metablica severa y en neonatos a hipotiroidismo.

La aplicacin, pincelacin o pintada, con los antispticos debe realizarse siguiendo la norma de adentro hacia fuera y no volver atrs, con la misma torunda o gasa; tantas veces como sea necesario, en el rea delimitada, previamente, para la operacin, durante un minuto; porque, se ha precisado que, con un minuto se obtienen iguales resultados que con 5 minutos.

- Evitar hospitalizacin preoperatoria ms de 48-72 horas por exposicin de la piel del paciente a la flora nosocomial.

- Diferir operacin, salvo necesidad, por alteraciones locales en la piel del paciente.

- Limpieza de la piel del rea quirrgica con jabn y agua suficiente; posterior secado con compresa estril siguiendo mtodo de adentro hacia fuera.

- Aplicacin de sustancias antispticas alcoholadas de clorhexidine o isodine povidona, si no alergia del paciente, con similar mtodo, por un minuto.

2) La Piel del Cirujano, Ayudantes y Asistentes. Aunque se acepta que, la flora exgena de los cirujanos, ayudantes y asistentes no es la ms contaminante del sitio operatorio, sta debe ser rigurosamente controlada; ya que, constituye la principal fuente externa para su infeccin, sobre todo las manos del personal actuante. Este control comienza desde que, no se permite operar, o participar de alguna forma en la intervencin quirrgica, al personal que tenga alguna herida abierta o infeccin de la piel de brazos y manos, hasta una simple paroniquia y, se contina, mediante las medidas de antisepsia, adecuadas y minuciosamente realizadas, para lograr disminuir los microorganismos en las manos y antebrazos del personal que efectuar la ciruga.

Las acciones que se ejecutan son:

a) Lavado quirrgico de cirujanos y ayudantes

b) Aplicacin de antispticosLos resultados obtenidos hasta el momento, con la ejecucin de estas medidas, han demostrado ser fundamentales para la reduccin de las tasas de infeccin del sitio operatorio; tambin, para las infecciones nosocomiales causadas por la transferencia de microorganismos entre diferentes pacientes.

a) Lavado quirrgico:

El lavado quirrgico de las manos y antebrazos elimina la suciedad, la piel descamada y merma el nmero de grmenes de la piel. Se utiliza un jabn antisptico y agua, por el mtodo del frotamiento, siguiendo este orden: a) palma con palma de las manos, b) palmas con dedos entrelazados, para los espacios interdigitales, c) palma de una mano sobre el dorso de la otra y viceversa, d) palma de una mano sobre el antebrazo de la otra hasta el codo y se repite con la otra mano y antebrazo y e) pulpejos de los dedos de una mano sobre la palma de la otra y de igual forma para la otra mano y pulpejos .No se recomienda el cepillo en la piel porque la daa ms, al producirle mini lesiones, que el beneficio que reportara en la reduccin de la infeccin del sitio operatorio pero, para las uas, espacios subungueales, dedos y espacios interdigitales se mantiene su indicacin; pues, son considerados como los lugares donde se acumulan el mayor nmero de bacterias; por eso, el personal quirrgico no debe tener uas largas ni prtesis en las mismas adems, los pinchazos accidentales de los guantes ocurren con mayor frecuencia en estas reas. Entonces, el lavado se contina con un cepillo blando para los dedos, uas y espacios interdigitales, insistiendo, enfticamente, en las uas y espacios subungueales (Fig. 1) y se enjuaga con agua suficiente; el tiempo de duracin de esta fases es de unos 2 minutos. Toda la tcnica del lavado se realiza con los antebrazos levantados, con los codos por encima del nivel de cintura y los dedos en alto, de manera tal que, durante la enjabonadura y enjuague posterior, se facilite el corrimiento de ambos, de la forma menos contaminante, desde la punta de los dedos hacia el codo, y no al revs.

Fig. 1.- Lavado quirrgico insistiendo enfticamente en las uas con el uso de

un cepillo blando.

b) Aplicacin de Antispticos:

Secadas las manos y antebrazos, con compresa estril, se procede a la aplicacin de solucin antisptica alcoholada de clorhexidina o iodo povidona, porque, como hemos mencionado, reducen con rapidez los microorganismos de la piel, son de buena tolerancia y el tiempo de persistencia es aceptable; se insiste, nuevamente, en el espacio entre las uas y pulpejos de cada dedo. Durante la realizacin de todas las fases, o pasos de la tcnica, se debe evitar cualquier contacto contaminante, incidente que obligara a repetir todo el lavado, desde el principio.

