Cáncer cérvico-uterino

IP MARISOL GONZALEZ SILVA

Cáncer cérvico uterinoEPIDEMIOLOGÍA

Segunda causa de muerte por neoplasias malignas en la mujer a nivel Mundial

Grupo 40 – 50 años Promedio 52 años

Pico 1: 35-39 Pico 2: 60-64

Cáncer cérvico uterinoEN MÉXICO

OMS Primera causa de muerte en mujeres mexicanas con cáncer

Cáncer cérvico uterinoDEFINICION

Mutación celular Unión escamocolumnar Epitelio del cuello uterino

Lesiones precursoras Evolución lenta y progresiva 100% prevenible

Etiología TEORÍA TRAUMÁTICA

Lesiones posparto Lesiones en la

inspección armada Uso de dispositivos

de barrera Tabaquismo Irritación crónica

Reparación Remodelación

Etiología

TEORÍA GÉNICA

Predisposición familiar

Mujeres con grupo sanguíneo A

Etiología TEORÍA VIRAL

Infección viral VPH latente Activación de la infección Interacción del genoma del VPH Genes específicos que regulan un

crecimiento celular

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

(VPH)

Son virus sin envoltura con un genoma de DNA circular de doble cadena con 7800 a 7900 pares de bases y una cápside icosaédrica.

Son miembros de la familia papovaviridae

Protegidos por una cápside icosaedrica constituida por 71 capsómeras (52nm) que envuelven al genoma.

Los cuales facilitan el acoplamiento a proteínas virales

Infectan la zona de transformación de cervix

FACTORES DE RIESGO Promiscuidad Actividad sexual a temprana edad Tener historial de otras enfermedades

transmitidas sexualmente Verrugas genitales, test de papanicolaou con

resultados anormales Edad Persistencia viral

Uso prolongado de anticonceptivos orales Predisposición genética

G-2

S

M

G-1

G-0

P-53Rb

Cdks- 4,6 / Ciclina – DCdks- 2 / Ciclina – E

APOPTOSIS

P-21, P-27, P-57 yP-15, P-16, P-18, P-19

Bcl-2

EGF y Estrógenos

Bax

Reparación

K-ras H-ras N-ras

ORGANIZACIÓN DEL GENOMA DE VPHE--- codifica para proteínas

que participan en funciones reguladoras a nivel del ciclo celular,

replicación del ADN, y la activación del sistema

lítico

L--- codifican para las proteínas de la cáspside viral

E2 TRANSCRIPCION

E1 REPLICACION VIRAL

E5

E6 Y E7

PARTICIPA EN LAS FASES TEMPRANAS DE LA INFECCION

TRANSFORMACION CELULAR, SE UNEN A P53 Y RB, INHIBIENDO

LA APOPTOSIS

L1 Y L2 Codifican la proteínas estructurales

PROTEÍNA VIRAL E2 Reprimiendo a activando la transcripción Posee tres dominios funcionales: * Extremo aminoterminal --------- actividad

potenciadora de la transcripción * Extremo carboxilo terminal ------ interacción

con el DNA y por lo tanto es donde reside la capacidad de represión transcripcional

* Porción intermedia que se considera como una bisagra

La capacidad de activación de E2 se debe a la facilidad del extremo amino de interactuar físicamente con factores celulares.

Región larga de control

RE2Regulada por E2

Donde se localiza el origen de replicación de DNA viral como el promotor temprano

Dominio CE (celular enhancer)

Un fuerte potenciador de la transcripción

Regulación genética

RE2 * Posee una caja TATA funcional

Factores necesarios para la transcripción mediada por ARN polimerasa II

* Sitios de interacción de la proteína viral E2

* Sitios de unión para el factor celular SP1 (proteína estimulante de la transcripción)

Replicación del ADN viral, dependiente de las proteínas virales E1 y E2

En lesiones benignas o premalignas el ADN genómico del VPH se encuentra en forma circular (episomal, no integrada) y la expresión de E6 y E7 se da de forma

regulada

La transcripción de los HPV se lleva exclusivamente en células de origen epitelial, debido a la presencia de

factores celulares tejido-específicos

Permisividad inmunológica

Persistencia de la infección

DNA viral

Proceso de integración dentro del genoma

celular

Bloqueo de p53 y RbAlteraciones en el

crecimiento normal y diferenciación del epitelio cervical, errores genéticos,

transformación tumoral

RESP

UEST

A IN

MUN

E

PATOGÉNESIS El virus se presenta inicialmente como un

elemento extracromosómico autoreplicativo que se denomina episoma

Fase de incubación es de 6 semanas a 8 meses------infección latente (replicación episomal viral)

Puede progresar a una expresión activa (replicacion viral productiva o vegetativa)

La inserción del genoma del HPV al genoma celular rompe una parte del

gen E2, desde el cual sólo se transcribe el dominio activador de la transcripcion

desregulada de E6 y E7, este ADN integrado se replica durante cada

mitosis celular, de tal modo que su contenido cromático aneuploide se

desarrolla en la célula huésped y le da la morfología displasia.

