Cáncer de Cervix

Liliana García RodríguezJosé Ángel Calderon Forton

José Antonio Manrique ÁvilaJosé Luis Vázquez Torres

Epidemiología

Factores de riesgo

Factores de riesgo

Etiología

Etiopatogenia

Etiopatogenia

Anatomía patológica

Anatomía patológica

Sistema de clasificación citológicoSistema Bethesda Sistema displasia /NIC Sistema Papanicolau

Límites normales Normal Clase I

Infección Atipia inflamatoria Clase II

Células escamosas atípicas Atipia escamosa

Clase IIR

Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado

Atipia VPH

Displasia leve (NIC 1)

Clase III

Lesión intraepitelial escamosa de alto grado

Displasia moderada (NIC 2)

Displasia severa (NIC 3)

Carcinoma in situ (NIC 3) Clase IV

Carcinoma escamoso invasivo Carcinoma escamoso invasivo Clase V

Historia natural y patrón de diseminación

Escrutinio

Vacunas profilácticas contra VPH

Recomendaciones para el uso de vacunas profilácticas contra VPH

Organización Lineamientos

Centro para el control de Enfermedades Vacunación general entre 11 y 12 años. Se puede iniciar la vacunación desde los 9 años hasta los 13 a 26 años

Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia

Vacunación general a mujeres entre los 9 y 26 años

Sociedad Americana del Cáncer Vacunación general a niñas de 11 a 12 años. Se puede vacunar entre los 13 y 18 años. Sin información suficiente para vacunar mujeres mayores de 19 a 26 años

Vacunas disponibles en el mercadoLaboratorio MSD/ Merck GSK

Nombre Gardacil Cevarix

Enfermedad blanco Condilomas genitales, displasia y cáncer

Displasia cervical y cáncer

Esquema y dosis 0,2,5 meses; 0.5 ml IM 0,1,6 meses; 0.5 ml IM

VPH del que protege 6, 11,16,18 cuadrivalente 16, 18 bivalente

Cantidad de VLP 20/40/40/20 mcg 20/20 mcg

Coadyuvante Sulfhidrato fosfato de aluminio amorfo Sulfhidrato fosfato de aluminio amorfo+ MLP

Sistema de producción Levadura (Saccharomyces cerevisiae) Células de insecto (SF9)/ baculovirus

Aprobación 8-junio-2006 Pendiente

Seguridad Bien tolerada Bien tolerada

Inmunogenicidad Seroconversión 100% Seroconversión 100%

Títulos de Ac 1-19 veces mayor que la infección natural (3 años)

14-17 veces mayor que la infección natural (4.5 años)

Eficacia para prevenir infección persistente

89% 100%

Protección cruzada Ninguna VPH-35 (95%), VPH-31 (54%)

Manifestaciones clínicas

Diagnóstico

Evaluación Clínica

Historia clínica

Examen físico• Inspección• Palpación

CH

PFH

PFR

Tele de tórax

TC y RM ganglios

Estadificación

FIGO

Existen dudas – estadio precoz

Palpación, inspección, colposcopia, rectoscopia, urografía IV, tele tórax, invasión vesical y/o rectal debe confirmarse por biopsia.

Factores Pronóstico

DIAMETRO CLINICO DEL TUMOR

Afectación parametrial

Metástasis a ganglios linfáticos • (tamaño vs numero)

Invasión estromal

Tipo histopatológico

TRATAMIENTO

Tamaño tumoral, estadio, histología, afectación linfática, factores de riesgo para cirugía y radioterapia.

IA 1

• Cotización excisional o histerectomía extrafascial

IA 2, IB 1 y IIA (pequeño)

• Cirugía radical y/o radioterapia

IB 2 – IV

• radioterapia

Estadio 0 (estadio preinvasivo)

Criocirugía

Laser CO2

Asa excisional

CRITERIOS (si no se procede a conización)• Visualización colposcopica de zona de transformación• Curetaje endocervical negativo• Sin sospecha de invasión oculta

Estadio IA (microinvasivo)

• Histerectomía total (tipo I)• Histerectomía vaginal• Sin linfaadenectomia pélvica• Conización si se desea fertilidad

