Fractura de Cadera

GU

ÍA

C

LÍN

ICA

2

Índice

Índice ....................................................................................................................... 2

1. INTRODUCCIÓN .......................................................................................... 3

2. PROCESO ASISTENCIAL ........................................................................... 4

2.1. INGRESO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS .............................................. 4

2.2. BOX DE TRAUMA Y PLANTA ........................................................................ 5

2.3 PREOPERATORIO ............................................................................................... 10

2.4 CIRUGIA < 36 HORAS i ....................................................................................... 11

2.5 URPA ..................................................................................................................... 16

2.6 POSTOPERATORIO ............................................................................................. 17

2.7 ALTA HOSPITALARIA ........................................................................................ 19

3. INDICADORES DE SEGUIMIENTO ( i ) ................................................... 23

ANEXOS .............................................................................................................. 25

ANEXO I – ESCALA VISUAL DEL DOLOR .............................................................. 25

ANEXO II - ESCALA DE BARTHEL .......................................................................... 25

ANEXO III - ESCALA DE LAWTON ........................................................................... 27

ANEXO IV - ESCALA SHORT NMA .......................................................................... 28

ANEXO V – NOTTINGHAM HIP FRACTURE (NHF) ................................................. 30

ANEXO VI – ESCALA DE NORTON .......................................................................... 31

ANEXO VII – ESCALA DE CAM ................................................................................ 32

ANEXO VIII – PROCEDIMIENTO DE INCENTIVADOR RESPIRATORIO ............... 32

ANEXO IX – REHABILITACIÓN................................................................................. 33

ANEXO X – CHECKLIST ............................................................................................ 36

4. BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................... 38

5. AUTORÍA .................................................................................................... 41

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1. INTRODUCCIÓN

La fractura de cadera, es una de las patologías graves más comunes en el

anciano y la causa más frecuente de ingreso hospitalario en las unidades de

traumatología y ortopedia.

Según un informe realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la

Fundación Internacional de la Osteoporosis (FIO) "se espera que el número de

fracturas de cadera debido a la osteoporosis se triplique en los próximos 50 años”.

Esto supone una creciente y considerable carga sanitaria, familiar, social y económica.

En España, la incidencia es de 100casos/100.000 habitantes/año. La edad media

se sitúa alrededor de los 80 años y es más frecuente en mujeres (3:1). Este grupo de

pacientes, suele presentar además otros problemas médicos (agudos y/o crónicos)

que explicarían la elevada tasa de morbimortalidad asociada al periodo perioperatorio.

Se trata por tanto de un problema de salud importante y complejo en el que están

involucradas distintas especialidades médicas, lo que justifica la redacción de esta

guía clínica.

Basándonos en la evidencia clínica publicada, nuestro objetivo es unificar criterios y

mejorar los resultados del tratamiento en estos pacientes desde su admisión en el

servicio de urgencias hasta el alta hospitalaria.

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2. PROCESO ASISTENCIAL

2.1. INGRESO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

o PRIORIDAD

El paciente debe ser atendido por un médico de Urgencias en menos de 1

hora con Prioridad 3. i

o DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Posible caída de alto o bajo impacto, dolor, impotencia funcional, acortamiento

y rotación externa miembro inferior.

o OXIGENOTERAPIA

Objetivo: Mantener saturación de O2 ≥ 92%

o Colocación vía venosa, diámetro ≥ 18G en el miembro superior contralateral a

la fractura.

EXTRACCIÓN DE SANGRE, se solicitará:

Perfil Ingreso Fractura cadera (PIFCA): hemograma, coagulación,

bioquímica, perfil lipídico, función hepático, albúmina, proteínas, Hierro,

IST, Transferrina, PTH y Calcidiol.

Petición de "Reserva Quirúrgica" (Se amplía el plazo de reserva a 7

días para estos pacientes):

- 2 hemoconcentrados para todos los pacientes justificando la

reserva en comentarios (PIFCA).

- Si tiene doble antiagregación justificar la petición en

comentarios (PIFCA + Doble Antiagregación) y reservar 3

hemoconcentrados y 1 pool de plaquetas para transfundir en

caso de hemorragia importante durante la cirugía.

o FLUIDOTERAPIA

Iniciar fluidoterapia de forma ininterrumpida hasta la cirugía: 50 ml/hr suero

fisiológico.

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o VALORACIÓN DEL DOLOR

Escala visual del dolor (ANEXO I) antes de iniciar analgesia y tras ésta.

ANALGESIA:

Paracetamol 500-1000 mg iv, Morfina 1 mg iv bolos cada 10-15 min

hasta conseguir Escala visual del Dolor ≤ 3.

IMPORTANTE: No administrar AINES.

o PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografía de cadera cuando Escala visual del Dolor ≤ 3. i

Radiografía de tórax SÓLO si insuficiencia cardiaca, sospecha de

neumonía o leucocitos ≥17.000 Leuc/mm3

ECG

2.2. BOX DE TRAUMA Y PLANTA

o LOCALIZACIÓN

Siempre que sea posible, la Cama 1 del Box de traumatología se dedicará,

específicamente a los pacientes con fractura de cadera.

o PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA

Es importante una adecuada protección contra la hipotermia

o TIEMPO DE PERMANENCIA

El objetivo será que el paciente permanezca en el Box de de Traumatología

< 4 horas (Fast track). i

o MONITORIZACIÓN POR PARTE DE ENFERMERÍA:

Peso estimado al ingreso en planta. Después de la cirugía, en cuanto el

paciente inicie sedestación y siempre que sea posible, pesar al paciente

con el peso de hemodiálisis

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Monitorizar: FC, presión arterial, Sat O2, Temperatura, EVA, Control de la

Diuresis cada 8 horas ya sea por recolección, sonda o peso de pañales

La diuresis deberá ser ≥4 ml/kg/ 8 horas, en caso contrario informar al

facultativo.

