CANCER DE PROSTATACANCER DE PROSTATA(SCREENING)(SCREENING)

¿ FACTORES PRONOSTICOS PARA CA ¿ FACTORES PRONOSTICOS PARA CA ??

¿ UTILIDAD PSA ?¿ UTILIDAD PSA ?

¿ QUE HACER CON PSA ENTRE 4 Y ¿ QUE HACER CON PSA ENTRE 4 Y 10 ?10 ?

¿ SCREENING ?¿ SCREENING ?

¿ TTOS ?¿ TTOS ?

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA Es el cancer no cutáneo mas frecuente en USA en

varones. Luego del cancer de pulmón, es el responsable de la mayor cantidad de muertes. El riesgo de muerte a lo largo de la vida de un americano es de 3,4%. Es mas frecuente en el mundo occidental que en el mundo oriental.La prevalencia de ADC en las autopsias es:

15%

30%

40%

50%

a los 60 años

a los 70 años

a los 80 años

a los 90 años

CLASIFICACIONCLASIFICACION SEGUN EL TIPO CELULAR DE ORIGEN I. Epitelial Adenocarcinoma (90%)

Patron cribiforme, papilar, indiferenciado, endometroide

Carcinoma del epitelio de transicion

Carcinoma neuroendócrinoII. Del estromaII. Secundarios

Invasion desde la vejiga, colon

Metastasis ( raro)

Presencia de tumor (T)TX Tumor no evaluableT0 Tumor no factible de ser descubiertoTA Tumor no palpableTA1 < del 5% biopsia tomada Gleason < 7TA2 > del 5% biopsia, Gleason < 7TB Tumor palpableTC Tumor que compromete cápsula

Ganglios linfáticos (N)NX Ganglios no evaluablesN0 Sin ganglios invadidosN1 Invasion de ganglio regional < 2 cmN2 N3 Ganglios > 2 cm

Metástasis a distancia (M)MX Metástasis no evaluablesM0 Sin metástasisM1 Marcadores elevadosM2 Metástasis viscerales, óseas o ambas

•SEGÚN ESTADIFICACION PRONOSTICASEGÚN ESTADIFICACION PRONOSTICASISTEMA DE GRADACION DE GLEASON

Es un sistema basado en criterios arquitectónicos

El valor predictivo clinico ha sido establecido en la serie con mayor número de ptes

( 2911 )

Consiste en darle un puntaje (de 1 a 5) a el patrón primario ( el de mayor volúmen ) y

al secundario

Gradacion Gleason InvasionSupervivencia

ganglionar a 10 años

2 a 4

5 a 7

8 a 10

16% 97%39% 78%60% 30%

LIMITACIONES DEL SCORE GLEASONLIMITACIONES DEL SCORE GLEASON

A menudo el grado del tumor no permite predecir con exactitud el comportamiento clínico individual.

En primer lugar, dada la gran diversidad histológica del cancer, la mayoría de las veces la muestra no es suficiente.

En segundo lugar, la diferenciación celular puede que no sea el determinante biológico dominante del

comportamiento del cancer.

Por lo tanto, se sugiere evaluar parámetros independientes adicionales:

Volumen y estadificación clínica

VOLUMEN = METASTASISVOLUMEN = METASTASIS

La penetración de la cápsula es un fenómeno frecuente en los carcinomas localizados fuera de la zona de transición y tanto la frecuencia como la magnitud se correlacionan con el pronóstico clínico agresivo del tumor. La penetración de la cápsula es relativamente rara en tumores de menos de 4 ml y es más frecuente cuando su volúmen es mayor de 4 ml . Además siempre existe cuando son mayores de 12 ml. La invasión de la cápsula es sinónimo de compromiso perineural.

¿ UTILIDAD PSA ?¿ UTILIDAD PSA ?

El rango normal del PSA está entre 0-4 ng/ml.

Puede estar elevado en cancer, HPB, prostatitis

e infarto prostático. Tienen PSA aumentado aproximadamente el 80% de los pte con Ca demostradoy el 30% de los HPB.

Los falsos positivos pueden darse por eyaculación, biopsia, y manipulación.

El VPP para Ca con PSA < 4 es del 10%

El VPP para Ca con PSA > 20 es de 80%

¿ QUE HACER CON PSA ENTRE 4 Y ¿ QUE HACER CON PSA ENTRE 4 Y 1010??

