Caminando con … la Diabetes - RedGDPS Curso Avanzado... · • Dudas si DM1> DM2 (esperanza de...
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Caminando con …
la Diabetesla Diabetes
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El día de la vida
00h 00’ (4500 millones años) La tierra se solidifica
03h 45’ (3700 millones años) Aparecen los primeros microorganismosmicroorganismos
09h 36’ (2700 millones años) Aparece la célula con núcleo
20h 15’ (700 millones años) Aparecen los primeros animales
21h 20’ (500 millones años) Aparecen los primeros vertebrados
22h 55’ Aparecen los primeros mamíferos22h 55’ (200 millones años) Aparecen los primeros mamíferos
23h 58’ 30’’ (5 millones años) Los homínidos adoptan la ( ) pmarcha bípeda
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5 millones años Selva cálida y húmeda. Bosques tropicalesArdipithecus ramidus frutas, brotes tiernos, flores, semillas, hojas
3 millones años Australopithecus afarensis idem + raices y bulbos + pequeños animales+ huevos + miel Bipedestación+ huevos + miel. Bipedestación
2 millones años Desaparición progresiva de la selva aparición sabana2 millones años Desaparición progresiva de la selva, aparición sabana Homo ergaster escasean vegetales, inicio consumo carne (carroña, caza, pesca, moluscos ...)
1 millón años Mayor sequía. Estepas arbustivasHomo antecesor Hambruna. Emigran de África
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500000 años Homo neanderthalensis Adaptación europea
150000 años Glaciaciones
23h 59’ 57’’ (150000 años) Aparece el Homo sapiens
150000 años GlaciacionesHomo sapiens arcaicos Mayor hambruna.Caza y pesca
35000 años Agricultura y ganaderíaHomo sapiens sapiensHomo sapiens sapiens Cambio nutricional
23h 59’ 59”993 (1552 aC) Primera descripción DM
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• No sabemos si el hombre primitivo tenia DM.No sabemos si el hombre primitivo tenia DM.• Los enfermos quedaban atrás
Dudas si DM1> DM2 (esperanza de vida aprox 14 a)
En la actualidad en África subsahariana la expectativa de vida
• Dudas si DM1> DM2 (esperanza de vida aprox 14 a)
En la actualidad, en África subsahariana, la expectativa de vida del diabético se reduce drásticamente: • en niños con DM1 la expectativa es de 1 añoen niños con DM1 la expectativa es de 1 año• en la DM2 varia: 12 meses (Mozambique) a 11 años (Zambia)
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AustralopithecusArdipithecus
Frutas, hojas, flores … Frutas, hojas, flores …Raices, huevos, pequeños animales …
Homo (erectus, neandertalis, sapiens) H. Sapiens sapiens
, , p q
Frutas, semillas, carroña… caza, moluscos, pesca … Hamburguesas y cocacola
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De vegetariano a carnívoro
Pérdida de la diducción por la aparición de los colmillos
Transformaciones del tubo digestivo
P ió l ti d t d l t b di ti
I. Delgado
Proporción relativa de partes del tubo digestivo
Colon
OrangutanGorilaChimpanceHombre
0% 20% 40% 60%
Colon
Los carnívoros no necesitan una grannecesitan una gran cámara de fermentación para los vegetales
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H de CProteínasGrasas
Metabolismo de los principios inmediatos
↑ Gl
Proteína
↑ Glucosa > ↑ proteínas >> ↑ grasas Cél β→Cél β→ ↑ Insulina
Glucosa
G
Glucosa
Gl ó GrasaGlucosa
GlucógenoProteínasGrasas
Glucosa
En situación de ayuno
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H de CProteinasGrasas
↑ Gl↑ Glucosa > ↑ proteínas >> ↑ grasas Cél β→Cél β→ ↑ Insulina↑↑↑ Insulina
ProteínaGlucosa
//Glucosa
//Resist InsulinaInsulina
Reserva energética para periodos de
GrasaGlucosa
para periodos de hambre
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Los ciclos de hambre / saciedad seleccionaron este “genotipo ahorrador” (sensibilidad diferencial a la accióngenotipo ahorrador (sensibilidad diferencial a la acción de la insulina en distintos tejidos) → permite acumular grasa (reserva energética) en poco tiempo → mecanismo de(reserva energética) en poco tiempo mecanismo de supervivencia que se transmite a los descendientes
