“CALIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA “

ESTUDIO REALIZADO EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL NACIONAL

ALMANZOR AGUINAGA ASENJO

AUTORES LIC.ENFERMERA ANGELICA ALVA LEON

LIC.ENFERMERA MARLENY GOMEZ NAVARRO LIC.ENFERMERA LUPE RIVERA GONZALES

INSTITUCION :

HOSPITAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO

ESSALUD

SEDE ACADEMICA :

UNIVERSIDAD RICARDO PALMA –CHICLAYO

NOVIEMBRE AÑO 2003

LAMBAYEQUE-PERU

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MODELO DE EVALUACION DE ESTANDARES PARA LA

ACREDITACION

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN : Hospital Nacional “Almanzor Aguinaga Asenjo

“ Servicio de Hospitalización : Medicina Interna

UBICACIÓN : 2° Piso ala “B” de Hospital Nacional “ Almanzor Aguinaga Asenjo

“ .

Provincia Chiclayo Dpto. Lambayeque.

DIRECCIÓN: Plaza de la Seguridad s/n Chiclayo .

Teléfono : 237776 Anexo :

NOMBRE DEL DIRECTOR : Dr. Tomás Aíta Valle Arroyo

LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO DE LA AUTORIDAD DE SALUD :

01-04-98 a HNAAA. Autorización Municipal de funcionamiento N° 413

TENENCIA DE LA PROPIEDAD : Es propia

TIPO DE HOSPITAL : Nivel IV

NUMERO DE CAMAS EN EL HOSPITAL : 420 camas.

NUMERO DE CAMAS DEL SERVICIO : 35 camas. FECHA DE LA ULTIMA ACREDITACIÓN DEL HOSPITAL : El Comité de

Autoevaluación C.C. 278 - Agosto 2002 .

La Gerencia Central solicita autoevaluación de los Servicios del Hospital

Almanzor Aguinaga Asenjo .

FECHA DE LA ULTIMA ACREDITACION DEL SERVICIO : Año 2002.

Resolución 207

GRUPO OPERATIVO CONFORMADO POR : Grupo Evaluador:

Licenciadas Enfermeras :

Angélica Alva

Marleny Gómez Navarro

Lupe Rivera Gonzales

REGISTRO DE FECHAS : Fecha que se realizó la Acreditación : Julio 08 del 2003-07-12

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SERVICIO DE MEDICINA INTERNA :

En el Componente Administración ,el servicio de Medicina Interna esta

ubicado en el 2° piso del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo el Médico

jefe esta a cargo desde 01-5- 2003 con Resolución N° 148 DGHNA-IPSS tiene

título de especialista N °

776-29/11/95 y tiempo de servicio en la institución de 28 años .

Este servicio cuenta con un médico de Emergencia las 24 horas del día.

El Manual de Organización y funciones ha sido aprobado con fecha del 1° de

Julio del año 2003 autorizado por el Dr. Tomás Aíta Arroyo.

En el componente Recursos Humanos : Se registra dentro del funcionamiento

del Servicio (06A-11) un Cuadro Orgánico de cargos el cual esta dividido en

• Unidad Orgánica de Dirección

• Unidad Orgánica de Apoyo

• Unidad Orgánica de Línea

CODIGO CARGO CLASIFICADO

NIVEL N° CARGO C.A.P

Unidad Orgánica de Dirección

E5JSA

E5JSA

Jefe de

Servicio

Asistencial –

Médico

Jefe de

E5

E5

1

1

Jefe Servicio

Asistencial

Jefe Servicio

Asistencial

- 3 -

Servicio

Asistencial –

Enfermera

Unidad Orgánica de Apoyo

T3SET

Secretaria

T3

1

Secretaria

Unidad Orgánica de Línea

P2MES

P3MER

P3EN

T4TEN

A1ASA

Médico

Especializado

Médico

Residente

Enfermera

Asistencial

Técnicas de

Enfermería

Auxiliar de

Servicio

Asistencial

P2

P3

P3

T4

A1

5

7

11

2

2

Médicos

Especialistas

Médicos .