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

BIOPSIA

Deben realizarse guidas con eco y tacto rectal, se toman por consenso 6 muestras

TACTO RECTAL

Moderada variabilidad entre urólogos

VPP es del 15-30% para Ca próstata

1.5-2 odds ratio para intracapsulares

3-9 odds ratio para extracapsulares

Su utilidad como herramienta para el dg de Ca está siendo revisada (VPN bajo)

ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICOANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO

EDAD PSA (ng/ml)

40-49 0.0-2.5

50-59 0.0-3.5

60-69 0.0-4.570-79 0.0-6.5

Por consenso se ha establecido 4 ng/ml como valor máximo para todas las edades

PSA Probabilidad de Ca

0-2.4 desconocido

2.5-4 12-23

4.1-10 25

> 10 > 50

TECNICAS PARA MEJORAR UTILIDAD PSATECNICAS PARA MEJORAR UTILIDAD PSA

PSA LIBRE

Uso del porcentaje del PSA libre para diferenciar Ca próstata de HPB:

Participantes: 773 ptes (379 Ca, 394 con HPB)

50-79 a con TR normal y PSA 4 a 10 ng/ml

Características demográficas

Benigna Cancer Total

Edad media 64(50-75) 64(50-75) 64(50-75)

PSA total medio 5.6(4-10) 5.9(4-10) 5.8(4-10)

% PSA libre 18(4-52) 12(2-42) 15(2-52)

RESULTADOS:RESULTADOS:PSA libre < 25% PSA libre < 25%

OR 3.2 ( IC, 2.5-4.1; P < 0.001) para Ca OR 3.2 ( IC, 2.5-4.1; P < 0.001) para Ca Tuvo una sensibilidad del 95% y E del 15%Tuvo una sensibilidad del 95% y E del 15%

OTROS TRABAJOS:OTROS TRABAJOS: Han determinado cortes menores entre 14 al 28% Han determinado cortes menores entre 14 al 28%

En CEMIC el valor consensuado es < 18%En CEMIC el valor consensuado es < 18%

VELOCIDAD DE AUMENTO:VELOCIDAD DE AUMENTO:Se ha visto que una velocidad de aumento Se ha visto que una velocidad de aumento

de 0.75 de 0.75 ng/ml por año estuvo fué predictor de ng/ml por año estuvo fué predictor de Ca a largo Ca a largo plazoplazo

¿ SCREENING ?¿ SCREENING ?

CRITERIOS DE FRAME Y CARLSONCRITERIOS DE FRAME Y CARLSON

Ser una causa frecuente de morbimortalidad

(además de prevalente, debe tener impacto clínico)

Ser detectable y tratable en etapa presintomática

(debe ser prolongada)

Tener pruebas Dg eficaces (precisas,seguras y aceptables)

Tener un tto temprano superior a la del dg actual

El daño que pueda generar la intervención que sea menor que el tto previo

H. 50 años tiene un riesgo del 42% Ca micros./ 9.5% clínica / 2.9% de morir

SI

SI

NO hay evidencia

NO se cumple

EVIDENCIA EN TRATAMIENTOSEVIDENCIA EN TRATAMIENTOS Cancer no metastásico

Conducta expectante

Prostatectomía radical

Radiacion externa

Braquiterapia

Deprivación androgénica

Ttos combinados(Deprivac. androg + Rx+Pm radical)

ERC sobrevida = otros ttos

1 ERC = sobrevida, < tasa MTS locales

ERC > riesgo de MTS

No hay evidencia directa de > cal. y sobrev.

NO evidencia si tto temprano > cal.y sobrev.

Posiblemente sea beneficioso

CANCER METASTASICOCANCER METASTASICO

Deprivación con andrógenos

Bloqueo antiandrógenico combinado

(deprivación antiandrog. + antiandrogenos)

Quimioterapia

NO hay evidencia clara de su beneficio en sobrevida y calidad de vida

Existe un beneficio adicional el uso de antiandrógenos (ciproterona) en sobrevidaReducción significativa de la mortalidad

Disminuye el dolor y prolonga la sobrevida (Mitoxantrona+Prednisona)

¿ Frecuencia de complicaciones ¿ Frecuencia de complicaciones relacionada a los ttos ?relacionada a los ttos ?

Prostatectomía radicalComplicaciones fatales 0.5-1%

Cardiopulmonares a los 30 dias, el 8%

Incidencia de disfunción sexual, 80%

Incontinencia urinaria, 30%

Incontinencia fecal 5%

BraquiterapiaRetención urnaria 6-8%, incontinencia 13-18%,

impotencia 6-50%.

Deprivación androgénicaSofocones 10-60%, ginecomastia 5-10%,impotencia

10-30%

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

A FAVOR:

American Cancer Society, Urology Association, American College of Radiology

Recomiendan TR (> de 40 años) + PSA (> 40 años s/ factores de riesgo, > 50 años anual)

EN CONTRA:

American Task Force

(recomendación tipo ¨C¨ para TR y PSA)

Canadian Task Force

POR LO TANTOPOR LO TANTO

No existen en la actualidad trabajos de suficiente poder de evidencia, que demuestren que la detección precoz tiene un efecto claramente beneficioso o nocivo.

Entonces, a los ptes entre 50-79 años se les debería informar de los pro y los contras de su detección.

Actualmente se están llevando a cabo grandes estudios de screening con PSA en USA ( the Prostate,Lung, Colon, and Ovary screening trial) que finaliza en el 2009, y en Europa (the European Randomized Study of screening for Prostate Cancer) que finalizará entre el 2004 y el 2009.