CAMBIOS DE CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA

Resumen:

Una traqueotomía es una técnica quirúrgica que permite la comunicación directa de la tráquea y vías respiratorias bajas con el exterior a través de un “estoma”. Este orificio nos va a permitir la colocación de una cánula que al mantenerla fijada alrededor del cuello del paciente permitirá el paso del aire y/o la conexión a equipos de ventilación mecánica si fuera necesario. El cambio de cánula de traqueotomía es una técnica que requiere de un conocimiento experto y especializado en su manejo, así como de los cuidados necesarios para su funcionamiento. Hay varios tipos de cánulas y la elección de una u otra dependerá del paciente al que va dirigida teniendo en cuenta que nuestros pacientes pediátricos abarcan una franja de edad muy variada; con todo esto también tendremos en cuenta la elaboración de un programa educacional dirigido a los padres y/o tutores que les proporcionará el aprendizaje y la confianza necesarios para el cuidado de la cánula y la integración del niño al sistema familiar y social.

Cambios de cánula de traqueostomía

1. DEFINICIÓN Y HISTÓRIA El término traqueotomía deriva del griego y significa abrir la tráquea. Su historia es tan antigua como la propia medicina, y de ella encontramos referencia en los tratados médicos más antiguos, tanto así que se la menciona ya en algunos Papiros Egipcios que datan desde los 3.600 años a.C. (…). La primera traqueotomía realizada con éxito a un paciente que padecía de absceso en la tráquea se le atribuye al médico italiano Antonio Musa Prasolava en el siglo XV. Cuatro siglos más tarde Bretonneau operó y salvó la vida de un niño con difteria. A principios del siglo XX, la mortalidad postoperatoria tardía era muy alta, pero Jackson en 1921 demostró que observando los cuidados de la cánula y un correcto manejo de asepsia y limpieza disminuían estos índices de mortalidad a un nivel muy bajo. DEFINICIÓN

Una traqueotomía es una técnica quirúrgica que permite la comunicación directa de la tráquea y vías respiratorias bajas con el exterior a través de un orificio practicado entre el segundo o tercer anillo traqueal. Este orificio también llamado “estoma” nos va a permitir la colocación de una cánula que al mantenerla fijada alrededor del cuello del paciente permitirá el paso del aire y/o la conexión a equipos de ventilación mecánica si fuera necesario. Las cánulas de traqueostomía son dispositivos tubulares huecos y curvados hacia abajo destinados a ser introducidos en la tráquea para mantener la permeabilidad de la vía aérea. Existen diferentes tipos de cánulas en función de las necesidades de cada paciente. La elección de una u otra dependerá del paciente al que va a ir dirigida teniendo en cuenta que nuestros pacientes pediátricos abarcan una franja de edad muy variada. Pero podemos decir que la cánula de traqueostomía consta de tres elementos básicos: una cánula madre o camisa externa, una camisa interna móvil y un obturador (figura1).

Figura 1. Cánula de traqueostomía con sus elementos: cánula madre con manguito, camisa

interna móvil fenestrada y obturador. Las cánulas utilizadas a nivel neonatal y pediátrico suelen estar construidas de material sintético para minimizar el trauma sobre la mucosa traqueal que pudiera ocasionar una cánula metálica. Teniendo en cuenta las diferencias anatómicas entre el adulto y el niño las cánulas presentan notables diferencias. Los cartílagos, músculos, membranas mucosas y tejidos son mucho más blandos en el niño esto da lugar a que las estructuras traqueales se adapten totalmente a la cánula y que ésta ocupe la mayor parte de su luz. Por ello, estas cánulas no presentan manguito, ni contienen camisa interna dado su reducido tamaño interno, son cánulas de un solo cuerpo. (Figura 2).

Figura 2

1.1 Descripción de las cánulas de traqueostomía. CÁNULA MADRE (CM) Es la parte que mantiene abierta el traqueostoma y que permite la comunicación entre la tráquea y el aire exterior. La parte más externa presenta una aleta de fijación a través de la cual puede sujetarse al cuello del paciente; en ella encontraremos identificado el número de la cánula, el tamaño recomendado de la camisa interna y las características de la cánula. El grosor de la cánula es progresivo para evitar o atenuar el trauma sobre las paredes de la tráquea acabando con un extremo distal romo. Todas son radiopacas. Pueden estar construidas en material metálico (generalmente plata o aluminio inoxidable) poco utilizadas en el área pediátrica, ocasionalmente en adolescentes, o material sintético

