Ca lâm sàng nhìn đôi

PGS.TS. Cao Phi Phong

2014

TS. Cao Phi Phong

Ca laâm saøng 1

BN nam 65 tuoåi nhaäp caáp cöùu vì nhìn ñoâi

caáp. BN khoâng ñau ñaàu, soát, yeáu chi, choùng

maët, chaán thöông hay thay ñoåi veà yù thöùc.

Tieàn caên coù ñaùi thaùo ñöôøng vaø taêng huyeát aùp,

thuoác duøng: insulin vaø enalapril. BN khoâng

uoáng röôïu vaø huùt thuoác.

TS. Cao Phi Phong

Tröôøng hôïp (tt)

Khaùm thöïc theå: HA 160/90mmHg, M 80l/p, NT

16l/p, pulse oximetry 99%. Ñaàu khoâng chaán

thöông, thò löïc maét (T) giảm nhẹ; ñoàng töû 4 mm vaø

coøn ñaùp ứng aùnh saùng; suïp mi (T); maét (T) nhìn

xuoáng döôùi vaø ra ngoaøi. Nhìn ñoâi ít khi nhìn sang

traùi vaø roõ raøng khi nhìn sang phaûi. Ñoàng töû bôø gai

roõ, caùc daáu hieäu thaàn kinh khaùc bình thöôøng.

TS. Cao Phi Phong

Bn nhìn thẳng phía trước

Nhìn xuống dưới ra ngoài

TS. Cao Phi Phong

Caâu hoûi

Khám và chẩn đoán phân biệt nhìn đôi ở cấp

cứu?

TS. Cao Phi Phong

Tieáp caän chaån ñoaùn thaàn kinh

• Heä thoáng thaàn kinh coù vaán ñeà gì khoâng?

• Vaán ñeà ôû ñaâu? Ñaây laø vaán ñeà gì?

TS. Cao Phi Phong

Đánh giá sự mất liên kết của

nhãn cầu(ocular misalignment)

TS. Cao Phi Phong

Thăm khám

1. Khám vận nhãn

từng mắt

(Ductions): nếu có

bất cứ sự không

liên kết

(misalignment)

hay nhìn đội

2. Test che và

không che

(test cover and

uncover)

TS. Cao Phi Phong

Thăm khám

• Hirschberg methodƯớc lượng sự mất liên kết(misalignment) bởi lệch chổ của phảnchiếu ánh sáng khi bn nhìn nguồnsáng. Phản chiếu ánh sáng bìnhthường rơi vào cùng vị trí trên cả 2 giác mạc nếu mắt cân đối(orthophoric), nhưng nếu mắt khôngliên kết ánh sáng lệch từ trung tâmmắt, mỗi millimeter lệch chổ tươngứng 7º - 10º hay 15-prism dioptersđến 20-prism diopters

The red Maddox rod là phương pháp

đơn giản chính xác hơn sự không thẳng

hàng nhãn cầu.

TS. Cao Phi Phong

Hirschberg test

TS. Cao Phi Phong

Âm tính Hirschberg sign: phản chiếu

sự hình thành điểm đồng dạng trên cả

2 thủy tinh thể

(the reflections form congruent

points in both lenses).

Dương tính: ánh sáng rơi vào

trung tâm đồng tử bên phải,

nhưng ở phía trong trung tâm

đồng tử mắt trái. Hình ảnh mắt

trái lác ngoài(exotropia)

Hirschberg test

TS. Cao Phi Phong

Khi bn nhìn một điểm sáng ở xa với một cái đĩa trước một mắt,

đường đỏ sẽ thấy ở mắt được che bởi thấu kính, trong khi mắt còn

lại sẽ thấy điểm sáng

Maddox rod

TS. Cao Phi Phong

Maddox rod

Maddox rod đánh giá sự liên kết của nhãn cầu. BN nhìn một điểm

ở khoảng cách , sự nhìn thấy liên hệ giữa đường và điểm sáng xác

định loại mất liên kết(misalignment)

TS. Cao Phi Phong

(1)

(2)

(1) Không lệch ngang, lệch trong, lệch ngoài

(2) Không lệch dọc, lệch trên phải, lệch trên trái

TS. Cao Phi Phong

• Một nghiên cứu liên tục 275 bn trong 9 tháng

– Bệnh nhân đi lại được(Ambulatory)

– Khám bs thực hành tổng quát, chuyên khoa mắt

(general practitioners, opticians)

– Loại trừ trường hợp chuyển đến khám chuyên

khoa mắt.

