CA DE CU Y EMBARAZO
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DR. GONZALO IRIARTE
CANCER DE CUELLO UTERINO
Y EMBARAZO
EL CA DE CERVIX es la forma de neoplasia relacionada conuna infección más frecuente del mundo.
En la mujer es el más frecuente después del cáncer de mama
Mata alrededor de 250.000 mujeres en el mundo
Últimamente se ha observado un aumento de la incidencia enmujeres menores de cincuenta años
CA DE CÉRVIX
CANCER DE CUELLO UTERINODEFINICION
El cáncer es una neoplasia caracterizada por el crecimiento incontrolado de células anaplasicas que tienden a invadir el tejido circundante y metastatizar a puntos distantes del organismo
Neoplasia: Tejido nuevo que se desarrolla en las células del cervix. Anaplasia: Cambio en la estructura celular y en su orientación reciproca, característica de malignidad.
INCIDENCIA DEL CANCER EN EL EMBARAZO
Localización/ tipo Incidencia x 1.000 emb.
Cuello: No invasivo 1.3 Invasivo 1.0 Mama 0.33 Melanoma 0.14 Ovario 0.10 Leucemia 0.01 Linfoma 0.01 Colorectal 0.02
De Allen HH, Nisker JA, eds. Mt Kisco, 1.990
30% MUJERES < 35 AÑOS 39% MUJERES < 35 AÑOS HAN ESTADO
EMBARAZADAS COEXISTIENDO CON CaCU( NIC - INVASOR )
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
35 - 39 AÑOS 60 - 64 AÑOS
EDAD PROMEDIO CaCU INVASOR
52.2 AÑOS
RESTRASO EN EL EMBARAZO
FRECUENCIA CaCU + EMBARAZO
DISTRUBUCIÓN BIMODAL
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
Al decidir el tratamiento se debe considerar el estadio de la enfermedad como la edad del embarazo.
El tratamiento debe estar de acuerdo con el deseo de la paciente y familia. Informados de su enfermedad, respetando sus creencias morales y religiosas.
Oncología Ginecológica, Disaia,1.999
• POSIBLE EFECTO DEL EMBARAZO EN LA BIOLOGÍA DEL Ca Cu
• POSIBLE EFECTO DEL TÉRMINO DEL EMBARAZO ( PARTO - CESÁREA ) EN LA BIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD
• POSIBLE EFECTO DEL CaCu SOBRE LA “SALUD” DEL EMBARAZO Y EL FETO
• RETRASO EN EL Tx. HASTA LA MADUREZ FETAL, ¿ES FACTIBLE ?
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
CAMBIOS CERVICALES DURANTE EL EMBARAZO
AUMENTO DE LA
VASCULARIDAD
EDEMA
METAPLASIA ACTIVA
HIPERPLASIA GLANDULAR
AUMENTO DE LA PRODUCCION DE MOCO.
POLIPOS CERVICALES.
DECIDUOSIS.
ECTOPIA.
CANCER DE CUELLO UTERINO
DIAGNOSTICOCUADRO CLINICO AntecedentesFASE INICIAL Cursa generalmente asintomático ESTADIO AVANZADO Sangrado transvaginal Secreciones o flujo transvaginal Dolor pélvico y lumbosacra Dispareunía Anorexia y fatiga Perdida de peso y compromiso del esto general
CANCER DE CUELLO UTERINO
DIAGNOSTICOPAPANICOLAOEs posible realizar en
todas las mujeres desde la pubertad
Correcta toma y una correcta interpretación
La frecuencia debe ser 1 vez por año en 2 oportunidades, posteriormente cada 3 años.
