Cáncer PulmonarCirugía en estadíos tempranos

Claudio Suárez , Clínica Santa María, Santiago de ChileBuenos Aires, 20-21 de abril de 2007

Pensamiento inicial

Diagnóstico precoz Certeza de N0

– Preop: TAC, PET-CT, MDC versus– Postop: LAM

Tumores menores de 1 cm– Clasificación de Noguchi para adenoca

CURACION

En USA 2006– Hay 174.740 nuevos casos al año– Mueren 162.460 pacientes por año– Sobrevida a 5 años < 14%

En Chile– 2051 muertes en año 2002– 2ª causa de muerte por cáncer

Cáncer Pulmonar

NCI 2007

INE, 2002

Cáncer Pulmonar

Al momento del diagnóstico– 80% son inoperables– Menos del 10% son etapa I

Beckles M., Chest 2003

Epidemiología

Relación con Tabaquismo,Arsénico, Asbesto,Polución, Otros

En el Mundo 72/100.000 (USA y Japón 1°)

Necesidad de DiagnósticoPrecoz: UK, Memorial, Japón,Mayo Clinic

pulmón

gástricopróstata

colon

907050

Primer reporte cirujanos USA

Diagnóstico Precoz

Radiografía de Tórax, Citología esputo Biología molecular TAC de Tórax s/contraste baja dosis PET

ANTE IMAGEN o CITOLOGIA SOSPECHOSA:HISTOLOGIA

Fibrobroncoscopía- Biopsia directa y/o BTB Biopsia por Punción Transparietal VTC-VATS- Mediastinoscopía- Toracotomía

Es útil el diagnóstico precoz?

NEJM 2006; 335:1763-71 The international early lung cancer action program

investigators 31.567 fumadores estudiados 484 cáncer pulmonar 421 etapa I 88% sobrevida a 10 años En los 302 operados en el mes después del

diagnóstico 92%

Japon 1997

Ya tenían el programa de pesquisa decp precoz

2003 clínica mayo presentó resultadosde su programa en chile, entonces sepudo creer!?

Y ahora de nuevo que si, que no!!!

Evaluación del paciente

General, metabólica, performance status Funcional Respiratoria: espirometría, gases Cardiovascular: ECG reposo-esfuerzo, EcoC Locorregional: TAC Tx, FBC, Med, Vtc Diseminación: PET/CT

TNM

T1: criterios– < 3 cm– Rodeado de

parénquimapulmonar o pleuravisceral

– Bronquio lobar ovía aérea distal

TNM

T2: criterios

– > 3 cm– Invasión pleura

visceral– Compromiso

bronquio (2cmcarina), atelectasialobar

Cáncer de cicatriz T1 o T3

Estadificación CPCNP

Clasificación

T1N0M0 IAT2N0M0 IBT1N1M0 IIAT2N1M0 IIBT3N0M0 IIB

Cáncer PulmonarEtapa %Sobrevida

1 año 5 años

IA 94 67IB 87 57IIA 89 55IIB 73 39IIIA 64 23IIIB 32-37 3-7IV 20 1

Woods A., NEJM 2004 Mountain CF, 1986

Etapa IA (T1N0M0)

Cirugía Lobectomía + mapeo med (6 grupos) vs LAM Resecciones limitadas:

– sin reserva funcional respiratoria,– adenoca bien diferenciado, Noguchi A-B

de 10 mm o menos

Etapa IB (T2N0M0)

Cirugía Lobectomía + mapeo vs LAM Rol para resecciones menores?

Cáncer Pulmonar es curable en estadíos tempranos

T1N0M0 60- 80- 90 (100%) IAT2N0M0 38- 60- 80% IB

Sobrevida a 5 años

Realidad pública Chile

1996, INERyCT Sobrevida global

– I 50% (<10%)

– II 25%– IIIa 0

Otras series nacionales

1021 CP hosp INT/265pac expl./222 resec, 1994-1999 IA 10, IB 31 (41 etapa I, 4% del total, <20% de operados) IIA 8, IIB 41 (49 etapa II) IIIA 61, IIIB 49 (110), IV 21 Sobrevida Promedio 17,33 m, Mediana 13.33, 5 años <20%

Correlaciones y deducciones:– N Tac/LAM 60%, MDC/LAM 70%– 90 pac etapas I y II operados (SV <40% a 5 años)– 132 pac etapas III y IV operados (sin sobrevida a 5 años)– 43 pac toracot exploradora (16.22%)

Guachalla 2003 , Rev Chil Cancerol y Hematol

Pobres resultados, diagnóstico tardío.