(cloruro de polivinilo, látex, poliuretano, etc.), por su comodidad y variedad estas últimas son las más utilizadas. CAMISA INTERNA (CI) Consiste en un dispositivo hueco que se coloca en el interior de la cánula madre para asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Ésta reduce ligeramente el diámetro interno de la cánula pero a su vez evita el recambio de la cánula madre cuando se ocluye su luz con tapones mucosos o incrustaciones sanguinolentas. La camisa interna debe mantenerse íntimamente unida a la cánula madre para ello lleva incorporado en su extremo más proximal un dispositivo de cierre de seguridad. OBTURADOR

El obturador es el elemento destinado a facilitar la introducción de la cánula madre a través de la tráquea. Su longitud es ligeramente mayor a la cánula interna o madre con un extremo distal romo para evitar el trauma tisular. MANGUITO INTERNO

El balón traqueal o manguito interno es un dispositivo opcional que se incorpora por encima de la luz distal de la cánula madre para conseguir con ello un sellado perfecto de la tráquea. Éste balón puede hincharse y deshincharse desde el exterior a través de una jeringa que se conecta a una válvula antireflujo. CÁNULA FENESTRADA Las cánulas fenestradas incorporan en la cánula madre un orificio que permite el paso del aire a través de la cánula desde la vía aérea superior. Éstas permiten el paso del aire hacia la región oro-naso-faríngea posibilitando la fonación.

2. OBJETIVOS. Conservar abierta una vía aérea para facilitar el intercambio de gases. Eliminar las secreciones acumuladas en el área traqueobronquial que el paciente no

podrá eliminar espontáneamente. Mantener la vía aérea permeable. Mantener limpia y evitar la infección periostomal. Asegurar la humidificación y calentamiento del aire inspirado.

3. TÉCNICA Y/O PROCEDIMIENTO.

3.1. Equipo y material. Equipo:

Una enfermera para la realización del procedimiento y una auxiliar para la sujeción del paciente. En algunos casos tendremos en cuenta la presencia de una tercera persona.

Material: Cánula traqueal del mismo número y otra de uno inferior. Gasas y guantes estériles. Suero fisiológico. Jeringas y agujas. Lubricante hidrosoluble. Rinoscópio y pinzas dilatadoras. Aspirador y sondas de aspiración. Ambú y fuente de oxígeno. Fuente de luz. Cinta de fijación. Sistemas de humidificación.

3.2. Descripción del procedimiento.

El cambio de cánula lo realizará el equipo de enfermería una vez cicatrizado el estoma o antes por prescripción facultativa. Estos cambios se realizarán según estén protocolizados los cuidados en cada servicio. Habrá que diferenciar entre el cambio de CI y CM. La CI se suele cambiar c/ 8 horas mientras que la CM se cambiará c/ 10-15 días, o por decanulación accidental.

Se tomarán medidas asépticas en ambos casos. Lavado de manos higiénicos. Colocaremos al paciente con el cuello en ligera hiperextensión. Tendremos todo el material necesario preparado en una mesa auxiliar al lado de la

cama. Cortaremos la cinta de sujeción de la cánula a la medida del paciente. En niños muy

pequeños o al inicio de la traqueostomía convendrá protegerla con cinta adhesiva suave para prevenir posibles rozaduras en la piel de alrededor del cuello.

Previamente haremos un aspirado de secreciones si el paciente lo necesita. Hiperoxigenaremos al paciente durante unos minutos si es preciso. Retiraremos la CM y haremos la cura habitual del estoma y la piel circundante. Lubricaremos con lubricante hidrosoluble la cánula nueva con el obturador introducido

en su interior. Introduciremos la cánula nueva con control visual del trayecto con una orientación

perpendicular al mismo de 90º. (Figura 3).

Figura 3. Inserción de la nueva cánula madre. En el caso de utilización de cánula con manguito interno se retirará el aire del globo de la

cánula a retirar a través de la válvula antireflujo, así como inflaremos el globo de la nueva cánula para comprobar su intregridad por la inexistencia de fugas.

Cambio de CI (cánulas de doble cuerpo): o La técnica es mucho más sencilla. Se mantendrá también el cuello con ligera

hiperextensión, se retirará la CI del interior de la CM en sentido contrario a las agujas del reloj sujetando las aletas de la CM para evitar su movilización. La guardaremos para su posterior limpieza y desinfección y colocaremos la cánula nueva haciendo un pequeño giro inverso hacia la derecha.

o *Tendremos en cuenta que las cánulas neonatales y las que abarcan los primeros años de vida del niño, al ser de muy pequeño diámetro, solo se componen de un solo cuerpo, la cánula madre.