El tiempo total es de 3 a 5 minutos, como mximo, la primera vez; para los siguientes lavados del personal, entre operaciones, son suficientes de 2 a 3 minutos.

- Lavado quirrgico por el mtodo del frotamiento, con jabn y agua suficiente.

- Cepillo slo para las uas.

- Aplicar solucin antisptica alcoholada, de clorhexidine o isodine povidona

preferiblemente.

- Tiempo de duracin: inicial 3 a 5 minutos; entre operaciones 2 a 3 minutos.

3) El Campo Operatorio y los Recursos de Barrera.

Los objetivos que se pretenden con su uso son:

Principal contencin de la contaminacin del sitio operatorio y diseminacin de la infeccin.

Separacin de zonas estriles, preparadas para la operacin, de las no estriles y no preparadas.

Dota de una mayor asepsia durante los procedimientos quirrgicos.

Reduce la transferencia, en ambos sentidos, de agentes patgenos del personal actuante en la ciruga y del paciente.

Protege al equipo quirrgico de infecciones provenientes del paciente.

a) Campo OperatorioEl campo operatorio se forma al delimitar el rea quirrgica, anteriormente preparada para la ciruga, empleando paos, tallas o lienzos estriles; que pueden ser desechables o no, de algodn, papel o plsticos adhesivos con o sin antimicrobianos agregados; nicos, con hendidura central, o varios que, colocados sobre el paciente y fijados con pinzas o suturas, entre ellos, o menos usados, a la piel del paciente, dejan al descubierto la zona o rea donde se realizar la incisin en la piel (Fig. 2); de acuerdo a la preferencia del cirujano, magnitud y caractersticas de la operacin a efectuar, el espacio ser ms o menos amplio; se recomienda que, sobrepase de 2 a 4 centmetros por ambos extremos y lados de la incisin a ejecutar.

Por las caractersticas mismas del campo operatorio, stos proporcionan una extensin del rea estril y aumentan la comodidad para el trabajo de los cirujanos.

Fig. 2.- Campo operatorio adecuadamente delimitado por lo paos de campo.Ellos deben ser impermeables o, en caso contrario, hay que evitar se humedezcan, porque, de ocurrir as, se favorecera el ascenso de bacterias desde los planos inferiores hasta el rea quirrgica, contaminando, de esta manera, el sitio operatorio; fenmeno al que se le ha llamado traspaso bacteriano hmedo.

Generalmente, se prefieren los campos desechables, pues han demostrado disminuir las tasas de infeccin de la herida quirrgica; todo lo contrario de los plsticos adhesivos, los cuales, segn algunos estudios realizados, cuando se han utilizado en operaciones limpias han resultado en una elevacin del ndice de infecciones y esto se ha explicado porque, al aumentar el calor y la humedad por debajo de ellos, favorecen la proliferacin de bacterias en la piel del paciente que, con el riesgo siempre presente de su separacin, despegamiento o desprendimiento, permitira a stas el paso, inoculacin y contaminacin del sitio operatorio. Donde, s han demostrado utilidad, es en la separacin o aislamiento de fuentes de contaminacin de una nueva herida, realizada cercana a ostomas o fstulas.

El uso de paos o lienzos, con compresas de gasa inferior, para los bordes de la incisin, asla an ms el sitio operatorio de la contaminacin con grmenes o productos orgnicos, existentes o que puedan derramarse, como la prctica ha sancionado; adems, permiten combatir la desecacin de los bordes por la humidificacin constante de los mismos; algunos son desechables y vienen con antimicrobianos incorporados; de manera general, pueden ser de los mismos materiales que los del campo operatorio y se fijan en el plano de preferencia del cirujano: en el tejido celular subcutneo, a la aponeurosis o al peritoneo, mediante suturas, presillas o pinzas de bordes. Las compresas utilizadas en las intervenciones quirrgicas son de gasas, con tramas muy apretadas, o desechables, con recubrimiento plstico.

Las compresas y paos vienen esterilizadas en paquetes, con doble envoltura textil, papel o plsticos hermticos; son manipuladas y abiertas, para su uso en la operacin, por mtodos aspticos y son colocadas con el instrumental en la mesa auxiliar de campo, que est ubicada en el rea ms estril dentro del sitio quirrgico (Fig. 3). Son desechados si, ruptura del empaquetamiento, se humedecen o contaminan en el transcurso de la ciruga y al final de cada operacin.