IA 1

• Histerectomía radical modificada (tipo 2)• Linfaadenectomia pélvica bilateral

IA 2

ESTADIOS IB Y IIA

IRRADIACION EXTERNA Y

BRAQUITERAPIA

HISTERECTOMIA Y LINFADENECTOMIA

PELVICA80% A 90%

COMPLICACIONES TX QUIRURGICO EN JOVENES

RADIOTERAPIA EN MAYORES

HISTERECTOMIA RADICAL

HISTERECTOMIA RADICAL CON

LINFADENECTOMIA

UTERO, CERVIX, PARACERVIX,

PARAMETRIOS Y LIGAMENTOS

LIGADURA DE VASOS UTERINOS

SANGRADO, FISTULAS,

EMBOLIAS,

ATONIA VESICAL

RADIOTERAPIA

TRAS HISTERECTOMIA RADICAL

RADIOTERAPIA RADICAL

CORRELACION CON EL TAMAÑO

TUMORAL

COMBINACION DE RADIOTERAPIA

90% A 5 AÑOS TUMORES

MENORES DE 4CM

BRAQUITERAPIA Y EXTERNA

TUMORES GRANDES

6 CM O MAS

IB Y IIA DE GRAN

VOLUMEN

NO EXISTE EVIDENCIA

DE BENEFICIO

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

GRANDES CARCINOMAS IB

IIA

SEGUIDA DE CIRUGIA RADICAL

CISPLATINO Y BLEOMICINA

NO SE ESTABLECEN COMPARACIONES

ESTADIOS IIB, III Y IVA

COMBINACION DE RADIOTERAPIA

FRENAR LA DISEMINACION REGIONAL

MEJORAR EL TRATAMIENTO INTRACAVITARIO

TECNICA DE IRRADIACION EXTERNA

RADIACION PARAAORTICA

EVALUACION POR EXAMEN PELVICOS

2 CAMPOS

CUATRO CAMPOS

APLICADORES CARGADOS EN LA CAVIDAD UTERINA Y

VAGINA

RESPETO DE LA TOLERANCIA MUCOSA

CUIDADO DE LOS TEJIDOS ADYACENTES

DOSIS ADECUADA EN REGIONES PARACERVICALES

BRAQUITERAPIA

CARACTERISTICASPACIENTE BAJO

ANESTESIA

MAXIMISAR DISTANCIA ENTRE VEJIGA Y RECTO

RADIOGRAFIAS PARA COLOCACION

RD O CS

85 Gy EN PUNTO A Y 50 Gy EN GANGLIOS

PELVICO

POSICIONAMIENTOS OPTIMOS

Ritmo de la Braquiterapia

• Repara el daño subletal 40 a 50

cGy/h

• Reducir hospitalización80 a 100

cGy/h

Complicaciones de la radioterapia radical

Fatiga Diarrea leve a moderada

Irritación vesical

moderada

Náuseas Irritación gástrica Recuento hematopoyéticos

Complicaciones• Perforación uterina• Fiebre • tromboembólicas

3 años

• Complicaciones rectales• Sangrado, estenosis, ulceración y fístulas

• Complicaciones del tracto urinario• Hematuria, fístula, estenosis ureteral

Quimioradioterapia Concomitante

Fase I/II

Hidroxiurea, 5- fluoracilo, mitomicina C y cisplatino

Estadio IVB

• Px incurables

• Manejo – Alivio de los síntomas (analgésicos apropiados)– Radioterapia localizada

Radioterapia Paliativa

Control efectivo del dolor

Metástasis sintomáticas (hueso, cerebro, ganglios)

Ciclo rápido controla dolor y sangrado

Tratamiento de la recurrencia local

• Tras cirugía radical

Masa Cérvix

voluminoso o nodular

Citología cervical anormal 3

meses o más

Dx: biopsia tisular

Extensión de la enfermedad:

estudios radiológicos

Tratamiento: radioterapia

agresiva

• Después de irradiación definitiva

Px recurrencia

central aislada

Tto QxExantenación pélvica

Exanteración

Contraindicación : afectación

de la pared lateral

Edema unilateral en pierna, dolor

ciático y obstrucción

ureteral

Vejiga. Recto, vagina, útero,

ovarios, trompas de Falopio.

Se crean: conducto urinario, colostomía

transversal o sigmoide y neovagina

Supervivencia 5 años 33-60 %