Además la insulino resistencia previene las hipoglucemias (de los periodos de hambre)
Sobrecarga Proteica
glucemia
(secrec insulina)
Resistencia a insulinaglucemiaSensible a insulina
0’ 30’ 60’
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Supervivencia en periodos de hambruna: obtención de la glucosag
glucosa
1º glucogenolisis
2º neoglucogénesisDificultado por laInsulinresistencia
Cuerpos cetónicos
(mantiene la masa muscular para lalucha/huida)
Proteinas Ac grasos
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Maternidad y protagonismo del fetoCon un aporte normal de glucosa / nutrientes el pancreas fetal secreganutrientes, el pancreas fetal secrega insulina suficiente para el metabolismo:peso normal al nacerp
Si défi it d t d l / t i t l f t lSi déficit de aporte de glucosa / nutrientes: el feto reserva la glucosa para el cerebro.Para ello desarrolla insulinresistencia: la glucosa le cuestaPara ello desarrolla insulinresistencia: la glucosa le cuesta más entrar en el tejido periférico (músculo y grasa) y va al cerebro: bajo peso al nacer (mecanismo de supervivencia)j p ( p )
En épocas de penurias sólo sobrevivían los fetos capaces de desarrollar una IR: lo transmitirán genéticamente a susde desarrollar una IR: lo transmitirán genéticamente a sus hijos
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Hambruna como anticonceptivoCuando hay hambruna: los mecanismos priorizan la supervivencia- Cuando hay hambruna: los mecanismos priorizan la supervivencia
del individuo, no de la especie (se reduce la tasa de reproducción)
- La hembra necesita garantias de buenos aportes de alimentos duranteLa hembra necesita garantias de buenos aportes de alimentos durante meses para garantizar la reproduccción
- Cuando una mujer reduce su grasa corporal por debajo del 10% de su peso: se inhibe la ovulación y hay amenorrea (ej atletas, anoréxicas….)
Sensación de hambre
R d ió
↓ leptina
↑ ACTHReducción tejido adiposo
↓ FSH-LH
( )↑ cortisol
↓ H sexuales
(-)
↓ H. sexuales↓ espermatogénesis Amenorrea
Anovulación
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La resistencia a la insulina no es mala
La Resistencia a la insulina permite:
√ Que el feto pueda sobrevivir en situaciones de escasez
√ Acumular grasas (reserva energética)√ Acumular grasas (reserva energética)
√ Prevenir las hipoglucemias en los periodos de hambre
√ Supervivencia en periodos de hambruna (utilizar la glucosa de la glucogenolisis y la neoglucogénesis preservando g g g y g g plas proteinas del músculo )
√ Potenciar los mecanismos de huida / lucha√ Potenciar los mecanismos de huida / lucha
Ha permitido sobrevivir a nuestra especie
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G d i i i lt it tiEl problema vino después ….Ganaderia i agricultura: permite garantizar un aporte continuo de comida a una especie que se habia adaptado a los periodos deque se habia adaptado a los periodos de hambre / saciedad. Ya no es preciso ser nómadanómadaMenos ejercicio físico: la técnica permite las labores con mayor facilidad con menoslas labores con mayor facilidad, con menos ejercicio físico.
Cambio en el patrón alimentario (Fastfood y similares)Excesivos HC rápidos → megahipersecreción de insulina
j t i t i l i li ( i i l ten sujetos con resistencia a la insulina (principalmente a nivel muscular y que además no utilizan los músculos) →megadepósito de los hidratos de carbono en forma demegadepósito de los hidratos de carbono en forma de grasas → obesidad → factores de RCV (DM) → muerte
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Los indios Pimas
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Modificaciones en el aporte de calorías de la dieta de los Indios Pimasde la dieta de los Indios Pimas
Dieta tradicional Dieta en la reservaDieta tradicional
15%
Dieta en la reserva
3%
8-12%
15%
47%35%
70-80% 15%
Willi DE K l WC S ith CJ H RL R i J S M t l ThWilliam, DE; Knowler, WC; Smith, CJ; Hanson, RL; Roumain, J; Sare, M; et al.: The effect of Indian or Anglo dietary preferences in the incidence of Diabetes in Pima Indians. Diabetes Care. 2001; 24: 811-6.
