INTRODUCCIÓN

’Sepsis’’ su descripción se conoce desde hipocrates, 30 años de conocimiento haciendo referencia al concepto de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y al tener dos datos positivos además de infección documentada se sospe-chaba en sepsis. Actualmente referir sepsis severa es un error. Es necesario documentar falla de un órgano, aumento de lactato sérico o alteración del estado mental. La etiología más común es neumonía, infección intra- abdominal y el foco urinario.1-5

EtiopatogeniaLa respuesta metabólica anómala al trauma quirúrgico presenta una patogénesis compleja, multifactorial caracteri-zada por un proceso inflamatorio y anti inflamatorio agregán-dose un desequilibrio de sus mecanismos reguladores provo-cando un daño tisular. Anormalidades en la coagulación y la fibrinólisis son secundarias a una disfunción endotelial y trombosis microvascular. Se conoce un 18 a 21% de mortalidad independiente de una resucitación temprana, antibióticos y vasopresores.5-6

En las primeras 6 horas se debe tener una medición la presión venosa central, presión arterial media, volumen urinario, saturación de oxigeno, hematocrito, gasto cardiaco, consumo de oxigeno. El hematocrito se debe mantener de

En las primeras 6 horas se debe tener una medición la presión venosa central, presión arterial media, volumen urinario, saturación de oxigeno, hematocrito, gasto cardiaco, consumo de oxigeno. El hematocrito se debe mantener de 30% y si la saturación de oxigeno en sangre venosa de 70% se puede limitar los hemoderivados con una hemoglobina de 7 a 9 gr/dl. El daño miocárdico, hipoxemia severa y el sangrado contraindica limitar la transfusión de hemoderivados.7-13

FisiopatologíaLa microcirculación se compone de arteriolas, capilares, vénulas que son necesarias para la función de la homeostasis. Los glomérulos renales y la ultrafiltración del plasma a diferencia del cerebro y los pulmones no tienen barrera endotelial. En la respuesta local se presenta con calor, rubor, dolor , tumefacción el cual limita la infección. La Adhesión de leucocitos, transmigración de células inflamatorias provoca edema tisular, migración de proteínas, anticuerpos compli-cando la respuesta a la infección. El daño endotelial por citosinas induce un estado de coagulopatia y anemia con esto perdida de oxigeno,disfunción cardiaca contribuyendo el desarrollo de falla orgánica. El lactato y saturación de oxigeno no son sensibles al diagnóstico de disfunción endotelial. Se a estudiado biomarcadores capilares como es la angioproteina . Es útil valorar la microvasculatura con microscopio en la esclera del paciente critico. De forma rutinaria se debe valorar los pulpejos, mucosas y escleras en búsqueda de cambios

Hospital General de Culiacán “Dr. Bernardo J. Gastélum”. Enviar correspondencia, observaciones y sugerencias: domicilio: Juan Aldama S/N Esquina con Estado de Nayarit, Colonia Rosales Código Postal 80230, Culiacán Sinaloa. Tel. (667) 2 30 7476 drjaimitcabreradavila@hotmail.com

Este artículo podrá ser consultado en Inbiomed, Latindex, Periódica y en www.hgculiacan.com

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ABSTRACT

A review of the current literature on abdominal sepsis was made for its analysis due to the conflict that exists due to the concept that was presented at the beginning of the 90s, where the inflam-matory response syndrome and documenting an infectious focus was taken into account for the start of treatment. with medicines. Several groups propose strategies to reduce this serious health problem. Integrating a single treatment by a multidisciplinary team accompanied by education to non-medical personnel reduces mortality. We analyze accessible strategies that reduce hospital stay, an optimal treatment, safe with 10 years of practice in international literature. Local suggestions to first contact physi-cians. Keywords: sepsis, open abdomen, multidisciplinary, mortality