Hábito intestinal cada 24 horas (anotar sí o no en la Historia clínica)

o VALORACIÓN POR EL TRAUMATÓLOGO

Si existe sospecha clínica de fractura de cadera, pero no confirmada por Rx

de cadera Solicitar TAC

CODIFICACIÓN DEL DIAGNÓSTICO según los Códigos CIE-9

Intentar utilizar codificaciones con los 5 dígitos

DescCie CodOficial

FRACTURA TRANSCERVICAL DEL CUELLO DE FEMUR-CERRADA 820.0

FRACTURA DE SECCION INTRACAPSULAR CUELLO FEMUR, NEOM-CERRADA 820.00

FRACTURA DE BASE DEL CUELLO DE FEMUR-CERRADA 820.03

FRACTURA PERTROCANTEREA DEL CUELLO DE FEMUR-CERRADA 820.2

FRACTURA DE SECCION TROCANTEREA NEOM DE CUELLO FEMUR-CERRADA 820.20

FRACTURA DE SECCION INTERTROCANTEREA DE CUELLO FEMUR-CERRADA 820.21

FRACTURA DE SECCION SUBTROCANTEREA DEL CUELLO FEMUR-CERRADA 820.22

Obtención del CONSENTIMIENTO INFORMADO

ANALGESIA

Analgesia pautada a intervalos regulares:

Paracetamol 500-1000 mg iv/8 horas y tramadol 25-50mg iv/8 horas. Si el

paciente presenta náuseas o vómitos: Metoclopramida 10 mg iv

No administrar AINES

PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA

Para permitir un intervalo quirúrgico seguro con anestesia neuraxial

administrar HBPM (Hibor® 3500 UI o Clexane® 40 mg subcutánea).

Siempre a la misma hora 18:00 - 20:00 en planta.

PROFILAXIS HEMORRAGIA DIGESTIVA

Omeprazol 20 mg oral

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Si el paciente presenta alto riesgo de hemorragia digestiva alta, administrar

40 mg diariamente hasta alta domiciliaria.

Dosis única de Hierro endovenoso a todos los pacientes ( Ferinject®

500mg iv)

Interconsulta urgente al nefrólogo, si se trata de un paciente en

hemodiálisis.

o VALORACIÓN POR GERIATRÍA O POR MEDICINA INTERNA

Valoración por geriatra o internista de guardia en < 8 horas desde el ingreso del

paciente en urgencias. i

Historia y situación medica actual

Tratamiento domiciliario habitual y su optimización a nivel hospitalario.

Escala de Barthel, Lawton, Nottingham hip fracture (NHF).

(ANEXOS II, III ,IV,V)

Prevención del delirium con adecuada nutrición, hidratación, orientación a la

realidad, gafas, dentadura., prótesis auditiva, ambientes con escasa

contaminación auditiva, etc i

Código Delirium 293.0

Si presenta riesgo tratamiento activo con Risperidona 1mg, si no mejora

tras 45 minutos repetir dosis de Risperidona. Valorar administración de

trazodona en caso de alteración del ritmo vigilia/sueño y alto riesgo de

desarrollo de delirium. Evitar benzodiazepinas y en caso de tener que

utilizarlas prescribir lorazepam.

Valoración estado nutricional: Si las Proteínas ≤ 5g/dl,

Linfocitos ≤ 2x103/mm3, Albúmina ≤ 3g/dl, se administrarán suplementos

alimentarios.

Mantener Na+ ≥ 120 y K+ ≥ 2,5 y ≤ 6 mEq/l

Si presenta leucocitos ≥ 17.000 Leuc/mm3 realizar Rx de tórax y análisis de

orina con urinocultivo. Si además presenta fiebre >38ºC realizar

hemocultivo

Control de la frecuencia ventricular ≤ 100 en fibrilación auricular

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Trasfundir si Hb < 9, pero en cardiopatías <10g/dl

Interconsulta a Servicio social si se detecta problema en la red social del

paciente.

NUTRICIÓN. Al llegar a planta, el paciente permanecerá en dieta absoluta,

a "evolucionar por enfermería", hasta conseguir tolerancia oral con dieta de

tránsito. En situaciones complejas de difícil manejo, solicitar interconsulta a

Servicio de nutrición

o VALORACIÓN POR ANESTESISTA

Valoración por anestesista para posible Bloqueo fascia Iliaca o Femoral

realizándose éste en el área quirúrgica.

o VALORACIÓN POR ENFERMERÍA

Valoración riesgo escaras por enfermería:

- Escala de Norton (ANEXO VI)

- Protección de los talones en todos los pacientes, previa hidratación

- Si se precisa: colchón antiescaras y protección sacro

Valoración delirium por enfermería: escala de CAM. (Turno de tarde)

(ANEXO VII)

Enfermería dará la información escrita y explicará, si fuese necesario, a los

familiares el Protocolo de rehabilitación respiratoria.

Dar INCENTIVADOR RESPIRATORIO ( ANEXO VIII).

o PACIENTES CON ANTICOAGULACIÓN:

SINTROM:

- Suspender medicación desde llegada del paciente a Urgencias.

