1. Cacique de Alajuela.

Los habitantes atribuyen el problema a las aguas estancadas que se forman en el Parque del Agricultor, frente al aeropuerto Juan Santamaría, donde una especie de riachuelo de unos 75 metros se ha convertido en un criadero del mosquito Aedes aegypti.

Además, en la parte trasera del sitio hay considerables restos de basura y llantas.

Los vecinos presentaron una queja ante Ministerio de Salud para que los ayuden a solucionar el problema y se presenten a fumigar, con el fin de evitar que más vecinos se contagien con la peligrosa enfermedad.

Marcela Gutiérrez, vecina que llevó la molestia a las autoridades sanitarias, informó que les respondieron que ignoraban cuándo podrían presentarse a ver el problema, pues la denuncia deberá ser estudiada por el director provincial para que ordene fumigar el lugar.

El Parque del Agricultor lo administra el Club de Leones del aeropuerto. Se intentó conocer la versión de su presidenta Ruth Fonseca, pero fue imposible.

La proliferación de casos de dengue en el país es una preocupación constante para los altos jerarcas del Ministerio de Salud.

2. Además del aumento en el número de casos dengue, las autoridades de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) están alertadas de que en Alajuela la enfermedad presenta una severidad importante.

Estas situaciones, según indicó Rosa Climent, gerente médico de la CCSS, se registraron en los cantones de Atenas y el central de la provincia de los mangos, de allí que instó a la población a tomar acciones para evitar la picadura del Aedes aegypti.

Grecia, Poás, Aguirre, San Carlos y San Mateo son los cantones de Alajuela que presentan una alta incidencia de contagio de dengue.

“Se está observando un incremento en la severidad del cuadro clínico que presentan los pacientes que ingresan a los centros médicos. Hemos observado pacientes con un descenso importante en el número de plaquetas que poseen, lo que podría ocasionarles la muerte”, reseñó Climent.

Sobre el particular determinó que la CCSS está realizando acciones que permitan prevenir un brote de dengue

hemorrágico en estas regiones, ocasionado por la circulación del serotipo tres de dengue.

“En esta región la población ya sufrió, en años anteriores, dengue 1; lo que nos evidencia la presencia del nuevo virus”, apuntó Climent.

Datos del Ministerio de Salud señalan que en lo que vamos del año se han presentado más de 6.521 casos de dengue a nivel nacional, para un incremento de 381% con respecto al mismo

periodo del año anterior.

Se han reportado aumentos importantes en las últimas tres semanas en las regiones Chorotega, Pacífico Central, Central Norte y Brunca, los cuales en conjunto, concentran el 83,7% de los casos. Se ha notado una

presencia mayor del dengue tres en las regiones Chorotega, Central Sur, Huetar Atlántica, Pacífico Central, Brunca y Central Norte. Solo mediante estudios virológicos efectuados por el Instituto Costarricense de Investigación y de Enseñanza en Nutrición y Salud (Inciensa) se puede establecer el tipo de dengue que afecta a la víctima.

La Gerencia Médica de la CCSS analiza las estrategias que permitan brindar un mayor apoyo presupuestario a las unidades médicas que presenten un incremento en el número de consultas por esta enfermedad.

Climent determinó que la población debe realizar acciones preventivas que permitan disminuir la cantidad existente del mosquito Aedes aegypti.

“Contra el dengue debemos actuar ya. Es urgente que la población limpie, tape, entierre, vuelque, agujeree, rellene,

elimine, recicle y ponga bajo techo todo objeto que acumule agua”, mencionó Climent

Los grupos más vulnerables es la población entre los 5 y 45 años. Entre este rango, se encuentra la población económicamente activa del país, así como la escolar y colegial. Por estas características, la vulnerabilidad de este grupo etario tiene un fuerte impacto en el desarrollo nacional debido al ausentismo por incapacidades tanto en escuelas como en el trabajo1.

3. CCSS reporta incremento de casos de dengue en Alajuela

Especialistas de la Caja Costarricense de Seguro Social reportaron un incremento en el número y la severidad de casos de dengue en Atenas y el cantón central de la provincia de Alajuela; así lo informó la doctora Rosa Climent Martin, gerente médica de la institución.

Según explicó la jerarca de la CCSS, se está observando un incremento en la severidad del cuadro clínico que presentan los pacientes que ingresan a los centros médicos. “Hemos observado pacientes con un descenso importante en el número de plaquetas que poseen, lo que podría ocasionarles la muerte” indicó la doctora Climent.

