CUESTIONARIO SOBRE CALIDAD DE VIDA DIABETES 39

Nombre: __________________________________________________________

Sexo: Masculino / Femenino Edad: ___ aos Fecha: ____/____/____INSTRUCCIONES. Las siguientes preguntas se relacionan con el grado de afectacin que la diabetes le ocasion en su calidad de vida durante el ltimo mes. Por favor, marque con una x el cuadro que refleje el grado de afectacin en su vida respecto a cada una de las preguntas sealadas.1. El horario de los medicamentosNada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

2. Preocupaciones por problemas econmicos Nada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

3. Limitacin en su nivel de energaNada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

4. Seguir el plan indicado por el mdico para el tratamiento de la diabetesNada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

5. No comer ciertos alimentos para poder controlar su diabetesNada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

6. Estar preocupado(a) por su futuroNada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

7. Otros problemas de salud aparte de la diabetesNada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

8. Tensiones o presiones en su vidaNada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

9. Sensacin de debilidadNada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

10. Restriccin sobre la distancia que puede caminarNada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

11. Los ejercicios diarios que ha de hacer por su diabetesNada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

12. Visin borrosa o prdida de la visinNada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

13. No poder hacer lo que quisieraNada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

14. Tener diabetesNada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

15. El descontrol de su azcar en sangreNada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

16. Otras enfermedades aparte de la diabetesNada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

17. Hacerse anlisis para comprobar su nivel de azcar en sangre Nada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

18. El tiempo requerido para controlar su diabetesNada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

19. Las restricciones que su diabetes impone a su familia y amigosNada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

20. La vergenza producida por tener diabetesNada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

21. La inferencia de su diabetes en su vida sexual Nada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

22. Sentirse triste o deprimidoNada afectado en absoluto 1234567 Severamente Afectado

23. Problemas con respecto a su capacidad sexualNada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

24. Tener bien controlada su diabetesNada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

25. Complicaciones debidas a su diabetesNada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

26. Hacer cosas que su familia y amigos no hacen Nada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

27. Tener que anotar sus niveles de azcar en sangreNada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

28. La necesidad de tener que comer a intervalos regularesNada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

29. No poder realizar labores domsticos u otros trabajos relacionados con la casa.Nada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

30. Menor inters en su vida sexualNada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

31. Tener que organizar su vida cotidiana alrededor de la diabetesNada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

32. Tener que descansar a menudoNada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

33. Problemas al subir escalerasNada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

34. Dificultades para sus cuidados personales (baarse, vestirse o usar el sanitario)Nada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

35. Tener sueo intranquiloNada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

36. Andar ms despacio que otras personasNada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

37. Ser identificado como diabticoNada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

38. Inferencia de la diabetes con su vida familiarNada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

39. La diabetes en generalNada afectado en absoluto 1234567 Sumamente Afectado

Calificacin Global1. Por favor, marque con una x el cuadro que indique la calificacin de su calidad de vidaMnima Calidad 1234567 Mxima Calidad

2. Por favor marque x el cuadro que indique lo que usted piensa de la gravedad de su diabetesNinguna Gravedad 1234567 Extremadamente Grave

Resultados Energa y movilidad (15 tems: 3, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 16, 25, 29, 32, 33, 34, 35 y 36)[(Calificacin cruda ______ - 15) / (105 - 15)] x 100 = ______ %

Control de la diabetes (12 tems: 1, 4, 5, 14, 15, 17, 18, 24, 27, 28, 31 y 39)[(Calificacin cruda ______ - 12) / (84 - 12)] x 100 = ______ %

Ansiedad- Preocupacin (4 tems: 2, 6, 8 y 22)[(Calificacin cruda ______ - 4) / (28 - 4)] x 100 = ______ %

Carga Social (5 tems: 19, 20, 26, 37 y 38)[(Calificacin cruda ______ - 5) / (35 - 5)] x 100 = ______ %

Funcionamiento Sexual (3 tems: 21, 23 y 30)[(Calificacin cruda ______ - 3) / (21 - 3)] x 100 = ______ %

Calificacin Total [(Calificacin cruda ______ - 39) / (273 - 39)] x 100 = ______ %

Calidad de Vida[(Calificacin cruda ______ - 1) / (7 - 1)] x 100 = ______ %

Severidad de la Diabetes[(Calificacin cruda ______ - 1) / (7 - 1] x 100 = ______ %