Fig. 3.- Los Guantes empaquetados y las batas de mayo estriles en la mesa

auxiliar de campo.Los campos estriles, sobre el paciente, delimitan el rea quirrgica de la incisin futura, aumentan el rea estril, separa sta de las zonas no estriles y previenen la contaminacin al sitio operatorio. Se desechan si se humedecen o contaminan. Los plsticos adhesivos slo han demostrado eficacia para aislar ostomas y fstulas de una nueva incisin.

b) Recursos de Barrera:

Se utilizan con el objetivo de reducir la transferencia al paciente de microorganismos de la piel, escamas, pelos, secreciones y mucus del equipo quirrgico actuante y, a la vez, proteger a stos de algunos grmenes patgenos que pueda tener el paciente. Son los siguientes:- Guantes

- Vestidos y batas de Mayo

- Gorros

- Tapabocas o naso bucos

- Botas de tela o cubre calzados

- Espejuelos- Guantes:Su uso est razonablemente justificado. La gran mayora es de ltex, por mayor comodidad y ajuste que los de vinilo, proporcionar mxima proteccin, amoldarse bien, no desgarrarse y no producir irritaciones. En general, deben ajustarse bien, fuertemente sobre los dedos, manos y mangas de la bata quirrgica. Son de uso nico.

El 30% tienen defectos al final de la operacin y producen contaminacin, hasta un 50%, del cirujano si se presentan pinchazos accidentales, en muchos casos inadvertidos, o por la penetracin de sangre del paciente. El mayor riesgo de perforacin ocurre en las operaciones prolongadas, en presencia de huesos fracturados y cuando la hemorragia es considerable. En estas situaciones se aconseja doble guante; pues, estudios bien documentados refieren que, as se previene la sangre atraviese los guantes y se deposite en las manos del cirujano, con los riesgos de transmisin que esto conlleva, adems, reducen las posibilidades de contaminacin del sitio operatorio.

Es obligatorio el cambio inmediato de guantes ante evidencias de ruptura, contacto con reas no estriles, hacia el final de operaciones contaminadas o sucias y proceder al cierre de la herida y cada 2 horas, transcurridas del tiempo quirrgico; porque, con este proceder se reducen el nmero de guantes rotos inadvertidos.

Deben estar libres de talco; pues, en caso de rotura, el talco puede provocar reacciones inflamatorias y predisponer a la formacin de adherencias futuras en el paciente operado.

Vienen empaquetados, en bolsas o sobres estriles, segn talla, con letras o nmeros y doblados por su cara interna sobre si, para facilitar su colocacin de forma asptica.

Proporcionan mxima proteccin al paciente y al equipo quirrgico. Deben ajustarse bien hasta encima del borde libre de la manga de la bata. El 30% tiene defectos al final de la operacin. Se aconseja doble guante en la manipulacin de huesos fracturados y sangramiento considerable. Cambio obligado si evidencia de ruptura, contacto con reas no estriles, al final de operaciones contaminadas o sucias y se aconseja cada 2 horas de transcurrida la operacin.

- Vestidos y batas de Mayo:

Se consideran necesarios y tiles como recursos de barrera a la transferencia de microorganismos entre el paciente y el personal. El vestuario quirrgico existe de una gran variedad de estilos, para quienes trabajan dentro de la sala de operaciones y reas estriles; son cambiados dentro de los vestidores. Estn confeccionados para proporcionar comodidad al personal; de materiales desechables o textiles; no intercambiables durante su uso; de una o dos piezas, los pantalones deben ajustarse en los tobillos mediante elsticos, u otras formas, para retener los microorganismos que pudieran desprenderse del perin y los tobillos; las blusas o camisas, con elsticos en la cintura u otro material, se colocan por dentro de los pantalones, para contener las clulas y microorganismos descamados de la piel.

Como el resto del vestuario: debe ser cambiado si roturas, humedecerse, mancharse o contaminarse con sangre, otros productos orgnicos y despus de operaciones contaminadas o sucias.

Atuendo cmodo para uso del personal del saln y reas estriles; ajustados en la cintura y tobillos, proporcionan contencin de la transferencia de grmenes que se desprenden de la piel del personal durante la ciruga. Ser cambiados si rotura o contaminacin.

- Las batas quirrgicas:

Son fundamentales para el control de los microorganismos de la piel del cirujano y sus ayudantes que se encuentran sobre el vestido quirrgico; aunque estudios controlados, no han demostrado, que su uso disminuya los ndices de infecciones, se aconseja su uso si no hay otra razn, para, evitar que la sangre del paciente no entre en contacto con el personal actuante en la ciruga.

