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Introducción. La muerte encefálica (ME) se define co-mo el cese completo e irreversible de función de todas lasestructuras neurológicas intracraneales. Aunque el diagnós-tico de la ME es clínico, pueden utilizarse exploracionescomplementarias para confirmarlo, que según la legislaciónespañola en determinadas circunstancias son obligatorias.La detección de signos de paro circulatorio cerebral (PCC)en un paciente con exploración clínica de ME confirma eldiagnóstico.

Objetivo. Revisar la utilidad del Doppler transcraneal(DTC) para confirmar el diagnóstico de ME y establecer unoscriterios uniformes para la realización de esta exploración.

Métodos. Basándose en una revisión de la literatura seelaboró la guía para la realización e interpretación del DTCpara confirmar el diagnóstico clínico de ME. Los miembrosen activo de la Sociedad Española de Neurosonología (SONES)revisaron el documento hasta alcanzar un consenso.

Resultados. En pacientes con diagnóstico clínico de MEexisten una serie de patrones de flujo en el DTC que indicanla existencia de PCC. El PCC se confirma cuando se registraflujo reverberante, espigas sistólicas o ausencia de flujo enambas arterias cerebrales medias y en la arteria basilar. Serecomienda realizar dos exámenes distintos con un interva-lo entre ellos de 30 min.

Conclusiones. El DTC es una técnica sencilla, rápida einocua capaz de diagnosticar PCC. La presencia de flujo re-verberante y/o espigas sistólicas o la ausencia de flujo per-mite diagnosticar PCC y tiene una especificidad muy eleva-da en el apoyo diagnóstico de la ME.

Palabras clave: Muerte encefálica. Doppler transcraneal. Diagnóstico.

Neurología 2007;22(7):441-447

Recommendations of the use of transcranialDooppler to determine the existence of cerebralcirculatory arrest as diagnostic support of brain death

Introduction. The clinical criteria for brain deathconsist of the demonstration of the absence of any clini-cal sign of encephalic activity. Confirmatory testing isusually not required for the diagnosis of brain death, ex-cept in some special situations that the Spanish law de-tails. In these situations demonstrating cerebral circula-tory arrest (CCA) by cerebral flow studies is necessary tosupport the diagnosis of brain death.

Objective. To review the use of transcranial Dopplerultrasonography (TCD) for confirming brain death and toestablish uniform criteria for the routine use of TCD as aconfirmatory test.

Methods. Based on literature analysis, the authorsdeveloped the guidelines for performance and interpreta-tion of TCD in clinically brain-dead patients, in order toconfirm the diagnosis. The active members of the Spa-nish Neurosonology Society (SONES) reviewed an initialdraft, until a consensus was reached.

Results. In a clinically brain-dead patient, specificintracranial flow patterns indicating CCA can be vi-sualized by TCD. The specific flow patterns are the presence of reverberating flow and/or systolic spikes,and should be detected in both middle cerebral arteriesand also in the basilar artery. We recommend to repeatthe examination within 30 minutes to confirm the findings.

Conclusions. TCD is a useful method detecting CCAand therefore can be used to confirm brain death in aclinically brain-dead patient. The presence of reverbera-ting flow, systolic spikes or absence of flow in the basi-lar and both middle cerebral arteries observed in twoexaminations is highly specific for the prediction of CCAand brain death in all patients.

Key words:Brain death. Transcranial Doppler. Diagnosis.

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Originales

Recomendaciones sobre el uso del Doppler transcraneal para determinar laexistencia de paro circulatorio cerebral comoapoyo diagnóstico de la muerte encefálica

S. Calleja1

J. I. Tembl2

T. Segura3

en representación de la Sociedad Españolade Neurosonología(SONES)

1 Servicios de NeurologíaHospital Universitario CentralAsturias

2 Hospital Universitari La FeValencia

3 Hospital General UniversitarioAlbacete

Correspondencia:Tomás SeguraServicio de NeurologíaHospital General Universitario de AlbaceteHermanos Falcó, s/n02006 AlbaceteCorreo electrónico: tseguram@meditex.es

Recibido el 11-4-07Aceptado el 5-6-07

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INTRODUCCIÓN

A lo largo de las últimas décadas a la clásica visión de lamuerte como un evento cardiopulmonar (apnea y asistoliairreversibles) se ha añadido el concepto de muerte encefáli-ca (ME). A ello han contribuido los avances de la medicinaintensiva, con las posibilidades de la ventilación mecánica ylos métodos de soporte cardiovascular, así como la generali-zación de los programas de trasplante de órganos.