- Valorar reversión con Vit K según INR

Si INR>2 Administrar 30mg Vit K iv

- Realizar analítica de coagulación y si no se consigue normalización de la

coagulación a las 12 horas repetir la administración de Vit K 30 mg iv.

- Analítica coagulación diaria hasta la cirugía.

- Iniciar profilaxis antitrombótica HBPM cuando normalice INR (<1,5)

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No se recomienda de forma rutinaria la administración de Plasma para la

corrección de la coagulación.

Anticoagulantes de acción directa:

- Suspender medicación desde la llegada a Urgencias hasta la cirugia.

- Cirugía tras 48 horas sin tratamiento anticoagulante.

- Analítica de coagulación el día de la Cirugía

- Si el TT y APTT son normales significa que el efecto clínico anticoagulante

ha desaparecido.

- No se realizará anestesia neuraxial hasta pasadas 48h tras la última dosis

de anticoagulante de acción directa, pero el periodo de seguridad será

mayor si el paciente presenta insuficiencia renal o hepática.

- No colocar catéter neuraxial

o PACIENTES CON ANTIAGREGACIÓN

No suspender la antiagregación en aquellos pacientes con angina, stents,

prótesis vasculares/valvulares, ACV o TÍAS.

La doble antiagregación no es una contraindicación para la cirugía.

o SONDAJE VESICAL, sólo se realizará en sala en los casos de:

incontinencia urinaria.

necesidad de control de diuresis y/o retención aguda de orina que no se

resuelve tras repetidos cateterismos vesicales intermitentes (un máximo de

3).

Cuando se precise sondaje vesical o exista infección urinaria se administrará

Cefazolina 2g de forma profiláctica. Si se trata de infecciones urinarias de

repetición o se sospecha Infección urinaria por Pseudomonas, administrar una

fluorquinolona hasta disponer de urinocultivo y ajustar según antibiograma

o INFECCIÓN RESPIRATORIA

Iniciar rápidamente el tratamiento con antibiótico: □cefazolina 1g y en caso

de ser alérgico levofloxacino 500mg

nebulizadores, fluidoterapia intravenosa y Fisioterapia respiratoria

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La infección respiratoria no es una contraindicación para la cirugía

inmediata, muy al contrario se recomienda una cirugía lo más temprana

posible con bloqueo neuraxial.

o PACIENTES EN DIÁLISIS

Realizar la Cirugía siguiendo las recomendaciones del Servicio de Nefrología

o Tras confirmarse el parte quirúrgico del día, el SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA

deberá comprobar el Checklist:

2.3 PREOPERATORIO

o Historia y tratamiento por geriatra/médico internista completo.

o PACIENTES CON SINTROM

Controles diarios de coagulación hasta cirugía

Se podrá realizar cirugía cuando INR<2 (anestesia general) y bloqueo

neuraxial cuando INR <1,5

Si el paciente presenta patología (difícil intubación, EPOC, Neumonía) en la

que sería recomendable bloqueo neuraxial , el INR deberá ser <1,5.

o PLAQUETOPENIA

>50.000 se puede realizar Cirugía

Entre 50.000 y 80.000 se valorará el riesgo beneficio entre GA y Bloqueo

Neuraxial

<50.000 requieren trasfusión de plaquetas poco antes de la cirugía

o Consentimiento quirúrgico

o Valoración preanestésica y consentimiento anestésico

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o Checklist completado (ANEXO X) al 100% por Enfermería y firmado antes de bajar

a quirófano

Será requisito indispensable para realizar la cirugía

CHECKLIST PREOPERATORIO DEL PACIENTE CON

FRACTURA DE CADERA

Si no se cumple alguno de los ítems consultar con traumatólogo de guardia: Avisado

Si No

Historia y Tratamiento por Medicina Interna (Ext.8107)

Perfil analítica PIFCA

HGB>9gr/dl (HGB>10gr/dl en cardiópatas) la mañana de la cirugía.

INR <2 (la mañana de la cirugía)

Recuento de Plaquetas > 50000 ( la mañana de la cirugía)

Reserva de Sangre para la intervención quirúrgica.

EKG

Frecuencia cardiaca < 100ppm

Marcapasos / DAI

Consentimiento Informado Anestesiología.

Aseo del paciente antes de bajar a quirófano.

Observaciones:

2.4 CIRUGIA < 36 HORAS i

o PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

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Profilaxis antibiótica en preanestesia 60 minutos antes de iniciarse la cirugía i

Cefazolina 2 gr y en alérgicos a la penicilina administrar clindamicina 600-

900mg iv

Retirar a las 24h

o Se recomienda bloqueo Femoral o bloqueo fascia iliaca en área quirúrgica antes

de la cirugía si este no se hubiese realizado con anterioridad.

o Pacientes con DAI (desfibrilador automático interno) o marcapasos desconectar

antes de la cirugía por medico de UCI

o Sondaje vesical si no se hubiese realizado con anterioridad en quirófano. Se

realizará en sala en aquellos pacientes cuya situación clínica lo requiera.

o Si piuria cursar urinocultivo y mantener antibioterapia

o Si se realiza anestesia general, se recomienda BIS para monitorizar la profundidad

anestésica y minimizar la inestabilidad cardiovascular.

o Limpieza campo quirúrgico con Clorhexidina alcohólica 0,5-2%

o Evitar hipotermia en quirófano: warmer blanket, calentar fluidos intravenosos.

o TÉCNICA QUIRÚRGICA

Tipos de Fracturas

Las fracturas de cadera se clasifican en intracapsulares (CIE 820.0) o

extracapsulares (CIE 820.2) dependiendo del sitio de la fractura en relación con la

zona de inserción de la cápsula de la articulación de la cadera en el aspecto

proximal del fémur.