Estn fabricadas de algodn, reutilizables, o de materiales desechables; de dimensiones tales que, una vez puestas, cubran desde el cuello, ambos brazos, antebrazos y cuerpo del personal de ciruga, hasta por debajo de sus rodillas; estn abiertas hacia atrs, para facilitar su colocacin, con unas cintas, broches, botones o material adherente, que la anuden o sujeten; los puos sern ajustados, pueden tener elsticos o unas cintas pequeas en forma de gasa o trabilla para fijarlas en el dedo pulgar de ambas manos; algunos diseos, tienen una capa de tejido en toda la bata y otra adicional sobre el abdomen y las mangas; otras, tienen una pelcula plstica adicional sobre estas mismas reas; comnmente deben ser impermeables y cmodas. Doblemente empaquetadas y esterilizadas, son depositadas en la mesa auxiliar de campo del rea estril del sitio quirrgico y deben ser manipuladas conservando las reglas de asepsia; son colocadas sobre el atuendo, con o sin delantal, del cirujano y el resto del equipo participante en la ciruga, auxiliados por el personal asistente, que no debe entrar en contacto con la parte anterior y externa, considerada como extensin del campo operatorio estril. Son de uso nico, para cada operacin, sitio quirrgico y persona; sern cambiadas si rotura, humedad o contaminacin de sangre o productos orgnicos del paciente. Las batas quirrgicas son extensin del campo operatorio estril, por lo que, deben ser manipuladas aspticamente. Deben cubrir la parte anterior del cuerpo del equipo quirrgico actuante, desde el cuello hasta por debajo de las rodillas y ambos miembros superiores hasta las muecas. Cambiadas en cada operacin, sitio quirrgico, rotura, humedecerse, mancharse o contaminarse.

- Gorros:

Deben cubrir por completo el cabello e impedir que caigan pelos, partculas de caspa o polvo en el campo. Experimentalmente, se ha observado que su uso disminuye las bacterias provenientes del pelo y cuero cabelludo. Pueden ser desechables o no, del mismo material o no del atuendo.

- Tapaboca o naso buco

Igualmente, cubre boca o mascarillas. Son de algodn o material desechable; de dimensiones tales que permitan cubrir por completo la zona de la nariz y boca; no deben interferir con la respiracin, habla o visin; han de ser compactos y cmodos; evitar la salida de secreciones que se producen en la espiracin forzada, al hablar, toser y estornudar. Su funcin es llevar al mnimo la contaminacin por microorganismos que viajan por el aire. Sirven para retener y filtrar las micro gotas que contienen grmenes de la bucofaringe y nasofaringe. Los desechables tienen una eficacia de filtracin del 95%, mayor que los de gasa.

Pierden su eficacia si se mojan o humedecen; por lo que se orienta: cambiarlos, si es posible, en cada operacin; quitarlos si no se estn usando y no dejarlo colgados del cuello.

Han demostrado una merma, ostensible, de transferencia de microorganismos provenientes de mucosas y secreciones, de los cirujanos al paciente. Son ideales los que tienen una visera incorporada.

Deben cubrir toda la boca y la nariz, cmodamente. Son eficaces para filtrar microorganismos provenientes de la buco y naso faringe y evitar la contaminacin del sitio operatorio. Cambiar si humedad y, si es posible, en cada operacin. Si no se est usando no dejar puesto ni colgado del cuello.

- Botas de tela o cubre calzado:

No han evidenciado tener efecto significativo en la reduccin de la transferencia de microorganismos; se siguen usando como parte de la conciencia quirrgica asptica y para proteccin del calzado. Son amplios, cmodos, se usan una sola vez y se quitan al salir del saln; son de lona o de algodn reforzado con lona en la suela; deben cubrir todo el zapato y ms arriba del tobillo, se ajustan por encima de los bajos del pantaln. Cambiarlas si se humedecen y contaminan.

Estos atuendos son lavados en el hospital y sometidos a la descontaminacin y desinfeccin si es necesario. Slo se esterilizan las batas quirrgicas y los campos operatorios si son de material reutilizable (Fig. 4).

Fig. 4.- Cirujano adecuadamente vestido con todo el atuendo, el nasobuco que cubre la nariz y la boca,

la bata de mayo, los cubrebotas y los guantes para realizar la ciruga, - Espejuelos:

Estos son de plsticos transparentes, generalmente; de dimensiones que permiten cubrir, cmodamente, ambas regiones orbitarias, frontal y lateralmente, sin obstaculizar la visin ni los espejuelos pticos que usa el personal; deben proveer: efectiva proteccin al equipo quirrgico actuante de salpicaduras de sangre o productos orgnicos del paciente, en el transcurso de la operacin, Sern cambiados y sometidos a descontaminacin si esto ocurriera.

