CODIGO

VERSION

FECHA MUESTREO (1): _________________ HORA(2):

RESPONSABLE MUESTREO (3): ___________________________ FIRMA (4):

NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL PROPIETARIO (5): TELEFON(6)

DIRECCION(7) PERSONA DE CONTACTO (8)

MUNICIPIO-DEPARTAMENTO (9)

AÑO MES DIA SI NO

CEN

IZA

S

DOCUMENTOS ANEXOS (21)

PERSONA QUE INSPECCIONA Y SUPERVISA EL TRABAJO EN CAMPO (23)

RECHAZADA OBSERVACIONES (24)

Nota: Ver al respaldo el instructivo de diligenciamiento de éste registro

SI NO

FECHA (25) HORA (26)

RECIBIDO POR (27)

SELLO DE SEGURIDADSI NO

VERIFICADO POR(28)

ESTADO DE LA MUESTRA (19) MUESTREADO POR (20)

ENVASE SUMINISTRADO POR CHEMILAB SI NO

REFRIGERADO (T ªC=____________________)SI NO ENTREGADO POR (22)

SU

ELO

- C

OR

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A PLASTICO (Nª RECIPIENTES)

VIDRIO (Nª RECIPIENTES)

BOLSA PLASTICA OTROSFECHA

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CADENA DE CUSTODIA AGUAS Y SUELOSFOR 04 010 FECHA 2012-07-10

04 PAGINA 1 DE 1

INFORMACION DEL CLIENTE

SITIO DEL MONITOREO (10) _______________________________________________________________________________________________________

H.

MA

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H.

PEC

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LOD

O

SIM

PLE

H.

FIT

OP

LAN

CTO

N

INFORMACION DE LA MUESTRA

CODIGO CHEMILAB

(11)

Nª DE

MUESTRA

(12)

IDENTIFICACION DE LA MUESTRA (13)

TOMA DE MUESTRA (14)

PR

ESER

VA

DO

(15

)

TIPO DE

MUESTREO (16)

H.

ZO

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MATRIZ O TIPO DE MUESTRA (17) TIPO Y CANTIDAD DE RECIPIENTES (18)

Tenga en cuenta las siguientes instrucciones para el diligenciamiento del FOR 04 010 Cadena de Custodia de Aguas y Suelos.(1) Ingrese la fecha del diligenciamiento del registro

(2) Ingrese la hora de realización del muestreo

(3) Ingrese el nombre de la persona responsable del diligenciamiento del registro

(4) Ingrese la firma de la persona responsable del muestreo

(5) Ingrese el nombre o razón social de quien solicita el muestreo

(6) Ingrese el teléfono de quien solicita el muestreo

(7) Ingrese la dirección de quien solicita el muestreo

(8) Ingrese el nombre de la persona a contactar en el cliente

(9) Ingrese el municipio y departamento donde se realiza el muestreo

(10) Ingrese el sitio de monitoreo o nombre del pozo

(11) No diligencie este espacio. Exclusivo uso de ChemiLab. Corresponde al consecutivo de muestras

(12) Ingrese el consecutivo de muestras. Ejemplo: 1, 2, 3…

(13) Ingrese el nombre del punto muestreado

Ej: Para aguas superficiales: 5 m aguas arriba,5 m aguas abajo del punto de vertimiento

Para Agua Residual Industrial o deoméstica: agua entrada, agua salida

Nombre del punto de muestreo: Lote #....

(14) Ingrese la fecha de toma de muestra (año, mes y día)

(15) Indicar si los recipientes de la muestra están preservados

Ej: En caso de que existan recipientes preservados y sin preservar deben seleccionarse las dos opciones SI y NO

(16) Indicar el tipo de muestreo realizado:

Ej: siple, compuesto o integrado

(17) Indicar el tipo de muestra tomada. Solo debe llenarse un espacio

(18) Indicar el tipo y cantidad de recipientes utilizados

(19) No diligencie este espacio. Exclusivo uso de ChemiLab. Corresponde al estado en que ingresan las muestras al laboratorio

(20) Ingrese el nombre de la persona que realizó el muetreo

(21) Ingrese los documentos anexos a esta cadena de custodia

(22) Ingrese el nombre de la persona que entrega las muestras al responsable de campo

(23) Ingrese el nombre del supervisor de campo

(24) Indique las observacioes si aplica

(25) No diligencie este espacio. Exclusivo uso de ChemiLab. Corresponde a la fecha en que ingresan las muestras al laboratorio

(26) No diligencie este espacio. Exclusivo uso de ChemiLab. Corresponde a la hora en que ingresan las muestras al laboratorio

(27) No diligencie este espacio. Exclusivo uso de ChemiLab. Corresponde a la persona que ingresa las muestras al laboratorio

(28) No diligencie este espacio. Exclusivo uso de ChemiLab. Corresponde a la verificación por el Coordinador de laboratorio

GUIA DE DILIGENCIAMIENTO CADENA DE CUSTODIA DE AGUAS Y SUELOS