HOSPITAL GENERAL REGIONAL HOSPITAL GENERAL REGIONAL NoNo 36 362013 2013

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DR CRUZ PEREZ OSCAR SALVADOR R3 GYO

Cáncer cervicouterino

Epidemiología

MUNDIAL

•Segunda causa de muerte por cáncer en mujeres•Casos nuevos: 500,000 x año•Alta tasa: 70/100,000 Brasil, Colombia, India,

Sureste de África•Baja tasa: 10/100,000 EEUU, China, Norte de África,

Medio Oriente

Incidencia de Carcinoma cervical en el Mundo

EPIDEMIOLOGIA

Segundo lugar 35-65 años OMS: -466 000 / año

-Mortalidad 45%

EPIDEMIOLOGIA

EE.UU.• Sexto lugar Prevalencia 9%• Am Cáncer Society 13,700 CaCU invasor 50,000 CaCU in situ 4,900 muertes

En Europa se diagnostican unos 23.000 nuevos casos de cáncer de cuello de útero al año

• Variacion según raza: Afroamericanas: 13.2 x 100,000

Hispanas: 16.2 x 100,000 Blancas: 7.4 x 100,000

EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO

Un estudio de la OMS en 45 países reportó que México ocupó el primer lugar en mortalidad con una tasa de 15.9 x 100000. La tasa de muerte más baja fue para Italia con 0.9/100,000.

Distribución porcentual de casos de neoplasias malignas en mujeres

Tipo de neoplasia Número de casos Porcentaje

CaCu in situ 11299 19%

Mama 9563 16.1%

CaCu Invasor 9158 15.4

Piel 6405 10.8

Ovario 1859 3.1

FACTORES DE RIESGO

VPH RR 11 A 16.9

a) DNA de VPH esta presente > 93% en CaCub) Infeccion por VPH es el principal factor de riesgo para CaCu.c) Genes E6 y E7 de VPH: estan integrados dentro del genoma transformando las proteinas p53 y Rb

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

ALTO RIESGO

16, 18, 45

RIESGO INTERMEDIO

31, 32, 33, 35, 51, 52, 58

BAJO RIESGO

6, 11, 42, 43, 44

FACTORES DE RIESGO

Tabaquismo Fumadoras RR 3.42 Fumadoras pasivas RR 2.96

Edad de incio de relaciones sexuales <16 RR 16 16-19 RR 3 > 19 RR 1

FACTORES DE RIESGO

Tiempo (años) de inicio de relaciones sexuales posterior a la menarca <1 RR 26 1-5 RR 7 6-10 RR 3 >10 RR 1

FACTORES DE RIESGO Número de compañeros sexuales

Mas de 4 parejas RR 3.6 Más de 1 pareja antes de los 20 años RR7 Presencia de condiloma en pareja RR 3.2

Bajo nivel socioeconómico VIH RR11

CUADRO CLINICO

Los síntomas están relacionados con la extensión de la enfermedad

100% de las lesiones precursoras son asintomáticas

70% IA 35% IB 8% II

CUADRO CLINICO

El primer síntoma del carcinoma invasor es la hemorragia vaginal

Flujo fétido seroso, teñido de sangre En los casos avanzados el dolor pélvico y edema de

miembros inferiores Síntomas generales: disminución de peso, anemia,

síndrome urémico

EXPLORACION FISICA

Etapas tempranas:Inspección general normal.

Etapas intermedias * Lesión visible en cérvix

y avanzadas: exofítica, infiltrante, ulcerativa * Ganglios inguinales y/o

supraclaviculares * Status performans bajo

CUADRO CLINICO

EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO

Depende de la extensión de la enfermedad En lesiones tempranas son asintomáticas En lesiones avanzadas: pérdida de peso ganglios

inguinales o supraclaviculares, edema en piernas, dolor abdominal.

DATOS CLINICOSAL EXAMEN GINECOLOGICO

Cervix endurecido en etapa intermedias

En etapa avanzada lesión voluminosa, irregular, sangrante.

Útero está fijo por infiltración a la pared pélvica.

METODOS DIAGNÓSTICOS

Citología Colposcopía en etapas tempranas Biopsia Conización

Citología

METODOS DIAGNOSTICOSCITOLOGIA

Sensibilidad 78% Especificidad 96-99% Valor predictivo 79% Falsos negativos 10-15% Las mujeres que nunca se han realizado una citología

diagnóstica tienen un RR 3-10

NORMAS DE LA FIGO PARA LA REALIZACION DE LA CITOLOGIA

Citología inicialInicio a los 18 años o IVSA

mujeres alto riesgo Citología inicial (-)Anual

mujeres bajo riesgoCitología inicial (-)Despues de 3 anuales (-)

cada 3 años

Exposición DES in utero Iniciar a los 14 años, menarca, IVSA, c/6 o 12 meses.