4) El Instrumental Quirrgico.

El instrumental quirrgico se organiza en set o bandejas; con un nmero determinado y especfico de pinzas, segn su empleo, operaciones y especialidades, para facilitar su esterilizacin, manipulacin y almacenamiento dentro de la sala de operaciones; adems de otros, de variado, frecuente o selectivo uso que los individualizan, entindase set general, de estmago, de tiroides, de tero y otros. Incluye el instrumental de filo y las agujas de suturas. Pueden ser metlicos, inoxidables, la mayora, o, algunos, desechables, plsticos o con combinacin de los materiales anteriores. Los no desechables son preparados para la ciruga en la Unidad Central de Esterilizacin Quirrgica, dentro del bloque hospitalario quirrgico o sala de operaciones; vienen estriles, con doble empaquetadura de material textil o doble envoltura y en sobres sellados los desechables; son dispuestos, con manipulacin asptica, en la mesa auxiliar de mayo, ordenadamente para la operacin. El set instrumental general deber estar compuesto por 106 pinzas, pero, por comodidad de manipulacin, almacenamiento y uso se han reducido, en algunos sitios, a 55 pinzas.

IV.- DESINFECCIN

1) Concepto Y Tipos Desinfeccin.Los materiales e instrumentales quirrgicos deben ser sometidos a mtodos de desinfeccin y esterilizacin antes de su uso en la ciruga.

Desinfeccin es el proceso por medio del cual se eliminan los microorganismos patgenos de una superficie inanimada utilizando mtodos fsicos o qumicos

La eleccin del tipo de desinfeccin o esterilizacin se basa en la clasificacin de estos materiales segn su uso, definido por Spaulding en:

Maniobras Crticas, el material que se introduce en lugares estriles, incluyendo el sistema vascular, llevan esterilizacin; Maniobras Semi Crticas, para el material que contacta con las mucosas o penetran a travs de los orificios naturales, se les aplica desinfeccin de alto nivel, a veces productos de desinfeccin intermedia; esta maniobras para algunos casos se acercan al lmite de las crticas y Maniobras No Crticas, para aquellos materiales que estn en contacto con la piel no intacta, para stos se utiliza desinfeccin con productos de nivel intermedio, limpiadores o de bajo nivel.Desinfeccin de Alto Nivel: en condiciones controladas elimina hongos, virus, formas vegetativas bacterianas, incluyendo las mico bacterias y solamente admite la presencia de esporas bacterianas convencionalmente consideradas no patgenas.Desinfeccin de Nivel Intermedio: inhibe y, en condiciones muy controladas, destruye la mayora de los hongos, virus, formas vegetativas bacterianas, incluyendo las mico bacterias pero no necesariamente las esporas bacterianas.Desinfeccin de Bajo Nivel: pueden inhibir o destruir a la mayora de las formas vegetativas bacterianas, algunos hongos o virus. Procedimiento poco confiable si el riesgo es de consideracin.

Desinfeccin Concurrente: Aplicacin de los procedimientos desinfectantes lo ms pronto posible despus de la expulsin de los materiales infecciosos del paciente o se hayan contaminados objetos con l.Desinfeccin Terminal: Procedimiento de desinfeccin despus de desalojar al paciente del rea por egreso, defuncin, traslado o haberse suspendido el aislamiento. 2) Los Desinfectantes y sus Propiedades. Los productos desinfectantes deben poseer como propiedades:

Amplio espectro

Rpida accin microbicida

Facilidad de uso

Escasa capacidad para alterar el instrumental

Solubilidad en agua

Estabilidad de la forma concentrada y diluida del producto

Reducida toxicidad para el hombre

No inflamables

La eleccin del producto debe estar basada en:

Su eficacia no pueda ser alterada o inactivada por sistemas interferentes como materias orgnicas, dureza del agua y otros.

Tipo y grado de contaminacin microbiana

Tiempo de exposicin

Diseo y composicin del objeto a desinfectar

Temperatura a la que se realiza el proceso de desinfeccin

Tipos y usos de los Desinfectantes segn Nivel de Desinfeccin.

