CÁNCER DE COLON Y RECTO (CCR).

El cáncer colorrectal (CCR) es el mas frecuente del tubo digestivo. Representa la 3ª

neoplasia maligna en orden de frecuencia en la población mundial (11%), después del

cáncer de pulmón y de próstata en el varón; y de mama y pulmón en la mujer.

El aspecto microscópico del CCR es el 95% de los casos un adenocarcinoma; y el 5%

restantes son linfomas, sarcomas o tumores carcinoides.

Los cánceres sincrónicos, es decir, dos o más neoplasias que ocurren

simultáneamente en el colon, se hallan en el 5% de los pacientes. Los cánceres

metacrónicos, es decir una nueva lesión primaria (o sea, que no es metástasis) en un

paciente operado ya de un CCR, se aprecia en el 2% de los pacientes.

ETIOLOGÍA

En el 90% de los casos se trata de un cáncer esporádico y en el 10% es genético.

Esporádico:

Edad: Aumenta su incidencia conforme avanza la edad de manera que el 50%

aparecen por encima de los 60 años.

Sexo: El cáncer de colon tiene la misma incidencia en ambos sexos, pero el de recto

es mas frecuente en varones en una proporción de 2:1.

Factores dietéticos y ambientales: La dieta es el factor más implicado en la génesis

del tumor. El exceso de grasa y la deficiencia de fibra son factores etiológicos

importantes. La grasa aumenta los niveles de colesterol y da lugar a un aumento de la

síntesis de ácidos biliares en el hígado, aumentado estos en el colon, donde las

bacterias anaerobias los convierten en Ac biliares secundarios que pueden promover

la carcinogénesis.

Si además la ingesta de fibra es baja, condiciona un tiempo de transito digestivo mas

largo con mayor exposición de la mucosa colónica a agentes carcinogenéticos.

Además la alta concentración de carcinógenos de la polución puede condicionar un

aumento de estos tumores.

Todos estos factores condicionan que sea mas frecuente en países con un mayor

desarrollo económico (poca fibra, aumento de ingesta de grasas, polución, etc.).

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Existen factores o procesos precancerosos:

- La Enfermedad Inflamatoria Intestinal, principalmente la colitis ulcerosa, siendo mas

propensos las de larga evolución y las que afectan a todo el colon, precisando

colonoscopias anuales e incluso colectomía totales.

- Los adenomas de colon si son mayores de 2 cm el 50% han degenerado, los

adenomas túbulo-vellosos con un 25% de degeneración, y principalmente los vellosos

que se malignizan en el 40% de los pacientes.

- La ureterosigmoidostomía y la bacteriemia por Streptococcus bovis.

Genético: El defecto hereditario está en la célula germinal. Desarrollos recientes en la

biología molecular y genética de los últimos años han permitido avanzar en el

conocimiento del papel de los genes en el CCR, Existen estudios donde se muestra

que el CCR se genera como resultado de una acumulación de mutaciones de genes

específicos que controlan la división celular, la apoptosis y las reparaciones de DNA.

Este puede producirse por estimulo: oncogen activado o bien por un fallo de factores

frenadores: gen supresor inactivado. En ambos casos, el resultado es el cáncer.

Dentro de los oncogenes supresores, el mas estudiado ha sido el gen responsable de

la poliposis adenomatosa familiar: Adenomatous Polyposis Coli (APC), que ha siso

localizado en la banda q21-22 del cromosoma 5. Las alteraciones en el gen p53, la

pérdida de alelos del cromosoma 18q y las mutaciones en el gen k-ras han sido

algunas de las más frecuentemente consideradas.

Existe también abundante evidencia de que estos factores genéticos tienen una

interacción directa con factores dietéticos y ambientales.

Existen dos síndromes principales:

- Poliposis familiar adenomatosa: es tema de otra lección

- Cáncer de colon no asociado a poliposis o síndrome de Lynch.

Se transmite con una herencia autosómica dominante cuya manifestación

fenotípica es la aparición en una misma familia de cáncer de colón asociado a otros

tumores. Se debe a mutaciones de los genes MLH1 y MSH2 que son genes de

reparación de errores de DNA. Las características clínicas que lo definen son:

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- Edad temprana: sobre los 40-45 años, a diferencia del esporádico que se da a

los 60 años

- Predominio de localización derecho

- Incidencia de tumores sincrónicos y metacrónicos, tanto en el colon como en

endometrio, ovario, mama, estómago, intestino, páncreas, pelvis renal y uréter

- Herencia AD (autonómica dominante) con penetrancia alta, afectando al 50% de los

miembros de cada generación.

- Datos histólogos peculiares: mucinosos, células en anillo de sello o indiferenciados.

- Supervivencia más prolongada, probablemente debido a una mayor incidencia de

inestabilidad de microsatélites que le otorga al tumor una mayor sensibilidad a la

quimioterapia y una mayor capacidad intrínseca de apoptosis.

- Carcinogénesis acelerada: Si el tiempo de evolución de un pólipo adenomatoso a

carcinoma en el cáncer esporádico es de 8-10 años, en el Sd. de Lynch es de 2-3

años.

Diagnóstico: La historia clínica es lo más importante. Se debe se insistir en los

detalles de la edad y parentesco de otros familiares con cáncer de colon u otra

localización. La historia de cáncer de colon, endometrio, ovario, intestino delgado,

urotelio, etc, a una edad temprana sugiere la presencia de mutaciones en uno de los

genes del Sd. de Lynch.

Para catalogar a un paciente con este síndrome ha de cumplir unos criterios

diagnósticos que son conocidos como los Criterios de Amsterdam:

- ≥3 miembros de una familia con CCR, y dos de ellos al menos de 1er grado.

- Más de una generación afectada.

- Uno de ellos menor de 50 años.