Evolución

DISPLASIAS

•Leve •Moderada •Severa

CÁNCER

•In situ•Microinvasor•Invasor

DiagnósticoClasificación Tratamiento

Displasias – lesiones precursoras

Clasificación NIC (neoplasia intraepitelial cervical) Papanicolaou

Anomalía de desarrollo, con pérdida de la estructura de todo el epitelio, con alteraciones en la morfología de sus componentes celulares

Citología cervical Muestra de células de endocérvix y exocérvix Detectar etapas de cáncer cérvico uterino

Citología cervical

Papanicolaou Mujeres que mantienen o mantuvieron

actividad sexual Mujeres mayores de 18 años

3 ó + resultados normales consecutivos anuales Realizarse con menor frecuencia

Factores de riesgo para CaCu Detección anual

Pacientes mayores de 65 años Detección anual

inmaduras

Displasias – criterios Dx Inmadurez celular Desorganización celular Anormalidades nucleares Aumento de la actividad mitótica

multinuclead

as

Mitosis abundant

esanormale

s

Criterios citológicos de malignidad El diagnóstico se sustenta en células bien

conservadas para ser evaluadas.

ALTERACIONES DEL NÚCLEO ALTERACIONES DEL CITOPLASMA DIATESIS TUMORAL ( Factor no específico )

Alteraciones del núcleo

Las alteraciones más importantes son:

ANISONUCLEOSIS ( diferencia del tamaño de los Núcleos )

POLIMORFISMO ( los núcleos son de diversas formas)

HIPERCROMASIA HIPOCROMASIA POLICROMASIA (Tinción mayor a lo normal)

CAMBIOS EN EL PATRÓN CROMÁTICO

(El Patrón cromático esta alterado, formando grumos gruesos)

IRREGULARIDAD EN LA MEMBRANA NUCLEAR

(Variación en el grosor de la membrana )

Alteraciones del núcleo

Reporte. NIC

Displasia cervical leveNeoplasia intraepitelial cervical – NIC IDisplasia cervical moderadaNeoplasia intraepitelial cervical – NIC IIDisplasia cervical severaExcluye neoplasia intraepitelial cervical – NIC III

NIC

Células displásicas limitadas al

tercio inferior del

epitelio

Células displásicas en tercio inferior y

medio

Células displásicas en todo el

espesor del epitelio

NIC

Cuello sano

NIC-II

Clasificación Beteshda

Siglas español

Siglas inglés

Significado

CEASI ASCUS

Células escamosas atípicas de significado indeterminado

LIEEGB LSIL Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado

LIEEGA HSIL Lesión intraepitelial escamosa de alto grado

NIC 1

NIC 2 y 3

Evolución al cáncer

Regresión%

Persistencia%

Ca in situ%

Ca invasivo

%

NIC 1 57 32 11 1

NIC 2 43 35 22 5

NIC 3 32 56 --- 12

Papanicolaou

Citología normal Displasia

Seguimiento Colposcopía

Céls escamosas atípicas de

sig indeterminad

o

Repetir en 4-6 meses

Colposcopía Resultados citológicos anormales Procedimiento exploratorio instrumentado Aparato con sistema óptico Porción vaginal y tercio externo del canal

endocervical

ColposcopíaSatisfactoria Visualizar zona de transformación Lesión

Eversión glandular

ColposcopíaExamen

insatisfactorio

Examen satisfactorio

Sin lesión

Con lesión

Sin lesión

Con lesión

LECLegrado

endocervical

Biopsia y LEC

LECLegrado

endocervical

Biopsia y LEC

Biopsia

Conización Resección de un cono de tejido del cuello

uterino

Conización Procedimiento

Diagnóstico Terapéutico

Lesión de predominio exocervical

Lesión de predominio edocervical

ConizaciónIndicaciones para conización de cérvixCitología anormal con Colposcopía insatisfactoria

Los límites de la lesión no pueden visualizarse en la Colposcopía

Legrado endocervical positivoFalta de relación entre la citología, biopsia y hallazgos

colposcópicosCarcinoma microinvasivo en la biopsia o Colposcopía

sospechosa de carcinomaAdenocarcinoma in situ en la biopsia o en el legrado

endocervical

Cáncer Tumor maligno en general

Pérdida de control del crecimiento y división celular

Puede: invadir y destruir

estructuras adyacentes propagarse a sitios

alejados Causar muerte

Carcinoma in situ Lesión Todo el epitelio muestra el aspecto celular de carcinoma No hay invasión del estroma subyacente