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Lo que come una familia en una semana(Hungry Planet de Peter MENZEL)
Chad: 1,62$ Ecuador: 31,55$
USA (Carolina del Norte): 346$Italia (Sicilia): 260,11$
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Los inmigrantes al adaptarse al país de destino modifican su dieta• incremento de calorías totalesincremento de calorías totales• alto consumo de las grasas animales y de carbohidratos refinados• reducen la fibra de su dieta• introducen alimentos accesorios como dulces, galletas o bebidas azucaradas. • Modifican la técnica culinaria del guiso
Suelen aumentar de peso peso. Por cada Kg de peso que ganan, se q g ,incrementa el riesgo de padecer la DM en
4 5 %
Solomon, CG; Am J Clin Nutr. 1997; 66 (Suppl 4): s1044-50.
un 4,5 %
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Prevalencia de DM en varios ét i i i tgrupos étnicos inmigrantes
↑ 150%↑ 203%
↑ 134%
↑ 150%↑ 30%
↑ 566% ↑ 723%↑ 134%
Abate, N: J of Diabetes Complications. 2003; 17: 39-58
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Flujo de inmigrantes
International Diabetes Federation
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El inmigrante sanoEl inmigrante sano
El DM1 no emigraEl DM1 no emigraFalta de diagnóstico en país de
origenorigenDesarrollo de la DM en país
acogidaacogidaCarga genética (genotipo
ahorrativo)ahorrativo)Adaptació alimentariaSedentarización del estilo de
vidaPeor atención sanitaria Distinto patrón en lasDistinto patrón en las
complicaciones
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El mundo que nunca has visto anteriormentehas visto anteriormente
Area geográficahttp://www.worldmapper.org
% mundial de casos de DM
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D J h Y dki (L d ) Y j ik (I di )
The Y-Y paradoxDrs. John Yudkin (London) y Yajnik (India)
The Lancet 2004; 363: 163
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D J h Y dki (L d ) Y j ik (I di )
The Y-Y paradoxDrs. John Yudkin (London) y Yajnik (India)
The Lancet 2004; 363: 163
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Riesgo de complicaciones
www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/
Calculando el Riesgo CV con el UKPDS
www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/
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¿Como son nuestros inmigrantes diabéticos?¿Como son nuestros inmigrantes diabéticos?
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Estudio IDIMEEstudio IDIME
Inmigración y Diabetes Mellitus en España
Proyecto num. 2008/3176/I (CEIC IMAS‐IMIM)
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Objectivo General:Profundizar en el conocimiento de la epidemiología de laProfundizar en el conocimiento de la epidemiología de la diabetes en inmigrantes en España
• características clínicas (edad sexo años de evolución peso• características clínicas (edad, sexo, años de evolución peso, cintura ….)• grado de control metabólicogrado de control metabólico • presencia de complicaciones• tipo de tratamientop
Diseño: Estudio epidemiológico, observacional, transversal y
multicéntrico, realizado en pacientes diagnosticados de DM
atendidos en consultas de A.Primaria y A.Especializadaatendidos en consultas de A.Primaria y A.Especializada
Tamaño muestral: 307 DM autóctonos y 607 DM inmigrantes
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Estudio IDIME Página 1
Estudio de Inmigración y Diabetes Mellitus en España Número CRD: :CRD: Cuaderno de Recogida de Datos Centro: :
Datos del Investigador:
Estudio IDIME Página 2
Estudio de Inmigración y Diabetes Mellitus en España Número CRD: :CRD: Cuaderno de Recogida de Datos
Exploración Física:AntropometriaDatos del Investigador:- (Apellido, Apellido, Nombre) ……………………………………………………………………….
- Fecha cumplimentación - Dia: /…./…../ , Mes: /…./.…/ , Año: 20 /…./…./
- Investigador: 1-MFyC, 2-Endocrinología, 3-Medicina Interna, 4-Otros…………….
- Ámbito trabajo: 1-Hospital, 2-Ambulatorio, 3-Otros………………………….……………
- Provincia: ………………………………………………………………………………………..
Exploración Física:- Peso: /.…/…./…, /…./ kg - Talla: /.…/…./….., /…./ cm- Cintura: /…./…./.…, /…./ cm- Tensión arterial sistólica: /…./…./…../ mmHg- Tensión arterial diastólica: /.…/.…/..../ mmHg
Última analítica (Fecha Dia: /…./…../ Mes: /…./.…/ Año: 20 /…./…./ )
Datos del investigador Antropometria
Analitica- Ciudad: ………………………………………………………………………………………..