LOCALIZACION

El 50% se localiza en el recto, 25% en sigma, 10% en colon derecho y el 15%

restante en el transverso y descendente

FORMAS ANATOMOPATOLOGICAS

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Cáncer ulcerado: la más frecuente. Tiene las características de las úlceras malignas:

bordes romos, irregulares con base necrosada e importante infiltración parietal. Es

mas frecuente en el colon izquierdo que en el derecho y tiende a producir obstrucción

de la luz intestinal, ya que tiende a crecer en sentido transversal. Puede producir

hemorragia pero no es frecuente.

Cáncer polipoide: masa tumoral intraluminal con escasa infiltración parietal. Más

frecuente en el colon derecho, con erosiones superficiales sobre la masa tumoral que

condicionan pérdidas hemáticas pequeñas pero constantes que llevan al paciente a

una anemia crónica.

Cáncer escirro o infiltrante: localización en recto y sigma, y se caracteriza por

engrosamiento difuso de la pared intestinal, cubierto en su mayor parte por mucosa

intacta.

Cáncer mucoide/mucinoso: gran cantidad de células secretoras de moco. Son

tumores blandos de aspecto gelatinosos

PROGRESION DE ESTOS TUMORES:

1. Extensión Directa

El tumor que se origina de la mucosa, crece en profundidad, afectando

paulatinamente todas las capas de la pared intestinal (se hace transmural); además

de crecer en sentido proximal y distal así como circunferencial, estimándose que tarda

un año en afectar las 3/4 partes de la circunferencia del colon. Es frecuente que ocupe

toda la circunferencia del colon, principalmente en el colon izquierdo.

La extensión longitudinal, ocurre por los linfáticos situados en la submucosa y

es raro que llegue más allá de 2 cm del borde del tumor.

En lo referente al crecimiento en profundidad puede afectar a los órganos

vecinos, según el segmento donde se localice como hígado, estomago, duodeno, vía

urinaria, pared abdominal, y en el caso del recto, en la cara posterior invade el sacro o

cóccix, penetrando la fascia de Waldeyer y si se localiza en la cara anterior, la vagina

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o útero (en mujeres), o la próstata y vesículas seminales (en los varones) invadiendo

la fascia de Denonvilliers.

No es infrecuente que al crecimiento tumoral se acompañe un proceso

inflamatorio que lo precede y puede adherir a órganos vecinos. En estos casos es

conveniente tomar biopsias operatorias para saber la naturaleza de estas lesiones,

aunque es preferible si no es un gesto quirúrgico muy agresivo, la extirpación en

bloque de estos órganos infiltrados por el tumor y ya nos dirá el patólogo si se trata de

tumor (la gran mayoría de las ocasiones) o proceso inflamatorio.

2. Extensión Hemática

Las células neoplásicas en su crecimiento puede invadir las venas del colon y ser

transportadas por vía portal al hígado, hallándose en el 10% de los pacientes en el

acto operatorio metástasis hepáticas. Las células neoplásicas pueden pasar a las

venas lumbares y vertebrales y dar metástasis pulmonares o en otros órganos,

aunque estas son menos frecuentes.

La manipulación operatoria del tumor también es importante, ya que hay estudios

donde se ha demostrado la existencia de células tumorales y DNA tumoral en sangre

portal durante la intervención quirúrgica y esto puede condicionar la aparición de

metástasis a distancia posteriormente, por eso se aconseja ligar los pedículos

vasculares principales antes de comenzar a manipular el tumor, además de ser

cuidadoso y delicado en la manipulación del tumor (papel del cirujano como factor

pronóstico).

3 Extensión Linfática

En el 40% de los casos existe afectación linfática siendo mayor en los tumores

indiferenciados. Guarda poca relación con el tamaño tumoral.

Es la forma más común de diseminación y su importancia es tal que condiciona

la amplitud de la resección que debe realizar el cirujano. Los ganglios de drenaje del

colon no se afectan de forma ordenada, es decir, no se afectan siguiendo un orden

según la estación ganglionar. Así es posible encontrar ganglios positivos a distancia

del lecho tumoral y los vecinos no estar afectos. Tampoco existe una correlación entre

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el tamaño ganglionar y la afectación, por lo tanto es posible hallar ganglios grandes

(adenopatías) y el informe anatomopatológico ser de inflamatorio y viceversa,

pequeños ganglios ser positivos para metástasis ganglionar.

En cuanto al cáncer de colon, las metástasis ganglionares se distribuyen de la

siguiente manera:

- Primera estación: ganglios paracólicos, en la vecindad de la pared intestinal.

- Segunda estación: ganglios intermedios: localizados a lo largo de los vasos

mesentéricos y sus ramas.

- Tercera estación: ganglios principales: Distribuidos en las raíces mesentéricas

- Cuarta estación: ganglios latero-aórticos y preaórticos: Junto a la aorta

El cáncer de recto tiene una diseminación linfática diferente. Se disemina

principalmente de forma ascendente hacia los ganglios mesentéricos. La diseminación

hacia los ganglios de la ilíaca interna es frecuente en el cáncer de recto

intraperitoneal, siendo rara cuando la localización es extraperitoneal. Solamente en el

6% de los casos la diseminación es descendente hacia los ganglios inguinales, siendo

esta diseminación mas frecuente en los tumores localizados en el 1/3 inferior del recto

y los del canal anal.

4. Extensión Peritoneal

Cuando el tumor afecta la serosa, las células tumorales pueden desprenderse y dar

metástasis peritoneales. Es una situación poco frecuente pero grave, ya que comporta

una resección paliativa con muy mal pronostico. En un principio se limita a pequeños

nódulos cerca del tumor y posteriormente se extiende por todo el peritoneo dando lo

que se conoce como carcinomatosis peritoneal, con ascitis importante.