- Fracturas intracapsulares. Incluye las fracturas subcapitales (CIE 820.00) y las

transcervicales (CIE 820.2) y se subdividen en fracturas desplazadas y no

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desplazadas.

- Fracturas extracapsulares. Incluye las per-trocantéricas (CIE 820.20) inter-

trocantéricas y subtrocantéricas (CIE 820.21) y resulta más útil su subdivisión

según el grado de conminución de las mismas.

Las fracturas en la línea basal cervical (fracturas basicervicales CIE 820.03)

ocurren en la zona de inserción de la cápsula, comportándose como

extracapsulares (CIE 820.2) y deben ser consideradas como éstas en relación

a su prognosis y consideraciones terapéuticas.

TRATAMIENTO

- Tratamiento de las fracturas intracapsulares (CIE 820.00)

Las fracturas no desplazadas intracapsulares deberán ser tratadas

quirúgicamente mediante fijación interna.

(Grado "D" de recomendación)

La artroplastia solo deberá ser considerada en los pacientes biológicamente

menos sanos.

En general para un paciente "joven", activo y sano (biológicamente entre 60-75

años), deberá ser considerada la reducción de la fractura y su fijación interna.

En pacientes mayores de 75 años, menos móviles y con una expectativa de

vida más corta, deberá considerarse la artroplastia, para la mayoría una

hemiartroplastia

(Grado "A" de recomendación)

Los pacientes sin movilidad (silla de ruedas), serán tratados de forma

conservadora.

El cemento deberá ser usado en las hemiartroplastias a no ser que haya

complicaciones cardiorespiratorias sobre todo en pacientes ancianos y frágiles.

(Grado "C" de recomendación)

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Prótesis bipolares para hemiartroplastias no deberán ser usadas en

preferencia a unipolares pues no hay evidencia de ningún beneficio clínico.

(Grado "B" de recomendación)

La vía antero-lateral se recomienda para la cirugía de hemiartroplastia.

(Grado "C" de recomendación)

Pacientes con patologías previas de la articulación, nivel de actividad

media/alta y una expectativa razonable de vida, deberán ser candidatos a una

PTC en lugar de una hemiartroplastia como tratamiento primario.

(Grado "A" de recomendación)

- Tratamiento de las fracturas extracapsulares (CIE 820.20)

Las fracturas extracapsulares de cadera deberán ser tratadas quirúgicamente

a no ser que existan contraindicaciones médicas

(Grado "B" de recomendación)

El tratamiento quirúrgico de las fracturas extracapsulares de cadera, casi

siempre es mediante reducción y fijación interna con implantes extramedulares

(ej. Dinamic Hip Screw -DHS- Omega) o intramedulares (ej. Gamma)

- Implantes extramedulares o implantes intramedulares. La evidencia

recomienda el uso de los sistemas extramedulares (DHS, Omega) respecto a

los intramedulares. No hay publicaciones científicas que respalden la

superioridad de los sistemas intramedulares.

Los sistemas extramedulares presentan un uso más fácil y el tiempo quirúrgico

es inferior. Los sistemas intramedulares están asociados a mayores

complicaciones, especialmente fracturas intra y extraoperatorias. Los sistemas

intramedulares pueden ser mejores en algunos casos concretos: las fracturas

subtrocantéricas, las transversas bajas y las reversas oblícuas

intertrocantéricas.

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Los tornillos deslizantes son recomendados para la fijación de las fracturas

extracapsulares de cadera, excepto algunos subtipos como las oblicuas

reversas o las subtrocantéricas donde se puede usar un sistema intramedular

(Grado "A" de recomendación)

- Compresión: Hay muy poca evidencia que avale la necesidad de compresión

de la fractura intertrocantérica de cadera cuando se está usando el tornillo

deslizante de fijación (el uso del tornillo de compresión es innecesario)

- Uso de drenajes quirúrgicos: Su uso no suele ser necesario y, en caso de

usarlo, debería ser retirado lo antes posible (unas 24 horas tras la inserción

(Grado “A” de recomendación)

- Cierre de la herida quirúrgica: Las complicaciones superficiales de las heridas

son mayores si se utilizan grapas en lugar de realizar el cierre con suturas

subcutáneas reabsorbibles (Grado “B” de evidencia)

Además del tipo de fractura, se deben de considerar una serie de factores como la

edad, la movilidad previa, la agilidad mental, estado del hueso y de la articulación

(artrosis) etc., antes de decidir el tipo de cirugía necesaria.

(Grado "A" de recomendación)

o REDACCIÓN DEL INFORME QUIRÚRGICO:

Además, asociado a la redacción de dicho informe el traumatólogo solicitará:

Petición de Interconsulta a rehabilitación. i

Hemograma ordinario para la mañana siguiente a la cirugía.

Radiografía de control de la cadera operada para la mañana siguiente a la

cirugía.

Prescripción del tratamiento:

- 2 dosis profilácticas del antibiótico correspondiente en el

postoperatorio (24h)

- Mantener analgesia, profilaxis antitrombótica, protección gástrica

y fluidoterapia hasta las primeras 24h después de la cirugía

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2.5 URPA

o MONITORIZACIÓN:

FC, Sat O2, TA cada 15 min durante la primera hora.

