Calidad en la rcp

CONFLICTO DE INTERESES

Travers, A. H. et al. Circulation 2010;122:S676-S684

Medición

Evaluacióncomparativa

Retroalimentación cambio

Desarrollando una cultura de alta calidad en la resucitación

CONTROL DE CALIDAD EN LA RCP

1. Monitoreo como parte de la auditoria (control de lo que hacemos)

2. Monitoreo con retroalimentación inmediata para mejorar la calidad de la RCP

Cur Opin Criti Care 2007;13:261-267


1. Escenarios de casos simulados• Reanimadores “inconscientes” de sus limitaciones

Profundidad de las compresiones inadecuada Interrupciones innecesarias en la RCP Retraso en el inicia de la RCP

2. Casos Reales• Observación en tiempo real o videos

Asistentes digitales Grabación de un DEA Tiras de ECG Monitores/desfibriladores de nueva generación (impedancia

transtorácica, acelerometros, transductores de fuerza,etc..)

MONITOREO COMO PARTE DE LA AUDITORIA(Control de lo que hacemos)



Técnicas de monitorización. (vigilancia) Los patrones de RCP en tiempo real, varían considerablemente.

• Frecuencia de compresiones más rápidas o más bajas que lo recomendado

• Profundidad de las compresiones inadecuadas (poco profundas)• La frecuencia de ventilaciones más que las recomendadas• Tiempo de no intervención “hands off time” a menudo

excesivo.• La duración de la pausa prechoque, a menudo mas larga que la

que se requiere para identificar un ritmo

MONITOREO COMO PARTE DE LA AUDITORIA(Control de lo que hacemos)



MONITOREO CON RETROALIMENTACION EN TIEMPO REAL PARA MEJORAR LA

CALIDAD DE LA RCP

A. TECNICAS SIMPLES. (observación de):• Sitio, frecuencia y profundidad de las compresiones• Frecuencia y profundidad de la ventilación• Palpación del pulso,etc.

B. TECNICAS AVANZADAS:• Monitorear colocación de vía aérea avanzada• Evaluar la adecuada ventilación y evitar el daño asociado• Vigilancia para mejorar la calidad de la circulación



MONITOREO CON RETROALIMENTACION EN TIEMPO REAL PARA MEJORAR LA CALIDAD DE LA RCP

A. TECNICAS AVANZADAS:• Colocación de vía aérea avanzada

• Capnografía / Capnometría• Colorimetría

• Evaluar la adecuada ventilación y evitar el daño asociado• Pletismografía torácica de impedancia• Tomografia torácica por impedancia eléctrica• Pletismografía respiratoria inductiva• Neumotacometría• Capnografía / Capnometría (ET CO2)

Cur Opin Criti Care 2007;13:261-267Resuscitation 2006;71: 10-18

Pletismografía torácica Tomografía por impedancia eléctrica

Pletismografía torácica Pletismógrafo piezoeléctrico

“Desafortunadamente la gran mayoría de los dispositivos disponibles tienen importantes limitaciones que impiden

su uso rutinario en RCP”



MONITOREO CON RETROALIMENTACION EN TIEMPO REAL PARA MEJORAR LA CALIDAD DE LA RCP

VIGILANCIA PARA MEJORAR LA CALIDAD DE LA CIRCULACION• CO2 expirado• Dispositivos mecánicos• Manikies computarizados• Nuevos desfribriladores / monitores• Metrónomos• Electroencefalografía• Monitoreo de la presión invasiva


DISPOSITIVOS MECANICOS ( CPREzy)

VENTAJAS:•Dos veces más el porcentaje de compresiones adecuadas•Disminuye la variabilidad en la frecuencia de comprimir•Mejora la profundidad de las compresionesDESVENTAJAS:•Entrenamiento adicional•Gran fatiga•Molestia importante en manos y muñecas del rescatador•No evaluada adecuadamente