5. Extensión intraluminal

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Igualmente, las células neoplásicas se pueden desprender de la superficie tumoral y

dar metástasis intraluminales a distancia: esta situación es rara con la mucosa

integra, pero es frecuente que durante la intervención puedan anidar en la línea de

sutura donde existe un área cruenta, lo que explicaría las recidivas a nivel de la

anastomosis que también puede ocurrir por resecciones con escaso margen distal.

Por ello se recomienda que cuando existan márgenes cortos entre el tumor y la

anastomosis como es el caso de los cánceres de recto, se realice un lavado de la

ampolla rectal una vez extraída la pieza quirúrgica con sustancias cancericidas como

suero fisiológico con povidona yodada para evitar la recidiva a nivel de la

anastomosis.

ESTADIFICACION

La estadificación del CCR es necesaria para planear el tratamiento quirúrgico

(escisión local, indicación de radio-quimioterapia preoperatoria, cirugía radical),

establecer el pronóstico y evaluar los resultados de diferentes tipos de tratamiento.

A la hora de la estadificación hay que tener en cuenta una serie de variables

independientes y que tienen gran importancia. Uno de ellos es el llamado "factor

cirujano" que es una de las variables mas importantes (y según algunos autores, será

mas importante que el estadio de Dukes). Del mismo modo la estadificación

anatomopatológica postoperatoria dependerá de la “calidad de la pieza quirúrgica” y

de la “competencia del anatomopatólogo” ya que puede variar el estadio de un

observador a otro, así por ejemplo, el porcentaje del estadio A de Dukes puede variar

entre un 5 y 30% dependiendo patólogo, al igual que el numero de ganglios aislados,

y todo esto puede condicionar el paso de un estadio B a C.

Tipos de estadificación: Dukes y TNM.

Existen dos tipos fundamentales de estadificación: La clasificación de Dukes y el

sistema TNM.

La clasificación de Dukes data de los años 30 y permanece aún vigente y de

referencia actual, pese las modificaciones a las que ha sido sometida. La modificación

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más importante de esta clasificación fue la de Astler Coller en 1954 y es la más

utilizada en la actualidad. Es la siguiente:

- A: limitado a la mucosa (90% de supervivencia)

- B: Se divide en: (60% de supervivencia)

- B1: Penetra la muscular propia sin sobrepasarla

- B2: Penetra la serosa o grasa perirrectal

- B3: Penetra serosa o grasa perirrectal e invade órganos

vecinos

- C: a su vez se divide en: (30% de supervivencia)

- C1: Estadio A pero con ganglios positivos

- C2: Estadio B1-2 con ganglios positivos

- C3: Estadio B3 con ganglios positivos

- D: Metástasis a distancia: (menos del 5% de supervivencia)

-

Esta clasificación no tiene en cuenta el carcinoma "in situ" y no subdivide el

estadio C en relación al número de ganglios y su localización, muy importante para el

pronóstico.

Estos datos de interés pronóstico si los contempla la clasificación TNM, donde

la T es el grado de afectación de la pared intestinal, la N la afectación de ganglios:

N1: afectación de 1-3 ganglios, N2: 4 o más ganglios y N3: ganglios en vasos

principales y la M la aparición de metástasis a distancia: M0: ausencia de metástasis y

M1: metástasis. De este modo, tenemos que:

Tis: cáncer in situ

T1 N0: (= Dukes A)

T2 N0: (= Dukes B1)

T3 N0: (= Dukes B2)

T4 N0: (= Dukes B3)

T1-2 N1-3: (= Dukes C)

T3 N1-3: (= Dukes C2)

T4 N1-3: (= Dukes C3)

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Existen otros factores derivados del examen anatomopatológico y que tienen

importancia a la hora del pronóstico, como son el grado de diferenciación, el

componente mucinoso, la invasión de vasos linfáticos y arteriales.

Existen además datos importantes a la hora del pronóstico que se obtienes

durante el acto quirúrgico y que no se pueden extraer del informe del patólogo. En un

informe operatorio debe de constar:

- Hallazgos Operatorios:

- Localización del tumor primario, tamaño, grado de fijación, afectación de

estructuras vecinas. En el recto: relaciones con el anillo pélvico y reflexión

peritoneal.

- Presencia de metástasis peritoneales, ganglionares o a distancia.

- Presencia de lesiones sincrónicas

- Procedimiento Quirúrgico:

+ Nivel de ligadura de los pedículos vasculares

+ Extensión de la resección. Especificar en el recto si se realiza

extirpación de mesorrecto

+ Nivel y método de la anastomosis

+ Lugar y razón de estomas

A parte de esto debe de indicar el cirujano si la intervención ha sido curativa o

paliativa, entendiendo curativa como la ausencia de tumor macroscópico tras la

intervención

DIAGNÓSTICO

El adenocarcinoma de colon tiene un tiempo aproximado de duplicación de 130

días, lo que sugiere que transcurran 5-15 años para que el tumor alcance un tamaño

suficiente para dar síntomas. El diagnóstico (mediante detección precoz) y tratamiento

durante este periodo mejorarían el pronóstico y la supervivencia. Hay múltiples

programas de detección precoz. El más sencillo es la realización sistemática de un

tacto rectal a los pacientes mayores de 40 años. Se trata de una exploración tan

antigua y tan utilizada que no necesita estudios que avalen su efectividad. Tiene

además la ventaja de poder examinar la próstata en los varones. Como contrapartida,

sólo el 10% de los cánceres se dan en los últimos 7 cm del tubo digestivo, que serían

aquellos que esta técnica podría valorar.

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Otro test de screening utilizado es el test de sangre oculta en heces: un

individuo normal pierde entre 0 y 2.5 ml de sangre por el tubo digestivo, así que los

test utilizados identifican como positivos a partir de 5-10 ml. Son test seguros,

baratos, sencillos y pueden detectar CCR en pacientes asintomáticos. Por el contrario,

tienen poca sensibilidad (S=50%), pudiendo tener falsos positivos pero,

principalmente y más grave, falsos negativos en pacientes con tumores que presentan

sangrado intermitente, escaso o nulo.