A partir de entonces si el paciente está estable controlar la tensión arterial

cada 30 minutos hasta el alta.

Oxigenoterapia para mantener Sat O2 ≥ 92%

Evitar hipotermia:

Mantener T entre 36,5 y 37 ºC

Analgesia adecuada hasta conseguir Escala visual del dolor ≤ 3

No administrar AINEs

Tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios ondansetron 4mg iv

Mantener diuresis ≥ 1ml/kg/h

Mantener estabilidad cardiorrespiratoria

Evaluación y tratamiento del delirio postoperatorio haloperidol 1 mg sc/iv

Realizar gasometría venosa antes del alta de URPA

Mantener Hb ≥10

Corregir las posibles alteraciones electrolíticas

Estancia mínima en URPA : 90min

Alta a planta con O2 2-3 l/min durante 24-48h

17

2.6 POSTOPERATORIO

o MONITORIZACIÓN

FC, TA , Sat O2, Temperatura, Escala visual del dolor, Diuresis

(recolección, sonda o pesar pañales ): cada 8 horas en las primeras 48h

después de la cirugía, a partir de este momento monitorizar c/24h

La diuresis deberá ser ≥ 4 ml/kg/ 8 horas en las primeras 48h horas

después de la cirugía, de lo contrario informar al facultativo

Hábito intestinal cada 24 horas.

Oxigenoterapia con gafas nasales durante las primeras 48 horas (2 litros).

Al iniciarse la sedestación / deambulación se realizará oxigenoterapia

nocturna.

Se aceptará Hb ≥ 9 si es tolerada clínicamente por el paciente.

o NUTRICIÓN:

Al llegar a planta, el paciente permanecerá en dieta absoluta, a "evolucionar por

enfermería", hasta conseguir tolerancia oral con dieta de tránsito

A la mañana siguiente de la cirugía, el geriatra o internista pautara la dieta

definitiva valorando las necesidades individuales del paciente (fácil masticación,

dieta diabética, hipertensa,etc) y la necesidad de suplementos enterales.

En situaciones complejas de difícil manejo, solicitar interconsulta a Servicio de

nutrición

o LA MAÑANA SIGUIENTE A LA CIRUGÍA:

Valorar los resultados del Hemograma y bioquímica ordinarios solicitados

tras la cirugía

Rx control de la cadera.

18

Iniciar sedestación según protocolo de Rehabilitación, si el estado general

del paciente lo permite

o REHABILITACIÓN

Una vez recibida la interconsulta se evaluará precozmente, entre las 24-48horas,

al paciente y se indicará tanto al paciente como al cuidador /familiar los ejercicios,

los cuidados y los objetivos a conseguir.

OBJETIVOS GENERALES:

1. Recuperar la capacidad funcional que tenía antes de la fractura

2. Recuperar la independencia para la realización de las AVD, AVDB

(vestido, aseo, transferencias, alimentación, continencia).

3. Independencia para la realización de las actividades instrumentales en

pacientes jóvenes con buen estado de autonomía previa (utilizar el

transporte público, realizar tareas domésticas).

CONCEPTOS GENERALES DE REHABILITACION TRAS FRACTURA

1. Sentar y movilizar precozmente 24-48 h post cirugía

2. Cargar en cuanto sea posible

3. Evitar rotación externa del pie y el decúbito contralateral para evitar

luxaciones.

4. Ejercicios isométricos para evitar TVP y atrofia muscular.

5. Fisioterapia respiratoria para evitar infecciones

6. Enseñar al paciente y cuidadores las técnicas específicas para

conseguir los objetivos rehabilitadores específicos, y dar continuidad en el

domicilio.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS REHABILITADORES

1. Ampliar la movilidad articular de la pierna intervenida

2. Fortalecer la musculatura del miembro intervenido

3. Reeducar la marcha de una forma precoz

19

Para ello se evalúa: antecedentes del paciente, grado de autonomía anterior a la

fractura, edad, estado cognitivo, estado actual postcirugía, apoyo social / familiar.

Tratamiento fisioterápico en el hospital con el objetivo de marcha asistida con

andador.

- Sentar y movilizar precozmente 24-48 h post cirugía

- Cargar en cuanto sea posible

- Evitar Rotación Externa del pie y el decúbito contralateral para evitar

luxaciones

- Ejercicios isométricos para evitar Trombosis venosa profunda y

atrofia muscular

- Fisioterapia respiratoria para evitar infecciones

- Enseñar al paciente y cuidador las técnicas específicas para conseguir

los objetivos rehabilitadores específicos dando continuidad en el

domicilio:

- Ampliar la movilidad articular de la pierna intervenida

- Fortalecer la musculatura del miembro intervenido

- Reeducar la marcha de una forma precoz con apoyo (bipodal), que

dependerá del tipo de fractura y osteosíntesis realizada, primero con

andador, posteriormente con 2 bastones y acabar con un bastón, que

se quitará según la seguridad del paciente.

NORMAS PARA LA SEDESTACIÓN PRECOZ

- Levantar cabecera de la cama progresivamente , hasta llegar al punto

de casi sentado sin sintomatología ( mareos , sudor , palidez) si esto

ocurre bajar cabecera de la cama y volver intentar más tarde.

- Sentar en el borde de la cama durante unos 5 minutos, si no

sintomatología, pasar al silla que debe ser alta.

- Sentarse con las piernas separadas, con la pierna intervenida

ligeramente estirada, sin dejarse caer bruscamente.

