• En conjunto los canceres del aparato genital constituyen las neoplasias mas frecuentes durante el embarazo, el cáncer cervicouterino comprende el 70%

VPHVPH• El advenimiento de la vacuna

cuadrivalente VPH 6-11-16-18 debe reducir la frecuencia de displasia cervicouterina de alto grado y carcinoma cervicouterino

•  • Neoplasia cervicouterina • Ciertos tipos de VPH se relacionan

con lesiones intraepiteliales de ALTO GRADO DE MALIGNIDAD y cáncer invasivo

• 16,18,31,35,45,51,52,56

• el estudio citológico cervicouterino anormal

durante el embarazo es casi tan elevada como el que se observa en la mujer no gravida, esto sucede pese a que la valoración citológica vaginal es mas difícil durante la gestación

•  

• durante el embarazo es mas fácil el estudio colposcopico por que la zona de trasformación se expone mejor debido a su eversión fisiológica

• las biopsias guiadas por colposcopia se indican sin restricción para cualquier lesión sospechosa, y realizar varias biopsias a lo largo del tiempo, los sitios de biopsia pueden sangrar por hiperemia, pero se puede solucionar con nitrato de plata, taponamiento vaginal o sutura

•  

CONIZACION CONIZACION • por lo general se reserva la

exéresis electro quirúrgica con asa y la biopsia en cono para descartar cáncer invasivo, si es posible se evita la conizacion en embarazadas por su mayor frecuencia de hemorragia, aborto y trabajo de parto pre término, conización durante la gestación es menos satisfactoria

• no se puede exitrpar ampliamente el epitelio y estroma dentro del conducto del cuello uterino por riesgo a ocasionar ruptura de membranas y la hemorragia es frecuente

• Las mujeres con neoplasia intraepitelial confirmada por estudio histopatológico pueden vigilarse mediante procedimientos citológicos y biopsias dirigidas por colposcopia, indicación de parto vaginal y tratamiento definitivo después de este se debe excluir el cáncer invasivo

• En las embarazadas el NIC 1 se recomienda volver a valorar después del parto

• NIC 2 Y NIC3 en ausencia de invasión o embarazo avanzado, se pueden realizar mas exámenes colposcopicos y citológicos a un intervalo minimo de 12 semanas. Se recomienda repetir la biopsia solo si el aspecto de la lesión empeora

Neoplasia Neoplasia Intraepitelial CervicalIntraepitelial Cervical

• En un estudio se observo regresión posparto espontanea en 68% de las mujeres con NIC 2 y en 70% con NIC 3, el 7% de las NIC 2 progreso a NIC 3, ninguna lesión evoluciono al cáncer invasivo

• Otro estudio de 77 mujeres con Ca IN SITU diagnosticado en el embarazo y tratado en forma conservadora el 33% demostró regresión posparto, 66% padecio carcinoma in situ persistente y en 2 mujeres se identifico cáncer microinvasivo diagnosticado por conizacion

• El tratamiento de adenocarcinoma in situ es similar al de NIC 3

• Por consiguiente a menos de que se detecte cáncer invasivo NO se recomienda tratar estas lesiones antes del parto

CANCER CANCER CERVICOUTERINO CERVICOUTERINO

INVASIVOINVASIVO• 1/2000 embarazos

• embarazo impide estadificacion y tratamiento de carcinoma cervicouterino

• este cáncer se clasifica por medios clínicos, no tanto como medidas quirúrgicas. La extensión del cáncer se subestima en la mujer embarazada

• induración de los ligamentos anchos, diseminación de tumor mas alla de cuello uterino es menos notoria por reblandecimiento cervicouterino

DXDX• aplicación de TC para

valorar la pelvis es limitada durante la gestación, resonancia magnética constituye un método complementario útil para valorar extensión de la enfermedad, incluidas lx en aparato urinario, tensión de la enfermedad incluidas lesiones en el aparato urinario y ganglios linfáticos

TRATAMIENTOTRATAMIENTO•tasa de supervivencia de CaCU invasivo no ha sido muy diferente en mujeres con y sin embarazo•la tasa de supervivencia global a 5 años fue de aproximadamente 80% en embarazadas y no embarazadas

•El tratamiento del cáncer cervicouterino varia para cada paciente según la etapa y duración del embarazo

•El tx de ca microinvasivo diagnosticado por biopsia en cono sigue pautas similares a las de la neoplasia intraepitelial. Se considera segura la continuación del embarazo y el parto vaginal y se reserva para después del parto el tratamiento definitivo

• El cáncer invasivo obliga a actuar con rapidez• Durante la primera mitad del embarazo se

aconseja el tratamiento inmediato, pero depende de la decisión de continuar la gestación

• Durante la segunda mitad del embarazo, una opción es esperar no solo la viabilidad sino también la madurez fetal

• Retraso intencional del tratamiento no empeora el pronostico

• Tratamiento preferido para el carcinoma invasivo en la mayoría de las mujeres con lesiones I y IIA tempranas menores de 3cm es la histerectomía radical con linfadenopatia pélvica. Antes de las 20 semanas suele practicarse la histerectomía con el feto in situ, en etapas posteriores de la gestación se puede requerir primero una histerometria

•  

• Tanto la operación radical como la radiación producen tasas de curación similares respecto del carcinoma cervicouterino temprano durante el embarazo

• Se prefiere el tratamiento quirúrgico por que conserva función ovárica y sexual y evita exposición del intestino y aparato urinario a radiación

•  

Vía del nacimientoVía del nacimiento

• No se conoce el efecto del parto vaginal a través del cuello uterino canceroso sobre el pronostico

• La mayoría de los clínicos recomienda la cesárea por el riesgo de que el tumor pueda diseminar durante la laceración del cuello uterino, y la hemorragia que pueda causar las lesiones voluminosas o friables

•  

Pronostico Pronostico

• No hay diferencia en la supervivencia cuando se compara a las pacientes embarazadas con las que no lo estan