Post histerectomía (benigno) Cada 3 años

Posterior Tx NIC o Ca invasor) Cada 3 meses x 2 años

Cada 6 meses x 3 años

Posteriormente cada año

CITOLOGIA ANORMAL

Colposcopía Biopsia dirigida Legrado Endo-Cervical

Biopsia

METODOS DIAGNÓSTICOSCONIZACIÓN

INDICACIONES• Sospecha de microinvasión o invasión cuestionable en

una biopsia dirigida• Lesión de alto grado que se extiende al conducto cervical• Sospecha de adenocarcinoma• Hallazgos anormales en LEC• Disociación citología-histología

PATOLOGIA

Clasificación histológica del CaCu Carcinoma de células escamosas 80-85%

No queratinizante Queratinizante Verrucoso Linfoepitelioma

PATOLOGIA

Adenocarcinoma 15 a 20% Mucinoso (endocervical, intestinal) Endometroide Bioglandular Adenoma maligno Células claras

PATOLOGIA

Otros Adenoescamoso Celulas vidriosas Adenoide quístico Células pequeñas

REPORTES HISTOLOGICOS EN MEXICO

Carcinoma epidermoide 91.5% Adenocarcinoma 3.7% Adenoescamoso 1.7%

ESTADIFICACION SEGUN LA FIGO

Tis Carcinoma in situIA1 invasiòn estromal menos 3 mm prof. y menos 7 mm extensiòn superficialIA2 invasiòn estromal mas de 3 y menos 5mm prof. y 7 mm o menos ext. sup.IB1 lesiòn clìnicamente visible de 4 cm o menos

IB2 lesiòn clìnicamente visible con mas de 4 cm.

IIA tumor que invade tercio superior de vagina sin involucro de parametrios

IIB tumor invade los parametrios sin llegar a pared pèlvicaIIIA tumor se extiendo al tercio inferior de vagina sin llegar a

pared pèlvicaIIIB tumor invade la pared pèlvica o causa hidronefrosis o

disfunsiòn renalIVA tumor invade mucosa de vejiga o rectoIVB metàstasis a distancia

Etapificación

TAC

PET-scan

Estadio IA carcinoma invasivo diagnosticado sólo por microscopia

Estadio IB-1

• Tumor visible < 4 cm *Okamoto Y., et al “MR Imaging of the uterine cervix:

Imaging-pathologic correlation”, RadioGraphics 2003; 23:425-445

• Protruye en el fornix vaginal posterior

Estadío IB-2

*

Estadío II-A

• protruye en el canal cervical

*

Estadío II-B

• Reemplaza completamente el cervix • Invasión al parametrio

*

Estadio III-A

•Masa que llega al tercio inferior de la vagina

*

• Invasión de porción inferior del cuerpo uterino y tercio inferior de pared anterior vaginal

•Hidronefrosis

Estadío III-B

*

UroRMI: Hidronefrosis por invasión tumoral

*

Estadío IV-A

Invasión a la mucosa vesical

*

Estadío IV-B

•Gran masa en cérvix•MTS ganglios paraaorticos y a distancia

*

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Rutina de laboratorio general Biometria hemática Química sanguínea General de orina Tele de torax

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Estadio clínico Estudios sugeridos

IB2 Urografía excretora para lesiones en barril

II Urografía excretora

Cistoscopía

III y IV Urografía excretora

Cistoscopía

Recto sigmoidoscopía

CÁNCER DE CUELLO DISEMINACIÓN

Directa a tejidos vecinos: la más importante

Linfática: Cuando la invasión es > 3 mm. Tiene un patrón de diseminación predecible:

Obturatrices Ilíacos internos y

externos Ilíacos primitivos

Aòrticos Mediastínicos Supraclaviulares

Inguinales: poco frec.

