CAMBIOS

PAPILARES EN EL

GLAUCOMA

Dr. José Francisco Valdés LópezOftalmología

Contacto: pacovaldes@live.comCiudad de México

PAPILA NORMAL

• Forma: verticalmente ovalada

• Tamaño: varia hasta 7 veces entre los individuos

• Ojos altamente miopicos el disco es mas grande que en ojos emétropes

• Borde neurorretiniano (BNR) color rosa y rodea un depresión central llamada copa, es mas delgado en el margen temporal.

• Diámetro vertical medio 1.9 (1-3 mm )

• Diámetro horizontal medio 1.7 mm (.9-2.6)

• Área medio de la papila 2.7 mm (.8 -5.5)

• Reborde neurorretiniano 2 mm (.8-4.7)

NORMAL DISC UNTILTED, TALLER THAN IT IS WIDE. THE NEURORETINAL TISSUE IN THE

UPPER AND LOWER SECTORS IS MORE ABUNDANT IN THESE SECTORS THAN

OTHERS, SO THE CENTRAL CUP IS ROUND. A NARROW WHITE LINE MARKS THE DISC

BOUNDARY AND REPRESENTS THE LIP OF SCLERA THAT IN HUMANS ALMOST

UNIVERSALLY SEPARATES THE CHOROID FROM THE OPTIC DISC TISSUE AROUND THE

ENTIRE CIRCUMFERENCE

NORMAL OPTIC NERVE HEAD OF MODERATE SIZE WITH MODEST SIZED PHYSIOLOGIC

CUP. OF NOTE AGAIN IS THE WHITE RIM OF SCLERA AROUND THE WHOLE DISC, SEEN

MOST EASILY ON THE TEMPORAL SIDE WHERE THE NERVE FIBER TISSUE CROSSING

THE DISC MARGIN IS THINNER AND OBSCURES THE SCLERAL RIM LESS. THERE IS A

SMALL PERIPAPILLARY CRESCENT (ZONE) OF THIN RETINAL PIGMENT EPITHELIUM ON

THE TEMPORAL SIDE OF THE DISC, AS DIAGRAMMED IN FIGURE 7.

• Copa normal es un ovalo ligeramente horizontal

• Relación copa – disco presentan variación (aumenta con la edad)

• Raza negra tienden a tener relación copa- disco mayor que raza blanca

• Generalmente los NO son bastante simétricos

• Cualquier relación copa- disco mayor que 0.2 debería considerarse posible indicador de glaucoma

PHYSIOLOGIC CUP OF APPROXIMATELY ONE THIRD THE DISC DIAMETER, RESULTING

FROM A CHORIOSCLERAL CANAL SLIGHTLY LARGER THAN REQUIRED TO

ACCOMMODATE THE EXITING AXONS ALONG WITH THE ASTROGLIA AND CAPILLARIES.

THE SCLERAL LIP IS AGAIN PRESENT AROUND THE ENTIRE CIRCUMFERENCE, EVEN

THOUGH NOT CONSPICUOUS WHERE THE PINK NERVE FIBER LAYER IS THICK

ENOUGH TO OBSCURE IT. THERE IS NO PERIPAPILLARY ZONE OF THIN RETINAL

PIGMENT EPITHELIUM OR CHOROID TO FORM A CRESCENT OR HALO.

NORMAL LARGE DISC WITH A LARGE CUP. THE DISC MARGIN IS NEARLY

CIRCULAR, AND THE CUP HAS A SLIGHT HORIZONTAL OVAL SHAPE,

BECAUSE THE NEURORETINAL TISSUE IS MORE ABUNDANT IN THE

INFERIOR AND SUPERIOR SECTORS THAN IN THE NASAL AND TEMPORAL

SECTORS.

PAPILA ÓPTICA EN EL GLAUCOMA

• El acopamiento de la papila es la característica unificadora en todas las formas de glaucoma

• El glaucoma es prácticamente es la única que esta muerte no solo provoca palidez si no también acopamiento (EXCAVACION)

• EXCAVACION= perdida de vasos, glía otros elementos de soporte y los axones.

• El glaucoma provoca la inmensa mayoría (99%) de acopamiento adquirido del extremo superior del NO

EXAMEN DE LA PAPILA ÓPTICA

• Examen de papila óptica es el método mas valioso de Dxprecoz de glaucoma

• Estudios han demostrado que antes de que la campimetría muestre perdida glaucomatosa, se habrán perdido mas de un 50 % de axones.

• Examen de papila óptica debe hacerse con magnificación y visión estereoscópica.

CAMBIOS DE LA PAPILA ÓPTICA EN EL

GLAUCOMA

• Relación copa grande- disco

• Acopamiento progresivo de la papila óptica

• Relación copa vertical disco

• Acopamiento asimétrico de la papila óptica

• Hemorragia de disco

• Muesca

• Descubrimiento de los vasos circumlineales

• Vasos de paso superior

• Vasos en bayoneta

RELACIÓN COPA GRANDE - DISCO

• Es el cambio mas fr, pero menos especifico

• Existe gran variabilidad en las relaciones copa- disco de la papila lo que hace difícil diferenciar una copa grande de una copa fisiológicamente grande

• Las copas grandes son mas profundas y hacen visibles la lamina cribosa

• Se debe sospechar de glaucoma si la relación copa – disco es mayor 0.7

• La copa óptica es difícil de evaluar, en especial si la copa esta inclinada o aplanada

• En un extremo del NO aplanado, la zona de acopamiento es mayor y un BNR de color rosa se inclina hacia el margen de disco

• MUY IMPORTANTE UTILIZAR VISON ESTEROSCÓPICA PARA DETERMINAR SI HAY APLANACION

• Seguir pequeños vasos que se acerquen al borde de papila , estos vasos atraviesan el tejido neurorretiniano en el plano de la retina hasta que alcanza la copa

Glaucomatous cupping to the inferior rim with undermining of the rim temporal to the vein, producing a shadow that might be described as a pit-like notch

Glaucomatous disc with excavation fairly localized to the superior sector.