Una prueba de cribado que detectaría un número razonable de CCR seria la

sigmoidoscopia. No se disponen hasta el momento ensayos que demuestren su

eficacia en la disminución de la mortalidad por CCR. Los principales problemas serían:

el importante gasto sanitario, cada vida salvada costaría unos 6000 euros; la falta de

colaboración de los pacientes al ser una prueba incomoda y molesta: solo el 13% de

los pacientes accedieron a realizarse la exploración en un estudio realizado; además

de la posibilidad de complicaciones (perforación: 0.1%).

Lo ideal seria una exploración digital rectal (tacto rectal) anual desde los 40 años, un

test de sangre oculta anual desde los 50 años y una sigmoidoscopia cada 4-5 años.

Datos Clínicos

Los datos clínicos van a depender de la morfología del tumor (derecho: polipoides;

izquierdo: ulcerado), calibre del segmento intestinal afecto (mayor en el colon derecho

que en el izquierdo) y consistencia de las heces (más líquidas en el lado derecho). Por

ello distinguiremos entre sintomatología de colon derecho, colon izquierdo y recto.

En Colon Derecho: Por las características reseñadas, hacen que estos tumores

puedan alcanzar un gran tamaño antes de diagnosticarse. Son raros los cambios del

hábito intestinal y la obstrucción. Los datos clínicos fundamentales son:

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Anemia : En el 60 % de los casos. Es por pérdida pequeña pero constante de sangre

por la superficie del tumor (por erosión o necrosis). La anemia es hipocrómica

microcítica (ferropénica) El paciente no detecta la sangre en las heces. Viene por un

síndrome anémico: cansancio, pérdida de fuerza, falta de aire. A la exploración llama

la atención la palidez del paciente. Con frecuencia es la manifestación clínica inicial.

Dolor abdominal: Ocurre en más de la mitad de los casos. Es un dolor vago, constante,

localizado en hemiabdomen derecho. Con frecuencia se confunde con patología

gastroduodenal o biliar.

Tumor abdominal. Aparece en el 50-100% de los pacientes y es la primera

manifestación en el 15% de los pacientes. Tumor duro, localizado en flanco derecho,

redondeado, más o menos fijo.

En Colon Izquierdo: Por el menor calibre del colon a este nivel y la mayor

consistencia de las heces, así como la morfología, los datos clínicos fundamentales

son:

Cambio del hábito intestinal: Aparición de estreñimiento que alterna con deposiciones

diarreicas no líquidas. Se acompaña con frecuencia de dolor abdominal cólico que

empeora con el estreñimiento y mejora con la deposición. Esta alteración se produce

por la tendencia a producir obstrucción que provoca una disbacteriosis en las heces

retenidas.

Pérdidas hemáticas: Frecuentes, pero rara vez anemizantes. Son heces mezcladas con

sangre roja. Aparece en 1/3 de los pacientes y rara vez provoca síndrome anémico.

Palpación de masa: raro, ya que el diagnostico se realiza antes de ello, provocando

antes una obstrucción.

En Recto:

Rectorragias: Es la manifestación típica y ocurre en el 50% de los pacientes. Puede ir

mezclada con las heces o cubriéndolas. Es persistente y ligera (rara vez es copiosa).

No causan síntomas anémicos. Ante un paciente con rectorragias, aunque tenga una

patología anal que la justifique y tenga la condición social que tenga, es obligatorio el

realizarle un tacto rectal.

Tenesmo Rectal: Sensación de defecación incompleta, mas intenso después de la

evacuación, pero persistente aunque menos intenso a lo largo del día.

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En caso avanzados: Afectación de órganos vecinos: fecaluria, fístula rectovaginal,

dolor lumbar o sacro

Datos de laboratorio

- Hemograma: anemia. Alteración de pruebas hepáticas.

- CEA (antígeno carcinoembrionario): Glicoproteína que se encuentra aumentada en

sangre periférica en determinados tumores entre los que se incluye el CCR. Este

aumento esta presente en el 70% de los pacientes con CCR, pero menos de la mitad

presentan cifras elevadas cuando la enfermedad esta localizada.

Si tras la cirugía las cifras no se normalizan indicará mal pronóstico por posibles

metástasis no detectadas. Por otro lado su normalización tras la cirugía y posterior

aumento permiten diagnosticar la presencia de recurrencia.

Exploraciones Complementarias

Colonoscopia: Ante un paciente con rectorragias es la primera prueba

diagnostica que se realiza, amen de haber realizado previamente un tacto rectal.

Permite visualizar la totalidad del colon y tomar biopsias.

Enema Opaco: Siempre será necesario a no ser que con la colonoscopia

hallamos diagnosticado la neoformación y explorado todo el colon, por la posibilidad

de tumoraciones sincrónicas. Las neoplasias de colon izquierdo aparecen como

defectos de replección irregulares, circunferenciales, en bocado de manzana o en

servilletero, y de 2-4 cm de longitud. Los de colon derecho pueden adoptar la misma

imagen que los izquierdos o bien como una masa intraluminal rígida e irregular que

destruye el patrón mucoso.

Normalmente con estas dos exploraciones y el tacto rectal, el diagnóstico esta

realizado. Para saber el estadiaje preoperatorio y para evaluar la técnica quirúrgica a

realizar es necesario realizar otras exploraciones complementarias.

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Otras exploraciones complementarias (para estadiaje):

- Ecografía/TAC hepático y Rx tórax: para descartar metástasis a este nivel.

- Ecografía endorrectal: para estadiaje de tumores de recto ante la posibilidad de

radio-quimioterapia preoperatoria o cirugía de resección local.