Enfermeras

Técnicas de

Enfermería

Auxiliar

Servicio

Asistencial

Total de Cargos

30

En el Componente Normación : el estándar 06A-18 se encontró que en el

Plan de Actividades Principales se encontró el siguiente Rol de Actividades

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• Consulta Externa Todos los días de Lunes a Viernes

• Hospitalización ( visita Médica )

• Riesgo Quirúrgico ( Hospitalización )

• Interconsultas

• Guardias

• Labor Administrativa

• Revistas de Revistas

• Discusión de Casos Clínicos

• Revisión de Temas

• Auditoria de Historias Clínicas

• Reuniones de Gestión del Servicio .

En el estándar 06A-19 : Se encontró que el Promedio de Permanencia cada 30

días es de 11.78 % mensual quiere decir que los pacientes permanecen en

el servicio un promedio de 11 días .

Fórmula :

N° total de días de estancia de egresados vivos , fallecidos y

Transferencias

Total de egresos

06A-20En el registro mensual que se hace de la ocupación se encuentra 99.06%

mensual

lo que quiere decir que la ocupación de las camas es casi total .

Fórmula :

Total paciente día x 100

N° de camas disponibles x mes

- 5 -

06A-21 :SE encontró que el promedio de Mortalidad neta es de 6.01%

06A25: La tasa de Infecciones Intrahospitalarias es de 6.2% siendo el último

registro con fecha de Febrero del 2003 .

Se solicitará que el período de evaluación del Comité de Infecciones deberá

realizarce en tiempos más cortos es decir semanal .

06A-26 Se realizan las regiones clínicas para discusiones de casos estas

reuniones son en forma diaria en horario de 12 a.m. . Se lleva el registro de

asistencias , con participación de Médicos , Residentes , Internos .

Se solicita la participación de Enfermería en casos Clínicos Especiales .

En el Componente de Areas y Ambientes se observó que los ambientes de

servicios higiénicos tienen cuarto de baño que esta en construcción. (06A-10)

En el estándar 06A-11 en lo que se refiere a la Estación de Enfermería están

instalando un baño de uso para el personal de enfermería.

.

06A-14 La sala para procedimientos especiales tiene uso de reunión de

internos y estudiantes de medicina por lo que no acredita que cuente con

esta condición.

En el estándar 06A-21 se sugiere coordinar para la remodelación de ropa

sucia .

En el componente Instalaciones :

06A-33 El Servicio de Medicina no tiene Teléfono Público

En cuanto a su Equipamiento Básico se observó que el Servicio no tiene

utensilios y menaje para la alimentación del paciente ya que estos son

distribuidos por el Dpto. de Nutrición de cada Servicio.

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Información para la Planeación.-

• Identificación del Personal auditado :

Enfermeras debidamente acreditadas del Servicio de Medicina Interna : Licenciadas :

1. Maritza Hurtado

2. Ysela Quijano

3. Julia Barboza

4. Silvia Díaz

5. Lidia Guzmán

6. Rosario Zavaleta

7. Imelda Estela

8. Gina Huamán

9. Paula Cienfuegos

10. Nieves Sáenz

- Identificación de Documentos .-

Historia Clínica

Manual de Organización y Funciones

Guías de Procedimientos Clínicos

Registros de Enfermería

.- Equipo Auditor:

Licenciadas : Marleny Gomez C.E.P N° 461

Angélica Alva C.E.P. N° 1379

Lupe A. Rivera G. C.E.P N° 14562

Servicio de medicina Interna : Comprende la Unidad de e Cuidados Especiales (UCEMIN)

Tiempo Estimado :

3 semanas : Planeación

4 semanas : Ejecución

- 7 -

5 semanas :Evaluación

Total : 12 semanas

Reuniones de Trabajo : 12 de Agosto 5p.m. 1° reunión 17 de Agosto 5 p.m. 2° reunión

• Elaboración del Informe :