La funcionaria aseguró que la CCSS está realizando acciones que permitan prevenir un brote de dengue hemorrágico, en estas regiones, ocasionado por la circulación de un nuevo serotipo de dengue (Dengue 3). “En esta región la población ya sufrió, en años anteriores, dengue 1; lo que nos evidencia la presencia del nuevo virus”, comentó.

Además, se está capacitando al personal de salud en la detección temprana de casos sospechosos, lo que permitirá brindar un abordaje adecuado y disminuir complicaciones que puedan llevar a los pacientes a la muerte.

Asimismo, la Gerencia Médica de la institución está analizando estrategias que permitan brindar apoyo presupuestario a las unidades médicas que presenten un

incremento en el número de consultas por esta enfermedad.

La doctora Climent Martin indicó a la población general la necesidad de realizar acciones preventivas que permitan disminuir la cantidad existente del mosquito Aedes Aegypti, transmisor de esta enfermedad. “Contra el dengue debemos actuar ya. Es urgente que la población limpie, tape, entierre, vuelque, agujeree, rellene elimine, recicle y ponga bajo techo todo objeto que acumule agua”, aseveró.

Aunado a esto, instó a los asegurados a presentarse, a los centros médicos en caso de sospecha de padecer esta enfermedad, pues de esto puede depender el éxito en el tratamiento.

La gerente médica recordó además que el próximo viernes 25 de junio la CCSS realizará una movilización especial contra el dengue, en todo el territorio nacional. Esta actividad pretende desarrollar un conjunto de actividades tendientes a involucrar a toda la población contra esta enfermedad.

Los cantones de Alfaro Ruiz, San Ramón, Naranjo, Palmares, Grecia y Valverde Vega ostentan el récord de no tener ni un solo caso de dengue autóctono reportado en lo que va del año.

De acuerdo con los registros del Ministerio de Salud, esos municipios del occidente de la provincia de Alajuela son los únicos libres de enfermos de esa enfermedad que se hayan contagiado allí mismo.

Los pocos casos reportados o sospechosos son “importados” de otros cantones.

El éxito en la prevención de los enfermos se debe al trabajo conjunto del Ministerio de Salud, Caja Costarricense de Seguro Social y las comisiones locales de vigilancia de la salud (Cilovis), Inciensa y los grupos organizados en la comunidad.

Marvin Quesada, director del Área de la Región Central de Occidente del Ministerio de Salud --a la cual pertenecen esos cantones--, señaló que hay factores que favorecen el trabajo realizado.

El porqué. “Hay factores ambientales, ecológicos y geográficos, pero también de prestación de servicios de salud”, dijo el funcionario.

Quesada explicó que el mosquito transmisor ( Aëdes aegypti ) del dengue es más propenso en lugares con alturas bajas sobre el nivel del mar. La zona de occidente está en un nivel intermedio.

Además, son menos frecuentes los sitios con aguas empozadas, las cuales constituyen un ambiente ideal para los criaderos del insecto.

En esos cantones también se ha logrado un adecuado manejo de desechos, a pesar de que algunos sitios aún presentan problemas con aguas residuales.

En todo el año anterior, la zona de occidente solo registró 20 casos de dengue.

Los especialistas en salud están listos para detectar casos y bloquear la diseminación del virus.

4. Evolución Clínico Patológica de los Pacientes

Pediátricos Manejados en la Unidad de Dengue del

Hospital

Monseñor Sanabria de Puntarenas

Genaro Suárez Mastache (*)

(*)Médico Pediatra, Hospital Monseñor

Sanabria, Puntarenas.

Se analizaron 31 casos de Dengue en la población pediátrica manejados en la Unidad

de Dengue del Hospital de Puntarenas, en el período de setiembre a noviembre de

1997. Predomina en mayores de 6 años, así como gran número de casos provenientes

de las zonas de mayor infestación del vector. Los síntomas principales son fiebre, rash

y mialgias. La prueba de torniquete es positiva en 27 casos. Se analizan el

comportamiento de los valores de leucocitos, linfocitos, segmentados y plaquetas en

los diferentes días de estado febril, y los posibles mecanismos de mediación viral e

inmunológica, en el dengue clásico y hemorrágico, y la efectividad de la terapia

agresiva con cristaloides. Palabras clave: Dengue, Dengue Hemorrágico, prueba del

torniquete, presión de pulso, pediatría Al Dengue se le conoce desde 1779 como una

entidad nosológica, recibiendo su nombre entre 1826 y 1828, y su origen viral en 1940.