Datos del Paciente: - 2 Iniciales de apellido y 2 de nombre: /…./…./…./…./
- nº Historia Clínica: /.…/…./…/.…/…./…/.…/…./…/
- Fecha de nacimiento del paciente: - Dia: /…./…../ , Mes: /…./.…/ , Año: 19 /…./…./
S 1 V ó 2 M j
- Glucemia: /.…/…./…/ mg/dl, /.…/…, /…/ mmol/l- HbA1c: /.…/…, /…/ %- Colesterol: /.…/…./…/ mg/dl, /.…/…, /…/ mmol/l- Triglicéridos: /.…/…./…/ mg/dl, /.…/…, /…/ mmol/l- Colesterol LDL: /.…/…./…/ mg/dl, /.…/…, /…/ mmol/l- Colesterol HDL: /.…/…./…/ mg/dl, /.…/…, /…/ mmol/l- Creatinina: /.…, /…./…/ mg/dl,
Microalbuminuria: / / / / / / mg/dl o Cociente Albumina/creatinina / / / / / mg/g
Datos del paciente
Analitica
- Sexo: 1-Varón, 2-Mujer
- País de Nacimiento: España, Otros: Especificar………………………..…
- ¿Es Inmigrante?: 1-No, 2-Si.
- Etnia: 1-Caucásico, 2-Hispanoamérica, 3-Indostánicas, 4-Africa Norte, 5-Africa Subsahariana, 6-Este Asiático 7-Etnia Gitana, 8-Europa Este, 9-Otros: Especificar…………...…
- Microalbuminuria: /.…/.…/.…/…, /…/ mg/dl o Cociente Albumina/creatinina /.…/…, /.…/…/ mg/g
Complicaciones crónicas de la diabetes:- Retinopatía: 1-No 2-Si 3-Desconocido- Nefropatía: : 1-No 2-Si 3-Desconocido- Neuropatía: : 1-No 2-Si 3-Desconocido- Cardiopatía Isquémica: 1-No 2-Si 3-Desconocido
Insuficiencia Cardíaca: 1 No 2 Si 3 Desconocido
Complicaciones DM
- Si ha nacido fuera, año de llegada a España: /…./…./…./…./
- Nivel de estudios más alto alcanzado:
1-Sin estudios. No sabe leer ni escribir 2-Estudios primarios (hasta 5ºEGB o 12 años) 3-Secundarios (hasta ESO o 16 años) 4-Bachiller, BUP, F Profesional (hasta 18 años) 5-Universitario (diplomado, licenciado, doctor) 6-No sabe / no contesta- Clase social: 1-Alta 2-Media 3-Baja
- Insuficiencia Cardíaca: 1-No 2-Si 3-Desconocido- Vasculopatía periférica: 1-No 2-Si 3-Desconocido- Accidente Vascular Cerebral: 1-No 2-Si 3-Desconocido- Pie diabético: 1-No 2-Si 3-Desconocido
Factores de Riesgo Cardiovascular:- HTA: 1-No, 2-Si, 3-Desconocido.
Tratamiento farmacológico antihipertensivo (se pueden señalar varias casillas)FRCV- Religión: 1-Católica 2-Musulmana 3-Budista 4-Ateo/Agnóstico 5-Otros: …………………………………….. 6-No sabe / no contesta- ¿Es Practicante? 1-No 2-Sí
Historia de Diabetes:- Historia familiar diabetes: (se pueden señalar varias casillas)
1-No 2-Padre 3-Madre 4-Hermano 5-Hijo 6-Abuelo
- Tratamiento farmacológico antihipertensivo (se pueden señalar varias casillas) 1-IECA 2-ARA2 3-Diurético 4-Calcioantag 5-Betabloq 6-Otro: …….…………….- Dislipemia: 1-No, 2-Si, 3-Desconocido.- Tratamiento farmacológico hipolipemiante (se pueden señalar varias casillas) 1-Estatinas 2-Fibratos 3-Otro: …….…………….- Tabaco: 1-No ha fumado nunca 2-Exfumador 3-Fumador esporádico 4-Fumador diario 5-Desconocido
Actividad física en el tiempo libre: 1 No ejercicio en tiempo libre 2 De forma ocasional
Características y antecedentes DM
FRCV
1 No 2 Padre 3 Madre 4 Hermano 5 Hijo 6 Abuelo
- Edad al diagnóstico de la DM: /…./.…/ años
- Motivo diagnóstico DM: 1-Analítica, 2-Descompensación aguda, 3-Cetosis, 4-Triada, 5-Complicación crónica, 6-Otros:……………
- Tipo de DM: 1-DM1 2-DM2 3-Otros………………………… 4-Desconocido
- Tratamiento inicial: (se pueden señalar varias casillas)
1 Di t l 2 SU 3 M t 4 Glit 5 Gli id 6 I li 7 Gli ti 8 N d 9 D
- Actividad física en el tiempo libre: 1-No ejercicio en tiempo libre 2- De forma ocasional 3-De forma regular (varias veces al mes) 4-Varios días a la semana 5-NS/NC- ¿Usa antiagregantes?: 1-No, 2-Si, 3-Desconocido.- Tratamiento farmacológico antiagregante (se pueden señalar varias casillas) 1-Aspirina 2-Clopidrogel 3-Otro: …….…………….