2.7 ALTA HOSPITALARIA

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o ALTA POR EL SERVICIO DE GERIATRÍA/MEDICINA INTERNA:

Valorar HISTORIA FARMACOLÓGICA PREVIA :

- Retirar fármacos innecesarios

- Retirar duplicidades

- Retirar interacciones potencialmente peligrosas

TROMBOPROFILAXIS durante 30 días.

Ajustar dosis según función renal.

Añadir durante 3-6 meses SUPLEMETACIÓN NUTRICIONAL enteral si:

- Short MNA en rango de malnutrición o riesgo de la misma.

- Proteínas totales ≤ 5 g/dl y/o albúmina ≤ 3 g/dl

- IMC ≤ 18

Añadir suplementos de calcio / Vit D 1000 mg/800 UI a todos los

pacientes excepto contraindicaciones (fundamentalmente insuficiencia

renal).

Añadir Calcidiol (Hidroferol® 266 mcg), 1 ampolla mezclada con un

yogur cada 10-15 días, si los niveles de Calcidiol < 20 mg/dl y/o niveles

de PTH > 130 pg/ml.

Añadir fármaco antirresortivo u osteoformador:

- Primera línea: Ranelato de estroncio, Denosumab, Bifosfonato

nunca superar los 5 años de tratamiento

- Segunda línea: Teriparatida:

Mujeres > 75 años con DMO de osteoporosis severa y con 2 o

más fracturas vertebrales previas asociadas.

Mujeres > 80 años con alto riesgo absoluto de fractura

21

o REHABILITACIÓN.

Realizar los ejercicios aprendidos en la sala

Sedestación en silla alta con las piernas separadas y no dejarse caer

bruscamente al sentarse.

Marcha con andador /bastón, de forma progresiva, regular.

El andador es de apoyo, no introducir el cuerpo dentro andador para

caminar, siempre mantenerse fuera y a la altura del trocánter.

El bastón siempre en el lado contrario a la pierna intervenida y el apoyo

a la altura del trocánter.

No utilizar chanclas o zapatillas abiertas para evitar caídas

No mantener sedestación prolongada, alternar marcha pequeños trayectos

con sedestación.

En la cama evitar el decúbito prono y en decúbito lateral.

Decúbito lateral sobre lado sano, con una almohada entre las piernas

para evitar que la pierna intervenida produzca adducción máxima.

Utilizar elevador de inodoro en pacientes con gran dificultad para sentarse.

Además:

Pacientes adultos jóvenes con buena actividad /colaboradores y buen

apoyo social familiar pasan directamente a Centro de salud para

continuar la RHB marcada desde el hospital.

Pacientes más adultos con buena actividad previa y buen estado general

se les instruirá en nociones /ejercicios para domicilio.

Pacientes de edad avanzada con mal estado general , alteración cognitiva

o antecedentes de mala autonomía previa, se darán nociones a los

familiares para el domicilio y las ayudas técnicas ( silla de ruedas ) que

precise .

o ASISTENTE SOCIAL

Valorar el alta junto con asistenta social si el paciente no tiene soporte social

adecuado.

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Se efectuará una evaluación social precoz, atendiendo a las circunstancias

domésticas y del apoyo familiar /social para determinar las posibles acciones que

refuercen la red social permitiendo el retorno del paciente a su medio habitual

o ALTA POR ENFERMERÍA

o ALTA POR EL TRAUMATÓLOGO.

3. INDICADORES DE SEGUIMIENTO ( i )

Urgencias:

Tiempo entre llegada y Atencion por médico de urgencias en < 1 hora. P3

Tiempo entre llegada y RX simple Cadera < 1 hora.

Tiempo entre llegada e Ingreso en planta en < 4 horas.

% de pacientes con EVA < 3 al realizar la Rx cadera

Hospitalización:

Estancia media pacientes intervenidos de fractura de cadera

% de pacientes vistos por geriatra o internista < 8 h

% de Pacientes con presencia de delirium: con o sin tratamiento preventivo (CIE:

239.0)

% de Pacientes con profilaxis antibiótica adecuada

% de Pacientes con profilaxis Antitrombótica adecuada

% de Pacientes con Transfusión realizada

% de Pacientes con Interconsulta de RHB informada en menos de 24h

¿Medida de movilización precoz del paciente?

¿Medida de tto de Fe++ y posible ahorro de sangre?

% Pacientes Con Escala EVA realizada

% Pacientes Con Escala NHFS realizada

% Pacientes Con Escala Barthel realizada

% Pacientes Con Escala Lawton realizada

% Pacientes Con Escala Norton realizada

% Pacientes Con Escala CAM realizada

% Pacientes Con Monitorización FC,TA, SAT O2, temperatura, diuresis, habito

intestinal.

% Pacientes Con Protección talones

% Pacientes Con Protección contra la hipotermia.

Cirugía:

% de pacientes intervenidos antes de < 36 horas desde ingreso.

% de Pacientes IQ antes de <36 h con Sintrom previo

24

% de Pacientes IQ antes de <36 h con Anticoagulantes orales de acción directa

Tasa de Suspensiones de Cirugía tras estar programado en el parte de quirófano.

% de Pacientes con Hb. > 9 antes de la cirugía.

% de pacientes con Bloqueo Femoral / Fascia iliaca en el preoperatorio

% de pacientes con FA con frecuencia ventricular controlada < 100 antes de la

cirugía.