La ME se define como el cese completo e irreversible defunción de todas las estructuras neurológicas intracranea-les; equivale legalmente a la muerte del individuo y consti-tuye en las sociedades modernas un tema de gran trascen-dencia, que excede con mucho el ámbito médico1. En losúltimos años diversas sociedades neurológicas han definidolos requisitos necesarios para formular este diagnóstico2,3 ylas distintas legislaciones nacionales han ido adaptando susdisposiciones para dar cobertura legal a este concepto.

En España el Real Decreto 1070/1999, de 30 de diciem-bre, que regula las actividades de obtención y utilizaciónclínica de órganos humanos y la coordinación territorialen materia de donación y trasplante de órganos y tejidos,recoge en su anexo 1 los protocolos de diagnóstico y certifi-cación de la muerte encefálica4. En el texto se especificaque el diagnóstico de ME requiere tan sólo una exploraciónneurológica compatible y se detallan los pasos que han dedarse durante la misma y las condiciones en las que deberealizarse. Sin embargo, el diagnóstico de ME realizado úni-camente mediante la exploración clínica exige un períodode observación tras el que es preciso repetirla. Sólo si traseste período de demora se obtienen los mismos hallazgos esposible establecer el diagnóstico de ME. El período de obser-vación varía en función de la causa que aparentemente pro-voca el daño cerebral:

— Al menos 6 horas en los casos de lesión estructuralconocida.

— Veinticuatro horas en los casos de encefalopatíaanóxica.

— A criterio médico en aquellas circunstancias en lasque se hayan utilizado sustancias depresoras del sis-tema nervioso central.

El anexo recoge la posibilidad de utilizar exploracionescomplementarias como medio para acortar el período deobservación, algo cada vez más necesario cuando el diag-nóstico de ME va unido a un programa de donación de ór-ganos, pero también enumera aquellas circunstancias en lasque de modo obligatorio el diagnóstico de ME debe apoyar-se en la realización de pruebas complementarias:

— Cuando el diagnóstico clínico está dificultado ocomplicado por situaciones que impiden que la ex-ploración neurológica sea realizada de forma com-pleta o con la necesaria seguridad:

• Graves destrozos del macizo facial.

• Intolerancia al test de apnea.

• Hipotermia.

• Intoxicación o tratamiento previo con dosis eleva-das de sustancias depresoras del sistema nerviosocentral.

• Edad inferior a 1 año.

— En ausencia de lesiones destructivas cerebrales de-mostrables por evidencia clínica o de neuroimagen.

— Cuando la lesión causal sea primariamente infraten-torial.

Las exploraciones complementarias reconocidas por laley en España como capaces de apoyar el diagnóstico de MEson seis. Entre dichas pruebas hay unas que evalúan la fun-ción neuronal:

— Electroencefalografía (EEG).

— Potenciales evocados.

y otras que valoran el flujo sanguíneo cerebral:

— Arteriografía cerebral de cuatro vasos (AC).

— Angiografía cerebral por sustracción digital.

— Angiogammagrafía con radiofármacos capaces deatravesar la barrera hematoencefálica intacta.

— Sonografía Doppler transcraneal (DTC).