A partir del 13 de Noviembre del 2003-08-13 Difusión de Resultados Mes de Diciembre Asignación de Trabajos : Revisión de Historias Clínicas : La asignación del trabajo será equitativo , se iniciará con la Revisión de Historias Clínicas . La Muestra será de 10 Historias clínicas teniendo en cuenta que hay 35 pacientes en Medicina Interna y 6 pacientes en UCEMIN El día 12 de Agosto a las 5 p. M. Se realizó la PRIMERA Reunión de Apertura para Elaborar el Plan de Auditoria. El día 17 de Agosto Segunda Reunión. DOCUMENTOS DE AUDITORIA : El Equipo Auditor elaboró la siguiente documentación que se utilizará en la Ejecución del Plan : FORMULARIO PARA EL INFORME DE LA OBSERVACIÓN DE ENFERMERIA: 1.- Guía de Observación Nombre de la Enfermera que registró : Colegio de Enfermeras: Nombre del paciente : N° de Historia Clínica : Fecha: Hora :

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CONTENIDO: 1.- Describe :

Situación del paciente

Evolución del paciente

Evaluación del paciente

2.-Actividades Específicas de Enfermería.-

a) Control de Signos Vitales :

b) Administración de tratamiento médico.-

c) Procedimientos Especiales que se realizan en el turno :

d) Balance Hídrico

e) Dieta :

3.-Anotaciones de Enfermería.-

a) Tipo de letra :

b) Color de lapicero:

c) Legible o ilegible:

d) Ordenado:

e) Describe la continuidad del cuidado:

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FORMULARIO PARA LA DOCUMENTACON DE EVIDENCIAS

E . B . E Historia Clínica N°......................... Fecha:...................... Hora:...................... Turno:....................

Conclusiones : .......................... ................................................... .................................................... ...................................................

Anotaciones de Enfermería : Observaciones:.......................... ..................................................

Evidencias : Observaciones:........................... ....................................................

Evidencia : Doc. N° 1.........................................

Doc.N° 2..............................................

Firmas : Auditores

PROTOCOLO DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIASERVICIO DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL NACIONAL “ ALMANZOR AGUINAGA ASENJO “

Contenido Justificación Condiciones Necesarias Fecha Hora Dieta Observación Firma

Las anotaciones

de Enfermería completas

en la Historia

Clínica son un medio

para proporcionar continuidad a la atención del paciente , seguridad de la atención que recibe el paciente .

1.- Que el servicio cuente con un manual de instrucciones precisas de como hacer las anotaciones . 2.-Norma Administrativa : Que exista en el Servicio de Cirugía una norma administrativa específica sobre las anotaciones de enfermería. 3.- Asignación de pacientes :Existe un personal de Enfermería encargado de la atención de los pacientes de medicina interna . 4.- Existe una distribución de pacientes para Personal de Enfermería responsable de las anotaciones . 5.-Supervisión: Que exista un personal responsable encargado del control de la realización de las Anotaciones de Enfermería durante las 24 horas del día . 6.- Historia Clínica : En la historia Clínica existe u formato para las Anotaciones de Enfermería . 7.- Que exista u cuaderno de apuntes que permita la participación del personal técnico en las anotaciones de Enfermería. 8.- Programa de Educación en Servicio Que el programa de Educación en servicio debe considerar el uso adecuado de las anotaciones de enfermería .

Día---------------- Mes-------------- Año-------------- En cada turno debe anotarse la fecha completa

Se registrará la hora en que se realiza una actividad y/o observación de enfermería ya que permitirá ubicar en el tiempo el estado del paciente y la atención que recibe .

Tipo Si es

específica

Se considera : 1.- Situación. 2.-Evolución. 3.- Evaluación. La situación del paciente son indicados en el Manual de Anotaciones de Enfermería .

Con letra legible e imprenta . Primer nombre en inicial apellidos completos .

Si hay cambios o modificaciones en la dieta

Enfermera debe registrar su número de colegio. Estudiantes : registrar la institución a que pertenecen .

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Norma Criterio para evaluar Las Anotaciones de Enfermería que se realizan en el Servicio contienen información precisa y clara sobre las necesidades de salud , propias del paciente de cirugía ya que lo consideran como una unidad biopsico-social .