Necesidad de diagnóstico precoz

Rol de la VTC en Nódulos PulmonaresNódulo Pulmonar Solitario INT 1993-97

104 pacientes, 57 mujeres, edad 59 malignos 46%, 85% ca pulm primarios,

adenocarcinomas 54% benignos hamartomas 24, TBC 15 74 toracotomías y 30 VTC mortalidad 0.96% en toracotomía 1993

Santolaya Suárez,,1998

NPS en TAC

VTC: ubicación yrelieve, pinza nódulo

NPS y VTC: resección

NPS y VTC: extracción

Tratamientos quirúrgicos: abordaje

En los 80…Toracotomíaamplia yreseccionesoncológicas

Tratamientos quirúrgicos

En los 90…Cirugía Video Asistida (VATS)..y LAM?

0

20

40

60

80

100

T1N0 T2N0

VTC

TORACOTOMIA

VATS vsToracotomía

Naruke T et al. Prognosis and survival in Naruke T et al. Prognosis and survival in resected resected lung carcinoma based in the new internationallung carcinoma based in the new internationalstaging system. J staging system. J Thorac Cardiovasc Surg Thorac Cardiovasc Surg 1988;96:440-71988;96:440-7

Naruke T et al. National Cancer Center, Naruke T et al. National Cancer Center, TokioTokio, Japan. , Japan. Presentado Presentado en V en V Congreso Sudamericano Congreso Sudamericano dedeCirugìa ToràcicaCirugìa Toràcica, , Noviembre Noviembre 19961996

Resección videoasistida ovideoiluminada?

Visión por la cámara o por latoracotomía?

Usa o no separador costal? Mide menos o más de 8 cms? O de 12 cms?

Resultados de tratamiento quirúrgico del Cáncer Pulmonar Etapa I. Serie PersonalClaudio Suárez C, Francisco Suárez V

Pacientes y Método 116 pacientes cpncp etapa I operados por 1

cirujano Desde enero 1998 a marzo de 2006 Se analizó para la serie:

– Tratamiento– Sobrevida global (Kaplan-Meyer, Actuarial )– Intervalo libre de enfermedad– Análisis estadístico se realizó con programa

computacional Minitab 13

Distribución porsexo y edad

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20n

edad

masc

fem

masc 1 3 10 12 14 20 7 4

fem 1 3 5 7 9 18 3 2

<45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 >75

Total de pacientes: 116 68 hombres y 48 mujeres Edad promedio: 64 años

Resultados

2otros

3Próstata

2Vejiga

2Tiroides

2Renal

4Mama

nTipo

15/11615/116 pacientes (13 %) tenían otro cáncer previo pacientes (13 %) tenían otro cáncer previo

Hábito Tabáquico

De un total de 116 pacientes– Sólo hay un no fumador– 32% con IPA>40– 64% con IPA>20

48% de los pacientes tratadoscontinúa fumando

lob

73%

neumo

2%

segm

22%

cuña

3%

s/d

0%

Cirugía

LAM

77%

mapeo

7%

no

16%

Linfadenectomía

Sobrevida Histórica

6280461Williams 1981

53.874.5288Shimizu 1993

5775.5536Naruke 1988

5968.5865Mountain 1986

6882598Martini 1995

T2N0M0T1N0M0nAutor

5 años (%)Sobrevida aPacientes

Sobrevida Global

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

meses

so

bre

vid

a(

% )

Mortalidad alejada: 15 Fallecidos

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

1-12

mes

13-24

mes

25-36 37-48 49-60 >61

fallecidos

Mortalidad alejada

3 por enfermedades cardiovasculares 2 por infecciones 1 por cirrosis hepática 1 por fibrosis pulmonar 1 por EPOC 1 por cáncer de mama 6 por cáncer pulmonar diseminado

Sobrevida según tipo de cirugía

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69

meses

so

bre

vid

a (

% )

lobect

segm

Sobrevida según tamaño tumoral

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

meses

so

bre

vid

a (

% )

T1

T2

Intervalo libre de enfermedad

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72

meses

PF

S (

% )

Que dice esto?

89% sobrevida actuarial 79% libre enfermedad a los 5 años Sin diferencia T1 y T2 Sin diferencia en sobrevida entre

Resecciones menores y Lobectomía Res menores en T1 pequeños, Noguchi

AB, limitación funcional, alto riesgo

Pensamiento inicial

Necesidad de diagnóstico precoz Debe existir certeza de N0

– Preop: TAC, PET-CT, MDC versus– Postop: LAM

Tumores de alrededor de 1 cm– Clasificación de Noguchi para adenoca

CURACION - sobrevida a 10 años