Sin embargo, la ley no detalla cuáles son los resultadosque para cada una de estas pruebas permiten apoyar el diag-nóstico de ME. Aunque en la literatura existe probablementesuficiente experiencia publicada para las más habitualmenteutilizadas hasta la fecha (EEG y AC), son más escasas las pu-blicaciones referidas al DTC y la ME, y sobre todo cuando sehace referencia a literatura en español5,6. Sin embargo, estaúltima exploración es una prueba sencilla, rápida, barata y defácil realización en enfermos conectados a un respirador parala que no es necesario el traslado de sala, lo que la convierteen la exploración complementaria ideal para el apoyo diag-nóstico de la ME. Puesto que el diagnóstico de ME tiene con-notaciones y criterios diferentes en una y otra parte del mun-do7, creemos necesario aportar un documento de consensoen el que se recojan para España los datos DTC que en el con-texto de sospecha de ME permitan apoyar este diagnóstico,que es siempre de una gran trascendencia a todos los niveles.

En el documento se detallan en primer lugar los hallaz-gos ultrasonográficos que permiten el diagnóstico de parocirculatorio cerebral (PCC) y posteriormente se revisan losestudios realizados hasta la fecha con DTC en el diagnósticode ME y la fiabilidad que han demostrado. Se hace finalmen-te una recomendación oficial sobre los hallazgos mínimosque permiten el diagnóstico de PCC, así como las condicionesen las que este diagnóstico de PCC permite apoyar el de ME.442 56

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PARO CIRCULATORIO CEREBRAL

El anexo del Real Decreto 1070/1999, de 30 de diciem-bre, describe cuatro pruebas capaces de medir flujo cerebralcomo útiles en el apoyo diagnóstico de la ME. Con la excep-ción del DTC, el resto son cruentas, costosas y precisan eltraslado del paciente al área de radiología o medicina nu-clear, pero todas son utilizadas en el apoyo diagnóstico dela ME por su capacidad para determinar si existe ausenciacompleta de entrada de sangre al encéfalo. Esta situación esla que se denomina PCC.

Los extensos daños tisulares cerebrales que existen habi-tualmente en los pacientes en coma, el efecto de masa pro-ducido por las lesiones hemorrágicas o el edema cerebralconducen a importantes incrementos de la presión intracra-neal (PIC) y a la pérdida de la capacidad de autorregulacióncerebral, de modo que la presión de perfusión cerebral (PPC)pasa a ser dependiente de la presión arterial media (PAm) deacuerdo con la siguiente fórmula: PPC = PAm-PIC. Cuando laPIC iguala la presión diastólica, el cerebro se perfunde exclu-sivamente durante la sístole, y si la PIC rebasa la presiónarterial media, la perfusión cerebral cesa. En esta situacióninicialmente la señal ultrasonográfica muestra un flujo re-verberante u oscilante en las grandes arterias de la base delcráneo que es atribuible a la elasticidad de la pared arterial,aunque el flujo neto intracraneal será igual a cero. Cuando laPIC supera la presión arterial sistólica, sólo se registran espi-gas sistólicas de escasa amplitud, para finalmente no detec-tarse pulsación alguna8,9. La correlación angiográfica del flu-jo reverberante en la arteria cerebral media (ACM) es unflujo interrumpido a nivel de la arteria carótida interna (ACI).La experiencia clínica derivada de la parada cardíaca muestraque la isquemia cerebral total de 10-15 min en condicionesde normotermia conduce a la pérdida total de la función ce-rebral. Sin embargo, es importante destacar que el PCC sólotiene valor legal en el contexto de un enfermo con explora-ción clínica de ME o cuando la determinación del PCC se ha-ce para complementar una exploración clínica insuficientepor alguna de las circunstancias expuestas con anterioridady recogidas en el anexo 1 de la ley.

El DTC ha mostrado capacidad para revelar la existenciade PCC (cese de circulación encefálica efectiva) con elevadas