CABRERA-DÁVILA J*, ASTORGA-CHAIDEZ J **

RESUMEN

Se realizó revisión de literatura actual de sepsis abdominal para su análisis por el conflicto que existe por el concepto que se presentó al inicio de los años 90 donde el síndrome de respuesta inflamato-ria y el documentar un foco infeccioso fue tomada en cuenta para el inicio del tratamiento con medicamentos. Diversos grupos proponen estrategias para disminuir este grave problema de salud. Integrar un solo tratamiento por un equipo multidiscipli-nario acompañado de educación a personal no médico disminuye la mortalidad. Se analizan estrategias accesibles que disminuyen la estancia hospitalaria, un tratamiento optimo, seguro con 10 años de práctica en literatura internacional. Sugerencias locales a médicos de primer contacto.1-5

Palabras clave: sepsis, abdomen abierto, multidisciplinario, mortalidad.

capilares. Usar la tromboelastografia evidencia la heparan sulfatasa para medir el daño vascular.

La sepsis abdominal es cualquier patología que comprom-ete el peritoneo y se clasifica en complicada y no complicada, esta ultima se cuando solo se compromete un sitio sin presen-tar perdida de continuidad del intestino y cuando hay disrup-ción intestinal se conoce como secundaria, la terciaria es producto de las dos primeras. El fluido peritoneal es rico en proteínas, fibrina, complemento, inmunoglobulina y factores de coagulación. Quimioatrayentes como es el leucotrieno B estimula polimorfonucleares, factor tisular, la conversión de protrombina a trombina y activa la cascada de coagulación.14-15

La inflamación sistémica se secundaria a un estado procoagulante y trombotico por el factor de necrosis tumoral alfa, IL-1, IL-6.

El fluido peritoneal presenta un recuento potencial de neutrófilos el cual es predictor de actividad biológico, el numero de células aumenta citosinas como son IL-6, factor de necrosis tumoral alfa, liberación linfática que por su disemi-nación podría explicar la causa del daño pulmonar

Ampliamente se utiliza la prevención de tromboembolia pulmonar con variedad de medicamentos y medidas. Es independiente utilizar la heparina ya que bloquea enzimas que degradan heparan sulfato reduciendo el daño al glicocalix con esto el daño renal y pulmonar. Utilizar estatinas como es rosuvastatina también tiene beneficio sin embargo amerita mayor estudio.

Las aminas vaso activas como es la Norepinefrina es de primera elección, utilizar vasopresina cuando esta no este disponible, dopamina en caso de disfunción miocárdica. Los cultivos como minimo son dos de sangre periférica,orina y secreción de traquea. De forma rutinaria protección de ulceras por estress con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. Los parámetros de ventilador se deben calcular con el peso ideal a 6ml/kg. Se encontró la cifras de glucemia de 80 a 109 mg /dl se relacionan con alta mortalidad por lo que se considera límite superior 180mg/dl. Los antibióticos deben ir dirigidos a los agentes más comunes que en la actualidad se consideran a los gram negativos y hongos

Se conoce el uso de hidrocortisona para mediar la inflamación a dosis 200mg por día cuando se presente choque refractario, utilizar metilprednisolona no a demostrado beneficio.16-17

Laparotomía en Cirugia por Trauma abdominalEl trauma abdominal dio la base del conocimiento para al tratamiento de sepsis de foco abdominal ya que la cirugía de control de daños se utilizo en la principal causa de muerte en jóvenes y es de suma importancia que el personal este calificado para su manejo, 10 minutos es el limite para prepa-rar un quirófano en la atención de un paciente con multiples lesiones, la hora dorada en hospitales Nivel I el cual se define cuando se atiende 24 horas, los 7 días de la semana estos pacientes. El conteo de gasas no se debe realizar ya que consume tiempo,utilizando compresas quirúrgicas , la radiografia transoperatoria se debe implementar para disminuir del olvido de objetos extraños en la cirugía. Los factores de riesgo se reconocen a nivel mundial como es el cambio de personal durante el acto quirúrgico y distracción. Una laparotomía abreviada en dichos centros se realiza en 8 minutos. Por lo que un manejo por personal calificado en conjunto de un equipo multidisciplinario es indispensable.