Diseminación ganglionar se presenta de manera ordenada

GRUPOS GANGLIONARES GRUPOS PRIMARIOS

Ganglios parametriales Ganglios paracervicales Ganglios obturadores Ganglios hipogástricos Ganglio ilíaco externo Ganglio sacro

GANGLIOS SECUNDARIOS

Ganglios iliacos comunes Ganglios inguinales Ganglios paraaórticos

PATRONES DE DISEMINACION

Diseminación hematógena es un evento terminal y los órganos más afectados son: pulmón, hueso, hígado y cerebro

INCIDENCIA DE METASTASIS EN LOS GANGLIOS LINFATICOS EN FUNCION DEL ESTADIO

ESTADIO GANGLIOS LINFATICOS PELVICOS POSITIVOS

GANGLIOS LINFATICOS PARAAORTICOS

POSITIVOS

Ca In Situ 0 0

IA1 0.6 O

IA2 4.8 <1

IB 15.9 2.2

IIA 24.5 11

IIB 31.4 19

III 44.8 30

IVA 55 40

FACTORES DE PRONOSTICO

Histología del tumor Tamaño tumoral Paciente con enfermedad avanzada o en barril Extensión a parametrios Metástasis a ganglios linfáticos

FACTORES PRONOSTICOS EN TUMORES CONFINADOS A CUELLO

Edad Estado ganglionar Tamaño tumoral Profundidad de la invasión al espacio linfo-

vascular Grado de diferenciación Presencia o ausencia de queratinización

FACTORES PRONOSTICOS ENTUMORES NO CONFINADOS A CUELLO

Edo. ganglionar Etapa clínica Tipo Histológico HIV

TASA DE SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS EN FUNCION DEL ESTADIO Y TIPO HISTOLOGICO

ESTADIO I EPIDERMOIDE 65%-90%

ADENOCARCINOMA 70%-75%

ESTADIOII EPIDERMOIDE 45%-80%

ADENOCARCINOMA 30-40%

ESTADIOIII EPIDERMOIDE 60%

ADENOCARCINOMA 20-30%

ESTADIO IV EPIDERMOIDE Y ADENOCARCINOMO <15%

SOBREVIDA A 5 AÑOS SEGUN ESTADIO CLINICO

I 75 A 90% II 50 A 70% III 30 A 35% IV 10 A 15%

Tratamiento del Cancer

CervicoUterino

OPCIONES DE TRATAMIENTOOPCIONES DE TRATAMIENTO

Terapia con láser Conización Crioterapia Cirugía Radioterapia

ETAPA CLINICA 0

Terapia con Láser Conización Crioterapia Histerectomía Braquiterapia (dosis: 45-50 Gy Punto A)

Biopsia por conización

ETAPA CLINICA IA Conización (invasión < 3 mm) Histerectomía total (invasión >3mm) Histerectomía radical (invasión 3-5 mm) Braquiterapia (dosis: 56-70 Gy Punto A)

TRATAMIENTO EC IB

Tratamiento estandar Radioterapia (RTX + Braquiterapia) HTA+Linfadenectomia P Bilateral Radioterapia Post operatoria Quimioterapia y radioterapia

concomitante

TRATAMIENTO EC IIA

Estandar: Radioterapia (XRT + Braquiterapia) HTA+LPB Radioterapia post operatoria QT/RT concomitante

TRATAMIENTO EC IIB

Estandar: Radioterapia (RTX + Braquiterapia) QT/RT concomitante

Tratamiento EC III-IVA

Estandar: Radioterapia (XRT + Braquiterapia) QT/RT concomitante

Estadio Tratamiento recomendado

Pre invasivo Conización o LEEP o láser o ablación por crioterapia o histerectomía simple

I-A Histerectomía total o cono biopsia con cono negativo. Para lesiones I-A2 histerectomia radical.

I-B1 Histerectomía radical con disección de ganglios linfáticos pélvicos o RT.

I-B2 y II-A RT y QT con cisplatino. RT a toda la pelvis. Braquiterapia.

II-B Idem.

III-A RT y QT con cisplatino. RT a toda la pelvis, vagina y ganglios inguinales. Braquiterapia

III-B y IV-A RT y QT con cisplatino. RT a toda la pelvis. Braquiterapia. VI-B quimioterapia combinada

INDICACIONES DE RADIOTERAPIA

Todas las Etapas Clínicas pacientes EC tempranas con

contraindicaciòn médica para Cx Adenocarcinomas Post operatoria

MODALIDADES DE RT

RADIOTERAPIA EXTERNA: usada para tratar pelvis total, parametrios, gg iliacos comunes y para-aorticos

BRAQUITERAPIA ENDOCAVITARIA: usada para tratar enfermedad central

(cervix, vagina, parametrios medios)

DOSIS: EC: IA 60-70 Gy IB1 75-80 Gy

IB2 75-80 Gy IIA IIB 85-90 Gy III-IV 85-95 Gy

IB-IIA 85-95 Gybarril