sensibilidad y especificidad. Un reciente metaanálisis10 ha po-dido identificar 233 citas en la literatura de artículos que deuna u otra forma han abordado la cuestión de la validez delDTC para el diagnóstico de la ME. Los autores utilizaron cua-tro criterios para valorar la calidad de los diferentes estudios:a) presencia de una comparación independiente y ciega conun patrón oro de referencia; b) la población estudiada debíaincluir un espectro de pacientes superponible a aquellos aquienes se podría aplicar el test en la práctica clínica; c) in-clusión de pacientes consecutivos que cumplieran los criteriosde inclusión; y d) descripción suficiente de la metodologíaDTC utilizada como para permitir la reproducción del método.Los estudios que cumplían los cuatro criterios fueron tipifica-dos como de alta calidad; si cumplían los criterios a y d se losconsideró de menor calidad, mientras que el resto de los estu-dios fueron considerados no válidos. De este modo sólo 10 es-tudios se consideraron válidos para determinar la utilidad delDTC. Considerando tan sólo los 2 estudios calificados como dealta calidad se alcanzan cifras de sensibilidad del 95%, conespecificidad del 99%11,12. Incluyendo en el análisis tambiénlos 8 estudios adicionales, considerados de menor calidad, lacifra de sensibilidad se reduce al 89%, manteniéndose la es-pecificidad en el 99%8,13-19.

HALLAZGOS ULTRASONOGRÁFICOS EN EL PAROCIRCULATORIO CEREBRAL

Arterias intracraneales

El advenimiento del PCC puede identificarse por cam-bios característicos en la morfología de la onda espectral delas arterias basales del cerebro. Se reconocen cuatro esta-dios evolutivos:

— Creciente pulsatilidad de la onda espectral. Si la ve-locidad telediastólica es cero, la PIC habrá alcanzadoya la presión arterial diastólica, persistiendo aún elflujo sistólico. Se puede producir flujo retrógrado enalguna parte de la diástole, pero en cualquier caso lavelocidad media está por encima de 10 cm/s y la fa-se sistólica es amplia y permite flujo neto. Este esta-dío, aunque suele ser previo o de transición, no esdiagnóstico de PCC (fig. 1).

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Figura 1 Doppler transcraneal. Patrones transicionales de flujo cerebral. A) Arteria vertebral intracraneal. B) Arteria cere-bral media. Estos patrones no reflejan paro circulatorio cerebral.

A B

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— Flujo oscilante. En el momento en que flujo anteró-grado y retrógrado sean aproximadamente igualesse habrá anulado la perfusión cerebral (flujo netocero). Este hallazgo se correlaciona con la aparienciaangiográfica de PCC20 (fig. 2).

— Espigas sistólicas. Con reducciones adicionales delmovimiento de la sangre sólo se registrarán picos develocidad muy escasos que constituyen un patrónmuy característico de PCC (fig. 3).

— Ausencia de señales de flujo. Incrementos adiciona-les de la PIC condicionan una obstrucción al flujocada vez más proximal y con ella la total anulaciónde las señales de flujo en las arterias de la base delcráneo. Evidentemente, la ausencia completa deventana ultrasonográfica temporal puede dar losmismos resultados al intentar determinar las carac-terísticas del flujo hemisférico, y aunque el patrónobtenido en la arteria basilar o incluso en arteriasextracraneales pueden ayudar al diagnóstico, nopermiten distinguir con completa seguridad entre

una y otra circunstancia. Por ello, en caso de ausen-cia de señal de flujo hemisférico sólo haber realizadoun estudio DTC previo realizado por el mismo exami-nador en el mismo paciente permitirá saber si nosencontramos en uno u otro escenario.

Arterias extracraneales

El patrón oscilante de las arterias cerebrales basalestambién puede estar presente en la arteria carótida interna(ACI) y en las arterias vertebrales (AV) extracraneales. Aun-que el flujo carotídeo puede verse influido por el flujo en laarteria oftálmica, si existe PCC es muy improbable que laexistencia de flujo oftálmico sea suficiente para provocarpersistencia de flujo diastólico en la ACI.

Del mismo modo la arteria carótida común puede de-mostrar un típico flujo oscilante, aunque la desviación delflujo a través de la carótida externa puede ser responsablede la persistencia de un pequeño flujo diastólico anterógra-

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Figura 2 Doppler transcraneal. Patrones transicionales de flujo cerebral reverberante u oscilante. A) Arteria cerebral me-dia (velocidad media de 4,2 cm/s). B) Territorio vertebrobasilar (velocidad media de 0,1). Estos patrones, con velocidades medias deflujo < 10 cm/s, permiten el diagnóstico de paro circulatorio cerebral.