- Urografía intravenosa: cuando se sospeche la posibilidad de afectación de la vía

ureteral.

- PET

Diagnostico Diferencial

En la mayoría de los casos, con una historia clínica detallada, la exploración, el

tacto rectal, el enema opaco y la colonoscopia se llega a un diagnóstico seguro de

CCR. Pero en ocasiones pueden establecerse dudas diagnosticas con estenosis cólicas

que aparecen en casos de diverticulitis (principalmente en el sigma), estenosis

isquémica (que se presentan fundamentalmente en el ángulo esplénico) o estenosis

que aparecen en el curso evolutivo de una colitis ulcerosa o colitis granulomatosa).

Si en estos casos pese a las exploraciones complementarias realizadas, persiste la

duda diagnostica, esta indicada la intervención quirúrgica y la resección de la zona

estenótica para tratar al enfermo y realizar el diagnóstico.

TRATAMIENTO DEL CCR.

La cirugía es el único tratamiento que cura el CCR. Los tratamientos con radio-

quimioterapia pueden ayudar a mejorar el pronóstico y la supervivencia, son

neoadyuvantes, pero nunca curarán el CCR.

En el planteamiento quirúrgico del CCR al igual que otros tumores de la

economía hay que diferenciar entre cirugía radical, donde el cirujano realiza una

extirpación total del tumor macroscópico y cirugía paliativa, donde el cirujano es

consciente de que no puede realizar una extirpación completa del tumor.

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Así, una vez realizada la laparotomía, realizaremos una revisión de la cavidad

abdominal, y determinaremos si es posible la extirpación de la tumoración.

También hay que descartar la presencia de tumores sincrónicos en el colon,

metástasis hepáticas, implantes peritoneales u otros tumores abdominales

coincidentes.

CÁNCER DE COLON DERECHO:

Comprende el ciego, colon derecho, ángulo hepático y mitad derecha del

transverso. Se realiza lo que se denomina una hemicolectomía derecha (la cual puede

ampliarse para abarcar hasta la mitad derecha del transverso, esto es una

hemicolectomía derecha ampliada), movilizando el colon que es parcialmente

retroperitoneal, ligando las arterias que lo nutren en su nacimiento. Estas son la

ileobicecoapendicocólica, cólica derecha y cólica media, todas ellas ramas de la

mesentérica superior.

Así se realiza una resección amplia del tumor y sus vías de drenaje linfático.

Una vez ligados los pedículos, se extirpa 10-15 cm de ileon terminal, el colon derecho

y la mitad del transverso, realizando a continuación una anastomosis entre el ileon

terminal y el transverso.

En cuanto a las anastomosis, estas deben de cumplir unos principios básicos de

la cirugía: estar realizadas sin tensión, amplias y bien vascularizadas. Si no se

cumplen estos principios, con frecuencia ocurrirá una de las complicaciones mas

temidas por los cirujanos que es le existencia de una dehiscencia o fuga de la

anastomosis, con unas consecuencias desastrosas para el paciente.

Otro aspecto de las anastomosis es la forma de realización de la misma.

Habitualmente se realizan de forma manual, con suturas reabsorvibles, pero otras

veces se realiza con grapadoras de autosutura.

Estas ultimas no son más seguras, pero si puede ahorrar algo de tiempo, que es

importante cuando el estado general del paciente esta comprometido.

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CÁNCER DE COLON IZQUIERDO:

Comprende: sigma, colon descendente, ángulo esplénico y la mitad izquierda

del transverso. Se realiza le denominada hemicolectomía izquierda que puede ser mas

o menos amplia según la localización del tumor (igual que hablábamos para el colon

derecho, se puede hacer una hemicolectomía izquierda ampliada hasta la mitad

izquierda del colon transverso).

Se ligan las arterias (en su nacimiento) que nutren a este segmento del colon.

Habitualmente se liga la arteria mesentérica inferior en su raíz, extirpando

completamente todas sus ramas: cólica izquierda, sigmoideas y hemorroidal inferior.

Se realiza una extirpación amplia del tumor y vías de drenaje linfático. A

continuación se realiza una anastomosis entre el colon y el recto, cumpliendo los

principios básicos de toda anastomosis del tubo digestivo.

Otras veces la extirpación puede ser menos amplia en el caso que el tumor se

encuentre en el sigma, realizando únicamente una sigmoidectomía y anastomosando

el colon descendente al recto. De todas formas, la distinción entre hemicolectomía

izquierda y sigmoidectomía se considera irrelevante si se ha realizado la sección de

los pedículos vasculares al nivel adecuado.

CÁNCER DE COLON TRANSVERSO:

Se realiza una extirpación del colon transverso, ligando la arteria cólica media e

izquierda, Extirpando el colon transverso con los ángulos hepático y esplénico y sus

respectivas vías de drenaje linfático. Es lo que se denomina una colectomía

transversa. Posteriormente se realiza una anastomosis entre los dos extremos cólicos.

La gran mayoría de los cirujanos no realizan esta intervención, sino que cuando

existe un tumor de colon transverso realizan una hemicolectomía derecha ampliada a

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transverso, debido al alto porcentaje de dehiscencia de la anastomosis que se

producen al realizar una colectomía transversa (debido a alteraciones anatómicas en

la vascularización del colon).

CÁNCER DE RECTO:

En este tipo de tumores en los últimos años se ha cambiado el esquema

terapéutico en cuanto a la utilización del tratamiento neoadyuvante y la técnica

quirúrgica.

Uno de los cambios más importantes ha sido la utilización del tratamiento

neoadyuvante. Antes, la radio-quimioterapia se les administraba a los pacientes en

el postoperatorio cuando el tumor rectal se hallaba en estadios II-III (T3N0 o cualquier

T con N1-3), con el fin de disminuir la tasa de recidivas locales.