Una estrategia de utilidad es destinar un solo equipo para realizar la colocación de una via de acceso definitiva que debe ser independiente en la atención del paciente con sepsis provocando mayor beneficio para el paciente .

Su estudio siempre debe incluir conteo de células blancas, globulos rojos, química sanguínea, pruebas de funcionamiento hepático, amilasa, proteína C reactiva, gasometría arterial. Sin retrasar la fluidoterapia limitándola a 6 horas si no se presenta mejoría se debe considerar otras medidas.

Abscesos residualesEl control quirúrgico o radiológico es necesario para resolver la infección, se a encontrado que realizar una laparotomía a demanda es de utilidad, las metas que se deben alcanzar: son Presion venosa central de 8 a 12 mmhg, presión arterial media mayor a 65mmhg, índice urinario mayor a 0.5ml/kg/hr, Saturación de oxigeno en sangre venosa mayor a 70%, un Re-look se debe realizar de preferencia en 24 a 46 horas.

Cirugía de control de dañosEl conocimiento de 20 años para el control de la hemorragia en el paciente con choque séptico se llevo al choque séptico, abreviar la cirugía para evitar la conocida triada mortal, reposición agresiva de fluidos se relaciona con el desarrollo de síndrome compartimental abdominal, los criterios son temperatura de 35 C , PH menor a 7.20, exceso de base de 8 predicen mal pronóstico y mortalidad, las fases son primero realizar el procedimiento quirúrgico, segundo mejorar

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condiciones en la unidad de cuidados intensivos, tercera una reparación definitiva y cuarta el cierre de pared. La solución cloruro de sodio produce acidosis metabolica hipercloremica a diferencia de la solución de Ringer que reduce la respuesta inflamatoria. Emplear bicarbonato está contraindicado en PH menor a 7.15. La resucitación se emplea solo 72 horas, acompañándose de analgesia y sedación, el bloqueo neuromuscular esta contraindicado por el riesgo de polineu-ropatia del paciente critico, se debe realizar celiotomia descompresiva cuando se presenta 20mmhg en la unidad de cuidados intensivos. Es de suma importancia el control de la infección desde la primer cirugía ya que el bloque visceral se forma a partir del día 10 a 14. El control de la pared de forma definitiva se posterga de 6 a 12 meses ya que la hernia ventral controlada se debe emplear en los pacientes críticos. Lamenta-blemente existe un 20% desarrollan peritonitis terciaria a pesar de los cuidados.

Sepsis abdominal después de la cirugía La sepsis continua, posterior a una cirugía es causa de morbili-dad y mortalidad secundaria a un absceso o perforación aumentando su riesgo si se presenta desnutrición o hipoalbu-minemia. Un absceso debe ser diferenciado por exceso de líquidos.La tomografía evalua 98% de los hallazgos siendo más frecuente posterior a colecistectomía y esplenectomía. Es importante que la imagen tenga gas ya que apoya el diagnos-tico radiológico.

Cierre temporal abdominalUn cierre de retención dinámica se conoce como bolsa bogota modificada diseñada en un centro de atención en Puerto Rico el cual consiste en un bolsa de solución esteril cubriendo las vísceras, además de crear un espacio donde se irrigara con tres litros de solución esteril y se colocaran dos drenajes cerrados, por ultimo una nueva bolsa estéril sobre la piel, este diseño además de incisiones laterales incrementa el éxito de cierre de la pared abdominal. La terapia hipobarica es de elección sin embargo su elevado precio dificulta su empleo, la bolsa Bogotá clásica se prefiere cuando no está disponible el sistema de succión continua.

Factores de mal pronostico Los factores de mal pronóstico es el sexo femenino, enferme-dad renal crónica previa, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca , sepsis abdomina continua , endocarditis. Signos tempranos de enfermedad renal aguda son la hipotensión, agregar terapia de restitución renal agrega 24 a 89% el riesgo del desarrollo de choque séptico. Se espera un buen pronós-tico en pacientes jóvenes y con escala de APACHE II bajo.