Los Desinfectantes pueden ser fsicos o qumicos:

Desinfectantes Fsicos de Alto Nivel:

Vapor Fluente a baja Temperatura: 60 a 70 grados centgrados por 30 a 10 minutos en:

Autoclaves de vapor con mejoras tecnolgicas de la esterilizacin. El material sale

envuelto, seco y sin residuales txicos. Se utiliza para endoscopios rgidos, accesorios de respiradores y numerosos artculos empleados en maniobras semicrticas que son

termo sensibles. Pasteurizacin: a temperaturas de 75 a 80 grados centgrados, 30 minutos. La desventaja es que el material no sale envuelto y hay que manipularlos en el secado y la envoltura.Desinfectantes Fsicos de Nivel Intermedio:

Agua en ebullicin: tiempo de accin depende del volumen. Se aumenta la eficiencia

aadiendo soluciones bufferadas. Se preconiza en las actividades de contaminacin y preesterilizacin. - Filtros No de membrana: uso fundamental para las aguas de preparacin de soluciones desinfectantes. - Radiaciones ultravioletas: para el aire y el agua; bien colocados resultan de gran efectividad. Pocos efectivos en los hospitales por la mala colocacin de los mismos y el descontrol del rango microbicida de las lmparas.

Desinfectantes Qumicos de Alto Nivel: - Glutaraldehdo en sol. acuosa 2%, Formaldehdo en sol. acuosa al 4%, Formaldehdo en sol. alcohlica al 8%, Perxido de hidrgeno del 6 al 7,5%, Hipoclorito de sodio, Formaldehdo Gaseoso.Desinfectantes Qumicos de Nivel Intermedio:

- Alcohol Etlico al 76%, Hipoclorito de sodio o Derivados del cloro, Compuestos Fenlicos o Cresol 50% (Lysol).Desinfectantes Qumicos de Bajo Nivel:

- Alcohol Etlico al 76%, Derivados del Cloro, Derivados Fenlicos 2%, Amonios cuaternarios. Desinfeccin del Aire:

- Con Propilenglicol a razn de 4 ml. del producto por metro cbico de aire.

Vaporizacin por calor. Se puede utilizar inmediatamente el local.

- Con cido Lctico, se utiliza para la presencia de hongos; a 0,4 ml. por metro cbico

de aire; mediante vaporizacin, durante una hora para utilizar el local.

- Gases de Formaldehdo, 4 ml. de formaldehdo por metro cbico de superficie

Los Desinfectantes, en sentido general, son compuestos controvertidos en la actualidad; ya que, si se violan las orientaciones de conservacin, pueden ser caldos de cultivos de patgenos; adems, su uso se recomienda para la descontaminacin antes del tratamiento definitivo del material. Los cuaternarios de 3a. generacin aportan algunas facilidades como, ser muy baratos, poco txicos y no pierden actividad en presencia de agua dura y de jabones, pero, an no se tienen resultados concluyentes.V.- ESTERILIZACIN

Esterilizacin es el procedimiento controlado, por mtodos fsicos o qumicos, que no admite la presencia de agentes biolgicos vivos capaces de reproducirse y que pueden existir en objetos inanimados; depende de eventos que pueden interferir con la accin.

La esterilizacin de los materiales y el instrumental quirrgico se realiza en la Unidad Central de Esterilizacin Quirrgica, que se encuentra dentro de la sala de operaciones o bloque hospitalario destinado para la ciruga. Debida y espaciosamente organizada, de forma tal que se cumpla y garantice el flujo grama indicado para los procesos de Pre, Trans y Post esterilizacin del material e instrumental por las reas Sucias, reas de Autoclave y reas de Almacenamiento.

En el rea Sucia el material e instrumental pasa por los procesos de Recepcin, Descontaminacin, Desinfeccin, Fregado o lavado, Preparacin y Empaquetamiento en papel grado mdico, Kraft o textil.

En el rea de Autoclave se le aplica la esterilizacin.

Los Mtodos Fsicos de Esterilizacin emplean:

*El calor: a) Hmedo: 121-132 C; los ms usados en los hospitales por ser econmicos,

eficaces, no txicos, esporicidas y bien tolerados.

b) Seco: 171 C por 1 hora, 162 C por 2 horas y 121 C por 16 horas; pero

deterioran ms el instrumental.*Irradiaciones: Utilizan los rayos gamma, no son de uso intrahospitalario por su alto

costo y complejidad; son utilizados en la industria.

*Radiaciones Ultravioletas: 218-328 micras de longitud de onda, accin bactericida, no son esporicidas

a) Las Autoclaves de vapor: - De Vaco Fraccionado, de 132-134 C por 6-10 minutos - De Mesa sin Bomba de Vaco, 121-126 C por 15-20

minutos.