Desde hace unos años, este tratamiento neoadyuvante se administra al

paciente en el preoperatorio, debido a que las células tumorales, al no sufrir la

alteración vascular que produce la cirugía (la cual las hace hipóxica), son en su

mayoría células eu-óxicas, evitándose así la resistencia que las células hipóxicas

presentan a la radioterapia.

Y por otro lado, la radioterapia es menos tóxica al no existir las fijaciones que

produce en la pelvis la cirugía del intestino delgado (pero tenemos que recordar que

este intestino es muy sensible a las radiaciones ionizantes).

Con todo esto se consigue:

- Producir una disminución tumoral y por tanto una disminución del estadio en el

cáncer resecado (“down-staging”).

- Disminuir el número de células viables y como consecuencia la probabilidad de

recidiva local y/o a distancia.

- Al disminuir el tamaño tumoral, se facilita la cirugía y se consigue conservar el

esfínter en pacientes que de otra forma sería imposible.

- La toxicidad del tratamiento es mucho menor al evitarse las adherencias de la

cirugía.

En la técnica quirúrgica, uno de los cambios mas importantes que se han

producido ha sido la extirpación completa del mesorrecto, ya que se demostró la

existencia de células tumorales en la grasa perirrectal que pueden localizarse incluso

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tres centímetros por debajo del tumor y en pacientes tratados previamente con

radioterapia.

Por ello se recomienda que la extirpación del mesorrecto se extienda 5 cm por

bajo del tumor. Así, en los tumores del 1/3 inferior y la mayoría del 1/3 medio, se

deberá realizar una extirpación completa del mesorrecto.

La técnica quirúrgica a realizar va a depender del estadio tumoral y de la

distancia de la tumoración a los márgenes del ano. Así, ante un cáncer de recto, se

puede realizar tres tipos de técnicas:

- Resección local

- Resección anterior

- Resección abdominoperineal o intervención de Miles

A continuación se explican estas técnicas.

Resección local:

Esta técnica esta limitada a tumores que no infiltran la submucosa (T1N0M0),

menores de 3 cm e histológicamente bien diferenciados. Para realizar este tipo de

cirugía es imprescindible el realizar al paciente una ecografía endorrectal para poder

precisar con fiabilidad la afectación de pared rectal por el tumor. Por ello es

recomendable que esta intervención se realice sólo cuando se disponga de este medio

diagnóstico. Hay que tener en cuenta a la hora de realizar este tipo de cirugía, que el

13% de los pacientes con tumores T1 tienen ganglios afectados por el tumor en el

mesorrecto. La incidencia de recidivas con esta técnica es del 5 al 11%.

La técnica quirúrgica consiste en realizar la extirpación a través del ano: al

paciente se le sitúa en posición de litotomia, se introduce un dilatador anal, se localiza

el tumor y se debe extirpar toda la pared del recto y parte de la grasa peritumoral,

con un margen de tejido sano por fuera del tumor de al menos 1 cm.

Otra técnica es la utilización de la extirpación endoscópica transanal (TEM),

donde la técnica es la misma pero se utiliza un rectoscopio de 4 cm de diámetro por el

que se introducen diferentes instrumentos par la extirpación del tumor.

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Resección anterior:

Este tipo de intervención permite la conservación de los esfínteres. Se realiza

por vía abdominal y esta indicada cuando se puede resecar al menos 2 cm de tejido

sano por bajo del tumor.

Tenemos que realizar una extirpación del recto con su mesorrecto como antes

hemos comentado, además del sigma con su mesosigma, realizando la anastomosis

con el colon descendente y no con el sigma (debido a que el sigma tiene una

vascularización más pobre, puede tener divertículos, y además puede haber estado en

el campo irradiado si el paciente ha recibido quimio-radioterapia preoperatoria).

La sutura se puede realizar de forma manual o mecánica, no existiendo

diferencias en la incidencia de fugas o dehiscencias, pero estas últimas han permitido

que se puedan realizar anastomosis más bajas y con ello aumentar la conservación de

los esfínteres naturales anales.

La incidencia de fugas oscila entre 8-20% de los pacientes siendo esta la causa

más importante de mortalidad en el postoperatorio. Para minimizar este porcentaje se

recomienda revisar los anillos de la sección de la grapadora de autosutura y

comprobar que están íntegros, además de insuflar aire a través del ano manteniendo

la pelvis llena de líquido y comprobar así la estanqueidad de la misma. Si existen

dudas sobre la integridad de las anastomosis automáticas, y en los casos de

anastomosis coloanales manual o mecánica, se recomienda la realización de una

ostomía de protección del paciente, que habitualmente será una ileostomía temporal.

Esto no nos evitará la fuga, pero sí las terribles consecuencias de ésta para el paciente

(sepsis local o generalizada, reintervención, colostomía definitiva y posible éxitus).

Amputación abdominoperineal:

Se conoce como operación de Miles por ser él quien la popularizó, por sus

investigaciones sobre la propagación del cáncer de recto. Esta indicada cuando no se

puede conservar al menos 2 cm de recto sano distalmente al tumor.

La intervención se realiza en dos tiempos, uno abdominal y otro perineal, donde

se extirpa el recto y su mesorrecto, incluyendo el canal anal y los esfínteres, con una

porción de los músculos elevadores del ano, y parte del sigma con su meso. El

paciente termina con una colostomía definitiva en fosa ilíaca izquierda.

Resultados estándares de la Cirugía en el CCR:

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En este tipo de cirugía programada, la mortalidad operatoria no debe ser

superior al 5%, la frecuencia de fallos de sutura inferior al 4% y la infección de la

herida en torno al 10%

Complicaciones funcionales de estas técnicas:

Los pacientes sometidos a resección anterior baja presentan urgencia, tenesmo

y aumento de la frecuencia defecatoria, además de incontinencia. Es lo que se

denomina síndrome de la resección anterior. Estos síntomas son mas frecuentes

cuanto más cerca está la anastomosis del ano, y mejoran a los 2-3 años después de la

cirugía.