Es producido por cuatro serotipos de un virus rápido tipo RNA, clasificado como un

Arbovirus, de la familia Flaviviridae(1). Su transmisión entre los seres humanos

requiere de un mosquito vector, de la familia Aedes, siendo el Aedes aegypti el

principal de ellos en el Caribe.

La forma clásica del Dengue ocurre en personas no expuestas en forma previa a esta

enfermedad. Luego de un período de incubación de 5 a 8 días, el enfermo inicia con

fiebre como síntoma principal, además de presentar cefalea, rash generalizado, dolor

retroocular, eritema facial,. También se describen molestias tales como anorexia,

vómitos, dolores osteomusculares dolor abdominal, diarrea y síntomas respiratorios

inespecíficos. Después de un período febril de 7 días, ocurre la convalecencia(2). En

la mayoría de los pacientes, el hemograma refleja leucopenia transitoria, y

plaquetopenia que no resulta nferior a 100,000/mm3 pero, aún así, pueden

presentarse manifestaciones hemorrágicas, tales como petequias, y sangrado gingival.

La primera epidemia de Dengue Hemorrágico, se describe en Filipinas en 1954. Hasta

la fecha existen reportes de diversas regiones del mundo, que coinciden en demostrar

como causantes a múltiples serotipos virales y no solamente uno(1). Este inicia con las

mismas manifestaciones del anterior, sin embargo alrededor del segundo y tercer día

de estado febril, el paciente agrega manifestaciones hemorrágicas, asociado a prueba

del torniquete positiva, y trombocitopenia menor de 100,000/mm3, con elevación del

hematocrito, e hipovolemia, con un alto riesgo de presentar un Shock distributivo (3),

requiriendo para sobrevivir, una reposición intensiva de volumen con soluciones a

base de cristaloides por un período generalmente de 24 horas, luego de lo cual tiende

a la estabilización hemodinámica.

Para el diagnóstico serológico, se puede realizar la determinación de anticuerpos IgM

por la técnica de MAC-ELISA. Además, el uso del método de inhibición de la

hemaglutinación es útil para determinar la respuesta serológica primaria o

secundaria(6). Muestras en la fase virémica, pueden procesarse para cultivo en

células de mosquito C6/C36, para aislar al virus, y así definir el serotipo presente

mediante técnica de lnmunofluorescencia Indirecta con Anticuerpos Monoclonales. Por

último, se cuenta con pruebas de P.C.R. para la identificación del ARN viral(6).

A Costa Rica, desde el año 1955 hasta 1971 se le considera libre del Aedes egypti. A

partir de esa fecha aparecen pequeños focos de infestación, con un crecimiento

acelerado después de 1986(4). Para 1993, se presenta una epidemia en la Región

Chorotega y Pacífico Central del país, con 12,794 casos reportados hasta agosto de

1994(4). En mayo de 1997, de nuevo se reporta un aumento de los casos de

dengue en la región Pacífico Central, específicamente en el cantón central de

Puntarenas y sus alrededores, llegando a presentarse para la primera semana de

setiembre de ese año, 148 casos nuevos

por día(5). En el Hospital de Puntarenas, a finales del mes de agosto, de ese mismo

año, se da la voz de alarma del primer deceso por Dengue Hemorrágico, y el primer

caso pediátrico con sospecha de esta enfermedad (6).

El Ministerio de Salud de Costa Rica decreta emergencia regional, y se ejecuta la

apertura de la Unidad de Dengue en ese centro hospitalario, para el manejo, en un

solo lugar, de todos los pacientes con sospecha de dengue hemorrágico, funcionando

durante los meses de setiembre, octubre y noviembre de 1997, tanto para adultos

como niños, representando la primera experiencia de este tipo en nuestro país.

MATERIALES Y METODOS

En los centros hospitalarios latinoamericanos que han manejado brotes de Dengue, se

han observado

ciertas características clínicas y de laboratorio que han sido de gran utilidad para una

mayor

comprensión de la evolución y comportamiento de esta enfermedad. La epidemia de

Dengue de 1994,

en el estado de Bahía, en Brasil, define características epidemiológicas y clínicas de la

enfermedad, tales

como la distribución de casos por municipios, y la presentación de los síntomas y

signos de los 107

casos confirmados serológicamente, (7) en los cuales la fiebre predomina en un 80%,

con cefalalgia y

rash generalizado presentes en aproximadamente el 70%. Alrededor del 55% de los

pacientes

manifiestan mialgias y artralgias y un 45% dolor retroocular. Los estudios serológicos

presentan el

inconveniente de la gran dificultad para la conservación de las muestras, lo que

imposibilita la realización

de estudios adecuados.