- De Lquido, 114-116 C por tiempo variable.Combinan temperaturas por encima de 114 grados centgrados y el tiempo, al que se somete el material, es variable de acuerdo a la temperatura, desde unos 6 a 10 minutos hasta horas. Son sometidos a controles fsicos como temperatura, humedad, presin y tiempo. Slo para materiales termos resistentes, sobre todo metlicos y cristales; por lo que se utiliza para el instrumental quirrgico pero no el de filo pues, en el proceso se deterioran sus propiedades de corte.

b) Hornos con ventilador: puede ser empleado para material de filo e instrumental metlico de microciruga, cristales, talco, guantes,

c) Filtracin de Membrana: para soluciones termos sensibles, parenterales y el aire.

Los Mtodos Esterilizantes Qumicos son:Por gases o lquidos. No contemplamos los esterilizantes por radiaciones ionizantes de rayos gamma que se usan en la industria.

a) Por gases: - Las Cmaras de Oxido Etileno y las Cmaras o Autoclaves de Formaldehdo. Tienen el inconveniente que necesitan mayor tiempo en horas para el proceso y un perodo de das posteriores, para la detoxificacin en el material del agente esterilizante residual.

- Por Gas Plasma: se obtiene al aplicar determinadas ondas a los vapores de Perxido de Hidrgeno. Poseen actividad esporicida y bactericida.b) Por Lquidos:

- El Glutaraldehdo en solucin acuosa al 2%; mantiene su actividad en presencia de materia orgnica; no es corrosiva la solucin. Se utiliza para endoscopios, fibras pticas, lentes y materiales de cauchos o plsticos; requiere 8 horas. La desventaja que tiene es que deja en los instrumentos toxicidad residual que necesita enjuague con suficiente agua potable o destilada, estriles. - El Formaldehdo, en solucin acuosa o solucin alcohlica al 76% v/v, necesita 12 horas y endurece los equipos plsticos; no son recomendados, en la actualidad, por ser txicos e irritantes en su manipulacin pero, son los nicos para recuperar dializadores en los servicios de hemodilisis.- Frmula de Perxido de Hidrgeno 6-7,5% y Ac. Pera ctico: no se usan en el pas. Estos son los mtodos de esterilizacin ms empleados, por el momento, en nuestras

Unidades.

VI.- OTROS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PREVENCIN

DE LA CONTAMINACIN DEL SITIO OPERATORIO Y DE

LOS CIRUJANOS Y SUS AYUDANTES.

1) Principios Elementales de Tcnica Quirrgica.

Todos estos controles y medidas, deben tener en cuenta que, la tcnica quirrgica desarrollada influye en el estado final del sitio operatorio y la prevencin de la infeccin; pues, la violacin de sus principios fundamentales coadyuvan a la existencia, localmente, de elementos contaminantes; estos principios, en sentido general y para toda ciruga son:

1.- Seleccionar la incisin adecuada a la operacin que lesione menos tejido.

2.- Empleo del bistur en la mayora de los pasos, desde la apertura; menor uso del electro cauterio, porque lesiona y destruye mayor nmero de clulas y capilares, alterando ms el proceso de cicatrizacin.3.- Manipulacin con delicadeza de los tejidos y rganos.

4.- Exposicin al ambiente, el menor tiempo posible, de las vsceras y tejidos y si es necesario, cubrirlas y protegerlas con compresas estriles, humedecidas con suero tibio.

5.- Proteccin y aislamiento del sitio operatorio con paos de bordes, cojincillos o compresas, humedecidos con suero fisiolgico peridicamente, de los productos orgnicos, presentes o que se puedan verter, durante la operacin.

6.- Eliminar, del sitio operatorio, los tejidos desvitalizados, necrticos, esfacelados, los cogulos y los cuerpos extraos y en los tejidos superficiales y profundos de forma similar, con irrigacin a presin o no, de abundante suero fisiolgico.

7.- Aspirar y suprimir, exhaustivamente, todo el lquido: sangre, suero, pus, contenido de rganos y cualquier otro, localmente.

8.- Realizar pormenorizada, suficiente y efectiva hemostasia.

9.- Utilizacin de suturas adecuadas en cuanto al calibre, textura, tiempo de permanencia en los tejidos, condiciones locales y la operacin realizada, prefiriendo las monofilamentosas.

10.- Mantener buena vascularizacin de los tejidos.

11.- Realizar suturas sin tensin.

12.- No dejar espacios muertos.

13.- Diferir el cierre de piel, y dejar para 2da intencin si contaminacin evidente del sitio operatorio empaquetando la herida.