GLAUCOMATOUS DISC WITH CUPPING TO THE

NASAL SIDE.

• Emplear los vasos para determinar el tamaño de la copa es útil también es útil cuando el NO se observa de manera monocular

• Si no se dan otros factores de riego y CsVs normales, estudiar obtención de fotos y seguir evolución de pacientes con relación copa- disco y aplazar Tx hasta que se encuentren pruebas de una clara progresión glaucomatosa

ACOPAMIENTO PROGRESIVO DE LA PAPILA

ÓPTICA

• Un aumento del tamaño de la copa óptica es virtualmente patognomónico de glaucoma

• Obtener fotografías estereoscópicas en pacientes con glaucoma primario o con un alto riesgo de glaucoma (hipertensión ocular, historia familiar de glaucoma, Sx de dispersión del pigmento o cualquier otro factor que aumente el riesgo de desarrollo de glaucoma.

RELACIÓN COPA VERTICAL - DISCO

• La lesión glaucomatosa es mas probable que se produzca en el BNR infratemporal seguida en frecuencia por la lesión en el superotemporal

• Esto conduce a una orientación vertical de la copa muy indicativa de glaucoma

• El NO puede desarrollar una incisura en el borde infratemporal o superotemporal, a veces esta incisura puede tener la apariencia de un hoyo (foseta)

• Estos cambios focales en NO se observan a menudo en pacientes con GTN , mientras que el acopamiento difuso de la papila es mas Fr en la enfermedad de presión alta.

ACOPAMIENTO ASIMÉTRICO DE LA PAPILA

ÓPTICA

• Una diferencia en la relaciones copa – disco entre el OD y OI mayor de 0.2 indica lesión en el ojo con una relación copa – disco mayor

• Incluso si ambos NO tiene BNR aparentemente sanos

• Investigar inflamación, traumatismo o exfoliación

HEMORRAGIAS DE DISCO• Incidencia 4- 40 %.

• Pequeñas hemorragias en llama localizadas en la CFNR de localización peripapilar, en área temporal superior e inferior

• Dada su especificidad su presencia indica la existencia de glaucoma y sugiere progresión

• Estas hemorragias cruzan el margen NO y se reabsorben (2 meses)

MUESCA

• Se presenta en el borde interno del BNR que se extiende periférica y posteriormente

• Radio curvatura pequeño, cambio brusco en la curvatura del BNR interno

• Cuanto mayor y mas profunda sea la excavación, mas fácil es ver una muesca

ATROFIA PERIPAPILAR

• Aparece por una mala alineación entre los bordes de la retina nuerosensorial, el EPR, la coroides y la esclera

• Se divide en :

• Atrofia Alfa: áreas de hiper e hipopigmentación irregular con adelgazamiento del tejido de tejido coriorretiniano subyacente.

• Atrofia Beta: Se presenta en contacto con el BNR y corresponden a áreas de atrofia completa del EPR y de la coriocapilar, con buena visibilidad de vasos coroideos y esclera.

• 66 % de en glaucoma

• Se relacionada con la severidad del glaucoma y perdida de BNR , casos avanzados= Halo glaucomatoso o atrofia peripapilar

DEFECTO EN LA CFNR

• El glaucoma se asocia con perdida de fibras nerviosas del NO y de la visibilidad de las mismas en la retina

• Los defectos localizados tiene forma de cuña siguiendo la distribución de CFNR y llegando a la papila

• Mas fr en sector temporal inferior, seguidos del temporal superior

• Aparece en el 20% de glaucomas

• Mas fr en glaucomas moderados y GTN

OTROS DESCUBRIMIENTOS

• Los vasos que rodean la copa del NO pueden quedar al descubierto, o desnudos a medida que la copa aumenta= DESCUBRIMEINTO DE VASOS CIRCUMLINEALES

• Copa se ensancha por debajo de un vaso pueden desarrollarse vasos de paso superior, dejando el vaso suspendido

• Cuando los vasos que cruzan el borde desaparecen en una copa profunda = VASO EN BAYONETA

CAMBIOS DEL ESTADIO TERMINAL DE LA

PAPILA ÓPTICA

• Lesión glaucomatosa muy avanzada pueden tener únicamente un delgado BNR en parte nasal del extremo superior del NO

• Los ojos ciegos por glaucoma no tienen BNR visible, solo un agujero profundamente excavado donde esta el nervio, esta condición se llama= OLLA DE JUDIAS

ALTERACIONES EN LA PAPILA Y SU

CORRELACIÓN CON EL DX DE GLAUCOMA

Hallazgo Certeza de glaucoma

Agrandamiento concéntrico Definitiva

Foseta adquirida del NO Definitiva

Asimetría mayor o.2 Casi definitiva

Muescas Muy sugestivas

Ausencia de BNR Sugestiva

Palidez localizada Sugestiva

Excavación mayor a 0.6 Sugestiva

Atrofia peripapilar Sugestiva