CANCER DE CUELLO UTERINO DIAGNOSTICO - BIOPSIA
CANCER DE CUELLO UTERINO
PAPANICOLAO
Clase I = NORMAL, sin células atípicasCase II = INFLAMATORIO, con células atípicasClase III = SOSPECHOSO, Presencia de células atípicas, probatorias de malignidadClase IV = MALIGNIDAD, Presencia de células atípicas, compatibles con carcinoma
insitoClase V = MALIGNIDAD CONCLUYENTE, Carcinoma invasor
CANCER DE CUELLO UTERINO
CLASIFICACION DE BETHESDAClase I = Normal, Células normalesClase II = Atípica, cambios de reacción o reparaciónClase III = Displasia, Anomalía de células epiteliales, lesión intraepitelial escamosa Displasia leve = Bajo grado (posible HPV) Displasia moderada = Alto grado Displasia grave = Alto grado (Carcinoma Insitu)Clase IV = Carcinoma insitu (mocroinvasor)Clase V = Carcinoma invasor
COLPOCITOLOGIA P A P
O M S BTESTHADA CONDUCTA
Clase I Negativo
•Clase I Normales
Clase I Normales
No biopsia
Clase II Inflamator
Clase II Atipia célular
Clase II Atipias. Célul. escamosas
No biopsia
Clase III Sospechoso
Clase III Displasia leveDisplasia M. Displasia S.
Clase III CIN Bajo G.CIN Alto G.CIN Micro
Biopsia obligada
Clase IVAltamente sospechoso
Clase IVSugiere Ca. insitu
Clase IVCIN intraepitelial
Biopsia obligadCono cervicalHisterectomía
Clase VCa. Cu. Concluyent
Clase VNeoplasia invasora
Clase VLesión maligna Histerectomía
CANCER DE CUELLO UTERINO
NIC I = Compromete células planas o escamosas del Cervix.NIC II = Compromete células cúbicas.NIC III = Compromete células cilíndricas MICROINVASOR = Cuando compromete la
membrana basal menos de 5 mm. en extensión y profundidad
INVASOR = Cuando compromete mas de 5 mm. en extensión y profundidad
CANCER DE CUELLO UTERINO
NIC I NIC II NIC III MICRO INVASOR
INVASOR
- 5 mm. + 5 mm.
CANCER DE CUELLO UTERINO
CONCLUSION
El Papanicolao y la colposcopia juntos, permiten detectar lesiones precancerosas con una efectividad del 99 %
Esta detección puede ser muchos años antes de que deriven en un carcinoma invasor
El tratamiento con Histerectomía en esta etapa se considera totalmente curativo.
CANCER DE CUELLO UTERINO
CANCER DE CUELLO UTERINO
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
Biopsia dirigida por colposcopia
Caricinoma In Situ Microinvasor C. Invasor Displasia
Retrasar el tto Cono Bp HTA rad o RT
CANCER CERVICO UTERINO ESTADIAJE
ESTADIO 0 CA IN SITU
ESTADIO I LIMITADO AL CERVIX Ia1. Invasión menos de 3 mm y extensión < 7 mm. Ia2. Invasión de 3-5 mm y extensión < 7 mm. Ib. Lesiones preclínicas > al estadio Ia. Ib1. Lesión < de 4 cm. Ib2. Lesión > de 4 cm.
ESTADIO CLINICO II EXTENSION MAS ALLA DE CUELLO IIa. Tercio superior de vagina no hay afección parametrial. IIb. Existe afección parametrial sin llegar a pared pélvica.
CANCER CERVICO UTERINO ESTADIAJE
ESTADIO CLINICO III. IIIa. Afectado parametrio sin extensión a pared pélvica, pero con afección de tercio inferior de vagina. IIIb. Extensión a pared pélvica y/o hidronefrosis.
ESTADIO CLINICO IV. IVa. Diseminación de tumor a órganos adyacentes (mucosa rectal, mucosa vesical). IVb. Diseminación a órganos distantes.
FIGO 1994
< 20 SEM.