14.- Exteriorizacin de los drenajes por un sitio distinto al de la herida, con preferencia por los de tipo cerrados; porque, los de ltex permiten el ascenso de bacterias por su trayecto.

15.- Realizacin de las ostomas lejanas del sitio operatorio.

2) Terapia Antimicrobiana Peroperatoria Profilctica.Adems de estas medidas, utilizar correctamente la terapia antimicrobiana per operatoria profilctica, en las operaciones que lo requieran, teniendo presente los siguientes principios:

1.- Elegir el o los antimicrobianos ms eficaces contra los patgenos ms probables que se encuentren o contaminen el sitio operatorio.

2.- Emplear antimicrobianos de baja toxicidad.3.- Dosis teraputica completa, nica, intravenosa, 30 o 60 minutos antes de la operacin o, preferiblemente, en el perodo de induccin de la anestesia.

4.- Aplicar una segunda dosis, si la intervencin quirrgica dura ms de cuatro horas o el doble de la vida media del antimicrobiano.

5.- Administrar una segunda o tercera dosis, si es necesario, en el postoperatorio, pero no ms all de las 24 horas.

6.- Usar antimicrobianos cuando la infeccin es frecuente o las consecuencias sean extraordinarias.

3) Precauciones Universales.

Con la proliferacin de enfermedades de transmisin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana, la Hepatitis B y C, entre otras, se han establecido, internacionalmente, una serie de medidas de proteccin, para los operadores o asistentes de pacientes, que creemos conveniente mencionar:

PRECAUCIONES UNIVERSALES:

1.- No es posible identificar, a todo paciente con una enfermedad transmisible, por va sangunea, al momento de proporcionarle cuidados.

2.- Debe recurrirse, habitualmente, a proteccin mediante barreras adecuadas en todos los pacientes.

3.- SE DEBEN EVITAR:

1.- Las lesiones percutneas: por pinchazos con agujas, bisturs y otros objetos punzantes No colocar cubiertas a las agujas usadas y disponer los objetos punzantes en envases resistentes a punciones.

2.- Los lquidos corporales: la sangre es una fuente potencial; otros, son el semen y

las secreciones vaginales, el lquido peritoneal, pericrdico, amnitico, sinovial,

cefalorraqudeo y pleural.

3.- Slo transmisin de patgenos si contaminados con sangre, visiblemente, heces,

secreciones nasales, esputo, sudor, lgrimas, orina, vmito y saliva.

4.- Precaucin con barreras si realizacin de mtodos invasivos y entonces: - lavado de manos antes, despus con los guantes y, tambin, tras quitarse

cuidadosamente los guantes

- utilizar cubre rostro, ojos y boca, si existe riesgo de salpicaduras, roco o manchado por gotas de sangre o de cualquier otro material potencialmente infeccioso - uso de guantes, batas, delantales, sobrebatas, ropas, gorros, tapabocas y botas

5.- Si un pinchazo o contacto accidental:

- Lavado amplio de la zona - Cambio inmediato de guantes

- Tratamiento con antirretrovirales por 4 semanas

6.- Los materiales de barreras, preferiblemente desechables, una vez utilizados deben

ser manipulados cuidadosamente con mtodos de proteccin, y disposicin en bolsas especiales para su descontaminacin y desecho; si son reutilizables, deben ser bien lavados y esterilizados por los mtodos habituales, separadamente.

VII.- PREGUNTAS1.- Argumente la importancia del Sitio Operatorio para la prevencin de las infecciones de la herida operatoria. 2.- Describa cmo Ud. prepara la piel del paciente.3.- Marque con Verdadero (V) o Falso (F) segn corresponda, en las afirmaciones siguientes sobre el lavado quirrgico de las manos.____a) Son necesarios jabones de alto poder germicida para el lavado de 10 minutos.

____b) Se utiliza el mtodo del frotamiento en las manos y antebrazos y se insiste en las uas y espacios subungueales empleando un cepillo blando.

____c) No se emplea el mismo tiempo para el lavado inicial y entre operaciones.____d) No importa la posicin de los brazos y manos durante el lavado y enjuague.____e) Las soluciones alcoholadas de Gluconato de Clorhexidina o Isodine Povidona son las ms utilizadas. Para las manos y antebrazos del cirujano y los ayudantes.

4.- Describa qu UD entiende por Campo Operatorio. 5.- Menciona los Recursos de Barrera para el trabajo en el Sitio Quirrgico.6.- Cul es el recurso de barrera ms importante que utilizan el cirujano, sus ayudantes y los asistentes para evitar la transferencia de grmenes en el trabajo con pacientes? VIII.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

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