En Costa Rica, un estudio retrospectivo, de publicación reciente, interpreta la

información obtenida de un

grupo de casos de adultos y niños con dengue, en el período de 1994 a 1995 en la

provincia de

Alajuela(11). Se reporta una razón de 1,5:1 de mujeres con relación a los hombres, así

como una

incidencia alta de casos de Dengue en el grupo de edad de 20 a 29 años, y baja en los

menores de 9

años. Se mencionan como los síntomas más frecuentes al momento del ingreso en

orden descendiente:

fiebre, cefalea, mialgias, dolor retroocular, y lesión en piel. En el análisis de exámenes

de laboratorio

presentado en ese mismo estudio, el 90% cursaron con plaquetas mayores de

100,000, y el 75% con

leucocitos por debajo de 5000(11).

El segundo brote epidémico de Dengue en Costa Rica se inicia alrededor del mes de

mayo hasta fines

de noviembre de 1997. Nuestra revisión, a diferencia de la anteriormente mencionada,

se orientó hacia el

grupo de pacientes en edad pediátrica que cumplieron los criterios de internamiento a

la Unidad de

Dengue del Hospital de Puntarenas en los meses de setiembre, octubre y noviembre

de ese mismo año

según la definición de variables establecida en el cuadro 1.

Ambas revisiones de casos de Dengue en Costa Rica por igual evidencian un

predominio de casos en el

género femenino, así como una concentración de estos en el grupo de pacientes

mayores de 6 años,

manteniendo el mismo comportamiento del brote anterior. La distribución por lugar de

procedencia

resalta la importancia del control de la presencia del vector Aedes aegypti en la lucha

contra el Dengue.

Los distritos de Esparza, Barranca y Miramar con altos niveles de infestación del

vector, propician las

condiciones ideales para el desarrollo del brote epidémico. Estos distritos requieren no

solo de su

erradicación, sino de una vigilancia constante para controlar los brotes nuevos, donde

la participación

permanente de la comunidad debe transformarse en una realidad.

La sintomatología de estos pacientes no difiere del estudio previo, predominando los

hallazgos de fiebre,

rash corporal, mialgias, cefalea, y dolor articular. El registro seriado de exámenes de

laboratorio, permite

establecer el comportamiento de los valores de leucocitos según los días de fiebre, tal

que en el cuarto

día se observan las cifras más bajas. Estudios de médula ósea realizados en

pacientes con Dengue en

la primera semana de fiebre, han evidenciado una tendencia a la hipocelularidad, la

cual comienza a

normalizarse a partir de la segunda semana (1). Esa falla medular pudiese estar

asociada a un

mecanismo inmunológico, además la evidente existencia de destrucción viral de

progenitores mieloides.

Otras observaciones derivadas de los hemogramas corresponden a la oscilación de

los valores

porcentuales de segmentados y linfocitos. En los primeros 4 días se mantienen cifras

similares, sin

embargo, a partir del quinto día, se produce una disminución importante de los

neutrófilos y un aumento

del valor de linfocitos. Este fenómeno puede estar relacionado a un proceso cíclico,

con una variabilidad

en la producción de neutrófilos, correlacionado a un bajo conteo de células formadoras

de unidades de

colonias de granulocitos y macrófagos, encargadas del proceso de diferenciación(1,

12).

Existe evidencia de que los Flavivirus tienden a propasarse en cultivos de médula

ósea, sin producir

citotoxicidad directa, induciendo la activación de linfocitos con liberación de citokinas

supresoras(12).

El conteo de plaquetas sufre una disminución importante en el Dengue. En el grupo de

pacientes

estudiado, los valores más bajos de trombocitos se presentaron entre el cuarto y

quinto día de fiebre, con

un ascenso rápido a partir del sexto día.