MANEJO
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
TRATAMIENTO
ONCOLÓGICO
GESTACIÓN
> 30 SEM.ESPERAR MADURACIÓN FETAL
Tto. ONCOLÓGICO
I B1 - IIA
MANEJO
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
• I B2
TIEMPO DE ESPERA
12 SEM.
6 SEM.
DILEMA 20 - 30 SEMANAS DE EMBARAZO
CACU IB1 CACU IB2
RETRASO12-15 SEM
RETRASO6 SEM
TRATAMIENTO TRATAMIENTOVIGILANCIA
POSTPARTO
NIC
CACU IN SITU
CACU IA
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
Etapa IA1 / IA2
Ruta de Parto Determinada por Indicaciones Obstétricas
No más tratamiento Seguimiento clínico
HisterectomíaSimple
CesáreaHisterectomía
Re-evaluar4 - 6 sems. Postparto
Deseo de conservaciónde capacidad reproductiva
Paridadcompleta
Deseo de conservaciónde capacidad reproductiva
Etapa IA1Márgenes del cono libresSin enfermedad residual
Histerectomía radical modificada
DGP
Etapa IA2 Etapa IA1
Cesárea - histerectomía radical modificada
DGP
Etapa IA2Re-evaluar4 - 6 sems.
postparto
Parto Vaginal Cesárea
Paridadcompleta
Etapa IB - IV
<20 SDG 20 - 31 SDG > 31 SDG
Examen clínicoc/ 2 - 4 sems.+ RM seriada
TratamientoInmediato
Etapa IB / IIA Etapa IIB / IV
HR + DGP( feto in situ )
Radiación( feto in situ )
Enfermedadprogresiva
Sin progresión
Etapa IB1retraso
< 12 sems.
> Etapa IB1retraso
< 6 sems.
Documentar maduración pulmonar fetal
Terapia definitiva
Etapa IB / IIAcesárea HR+ DGP
Etapa IIB / IVAcesárea
RT postparto
Etapa IVBQT +
RT paliativa
Retrasar para Viabilidad fetal
SI LA MADRE RECHAZA SACRIFICAR SU EMBARAZO, DEBE CONSIDERARSE EL USO DE
QT NEOADYUVANTE PARA PREVENIR LA PROGRESIÓN DE LA EN FERMEDAD AL TIEMPO
DE ESPERA DE LA VIABILIDAD FETAL.
QUIMIOTERAPIA
CANCER 1998;82:1529-1534
QUIMIOTERAPIA
ORGANOGÉNESIS SEM. 13
EFECTO TERATOGÉNICO MÁXIMO
3 10 SEM . EMBARAZO
LA INFORMACIÓN DISPONIBLE ACERCA DEL EFECTO DE LOS QUIMIOTERÁPICOS SOBRE EL FETO, SOLOS COMO COMBINADOS, REVELA QUE CUANDO SE EMPLEAN DURANTE LAS PRIMERAS 12 SEMANAS DE EMBARAZO PRODUCEN ABORTO O MALFORMACIONES SERIAS
DURANTE EL 2° Y EL 3er. TRIMESTRE CAUSAN RETARDO DEL CRECIMIENTO Y PARTO PRETÉRMINO.
NO HAY CONTRAINDICACIÓN PARA EL EMPLEO EN EL PUERPERIO. AUNQUE SE RECOMIENDA SUPRIMIR LA LACTANCIA.
QUIMIOTERAPIA
E > I B 2 E > I B 2
Qt PLATINO
MADUREZ FETAL
NO SE HA REPORTADO
EFECTO ADVERSO AL FETO
CESÁREA
TRATAMIENTOONCOLÓGICO
Giacalone. Cancer. 1999; 85:1203-1204Tewarik. Cancer. 1998;82: 1529-1534
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
PRIMERO:
RADIACIÓN
LA RADIACIÓN ES UN RECURSO FUNDAMENTAL
EN LA TERAPIA ANTINEOPLÁSICA.
LAS CÉLULAS DEL EMBRIÓN SE ESTÁN DIFERENCIANDO
Y POR LO TANTO SON ALTAMENTE RADIOSENSIBLES.
SEGUNDO:
EXISTE UN ALTO PORCENTAJE DE ACTIVIDAD
MITÓTICA Y LA MITOSIS ES EL PERIODO MAS
RADIOSENSIBLE DEL CICLO CELULAR.