CAPNOMETRIA / CAPNOGRAFIA

“Comparison of three different methods to confirm tracheal tube placement in emergency intubation.”Stefek Grmec

Intensive Care Med 2002;28:701-704


RESULTADOS



RESULTADOS


Tres diferentes métodos de verificar la colocación del TE en pacientes sin paro (n=99)

Método S (%) E (%) VPP (%) VPN (%)

Auscultación 94 83 * 97 56 *

Capnometría 100 100 100 100

Capnografía 100 100 100 100

S: Sensibilidad, E: Especificidad, VPP: Valor predictivo Positivo, VPN: Valor predictivo negativo. *: p < 0.05 Versus los otros 2 métodos


CONCLUSIONES


1. La capnografía es un método fiable para confirmar la posición del tubo, en la intubación de emergencia en el ámbito prehospitalario.

2. La Capnometría es muy precisa en confirmar la colocación del tubo para los pacientes que no están en paro cardíaco.

3. En los pacientes con paro cardíaco, un valor PETCO2 mayor de 5 mmHg, confirma la colocación correcta del tubo endotraqueal.

4. La auscultación es menos confiable en la confirmar la colocación del TE en pacientes que no están en paro.

Partial pressure of end-tidal carbon dioxide successful predicts

cardiopulmonary resuscitation in the field: a prospective observational study

Miran Kolar, Mijenko Krizmaric, Petra Klemen and Stefek Grmec

Critical care 2008;12 (5):1-13

CAPNOGRAFIA / CAPNOMETRIA


(23%)(55%)

Variables asociadas con ROSC en paro cardiaco

VARIABLE OR (IC 95%) P

Ritmo inicial (FV/TV) 2.13 (1.17 – 4.22) 0.02

Sexo femenino 1.58 (1.14 – 1.87) 0.04

Tiempo de arribo 1.69 (1.37 – 2.26) 0.01

Presenciado 1.65 (1.29 – 3.14) 0.02

RCP / espectador 3.26 (1.89 – 8.51) 0.01

PetCO2 Inicial 21.68 (9.72 – 38,37) < 0.0001

PetCO2 a los 20 min. 24.86 (10.11 – 42.73) < 0.001

PetCO2 Máximo 12.23 (4.83 – 23.64) < 0.001

PetCO2 Final 18.07 (6.93 – 28.34) < 0.001IC: Intervalo de confianza; RCP: Reanimación cardiopulmonar; OR: Odds ratio; PetCO2: Presión parcial de dióxido de carbono expirado; ROSC: Restablecimiento espontaneo de la circulación; FV: Fibrilación ventricular, TV: Taquicardia ventricular



Variables asociadas con SUPERVIVENCIA en paro cardiaco

VARIABLE OR (IC 95%) Valor de P

Ritmo inicial (FV/TV) 1.86 (1.26 – 3.11) < 0.001

Tiempo de arribo 1.39 (1.33 – 1.60) 0.01

Presenciado 9.98 (2.89 – 34.44) < 0.0001

RCP / espectador 5.05 (2.24 – 11.39) < 0.0001

PetCO2 Inicial 1.93 (1.48 – 3.75) 0.018

PetCO2 Promedio 2.31 (1.45 – 4.86) < 0.001

PetCO2 a los 10 min. 2.11 (1.27 – 4.16) 0.001

PetCO2 a los 15 min. 2.47 (1.33 – 5.21) < 0.001

PetCO2 a los 20 min. 3.85 (1.71 – 8.34) < 0.001

PetCO2 Final 2.37 (1.67 – 3.37) < 0.001IC: Intervalo de confianza; RCP: Reanimación cardiopulmonar; OR: Odds ratio; PetCO2: Presión parcial de dióxido de carbono expirado; FV: Fibrilación ventricular, TV: Taquicardia ventricular