Observaciones:Observaciones 1-Dieta sola 2-SU 3-Met 4-Glitaz 5-Glinida 6-Insulina 7-Gliptina 8-Nada 9-Desc
- Tratamiento actual: (se pueden señalar varias casillas)
1-Dieta sola 2-SU 3-Met 4-Glitaz 5-Glinida 6-Insulina 7-Gliptina 8-Nada 9-Desc
- Autoanálisis glucemia capilar: 1-No, 2-Si, 3-Desconocido.
Observaciones
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ResultadosResultadosResultadosResultadosResultadosResultadosResultadosResultados
39 Europa Este24 China24 China29 Subsahara4 Filipinasp3 Europa
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SexoSexo
P<0,001P 0,001
hombres
Autóctonos Sudamérica mujeres
Indostán Magreb Otros
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Años de evolución de la DMP<0 001P<0,001
10 3 a10,3 a
6,9 a 6,9 a
4,1 a5,7 a
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Características antropométricas
CinturaNS
PesoNS
IMCP<0,001
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Valores HbA1c
P<0,001
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Perfil tensional
P=0,04
TAS
TADP<0,001
TAD
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Perfil lipídico
ColTotal
TriglicP=0,002
P<0,001
LDLcP=0,03P 0,03
HDLcP<0,001
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Control metabólico de la DM
120 Autóctono Sudamerica Indostan Magreb Otro
100100 99 100100
80
100
5560
80
55
40 42
36
46
31
4138
4544
34 35 34 32
51
29 3032
4040
60
2825
31
2328
25
19
29 30
20
0
HbA1c<7 PA<130/80 LDL<100 HDL>50 No fumar IMC<27HbA1c 7 PA 130/80 LDL 100 HDL 50 No fumar IMC 27P=0,02 P=0,03 P=0,001P<0,001 NSNS
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Cálculo de riesgo coronario y vascular cerebral ñ l d bé d l da 10 años en los diabéticos del estudio IDIME
(método del UKPDS risk engine)
17 1%
Coronario ACV
0,140,160,18
17,1%
10 0% 11 0% 11,3%
0 00,080,1
0,12, 10,0% 11,0%
8,4%8,7%
00,020,040,06 3,0%
2,0% 2,1% 2,8%
0
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Diabético SUDAMERICANO Autóctonos
• Mayor proporcion de mujeres (60 %)• Mayor IMC (31 kg/m2)• Diagnóstico más temprano (46 años)
44%29,453 a• Diagnóstico más temprano (46 años)
• Menos años de evolución de la DM (7 años)• Mayor nivel de HbA1c (7,8%)
P t l d TAD (80 H )
53 a10,3a7,1%
76• Peor control de TAD (80 mmHg)• Mayor nivel de colesterol total (202 mg/dl)• Menor riesgo coronario (10%) y AVC (3%)
76191
17 / 9 %• Mayor uso de monoterapia con Metformina (36%)• Menor uso de terapia antiHTA combinada (43%)• Menor uso de farmacos hipolipemiantes (43%)
25%58%63%p p ( )
• Menor uso de antiagregantes (26%)• Menos retinopatia (6,1%) y nefropatía (7,8%)• Menos complicaciones coronarias (2%) AVC (2%)
40%16 / 13%
14 / 6 / 11%Menos complicaciones coronarias (2%), AVC (2%), arteriopatía periférica (2%)• Menos insuficiencia cardíaca (1,2%)• Menos neuropatía (3 6%)
14 / 6 / 11%
6%7%• Menos neuropatía (3,6%)
• Menos Pie Diabético (1,8%)7%
5,3%
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Diabético MAGREBI Autóctonos
• Mayor proporcion de mujeres (53 %)• Diagnóstico más temprano (44 años)• Menos años de evolución de la DM (5 7 años)
44%53 a
10 3a• Menos años de evolución de la DM (5,7 años)• Mayor nivel de HbA1c (7,7%)• Menor nivel de HDL (46 mg/dl)
M i i (8 4%) AVC (2 1%)
10,3a7,1%
5017 / 9 %• Menor riesgo coronario (8,4%) y AVC (2,1%)
• Mayor uso de monoterapia con Metformina (31%)• Menor uso de terapia antiHTA combinada (26%)
17 / 9 %25%58%
• Menor uso de farmacos hipolipemiantes (30%)• Menor uso de antiagregantes (14%)• Menos retinopatia (11%)