TERCERO:
SI LA CÉLULA EMBRIONARIA ES ALTERADA GENÉTICAMENTE O MUERTA DURANTE SU
DESARROLLO, LA FORMA ADULTA SE ALTERA FUNCIONAL O ESTRUCTURALMENTE
O NO SOBREVIVIRÁ.
RADIACIÓN
70%ABORTO
ESPONTÁNEO
70%ABORTO
ESPONTÁNEO
>95%ABORTO
ESPONTÁNEO
>95%ABORTO
ESPONTÁNEO
EMB. < 24 SEM RT
EMB. < 16 SEM RT
RADIACIÓN
1ER TRIMESTREABORTO 33 DÍAS
1ER TRIMESTREABORTO 33 DÍAS
2DO TRIMESTREABORTO 44 DÍAS
2DO TRIMESTREABORTO 44 DÍAS
SI NO OCURRE ANTES DE LA BRAQUITERAPIA, DEBE HACERSE
HISTEROTOMÍA DONDE SE EVALÚA EL ESTADO GANGLIONAR
SI NO OCURRE ANTES DE LA BRAQUITERAPIA, DEBE HACERSE
HISTEROTOMÍA DONDE SE EVALÚA EL ESTADO GANGLIONAR
Obstet Gynecol 1995;85:1022-1026
RADIACIÓN
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
CaCu ES LA NEOPLASIA MALIGNA MAS FRECUENTEMENTE ASOCIADA A EMBARAZO
SE PRESENTA 10 AÑOS ANTES QUE EN MUJERES NO EMBARAZADAS
TIPO HISTOLÓGICO MAS FRECUENTE Ca EPIDERMOIDE
EXISTE LA TENDENCIA DE RETRASAR EL TRATAMIENTO HASTA LA MADUREZ FETAL YA QUE EL PRONÓSTICO NO SE AFECTA SUSTANCIALMENTE ( 12 - 16 sem TUMOR DE < 3.4 cm )
EL MANEJO ES MULTIDISCIPLINARIO
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
AVANCES SIGNIFICATIVOS EN LA TECNOLOGÍA Y TRATAMIENTO NEONATAL
TODAS LAS MUJERES EMBARAZADAS REQUIEREN UNA CITOLOGÍA Y REVISIÓN CLÍNICA COMO PARTE DE LA VIGILANCIA
TODAS LAS LESIONES CERVICALES DEBEN DE SER EVALUADAS DURANTE EL EMBARAZO
EL DIAGNÓSTICO ES EN ETAPAS TEMPRANAS
CONCLUSIONESCONCLUSIONESCONO BIOPSIA: SI SE LLEVA A CABO DEBE SER ANTES DE LA sem 24
ANTES DE LA SEMANA 20, EL TRATAMIENTO ES IDÉNTICO QUE LA MUJER NO EMBARAZADA
DESPUÉS DE LA SEMANA 20 EN ETAPAS TEMPRANAS (, IB1 , IIA ) ESPERAR 12 - 16 SEMANAS NO AFECTA LOS RESULTADOSLA CIRUGÍA RADICAL OFRECE:
TRATAMIENTO INMEDIATOCONSERVA LOS OVARIOSBAJA MORBILIDADACEPTABLE SOBREVIDA
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
CONTRAINDICADO EL PARTO
MAL PRONÓSTICO SI SE DIAGNOSTICA EN EL POST-PARTO
EL ADENOCARCINOMA DEBE SER MANEJADO AGRESIVAMENTE NO RETRASAR EL TRATAMIENTO.
EL EMBARAZO NO AFECTA LA PROGRESIÓN Y EL PRONÓSTICO EN ETAPAS TEMPRANAS
Mensajes claros y sin “angustia”
Reflexión final
Tener HPV no es una enfermedad de transmisión sexualEs sólo una “contaminación” muy frecuente (80-90%)
Las mujeres con HPV no deben tratarse,sólo controlarse (regresión superior al 90%)
El HPV no es un marcador de conducta sexualni de su temporalidad (¿infidelidad?, ¿culpabilidad?)
Cervical cancer should be considered
a very rare complicationof a very common virus
Albert Singer, Nice 2004
GRACIAS!!!