A B

Figura 3 Doppler transcraneal. Espigas sistólicas. A) Arteria cerebral media. B) Arteria basilar.

A

B B

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do. Existen evidencias suficientes como para afirmar quepacientes en PCC pueden mantener flujo efectivo carotídeo,y por este motivo sólo la ultrasonografía transcraneal es laque tiene valor en el apoyo diagnóstico de la ME.

GUÍA PARA EL USO DEL DOPPLER TRANSCRANEAL EN EL DIAGNÓSTICO DEL PARO CIRCULATORIO CEREBRAL

Prerrequisitos

— La exploración ultrasonográfica DTC para diagnosti-car PCC sólo debe realizarse en el contexto de un en-fermo con exploración clínica de ME o cuando la de-terminación del PCC se hace para complementar unaexploración clínica insuficiente por alguna de las cir-cunstancias expuestas con anterioridad y recogidasen el anexo 1 de la ley.

— En caso de existir drenajes o alteraciones quirúrgicaso traumáticas de la caja ósea que envuelve al cere-bro el DTC no es la prueba de elección como comple-mento diagnóstico en la ME. Este apartado incluye aniños menores de 1 año de edad donde la caja cra-neal ósea no está completamente formada y las fon-tanelas se encuentran aún abiertas.

— La exploración ultrasonográfica debe ser realizadapor personal con suficiente conocimiento teórico yexperiencia práctica en neurosonología, no sólo enel diagnóstico de PCC, sino también en otros camposde aplicación del Doppler transcraneal.

— La situación hemodinámica y gasométrica del pa-ciente debe ser estable durante el estudio DTC, conuna presión arterial media ≥ 70 mmHg (con una pre-sión arterial no inferior a 90/50 mmHg) y una pre-sión parcial de CO2 entre 35-45 mmHg.

Especificaciones técnicas

— El equipo de ultrasonografía debe constar de unasonda Doppler pulsado de 2 MHz y debe proporcio-nar la posibilidad de mejorar la señal alcanzandouna potencia de transmisión de 100 mW/cm2, conun volumen de muestra estudiado de un máximo de10 mm. En aquellos aparatos con filtros de sonido noautomáticos éste debe colocarse al nivel más bajoposible (p. ej., 50 Hz) para evitar que flujos diastóli-cos de baja intensidad pasen inadvertidos.

— El registro de flujo (velocidad y morfología) debemantenerse constante durante al menos 30 segun-dos por arteria insonada21,22 y quedar registrado enpapel o un soporte recuperable.

— Para establecer el diagnóstico de PCC es preciso ha-llar una señal compatible (v. más adelante) en ambasACM y en arteria basilar (AB). Para la sonorizaciónde las ACM se utiliza la ventana transtemporal,mientras que para la detección de la AB se utiliza la

suboccipital. Se recomienda comenzar el estudio si-tuando la sonda sobre el hueso temporal, dirigida enángulo recto sobre la superficie y a una profundidadentre 50 y 55 mm, hasta encontrar una señal de flu-jo dirigido contra la sonda, que es la correspondientea la ACM. No se recomienda grabar la señal de la ACMmás distalmente, ya que en estas circunstancias hallarun patrón de flujo bidireccional correspondiente la bi-furcación ACM-arteria cerebral anterior podría erró-neamente ser interpretado como flujo reverberante(v. más adelante). Por este mismo motivo no se reco-miendan volúmenes de insonación superiores a 10 mm.No obstante, en algunas circunstancias la existencia deedema o desplazamiento de estructuras intracranealespuede hacer variar estas distancias. Para la sonoriza-ción de la AB se coloca la sonda en la ventana subocci-pital, situada por debajo de la prominencia del huesooccipital, donde el agujero magno permite la difusiónde los ultrasonidos. En esta situación si se dirige eltransductor hacia la raíz nasal y se selecciona una pro-fundidad entre 74 y 100 mm es posible obtener la se-ñal producida por el flujo en la arteria basilar.