• 1.4% BN đến cấp cứu chuyên khoa

From the Casualty Department of

Moorfield’s Eye Hospital

TS. Cao Phi Phong

275 bệnh nhân

• 25% - nhìn đôi một mắt (monocular diplopia)

• 75% - nhìn đôi 2 mắt(binocular diplopia)

TS. Cao Phi Phong

Nhìn đôi một mắt

• Ngoài nhãn cầu(Extra-ocular)– Vấn đề thấu kính mắt hay tiếp xúc

• Nhãn cầu(Ocular) (hầu hết)– Lids – chalazion(mi mắt-chắp)

– Cornea - infections, trauma, keratoconus (25%)

– Iris - pharmacologic mydriasis

– Lens - opacities, cataracts, IOP (39%)

– Retinal - detachment, CRVO, neovascularization

• Chấn thương

• Không xác định -psychogenic? (12%)

TS. Cao Phi Phong

Nguyên nhân khác của nhãn cầu trong

Monocular Diplopia

• Refractive error (Woods, 1996) including astigmatism (loạn thị)

• Poorly fitting contact lens

• Corneal abnormalities

• Keratoconus(giác mạc hình chóp)

• Corneal surface abnormality

• Tear film disorders including dry eye

• Refractive surgery

• Corneal transplant

• Lid abnormalities (e.g., chalazion, lid position abnormalities)

• Iris abnormalities (e.g., iridotomy=iridectomy, miotic pupils)

• Lens abnormalities

• Cataract

• Subluxation or dislocation

• Intraocular lens (e.g., positioning holes, decentered lens)

• Retinal abnormalities (e.g., epiretinal membrane, scar)

TS. Cao Phi Phong

Nhìn đôi 2 mắt(Binocular diplopia) - 206 bn

• Cranial nerve palsies- infranuclear-(39%)

• Muscular (14%)

– Thyroid

– Myasthenia

• Orbital sinusitis, cellulitis, tumor (4%)

• Trauma, post-surgical (13%)

• Supranuclear lesions (7%)

• Không xác định (11%)

TS. Cao Phi Phong

Cranial nerve palsies- infranuclear (39%)

• Cranial Nerve III– Diabetes / Vascular

– Pituitary tumor

• Cranial Nerve IV– Congenital

– Diabetes / Vascular

– Trauma

• Cranial Nerve VI– Diabetes / Vascular

– MS

– CNS tumor

– Pseudotumor

TS. Cao Phi Phong

Supranuclear lesions (7%)

• Internuclear ophthalmoplegia (MS)

• Brainstem ischemia

• Migraine

• Wernicke’s encephalopathy

TS. Cao Phi Phong

Caâu hoûi khi tieáp caän BN nhìn ñoâi

• Coù trieäu chöùng phoái hôp?

• Nhìn ñoâi monocular hay binocular?

• Coù loài maét khoâng (exophthalmos hay proptosis)?

• Coù suïp mi khoâng(ptosis)?

• Khôûi phaùt caáp hay töø töø?

• Nhìn đoâi thoaùng qua hay coá ñònh

• Coù baát cöù söï thay ñoåi hay thuyeân giaûm naøo khoâng?

• Coù keøm ñau khoâng?

TS. Cao Phi Phong

Caâu hoûi khi tieáp caän BN nhìn ñoâi

• Đây có vấn đề bệnh lý dây sọ vận động ? Bằng

chứng cho sự giới hạn? Liện vận nhãn do bệnh lý

hốc mắt (Orbital Disease)?

• Đây có Myasthenia Gravis? Có Thyroid Eye

Disease?

TS. Cao Phi Phong

• Orbital signs:

1.Proptosis, chemosis, injection,

2.Khám một mắt(Forced ductions) cho thấy thành phần

hạn chế

3.Vỡ thành hốc mắt, orbital tumors, orbital inflammatory

disease, trauma có thể gây restrictive strabismus. Chỉ

định Orbital imaging

Thăm khám lâm sàng

TS. Cao Phi Phong

• Mặc dù nhìn đôi thoáng qua hay kéo dài và liệt

vận nhãn có thể xảy ra không có triệu chứng

thyroid eye disease,

• Xác định phân biệt triệu chứng bệnh tuyến giáp là

cần thiết bất cứ bn nhìn đôi

TS. Cao Phi Phong

BN có triệu chứng phối hợp không?

• Severe headache?

• Weakness?

• Fatigue?

• Paralysis?

• Clumsiness / unsteady gait?

• Multiple cranial nerve palsies?

– có vấn đề khác không...

TS. Cao Phi Phong

Đây là diplopia monocular hay binocular?