Cambio de la cinta de fijación:

o Cortaremos la cinta a la medida adecuada al paciente y la protegeremos con un adhesivo suave, esparadrapo hipoalergénico, para evitar posibles erosiones en la piel de alrededor del cuello y la fijaremos a los dos extremos de la CM. Antes de fijarla con los nudos (no lazadas) colocaremos un dedo entre la cinta y el cuello para evitar apretar demasiado y asegurar que halla la tensión suficiente para evitar la decanulación.

Limpieza de las cánulas. o Para limpiar las cánulas de un solo cuerpo, haremos uso de agua estéril y un

detergente antiséptico. Si fuera necesario se puede hacer uso de un cepillo suave para eliminar las posibles incrustaciones. Se aclarará bien con suero fisiológico y se introducirá en una solución desinfectante, durante unos 20 minutos. Volveremos a aclarar bien con SF y la secaremos y guardaremos con gasas estériles hasta su reutilización.

o La limpieza de CI cuando se utilizan cánulas de doble cuerpo se realiza c/ 8 h con agua y jabón desinfectante y sumergiéndola en solución de CIDEX durante 20 minutos. Se aclarará con SF secándola y guardándola asépticamente hasta su reutilización. (Figura 3.)

o Todo esto podrá variar dependiendo de los protocolos de higiene y uso de desinfectantes establecidos en cada centro hospitalario.

Figura 3. Limpieza de cánula interna. 3.3 Pensamiento crítico. Durante la lectura del capítulo nos queda claro que la realización de una técnica tan específica como esta tiene que ser realizada por personal preparado y cualificado. Toda técnica comporta un riesgo y con ello complicaciones en el paciente que podrán evitarse si somos conscientes de la importancia del aprendizaje en la realización de éstas. Al ser una técnica invasiva genera tensión y estrés tanto al paciente como a la familia y todo esto se magnifica teniendo en cuenta que estamos hablando de pacientes pediátricos con una franja de edad muy variada, por ello hemos de establecer una relación profesional-paciente-familia de confianza y empatía así como un ambiente confortable que nos va a facilitar la realización de todo el procedimiento que supone el cambio de cánulas de traqueostomía. Otro de nuestros objetivos es la educación paciente-familia. Con el día a día ayudaremos a que la familia y el paciente sea capaz de mostrar la seguridad y confianza suficientes para asumir ellos solos la realización de la técnica.

3.4 Complicaciones.

COMPLICACIONES SIGNOS DE ALERTA

ACTUACIONES MEDIDAS PREVENTIVAS

Estrechamiento del orificio ostomal.

Alteración signos vitales. Distrés respiratorio. Ansiedad. Cianosis. Sudoración profusa.

Colocar cánula lo más rápido posible. Hiperoxigenar. Tranquilizar al paciente. Hacer uso del Rinoscopio y/o pinzas dilatadoras.

Tener a mano cánulas un nº mayor y menor del paciente. Control de la cinta de fijación para evitar posibles decanulaciones accidentales.

Creación de falsa vía. Enfisema subcutáneo. Sangrado. Perforación esofágica.

Retirar cánula. Colocar nueva cánula y comprobar ubicación. Auscultación torácica. Compresión si sangrado importante.

Personal preparado y cualificado para la realización de la técnica.

Infección Irritación y picor local. Cambios aspecto secreciones. Fiebre. Alteración constantes vitales.

Incrementar medidas higiénicas. Curar el estoma s/ pauta. Mantener seca y limpia la zona periostomal.

Incrementar la ingesta de líquidos. Lavado higiénico de manos antes y después de cada técnica. Higiene adecuada de la CI y CM.

Broncoaspiración Vómito. Cianosis. Alteración signos vitales. Ansiedad. Distres respiratorio.

Aspiración de secreciones. Hiperoxigenar. Tranquilizar al paciente.

Colocar al paciente semifowler durante la canulación. Colocación de SNG si precisa. Auscultación torácica para comprobar la entrada de aire.

3.5 Observaciones. A la hora de realizar esta técnica tendremos en cuenta varias consideraciones: La cánula a utilizar no podrá ser demasiado larga, por las lesiones que puede ocasionar en los tejidos circundantes, al mismo tiempo no podrá ser muy corta ya que podría desubicarse con facilidad. Evitaremos forzar la entrada de la cánula porque causaríamos lesiones en la mucosa y falsas vías. Todo y que no es una técnica estrictamente aséptica es importante asumir una buena higiene de manos y uso de guantes estériles para evitar infecciones oportunistas. Colocaremos al paciente, siempre que sea posible, es posición semifowler a la hora de realizar la técnica para evitar posibles aspiraciones a vías respiratorias. Una de nuestras prioridades debe ser proporcionar un ambiente confortable y de confianza para el paciente y su familia favoreciendo la disminución del estrés y ansiedad que ocasiona dicha técnica.