— En caso de existir mala ventana ósea temporal pue-den utilizarse ecopotenciadores. Además se reco-mienda en estas situaciones intentar acceder a lasACM utilizando la ventana temporal posterior, yaque en esta localización es habitual que el grosor delhueso temporal sea menor.

El PCC puede ser confirmado si es posible registrar loshallazgos ultrasonográficos que a continuación se describenen dos exámenes distintos realizados con un intervalo de almenos 30 min. Como mínimo se requiere documentar estoshallazgos en ambas ACM a través de las ventanas tempora-les y en la arteria basilar a través de la ventana suboccipital,aunque se recomienda evaluar también el flujo en el restode las arterias del polígono de Willis.

— Flujo reverberante. El flujo reverberante u oscilantese define como señales con componente de flujo an-terógrado y retrógrado con aproximadamente lamisma área bajo la curva en el mismo ciclo cardíaco(fig. 2). La diferencia de velocidades medias (el áreabajo la envolvente del espectro) en sístole y diástolese acerca a cero y debe ser menor de 10 cm/s. Es ca-racterístico de este patrón que la fase sistólica sea debreve duración. Se deben rechazar patrones con al-guna parte de diástole positiva.

— Espigas sistólicas. Señales de flujo unidireccionales y afiladas durante la sístole precoz, de menos de 200 ms de duración, menos de 50 cm/s de velocidadpicosistólica y sin señal de flujo durante el resto delciclo cardíaco (fig. 3).

— Ausencia de señal. La falta de señal DTC durante lainsonación transcraneal de las arterias cerebralesbasales no es un hallazgo fiable, ya que puede debersea problemas de transmisión ultrasónica (ausencia de59 445

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ventana), salvo en el caso de que un estudio previorealizado por el mismo observador hubiera demos-trado previamente flujo sanguíneo cerebral a travésde una ventana ósea adecuada11,23.

Por motivos evidentes la presencia de flujo efectivo (noreverberante ni en forma de espigas sistólicas) en cualquierarteria craneal, si se hallara, es incompatible con el diagnós-tico de PCC.

En el estado actual de la legislación española la docu-mentación de los criterios mencionados que traducen la exis-tencia de un PCC permite confirmar el diagnóstico de muerteencefálica sin prolongar el tiempo de observación. No obs-tante, debido a la descripción en la literatura de algunos ca-sos aislados en los que se interrumpía el flujo sanguíneo cere-bral sólo de manera transitoria (generalmente pacientes conhemorragia subaracnoidea en los que la realización del estu-dio DTC coincidía con un brusco aumento transitorio de laPIC por resangrado) la recomendación oficial de este consen-so es confirmar la situación de PCC mediante un segundo es-tudio del flujo realizado al cabo de al menos 30 min.

DISCUSIÓN

La ultrasonografía DTC constituye el único método noinvasivo actualmente disponible capaz de medir las veloci-dades del flujo arterial intracraneal y su distribución espec-tral con una alta resolución temporal. Además puede reali-zarse a la cabecera del paciente y carece de las dificultadestécnicas y complicaciones que acarrea la angiografía. La in-formación que proporciona es fiable en presencia de fárma-cos sedantes (se ha apuntado la posibilidad de una ausenciaprolongada de actividad bioeléctrica cerebral con presenciade flujo en el DTC24), es una técnica económica y tiene unaalta resolución temporal (10-50 ms). Las únicas limitacionesrelevantes de la ultrasonografía DTC son que el examinadordebe poseer el suficiente conocimiento teórico y experienciapráctica (algo que, por otra parte, es igualmente aplicable alos métodos electrofisiológicos o a la propia exploración clí-nica) y que en ocasiones la barrera ósea impide detectar elflujo intracraneal. Para evitar sesgos en el procedimiento esconveniente que el mismo explorador realice el estudio dereferencia y el confirmatorio. Realizado en estas condicio-nes, la técnica tiene una sensibilidad del 89% y una especi-ficidad del 99% para apoyar el diagnóstico de la muerte en-cefálica. Y es precisamente su alta especificidad lo quepermite utilizar el DTC como prueba de apoyo en este diag-nóstico, siempre de tanta trascendencia. Efectivamente, esimprescindible que el uso del DTC para el diagnóstico de lamuerte encefálica se haga excluyendo por completo los fal-sos positivos. La revisión de la literatura ha permitido definirlos falsos positivos y por tanto también las estrategias desti-nadas a evitarlos:

— Se han observado de modo transitorio patrones ul-trasonográficos de PCC en el contexto de un paro

cardíaco o de un sangrado subaracnoideo. Ambascircunstancias son transitorias y revertirán, al menosparcialmente, en el plazo de 30 min. Si la situaciónse prolonga más tiempo, la recuperación clínica esimposible. De ahí la importancia de repetir el estudioDTC con un intervalo de al menos 30 min.

— Se ha visto que la situación de paro circulatorio enlas ACM precede a la pérdida completa de funcióntroncoencefálica, y de hecho se han documentadocasos de pacientes con paro circulatorio certificadoen ambas ACM y persistencia de respiración espon-tánea durante más de 12 h25. Se aconseja por elloincluir invariablemente en el estudio el flujo basilar,que constituye por este motivo una parte básica delprocedimiento. Esta medida nos permitirá igualmen-te evitar el error, improbable pero posible, de con-fundir una oclusión bilateral de ambas ACM con unparo circulatorio cerebral.

Los falsos negativos se producen cuando aparecen cir-cunstancias que alteran los acontecimientos que conducenal cese de la perfusión cerebral efectiva. Así, se han descritocasos de flujo persistente en la ACM en pacientes clínica-mente muertos con drenajes ventriculares, fracturas con es-tallido de la bóveda craneal, fracturas de la base del cráneocon comunicación arteriovenosa traumática o craniectomíasdescompresivas amplias, e igualmente en recién nacidos confontanelas abiertas y cráneos elásticos13,26,27. Todas ellasson circunstancias que alteran el mecanismo fisiopatológicoque debería conducir al cese del flujo sanguíneo cerebral. Enestos supuestos, por tanto, el DTC o bien retrasa en diagnós-tico o no es aceptable como método de soporte del diag-nóstico de la ME.

Es igualmente importante reconocer que los términosPCC y ME no son sinónimos, pues si bien el PCC conduceinvariablemente a la ME, existen casos de muerte encefáli-ca con flujo persistente (flujo sin función), como puedeocurrir en casos de encefalopatía anóxica o sin lesión es-tructural evidente28. En estos casos generalmente se hatratado de exploraciones con DTC precoces que muestranpatrones de flujo de transición. En cualquier caso, la reco-mendación cuando se utiliza el DTC como prueba de apoyodiagnóstico en situaciones de ME por encefalopatía anóxi-ca o sin lesión estructural evidente es prolongar el períodode observación no sólo clínico, sino también para la repeti-ción del estudio DTC hasta encontrar datos inequívocos dePCC (según la definición de este consenso) o bien acogersea una prueba que evalúe la función neuronal en vez delflujo cerebral6,29-31.

Por último, comentar que probablemente la más impor-tante limitación del DTC es la ausencia de ventana acústica,que en general aumenta con la edad y en el sexo femenino32.Algunos autores han sugerido que una aproximación transor-bitaria18,33 podría ser útil en estos casos, pero aún existe esca-sa evidencia al respecto, y en el presente consenso no se pro-ponen otras ventanas de acceso ultrasonográfico intracraneal446 60

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para el diagnóstico de PCC que las ya mencionadas temporaly occipital. Se ha de asumir, por tanto, que para un porcenta-je variable de pacientes (posiblemente inferior al 10% de loscasos) el DTC no podrá ser utilizado como prueba comple-mentaria de apoyo diagnóstico en la ME.

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Recomendaciones sobre el uso del Doppler transcraneal para determinar la existencia de paro circulatoriocerebral como apoyo diagnóstico de la muerte encefálica

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