Resultado:

Tasa de Mortalidad hospitalaria

Tasa de Mortalidad 1 mes

Tasa de Mortalidad 1 año

Tasa de Complicaciones de la atención Médica (CRAM)

Tasa de reingresos urgentes en Fractura de Cadera en menos de 30 dias

Análisis de las complicaciones por tipo. (Más detalles una vez identificadas)

25

ANEXOS

ANEXO I – ESCALA VISUAL DEL DOLOR

ANEXO II - ESCALA DE BARTHEL

26

27

ANEXO III - ESCALA DE LAWTON

28

ANEXO IV - ESCALA SHORT NMA

29

30

ANEXO V – NOTTINGHAM HIP FRACTURE (NHF)

Variables: Puntos - Edad 66-85 años --------------------------------------------------------- 3 - Edad 86 o > ----------------------------------------------------------------4 - Varón ----------------------------------------------------------------------- 1 - Hemoglobina 10 o < al ser admitido en el hospital -------------- 1 - Escala minimental < o = 6/10 al ser admitido al hospital ------ 1 - Institucionalizado. -------------------------------------------------------- 1 - > 1 Comorbilidad --------------------------------------------------------- 1 - Cáncer activo en los últimos 20 años ------------------------------- 1

Abbreviated Mental Test Score (AMTS)

Si la puntuación es menor ó igual a 6 sugiere delirio ó demencia.

Question [1] Score

¿Que edad tiene? (1 punto)

¿Que hora es? (1 punto)

Dar una dirección y preguntarle al paciente que la

repita al finalizar el test. (1 punto)

Calle Mayor nº 44

¿En que año estamos? (1 punto)

¿Donde se encuentra en estos momentos? (1 punto) Especificar el nombre del hospital.

¿Puede reconocer el paciente al menos dos personas? Cuidador, familiar… (1 punto)

¿Cual es la fecha de su cumpleaños? (dia y mes es suficiente) (1 punto)

¿En que año empezó la Guerra Civil Española? (1 punto)

Nombre del actual monarca español. (1punto)

Contar hacia atras del 20 al 1. (1 punto)

31

ANEXO VI – ESCALA DE NORTON

32

ANEXO VII – ESCALA DE CAM

1. Comienzo agudo y curso fluctuante ¿Existe evidencia de algún cambio agudo en el estado mental con respecto al basal del paciente? ¿La conducta anormal fluctúa durante el día, alternando períodos normales con estados de confusión de severidad variable?

2. Desatención ¿Tuvo el paciente dificultad en enfocar la atención, por ejemplo estuvo distraído o perdió en algún momento el hilo de lo que estaba diciendo?

3. Pensamiento desorganizado ¿Tuvo el paciente pensamientos incoherentes, o mantuvo una conversación irrelevante, poco lógica o con ideas poco claras; o inexplicablemente cambió de tema de conversación?

4. Alteración de conciencia Observando al paciente, se considera normal al estado ALERTA.

Estados anormales: 4.1- VIGILANTE (hiperalerta, muy sensible a estímulos ambientales) 4.2- SOMNOLIENTO (Facilidad para despertar) 4.3- ESTUPOROSO (Difícil de despertar) 4.4- COMA (Imposible de despertar)

DELIRIUM: características 1 y 2, y características 3 ó 4.

ANEXO VIII – PROCEDIMIENTO DE INCENTIVADOR RESPIRATORIO

o Preservar la intimidad del paciente.

o Informar al paciente del procedimiento a seguir.

o Solicitar la colaboración del paciente y familia.

o Colocar al paciente en posición sentado o semi-fowler o todo lo incorporado posible para

poder realizar los ejercicios.

o Enseñar al paciente a usar el inspirómetro:

1. Sujetar el inspirómetro verticalmente y realizar una espiración lenta.

2. Ponerse la pieza bucal en la boca, entre los dientes.

33

3. Cerrar los labios alrededor de la pieza bucal.

4. Sujetar el ejercitador de forma vertical, inspira de una forma normal y coloca la

boquilla en la boca.

5. Inspira lentamente para elevar el pistón hasta el señalador que habremos

colocado previamente al 25% de su capacidad, aprox 500ml y la copa de flujo

entre los árboles y las nubes.

6. Esta maniobra se realizara 10 veces por una en la que intentaremos realizar una

inspiración profunda, como si suspiráramos para llegar al máximo 2500ml.

7. Repetir la serie varias veces durante 10 min mañana y tarde.

ANEXO IX – REHABILITACIÓN

RECOMENDACIONES EN PLANTA HOSPITALARIA:

1. Evitar las lesiones en la piel, evitar arrugas en la ropa de la cama para evitar heridas /

ulceras

2. Colocar taloneras para evitar ulceras de rozamiento

3. Evitar la luxación de la cadera: se puede producir por un movimiento de flexión y rotación

interna forzada. Es el caso típico de la posición de sentado en el inodoro con la cadera en

hiperflexión, las rodillas juntas y los pies separados.

4. La postura más peligrosa es la flexión de la cadera. Por este motivo hay que prestar

particular atención a la posición de sentado en cama durante la higiene y la alimentación. Los

síntomas de la luxación de la prótesis son varios, pero el primero es el dolor, luego la flexión y

aducción irreductible, con acortamiento y rotación interna del miembro.

5. Nunca traccionar el miembro operado.

6. Acomodar una almohada entre las piernas para evitar la rotación interna (punta del pie

hacia dentro).

7. Semisentar al anciano elevando el respaldo de la cama ortopédica hasta 45°para

alimentarlo.