En el 40% de los pacientes se producen trastornos en la evacuación vesical y,

en un porcentaje superior al 60%, alteraciones sexuales en el sentido de impotencia y

eyaculación retrógrada. Estas lesiones pueden minimizarse si se realiza durante la

cirugía una preservación de los nervios hipogástricos y de los plexos pelvianos.

Cirugía laparoscópica

Todas las intervenciones que aquí hemos descrito pueden realizarse por cirugía

laparoscópica. Las ventajas que supone esta técnica han sido demostradas

ampliamente: menos dolor en el postoperatorio, menos estancia, rápida incorporación

a la actividad física habitual, menos complicaciones debidas a la laparotomía (como

eventraciones u obstrucciones por adherencias).

Por el contrario, no debemos de olvidar que estamos tratando una neoplasia y

el objetivo primordial del tratamiento es la realización de una cirugía, aunque sea

laparoscópica, siguiendo los principios básicos oncológicos.

En la actualidad, se disponen de estudios que han demostrado que la cirugía

laparoscópica tiene los mismos resultados en cuanto a recidiva y supervivencia que la

cirugía abierta, beneficiándose el paciente de las ventajas de la cirugía laparoscópica

(menos dolor postoperatorio, menos complicaciones principalmente relacionadas con

la pared abdominal), menos íleo, menos estancia y mejor recuperación. Su realización

va a depender del aprendizaje del cirujano que realiza la intervención.

TRATAMIENTO ADYUVANTE

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El tratamiento adyuvante del cáncer de colon (definido por la AEC como aquel

tratamiento que se aplica al paciente sin que éste presente evidencia de padecer

enfermedad residual tras haber sido sometido a cirugía con intención curativa),

representa un beneficio firmemente establecido para los pacientes con ganglios

afectados por el tumor. El tipo de tratamiento recomendado utiliza la combinación de

5-fluorouracilo con ácido folínico durante 6 meses, demostrándose tanto un aumento

de la supervivencia como una reducción de las recaídas.

En el cáncer de recto el tratamiento que se aplica es neoadyuvante (ayuda a

luchar contra el tumor, facilitando la cirugía), como previamente hemos comentado.

SEGUIMIENTO

Se efectúa sistemáticamente un estudio de bioquímica hepática y un estudio

radiológico de tórax para la búsqueda de metástasis. Dicha búsqueda se puede

completar con la realización de una ecografía abdominal. Se aconseja acudir a

consultas de Oncología para revisión periódica, para anamnesis y exploración física:

- cada tres meses durante los dos primeros años;

- cada seis meses los tres años siguientes;

- y luego cada año durante un largo período de tiempo.

Una analítica general, con hemograma, pruebas hepáticas y de antígeno

carcinoembrionario (CEA) se deben determinar con la misma frecuencia. La

concentración de CEA es útil tanto para establecer el pronóstico como en el posterior

control evolutivo de los pacientes con CCR.

Dado que la incidencia de lesiones sincrónicas (adenomas o carcinomas) es de

un 2% debe practicarse también una colonoscopia a los 6 meses y al año de la

intervención quirúrgica inicial y después cada año.

COMPLICACIONES DEL CÁNCER COLORRECTAL

“CANCER DE COLON EN OBSTRUCCIÓN”.

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Introducción:

Es una complicación grave clásicamente asociada a mal pronóstico. Entre un 2-16%

de casos de cáncer colorrectal se presenta clínicamente como una obstrucción

intestinal completa. Si incluimos los casos de obstrucción parcial la incidencia

aumente hasta un 8-30%. La mayoría de cáncer en obstrucción se presenta en colon

izquierdo donde el contenido intestinal es sólido y la morfología del tumor es anular.

En el colon derecho la obstrucción es menos frecuente debido a la morfología

polipoidea y a la naturaleza del contenido intestinal, más líquido. En el recto rara vez

se presenta como obstrucción.

Clínica:

El inicio de los síntomas es habitualmente insidioso, con la aparición de alteración del

hábito gastrointestinal: bien como estreñimiento progresivo, o bien alternando

episodios de diarrea.

Semanas o meses más tarde este cuadro progresa hasta clínica de obstrucción

completa con dolor abdominal, distensión, ausencia de expulsión de aire y heces y en

ocasiones náuseas y vómitos.

A la exploración física puede palparse la tumoración pero habitualmente, debido a la

obstrucción, el abdomen está distendido y no es posible la palpación. Sin embargo a

nivel de la tumoración puede palparse defensa abdominal localizada con signos de

peritonismo.

La aparición de defensa en FID (fosa ilíaca derecha) en el caso de una neoplasia

obstructiva de colon izquierdo con una válvula ileocecal competente, implica la

existencia de una importante distensión del ciego y una inminente perforación.

Diagnóstico:

- A partir de los síntomas clínicos y los hallazgos de la exploración física.

- La radiografía simple de abdomen en decúbito supino y bipedestación confirma la

presencia de obstrucción intestinal y el nivel de la misma, viendo el patrón aéreo en el

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colon y la extensión de la distensión intestinal de las asas de intestino delgado, todo

ello dependiendo de la localización del tumor, la competencia de la válvula ileocecal y

del tiempo de evolución de la obstrucción.

- El Enema con contraste hidrosoluble confirmará la existencia, grado y nivel de la

obstrucción intestinal, incluso dibujarnos el tumor (imagen en bocado de manzana, en

servilletero...)

- La Colonoscopia está controvertida por el riesgo de perforación.

- El TAC, aunque no es un estudio prioritario, en la cirugía urgente proporciona

información para definir la etiología de la obstrucción en caso de duda diagnóstica, y

sobre todo para tumores fijos a estructuras vecinas que conllevaran una disección

dificultosa.