1.- El Manual indica procedimientos, indicaciones precisas que orientan el manejo de las anotaciones . 2.-Existe un formato especial para las anotaciones de Enfermería dentro de la Historia Clínica de cada uno de los pacientes . 3.- Las anotaciones contienen :

Situación del paciente . Actividades de Enfermería Evaluación respectiva .

4.-El formato de Enfermería contiene : Fecha : Día-------- Hora-------Año----------- La hora será señalada de acuerdo al momento que se presentó las necesidades del paciente . 5.- Contenido : Situación del paciente : Será determinado mediante el Manual de Anotaciones de Enfermería Actividades específicas de Enfermería :

a) Control de Signos Vitales : Los S.V. se anotaran de acuerdo al paciente , a la alteración propias de su patología .

b) De acuerdo al estado general del paciente o si se presenta alteraciones . c) Paciente en mal estado general , críticos : Anotará las cuatro funciones vitales . d) Procedimientos especiales que se realizan en el turno : Biopsias, endoscopías u otros . e) Balance Hídrico : Alteraciones de Ingreso , alteraciones de egreso , características de drenajes , vómitos

entre otras causas . f) Dieta : tipos, cambios de dieta , alteración en la tolerancia , cantidad que consume entre otros .

6.- Evaluación : Si fue efectiva las acciones aplicadas ,cambios en el paciente . 7.- Las anotaciones serán claras con letra imprenta sin borrones ni enmendaduras de ninguna clase . 8.- Responsables : con letra legible, nombre en inicial apellidos completos Enfermera : Número de colegio Estudiantes : Institución a la que pertenece . 9.- Color : Se escribirán las anotaciones en el turno de mañana : AZUL 7 a.m. Noche : ROJO 7p.m.-7a.m. 10.-Los registros que realiza el personal técnico serán anotados en un cuaderno con letra clara y legible esta información debe ser tomada en cuenta para las anotaciones y deben ser supervisadas por la enfermera de cada turno.

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ARBOL DE SOLUCIONES 1

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ARBOL DE PROBLEMAS I

DIAGRAMA DE ISHIKAWA 1

BRECHA 1

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GUIA DE OBSERVACION PARA DETERMINAR LA CALIDAD DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIA

01.- NOMBRE COMPLETO DE LA ENFERMERA QUE REGISTRO

Pac.

Aba

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lvar

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. H.C

.525

901

Pac.

Agu

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l H.C

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Dáv

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3843

0

a.- Firma legible 1 1 4 1 1 1 1 4 1 1 b.- Firma ilegibl e 4 4 1 4 4 2 4 1 4 4 c.- N° de colegio de Enfermeras 2 2 3 2 2 3 2 2 2 2 d.- No registra colegi o 3 3 2 3 3 4 3 3 3 3 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 02.- DESCRIBE LA SITUACION ,EVOLUCION Y EVALUACION DEL PACIENTE a.- Describe la situación que encuentra a su paciente 4 1 4 4 4 1 4 4 4 4 b.- Describe la evolución del paciente 1 2 1 1 2 2 1 1 1 1 c.- Describe la Evaluación del estado del paciente 2 3 2 2 1 3 2 2 2 2 d.- Describe situación,evolución y evaluación. 3 4 3 3 3 4 3 3 3 3 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

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03.- ESPECIFICA LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERIA a.- Registra los Signos Vitales Completos 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 b.- Registra Signos Vitales Incompletos 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 c.- Anota Tratamiento Médico 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3 d.- Anota Procedimientos Especiales que se realizan por turno 2 2 3 2 2 2 2 2 3 2 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 04.- Características de las Notas de Enfermería a.- Tipo de Letra :Cursiva 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 b.- Color de Lapicero por turno (M y T=azul,N=Rojo) 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 c.- Ordenado y coherente 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 d.- Describe la continuidad del cuidado 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 05.- Anotaciones de Enfermería registradas por cada turno a.- Turno de mañana 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 b.- Turno de tarde 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 c.- Turno de noche 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 d.- No registro en ningún turno 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 HOSPITAL Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo Noviembre del 2003

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