Su etiología se desconoce, sin embargo se a estudiado el fenó-meno isquemia reperfusión y apoptosis de los tubulos renales en respuesta al proceso séptico.

Inmunomodulación Es importante tratar de regular la etiopatogenia del síndrome de sepsis, se a estudiado las emulsiones de aceite de pescado via parenteral reduciendo la expresión Foxp3 m RNA y proteína B del esplenocito con esto reduciendo la inflamación en modelos animales con sepsis abdominal inducida.La inmu-noglobulina A tiene un efecto modulador para esta patogéne-sis .

Terapia de quelaciónLa quelación del hierro para el control de la respuesta inflamatoria disminuye la adhesión de leucocitos, y juega un papel importante reduciendo el daño en la microcirculación con esto se reduce la translocación bacteriana. DIB es un polímero de bajo peso molecular que demostró junto con terapia de antibióticos reducir el 31% el factor de necrosis tumoral y la IL-1 un 46% en modelos animales demostrando que pudiera desplazar al metronidazol el cual se conoce con un efecto antioxidante.16-17

ComplicacionesFactores de riesgo para el desarrollo de infección del tracto urinario asociada a sepsis, de acuerdo a los estudios se a encontrado a la E. colli como el microorganismo mas común, factores de riesgo como ser dependiente de un catéter urinario, obstrucción son comorbilidades importantes. Restando importancia al microorganismo y resistencia bacteri-ana. Se realiza el diagnostico en base a los criterios de Fried-man: antecedente de recibir terapia antimicrobiana intrave-nosa, cuidados de enfermería en domicilio en los últimos 30 dias, hospitalización , cirugía , administración de quimiotera-pia o hospitalización de 2 días en los últimos 90 días previos a su hospitalización actual.

Un estudio prospectivo multicentrico de 14,417 pacientes demostró que 30 a 50% mortalidad cuando se asocia a disfunción organica y lesión renal, MODS score mayor a 12 puntos, trauma, quemadura, cultivos positivos, diabetes, cáncer, enfermedad vascular cerebral , la disfunción cardio-vascular es predictora de muerte en los primeros 28 días.

Educación En situaciones (ancianos, inmunodeprimiedos, bloqueadores beta) es difícil identificar a los paciente con SIRS o sepsis. El

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reconocimiento temprano, liquidos intravenosos, antibióticos y un diagnostico prehospitalario es importante.

Una escala sencilla presenta los siguientes indicadores una edad menor a 18 sin embarazo, dos signos clínicos de respu-esta inflamatoria sistémica, sospecha de infección, hipoten-sión, lactato mayor a 4, sistólica menor a 100 predice el diagnostico de sepsis. Una saturación menor a 90, frecuencia respiratoria de 30 por minuto, tensión arterial sistólica de 90 se debe conocer por el personal no medico para identificar la población de alto riesgo. Una estrategia en países con recur-sos limitados es la educación al personal no médico para identificar a los pacientes

Recursos limitadosNo se justifica una mala atención ya que multiple cono-cimiento que un protocolo único y bien establecido reduce la mortalidad, el lactato es un estudio para identificar gravedad. Un bolo inicial de 50ml/kg en la primera hora y evaluación continua como primer paso, identificar a quien se iniciara Norepinefrina el cual es un medicamento disponible en cualquier centro hospitalario. Un organismo como es el instituto latinoamericano del cuidado de sepsis recomienda educación a personal no médico.

ConclusiónEl manejo de un padecimiento complejo debe ser por un equipo multidisciplinario.Si el tratamiento quirúrgico fracasó se debe utilizar procedimientos como es la radiología inter-vensionista. La mortalidad inherente a este padecimiento no debe ser exacerbada por el factor humano. Realizar un proto-colo único y por un solo equipo es lo que llevara al éxito con disminución de la mortalidad. Se debe evitar tomar en consideración no confundir la etiología como es el choque hemorrágico. 16-18

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