EPIDERMOIDE

• Epitelio escamoso 95%

ADENOCARCINOMA

• Epitelio glandular 5%

Cuadro ClínicoEn fase inicial no presenta síntomasSíntomas : Hemorragia

Manchado poscoital Hemorragia intermenstrual Manchado posmenopáusico

Hemorragia crónica Fatiga y signos de anemia

Dolor

Carcinoma invasorSíntomas Manifestaciones urinarias o

rectales Hematuria Hematoquecia Obstrucción

Baja de peso Dolor Otras dependiendo lugar

afectado

Hallazgos físicosMacroscópica Dos apariencias principales:

EXOFÍTICAFisionomía poliploide o papilar

ENDOFÍTICAulcerativos o nodulares

Dentro del canal endocervical Cérvix – aumenta de tamaño, duro, forma

barril

Vías de diseminación Continuidad

Útero Vagina

Contigüidad Vejiga Recto Parametrio

Linfática Hemática

Metástasis - diseminación hemática

En orden de frecuencia:

Pulmón Hígado Hueso (Ms Inf) Cerebro Corazón

FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetr ic ia)

Se basa en: Evaluación clínica

Inspección, palpación, Colposcopía Examen radiográfico de tórax Examen radiográfico de riñones Examen radiográfico de esqueleto Legrado endocervical Biopsia

FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetr ic ia)

I – Cérvix

II – 2/3 superiores Vagina Parametrio

III – 1/3 inferior Vagina Pared pélvica

IV – + pelvis verdadera órganos a distancia

ETAPA CARACTERÍSTICA

0 Carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial

I Carcinoma bien confinado en el cérvix

IACáncer invasivo identificado sólo en el estudio microscópicoInvasión media del estroma ≤5mm de profundidad y <7mm de ancho

IA1 Invasión del estroma medida en >3mm de profundidad y <7mm de ancho

IA2 Invasión del estroma medida en >3mm pero ≤5mm de profundidad y <7mm de ancho

IB Lesiones clínicas confinadas al cérvix (macroscópicas)

IB1 Lesiones clínicas ≤4cm tamaño

IB2 Lesiones clínicas >4cm tamaño

ETAPA CÁRACTERÍSTICAS

IIEl carcinoma se extiende más allá del cérvix, pero no llega a la pared pélvica. El carcinoma afecta a la vagina , pero no en su tercio inferior

IIA No hay compromiso parametrial evidente

IIB Hay compromiso parametrial evidente

ETAPA CÁRACTERÍSTICAS

IIIEl carcinoma se extiende a la pared pélvica. En el examen rectal no se encuentra espacio libre entre el tumor y la pared pélvica. El tumor afecta al tercio inferior de la vagina. Se incluyen todos los casos de hidronefrosis o falta del funcionamiento renal, a menos que se deban a otra causa conocida

IIA No hay extensión a la pared pélvica

IIB Extensión a la pared pélvica, hidronefrosis o riñón disfuncional

ETAPA CÁRACTERÍSTICAS

IVEl carcinoma se extiende más allá de la pelvis verdadera o hay compromiso clínico de la mucosa vesical o rectal. El edema ampular permite clasificar un caso como etapa IV

IVA Diseminación del crecimiento a los órganos adyacentes

IVB Diseminación a órganos distantes

TNMTNM CaracterísticasTX Ausencia de los requisitos mínimos para definir el

tumor primarioT0 Tumor no evidenteT1 Tumor primarioNX Ausencia de requerimientos mínimos para definir el

estado de los ganglios regionalesN0 No hay evidencia de compromiso de los ganglios

linfáticos regionalesN1 Invasión de ganglios linfáticos regionalesMX Ausencia de los requisitos mínimos para definir la

presencia de metástasis a distanciaM0 No hay evidencia de metástasis a distanciaM1 Evidencia de metástasis

FIGO – TNM TIS Etapa 0: Ca in situ o intraepitelialT1 Etapa I: Estrictamente limitado al cérvix (Sin extensión al cuerpo)T1a IA: Ca pre-clínico o microscópicoT1a1 IA1: Invasión del estroma <3 mm de profundidad y con extensión menor a 7 mmT1a2 IA2: Invasión del estroma entre 3 - 5 mm bajo la mb. basal del epitelio superficial o

glandular y con una extensión menor a 7 mm.T1b IB: Lesiones clínicas confinadas al cérvix o preclínicas con dimensión mayor que IA2T1b1 IB1: Lesiones clínicas menores de 4 cm

IB2: Lesiones clínicas mayores de 4 cmT2 Etapa II: con extensión fuera del cérvix, sin alcanzar la pared pélvica o la porción

inferior de la vagina.T2a IIa: Compromiso del 1/3 superior de la vagina. Sin compromiso de parametriosT2b IIb: Compromiso de parametriosT3 Etapa III: Compromiso del 1/3 inferior de la vagina o pared pélvica o ureteral sin otra causaT3a IIIa: Hasta 1/3 inferior de vaginaT3b IIIb: Hasta pared pélvica o compromiso ureteral T4 Etapa IV: Compromiso de órganos

IVa: Compromiso de órganos adyacentes. M1 IV b: Compromiso de órganos a distancia.