63%40%16 %p ( )
• Menos complicaciones coronarias (2%), AVC (1%), arteriopatía periférica (1%)• Menos insuficiencia cardíaca (0 6%)
14 / 6 / 11%
6%Menos insuficiencia cardíaca (0,6%)• Menos neuropatía (3,4%)• Menos Pie Diabético (2,8%)
6%7%
5,3%
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Diabético INDOSTANO Autóctonos
• Mayor proporcion de hombres (88%)• Diagnóstico más temprano (42 años)• Menos años de evolución de la DM (4 años)
44%53 a
10 3a• Menos años de evolución de la DM (4 años)• Mayor nivel de HbA1c (8,1%)• Peor control de TAD (81 mmHg)
M i l d l t l t t l (215 /dl)
10,3a7,1%
76191• Mayor nivel de colesterol total (215 mg/dl)
• Menor nivel de HDL (42 mg/dl)• Mayor nivel de TGC (215 mg/dl)
19150158
• Menor riesgo coronario (11%) y AVC (2%)• Mayor uso de monoterapia con Metformina (31%)• Menor uso de Insulina + F.Orales (3%)
17 / 9 %25%19%( )
• Menor uso de terapia antiHTA combinada (27%)• Menor uso de fármacos hipolipemiantes (35%)• Menor uso de antiagregantes (23%)
58%63%40%Menor uso de antiagregantes (23%)
• Menos retinopatia (7,2%) y nefropatía (5,6%)• Menos AVC (0,8%), arteriopatía periférica (3,2%)• Menos insuficiencia cardíaca (3 2%)
40%16 / 13%6 / 11%
6%• Menos insuficiencia cardíaca (3,2%)• Menos neuropatía (3,2%)• Menos Pie Diabético (2,4%)
6%7%
5,3%
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El perfil del diabético inmigrante en España se corresponde con el de un diabético joven y “sano”,corresponde con el de un diabético joven y sano , pero con peor control metabólico. Probablemente el menor tiempo de evolución de la enfermedadel menor tiempo de evolución de la enfermedad hace que aún no aparezcan las complicaciones.Todo ello nos proporciona una buena oportunidad preventivapreventiva
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Web: www.redgedaps.orgBlog: http://redgedaps.blogspot.com/
Revistas- Diabetes Práctica- Update en DM
LibrosM j i t i l d l DM (bibli SED)
Cursos- I Curso avanzado habilidades
- Update en DM- .../...
- Mejora asistencial del DM (biblio SED)- V Guia de tratamiento DM2- Guía de bolsillo de la DM
Guía para enfermeria de AP I Curso avanzado habilidades - VII Curso SED para residentes de MF- VI Curso SED-SEMERGEN- II ARC-DM
- Guía para enfermeria de AP- Clínica en DM. Preguntas y respuestas- .../...
Investigación-Programa de MCC- Estudio Indicadores en MCC
- III Jornada actualización RedGEDAPS- Talleres de DM e HTA- Exploración del paciente con DM
- Estudio IDIME- Estudio DIABECAP- Estudio PREDAPS
p p- .../...
Más cosas- Inercia terapéutica en DM- Estudio mujer diabética- .../...
- Posicionamientos, Algoritmos- Plan de FC en DM, obesidad y estilos de vida- .../...
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“Para pensar en la maravilla del espectáculo del mundo considero las dos posiciones que se memundo considero las dos posiciones que se me presentan:
l d d d i i ió- el mundo es un mundo de preguntas y mi misión es buscar las respuestas- el mundo es un mundo de respuestas y a mi me toca descubrir de qué preguntas.
La historia de la ciencia es la historia de las buenasLa historia de la ciencia es la historia de las buenas preguntas. Se avanza cuando se cambia la pregunta. La respuesta es practicamente rutina”La respuesta es practicamente rutina
Jorge WagensbergProfesor de Teoría de los procesos irreversibesFacultat de Fisica – U. Barcelona
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