Se ha propuesto como probable mecanismo asociado a este fenómeno, la infección

directa del virus a

los megacariocitos, produciendo citotoxicidad directa y disminución de su vida media,

a través de

diversos mecanismos inmunológicos. Otra explicación describe la liberación de

factores

contrarreguladores o "down regulation", como lo son el Factor Plaquetario 4, así como

una ausencia de

respuesta de elevación de los niveles de trombopoyetina en los primeros 4 días del

cuadro febril, a pesar

de haber conteos plaquetarios bajos, con una elevación rápida de la misma a partir del

sexto día(1, 12).

Al invadir el virus del Dengue a las células monocíticas, se activan diversos

mediadores inmunológicos

tales como la cascada del complemento, y diversas citokinas, que podrían intervenir

en los procesos

anteriormente descritos(1,12) así como estar asociados los síntomas de fiebre,

mialgias, artralgias, rash

corporal y eritema facial a estos mecanismos descritos.

El manejo de líquidos en estos pacientes es de gran trascendencia para prevenir las

complicaciones

hemodinámicas del Dengue Hemorrágico, similar al que se realiza con los procesos

diarréicos, utilizando

la solución 90 en la mayoría de los pacientes pediátricos, y el manejo de volúmenes de

20 a 30cc/kg en

las primeras 2 horas, y como apoyo clínico la prueba del torniquete, la presión arterial,

la presión de

pulso, y la frecuencia cardíaca. Este manejo debe aplicarse en forma continua del

tercer a quinto día de

fiebre, período de mayor riesgo de complicaciones. En algunos casos puede necesario

prolongar estas

medidas.

Conviene aclarar la diferencia en el comportamiento y evolución clínica de la población

adulta atendida

en la Unidad de Dengue del Hospital de Puntarenas, en la cual se presentaron varios

casos de Dengue

hemorrágico que ameritaron tratamientos vigorosos basados en la administración de

volumen mediante

el uso de cristaloides, evidenciando la necesidad de realizar las revisiones de estas

poblaciones por

aparte.

RECOMENDACIONES

1. Deben establecerse mecanismos adecuados para que los reportes de las pruebas

serológicas por

Dengue, realizados en el laboratorio de INCIENSA, sean archivados en los

expedientes médicos, de lo

contrario no se justificaría el esfuerzo que representa la toma, envío y procesamiento

de estos

exámenes.

2. El grupo de pacientes pediátricos mayores de 6 años, a pesar de cursar con

ausencia de

complicaciones es el de mayor riesgo para el desarrollo de Dengue Hemorrágico en

caso de un nuevo

brote epidémico por un serotipo viral diferente.

3. El conocimiento de los signos y síntomas más frecuentes permiten orientar el

diagnóstico en pacientes

febriles, en períodos de brotes epidémicos. Asociado a la realización de la prueba del

torniquete y

búsqueda de evidencia de sangrado espontáneo o signos de extravasación, permite

establecer un

"triage" de acuerdo a los días de curso febril, facilitando las decisiones de manejo en

estos pacientes

pediátricos.

4. A parte de las pruebas serológicas, el hemograma completo es el examen de

laboratorio más

orientador de la evolución del episodio de Dengue. Otros exámenes adicionales

podrían solicitarse en

pacientes cuyo curso de la enfermedad no sea el esperado.

5. Reposiciones de fluidos de 10 a 20 mL/kg. /hora en el paciente pediátrico con

soluciones

polielectrolíticas en la fase aguda, con seguimiento de la presión de pulso, la presión

arterial, y la

frecuencia cardíaca en forma seriada, permite regular la cantidad de líquidos a

administrar, con el fin de

evitar la hipervolemia.

6. Desde el punto de vista epidemiológico, existe una relación directa entre las zonas

de mayor

infestación del vector Aedes aegypti, con el sitio de procedencia de los pacientes

pediátricos. Las

medidas a implementar para la erradicación del mosquito vector no deben ser

temporales, sino

orientadas al continuo control de control de focos, con la participación de las

comunidades afectadas y

las diferentes instituciones del Estado encargadas de los servicios públicos, acciones

que representan la

única forma efectiva de controlar los brotes de Dengue.

7. Es conveniente que los centros hospitalarios que manejen pacientes con Dengue,

realicen revisiones

periódicas de las características clínicas, de laboratorio, y evolución de los mismos, así

como de la

serología viral respectiva.

Estas recomendaciones van dirigidas al conocimiento de las variaciones del

comportamiento de la

enfermedad, como parte del desarrollo de la experiencia regional de su manejo, y la

capacitación del

personal de las diferentes áreas de salud.