Criocirugía Aplicación de temperaturas inferiores a 0ºC (-20 a -

30) Punto de congelación de las células – muerte celular

Electrocirugía Escisión por medio del asa electro quirúrgica Lesiones escamosas no invasivas

Histerectomía Extirpar parcial o totalmente el útero Vía vaginal o abdominal Cáncer invasor

Radioterapia Objetivo – destruir células malignas Dirigida al tumor y sitios de esparcimiento Complicaciones agudas y crónicas

Quimioterapia Indicada en metástasis extrapélvicas o

enfermedad recurrente Cisplatino

Tratamiento por

etapas

Etapa IA1Microscópico≤5mm, extensión <7mm

Histerectomía extrafascial

Conización – si se desea conservar la fecundidad – márgenes quirúrgicos

No hay invasión linfática - No está indicada linfadenectomía

Metástasis ganglionar – Linfadenectomía pélvica

Pacientes inoperables – Radiación intracavitaria

Etapa IA2Microscópicos entre 3-5mm, extensión <7mm

Histerectomía radical modificada – Tipo II

Linfadenectomía pélvica

Etapas IB1, IB2 y IIALesiones clínicas, compromiso del 1/3 superior de la vagina Histerectomía radical – Tipo III Linfadenectomía pélvica

Radioterapia

Tumor voluminoso (+6cm) Radioterapia Histerectomía extrafascial Linfadenectomía

Etapas IIB, III, IVA y IVBCompromiso parametrio, 1/3 inferior de vagina, pared pélvica, vejiga, órganos

Radiación Externa intracavitaria

Quimioterapia Sola Combinada

Tipos de HisterectomíaTipo

Nombre Técnica Etapa

I Histerectomía abdominal total extrafascial

Extirpación completa del cérvix con interrupción mínima de las estructuras circundantes

1A1

II Histerectomía radical modificada-Wertheim

Disección desde lo uréteres hasta la unión ureterovesical. Extirpa todo tejido parametrial medial a los uréteres, la mitad medial del ligamento uterosacro y 1-2cm proximales de la vagina

1A2

III Abdominal radical- Meigs

Uréteres se separan por completo del interior del túnel paracervical ; movilización extensa de vejiga y recto. Eliminación de tejido parametrial hasta la pared pélvica , excisión del 1/3 o ½ sup. vagina

IB y IIA

IV Radical extendida

Extirpación de la arteria vesical sup. Tejido periuretral y ¾ vagina.

Raro

V Exenteración parcial

Se cortan partes distales de los uréteres y una porción de la vejiga

Raro

Tratamiento coadyuvante Radiación posoperatoria

Pacientes con alto riesgo de recurrencia después de la histerectomía radical y linfadenectomía pélvica

Quimioterapia antes de la histerectomía radical Cisplatino + sulfato de Bleomicina + S. de

vinblastina Reduce el número de ganglios linfáticos

positivos

Pronóstico Características del tumor Etapa Histología Compromiso de ganglios linfáticos Volumen tumoral Profundidad de la invasión Factores del paciente:

Edad Estado inmunológico Trastornos médicos coexistentes

Prevención

Prevención primaria Educación para la salud

Promoción

Orientación

Conciencia y autorresponsabilidad

Cuidado y control

Prevención secundaria Estudio citológico – Papanicolaou

A partir del IVS - > 25 años Anualmente

NOM – cada 3 años en mujeres con 2 citologías previas anuales consecutivas con resultado negativo a infección x VPH, displasias o cáncer

Resultado positivo a procesos inflamatorios - anualmente hasta que haya 2 resultados consecutivos negativos

Prevención secundaria Vacuna profiláctica

Vacuna contra VPH Combate la enfermedad

y crea resistencia Elaborada con partículas

semi-virales VPH tipo 6, 11, 16 y 18 Aplicar

Niñas adolescentes entre 9 y 17 años

Mujeres edad 18 – 26 años que no hayan tenido relaciones sexuales

Vacuna contra VPH Vía intramuscular Región deltoidea del brazo o zona anterolateral y

superior del muslo 3 dosis individuales de 0.5 ml

Primera dosis: fecha elegida Segunda dosis: 2 meses después de la 1a Tercera dosis: 6 meses después de la 1a

Gracias