• Monocular – refractive, ocular problem(tật khúc xạ)

• Binocular – có thể vấn đề liệt đơn thuần các dây sọ

TS. Cao Phi Phong

TS. Cao Phi Phong

TS. Cao Phi Phong

Có vấn đề exophthalmos hay proptosis?

• Infiltrative lesions

• Myopathy

– Thyroid

• Sinusitis

• Orbital abscess

• Orbital cellulitis

TS. Cao Phi Phong

Có phối hợp ptosis?

• Bilateral- có thể đề nghị myasthenia

• Unilateral- đề nghị dây III

– Horner’s?

TS. Cao Phi Phong

Khởi phát cấp hay từ từ?

• Cấp

– Vascular

– Stroke

– Ocular?

• Từ từ

– Infiltrative lesions

– Myopathies

TS. Cao Phi Phong

Có thay đổi hay thuyên giảm không?

• Biến đổi (Variability)

– Multiple sclerosis

– Myasthenia

TS. Cao Phi Phong

Có đau không?

• Aneurysms có thể đau

– infections

• Vascular lesions có thể không đau

– MS

– Myopathy

TS. Cao Phi Phong

Có liệt trên nhân không?

• Bn khám vận nhãn từng mắt bình thường, doll’s-head maneuver (rapid forced head movements horizontally and vertically to activate the vestibulo-ocular reflex) cóthể vượt qua supranuclear ophthalmoplegia.

• Thất bại trong doll’s-head maneuver để vượt qua ophthalmoplegia đề nghị căn nguyên infranuclear.

TS. Cao Phi Phong

Có lệch dọc hay ngang không

(Is the Deviation Vertical or Horizontal)?

• Nếu không phân biệt hay dấu hiệu rõ ràng

chẩn đoán nguyên nhân diplopia, nguồn gốc

lệch dọc hay ngang có thể cho phép xúc tiến

phân loại vấn đề

TS. Cao Phi Phong

Ca lâm sàng

• Có triêu chứng nào phối hợp không? Không

• Diplopia monocular hay binocular? Binocular

• Có exophthalmos hay proptosis? không

• Có ptosis? có

• Khởi phát cấp hay từ từ? Cấp

• Có biến đổi hay thuyên giảm(variability or remission)? không

• Có đau không? không

TS. Cao Phi Phong

Tóm tắt

Nhìn đôi 2 mắt đơn thuần không đau, khởi

phát cấp với nhìn đôi, không lộ nhãn hay lồi

mắt trong bn tiểu đường, tăng huyết áp…

TS. Cao Phi Phong

Bn nhìn thẳng

TS. Cao Phi Phong

Nhìn gần bn --

Pupils không đối xứng (asymmetric)!

TS. Cao Phi Phong

Kết luận

• Liệt dây III

• Mắt trái bn lệch ra ngoài do không chống lại hoạt

động cơ thẳng ngoài(VI)

TS. Cao Phi Phong

Cảnh báo liệt dây III

• Aneurysmal compression common

– Generally, painful

– Generally, pupillary reactions affected

• Diabetic III neuropathy (“vasculopathic”)

– Generally, pupil reactivity spared

– Generally, painless

TS. Cao Phi Phong

Diabetic III palsy

• Không ảnh hưởng đồng tử (Pupillary

sparing) “luôn luôn hầu hết” hiện diện

• Pupillomotor fibers đi phía ngoài dây III

– tổn thương do chèn ép từ ngoài

– chịu được với thiếu máu, thường ảnh hưởng

trung tâm dây III

TS. Cao Phi Phong

Tröôøng hôïp laâm saøng

• Phối hợp bất thường thần kinh? không

• Xác định vấn đề dây sọ

– Dây III, đơn độc, không ảnh hưởng đồng tử

• Đây là trường hợp “diabetic third” palsy; tham vấn và theo dõi ngoại trú là chọn lựa…

TS. Cao Phi Phong

Chẩn đoán hình ảnh

(Neuroimaging)

• Ca lâm sàng– Liệt dây III đơn thuần, không đau với đồng tử bình thường

– Đồng thuận có thể làm chẩn đoán hình ảnh với theo dõi

– Nếu px đồng tử tổn thương hay bắt đầu tổn thương, xemxét tham vấn hình ảnh khẩn

• Liệt dây VI đơn thuần đề nghị tăng áp lực nội sọ

• Liệt nhiều dây sọ hay có bất thường khác- tham vấn, hình ảnh chẩn đoán.

TS. Cao Phi Phong

• CÂU HỎI?