34

8. Nunca poner de pie al paciente sin la autorización previa del médico.

9. Cuando se necesite rotar al paciente, no hacerlo totalmente y colocarle almohadas sobre la

espalda para que no gire.

NORMAS PARA SEDESTACION PRECOZ

1. Levantar cabecera de la cama progresivamente , hasta llegar al punto de casi sentado

sin sintomatología ( mareos , sudor , palidez) si esto ocurre bajar la cabecera de la cama y

volver intentar más tarde .

2. Sentar en el borde de la cama durante unos 5 minutos, si no hay sintomatología, pasar a

la silla que debe ser alta y con reposabrazos para poder apoyarse para realizar la maniobra

más segura.

3. Sentarse con las piernas separadas, con la pierna intervenida ligeramente estirada, sin

dejarse caer bruscamente.

NORMAS AL ALTA

1. Realizar los ejercicios aprendidos en la sala

2. Sedestación en silla o sillón alto con las piernas separadas y no dejarse caer

bruscamente al sentarse.

3. Marcha con andador /bastón, de forma progresiva, regular.

El andador es de apoyo, no colocarse dentro de él para caminar, siempre

mantenerse fuera y el apoyo debe estar a la altura del trocánter.

El bastón siempre en el lado contrario a la pierna intervenida y el apoyo a la altura

del trocánter.

4. Utilizar calzado que recoja todo el pie (evitar chanclas) para evitar caídas.

5. No mantener sedestación prolongada, alternar la marcha pequeños trayectos con

sedestación.

6. En la cama evitar el decúbito prono.

7. Decúbito lateral se realizará sobre el lado sano, con una almohada entre las piernas

para evitar que la pierna intervenida caiga sobre la sana (adducción máxima).

35

8. Utilizar elevador de inodoro en pacientes con gran dificultad para sentarse.

EVITAR CAIDAS

Se sabe que las posibilidades de sufrir caídas aumentan con la edad, de tal manera que un

30% de la población mayor de 75 años se cae al menos una vez al año, y este porcentaje

asciende al 50% en los mayores de 80 años.

Los lugares más frecuente de caídas son los lugares que frecuentan, dormitorios, aseos, sala

de estar, es por ello, que deberían adecuarse para evitarlas.

1- Poner pasamanos o barandillas para cogerse al pasar.

2- Evitar alfombras que ocasionan caídas por tropiezos o resbalones.

3- Evitar las zonas oscuras, aumentando la iluminación en las zonas que frecuentan.

4- Utilizar zapatos/zapatillas que recojan todo el pie incluso el talón para evitar que la

mala colocación provoque tropiezos y caídas.

36

ANEXO X – CHECKLIST

CHECKLIST PREOPERATORIO DEL PACIENTE CON FRACTURA DE CADERA

37

CHECKLIST PREOPERATORIO DEL PACIENTE CON

FRACTURA DE CADERA

Si no se cumple alguno de los ítems consultar con traumatólogo de guardia: Avisado

Si No

Historia y Tratamiento por Medicina Interna (Ext.8107)

Perfil analítica PIFCA

HGB>9gr/dl (HGB>10gr/dl en cardiópatas) la mañana de la cirugía.

INR <2 (la mañana de la cirugía)

Recuento de Plaquetas > 50000 ( la mañana de la cirugía)

Reserva de Sangre para la intervención quirúrgica.

EKG

Frecuencia cardiaca < 100ppm

Marcapasos / DAI

Consentimiento Informado Traumatologia.

Consentimiento Informado Anestesiología.

Aseo del paciente antes de bajar a quirófano.

Observaciones:

38

4. BIBLIOGRAFÍA

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Art. No.: CD005563.

41

5. AUTORÍA

Cubes Montoro, Josefina, Facultativo Anestesia (HULR)

Tarazona Santabalbina, Francisco José, Geriatra,Facultativo Medicina Interna

Calatayud Revert, Antonio, Facultativo Trauma-Cirugía Ortopédica (HULR)

Villamar Ros, Raquel, Facultativo Anestesia (HULR)

Miñana Aragon, Encarna, Facultativo Anestesia (HULR)

Moreno Perez, Edelmira, Jefe Servicio Rehabilitación (HULR)

Minguez Platero, Jose, Facultativo Urgencias (HULR)

Hervás Lorente Elena, Supervisora de Enfermería (HULR)

Burdeos Palau, Elena, Responsable Seguridad Clínica (HULR)

Gonzalez Frasquet, Maria Carmen, Facultativos anestesia (HULR)

Avellana Zaragoza, Juan Antonio, Geriatra, Facultativo Medicina Interna (HULR)

Bonanad Boix, Santiago, Jefe Servicio Hematología (HULR)

Borrás Monzó, Raquel , Adjunta Enfermería Hospitalización (HULR)

Bou Monterde, Ricardo, Jefe Servicio Medicina Preventiva (HULR)

Cuesta Peredo, David, Subdirector Calidad y Control Asistencial, (HULR)

Sivera Gimeno, Susana, Subdirectora Médica Quirurgica, (HULR)

Suárez Sanchis, Ayelén, Técnico Calidad (HULR)

Ribes Iborra, Julio, Jefe Trauma-Cirugía Ortopédica (HULR)

Garcia Bermejo, Pedro, Facultativo Urgencias (HULR)

Perpiñan Hernández, Javier, Subdirector Médico de Hospitalización (HULR)

Palop Larrea, Vicente, Subdirector Médico Asistencia del Área de Salud, (HULR)

Fuertes Fortea, Antonio, Subdirector Médico Asistencia del Área de Salud, (HULR)