PUNTOS CLAVE2.Un valor de PetCO2 de 14.3 mmHg o menos medido 20 minutos después del inicio del ACLS predice la muerte en pacientes en paro cardiaco con ritmo inicial no desfibrilable3.Cuando el valor de PetCO2 a los 20 minutos fue de 11.3 mmHg o menos y se utilizó como prueba de tamizaje para predecir muerte en pacientes con ritmo desfibrilable, la sensibilidad, especificidad y valores predictivos fueron del 100%4.Los valores de PetCO2 menores que 11.3 mmHg después de 20 minutos de RCP ó < de 13.5 mmHg después de 15 minutos de RCP son incompatibles con ROSC5.Los niveles de CO2 expirado deben ser monitoreados durante la RCP y deben ser considerados de valor para predecir los resultados de los esfuerzos de la resucitación e informar sobre la decisión de suspender la reanimación



GUIAS 2010 AHA

Circulation 2010;122;S729-S767

Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support

2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency

Cardiovascular Care

GUIAS 2010 AHA


La detección de CO2 exhalado es uno de los varios métodos para confirmar la posición del tubo endotraqueal. En estudios para confirmar la correcta colocación del tubo endotraqueal, en victimas de paro cardiaco, la capnografía ha demostrado 100% de sensibilidad y especificidad

La capnografía continua, aunada a la evaluación clínica, es el método más fiable para confirmar y vigilar la correcta colocación de un tubo endotraqueal.

(Clase I, Nivel de evidencia A).


GUIAS 2010 AHA


Dada la simplicidad de la colorimetría y la medición del CO2 espirado (capnometría), estos métodos se pueden utilizar aunados a la evaluación clínica, como métodos iniciales para confirmar la colocación correcta del tubo endotraqueal en un paciente en paro, cuando la capnografía no este disponible.

(Clase IIa, NIVEL DE EVIDENCIA B)


GUIAS 2010 AHA


La persistencia de bajos valores PETCO2 (10 mm Hg) durante RCP en pacientes intubados sugieren que ROSC es poco probable

Si PETCO2 es de 10 mm Hg, debemos mejorar la calidad de la RCP mediante la optimización de los compresiones torácicas

(Clase IIb, NIVEL DE EVIDENCIA C)


Si PETCO2 aumenta bruscamente a un valor normal (35 a 40 mm Hg), es razonable considerar que este es un indicador de ROSC

(Clase IIa, NIVEL DE EVIDENCIA B)

GUIAS 2010 AHA


Por lo tanto, es razonable considerar el uso de capnografía en los pacientes intubados para monitorear la calidad de RCP, optimizar las compresiones en el pecho y detectar ROSC durante las compresiones o cuando el ritmo sea un ritmo organizado.



El valor de la utilización de la capnografía en pacientes no intubados para supervisar y optimizar la calidad de la RCP y detectar ROSC es incierto.


Pletismografía torácica

Pletismografía por impedancia eléctrica

CAPNOMETRIA: Medida de CO2 espirado, proporciona un valor numérico de la presión de CO2 en mmHgCAPNOGRAFIA: Representación gráfica de CO2 espirado en el tiempoCAPNOGRAFO: Instrumento para medir el CO2 espiradoCAPNOGRAMA: La forma en el monitor dibujada por el capnógrafoCO2 al final de la espiración (ETCO2): Definida como la presión parcial de CO2 al final de la espiración

ACLS: análisis de la onda de capnografía

• Cambio: la capnografía con registro cuantitativo de la onda es más confiable como método de confirmación y monitoreo de la correcta colocación del TET (clase I, LOE A)

• ¿Por qué?– Hay una inaceptable incidencia de mala colocación

desplazamiento inadvertido del TET

– La capnografía tiene alta sensibilidad y especificidad para identificar la correcta colocación del TET en el paro cardíaco

ACLS: análisis de la onda de capnografía

Luego de la intubación se detecta dióxido de carbono, confirmando la correcta colocación del TET

Tiene mayor valor cuando se toma al final de la espiración

Calidad en la rcp

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