Manejo Terapéutico del cáncer de colon obstructivo:

En la evaluación preoperatoria de un paciente con cáncer de colon obstruido es

importante que se discierna entre un cuadro clínico que requiere un tratamiento

urgente-inmediato, o bien una situación que puede ser tratada como una urgencia

diferida con el fin de realizar una intervención más programada.

Habitualmente en el cáncer de colon con obstrucción simple no hay evidencia de

peritonitis y el enfermo se encuentra estable hemodinámicamente, con lo que habrá

tiempo para evaluar el grado de obstrucción, iniciando el tratamiento médico con

fluidoterapia, colocación de sonda nasogástrica y realizaremos el enema con

gastrografín.

Si el grado de obstrucción es completo y la válvula ileocecal es competente, se

indicará laparotomía urgente, ya que esta situación revela la existencia de perforación

inminente.

Si el grado de obstrucción NO es completo el paciente puede reiniciar el tránsito

para gases e incluso heces, y permitir una preparación intestinal adecuada para una

cirugía programada a las 24-48 horas del ingreso. Si con la preparación intestinal el

paciente sufre empeoramiento de la clínica obstructiva, se parará la preparación

intestinal, realizándose intervención quirúrgica urgente.

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Técnicas Quirúrgicas:

* COLON DERECHO:

En cánceres de ciego y colon ascendente se realiza hemicolectomía

derecha con ligadura de los vasos ileocólicos y cólicos derechos.

En canceres de colon transverso derecho se realiza hemicolectomía

derecha ampliada con ligadura adicional de los vasos cólicos medios.

Tras la resección se puede realizar con seguridad anastomosis primaria

ileo-cólica en ausencia de alteración severa del estado general del paciente.

* COLON IZQUIERDO:

Hay muchas opciones terapéuticas dependiendo de las circunstancias

locales y generales del paciente.

En cáncer de colon izquierdo proximal: Colectomía subtotal y

anastomosis primaria.

En sigma y recto: Colectomía segmentaria, lavado intraoperatorio y

anastomosis primaria.

* SITUACIONES ESPECIALES en cualquier localización:

En pacientes con inestabilidad hemodinámica y/o alto riesgo

quirúrgico, con/sin peritonitis local o difusa por perforación: haremos

preferentemente r esección y derivación.

Un nuevo manejo terapéutico es la utilización de prótesis

endoluminales metálicas autoexpandibles, colocadas endoscópicamente (radiología

intervencionista) y con guía fluoroscópica, con una finalidad temporal hasta realizar la

intervención programada en mejores condiciones, o incluso con una finalidad

permanente, como tratamiento paliativo”.

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“El cáncer colorrectal en obstrucción tiende a tener un estadiaje más avanzado, con

menor supervivencia y mayor morbimortalidad. En cuanto al manejo terapéutico, las

estadísticas sugieren que si efectuamos la opción quirúrgica de “resección +

anastomosis primaria” mejoran la morbimortalidad y el pronóstico”.

“CANCER COLORRECTAL EN PERFORACIÓN”.

Introducción:

La perforación en el cáncer colorrectal ocurre en un 3-9% de casos, usualmente por

extensión directa del adenocarcinoma a través de la pared intestinal. En ocasiones,

puede producirse una perforación proximal, sobre todo a nivel cecal, secundaria a una

distensión severa del colon por una lesión obstructiva distal.

Clínica:

Un cáncer de colon en obstrucción puede desarrollar una perforación concomitante,

bien a nivel tumoral o a distancia, generalmente secundaria a isquemia intestinal por

una distensión severa en los casos de válvula ileocecal competente.

En estos casos, aparece un cuadro clínico de Peritonitis aguda, con defensa abdominal

y signos peritoneales que protegen el lugar de la perforación. En otros casos se

produce una peritonitis difusa y una sepsis severa, cuando se exterioriza el contenido

intestinal de forma libre en la cavidad abdominal.

Técnica Quirúrgica:

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“Un aspecto importante en la elección de la técnica quirúrgica adecuada en el

cáncer colorrectal asociado a perforación es el grado de contaminación intraperitoneal

existente, ya que esto condicionará la situación clínica del paciente”.

1. Peritonitis Focal : Los mecanismos de defensa tapan la perforación.

a) Paciente estable hemodinámicamente sin alto riesgo quirúrgico:

Resección oncológica incluyendo siempre el área perforada junto con anastomosis

primaria. “En el caso de anastomosis cólicas distales o a nivel rectal puede ser

aconsejable realizar una derivación”.

b) Paciente inestable y alto riesgo quirúrgico: Evitaremos la

anastomosis primaria. Realizar siempre resección del área perforada asociada a

derivación.

2. Peritonitis Difusa severa o fecaloidea:

El paciente presentará habitualmente un cuadro séptico generalizado con alteración

hemodinámica por lo cual realizaremos resección y derivación proximal y distal (fístula

mucosa) o procedimiento de Hartmann con cierre del recto distal.

Lavado exhaustivo con solución salina de la cavidad peritoneal y a la vez puede ser

recomendable un lavado postoperatorio continuo durante un tiempo de 72 horas.

La mortalidad peri-operatoria del cáncer colorrectal con perforación es elevada y se

encuentra entre un 12-38%. El pronóstico en el caso del cáncer colorrectal con

perforación también es bastante peor, comunicándose una supervivencia a 5 años

entre 7-44%.

EML & JAC.

Bueno, aquí tenéis el tema de Cáncer de Colon y Recto (CCR) corregido por el doctor Luján. Está el

tema completo, él lo dio en dos clases (una es de Paula Capel y la otra es nuestra), pero este

compendio-popurrí de ambas que he elaborado está revisado por el profesor. La parte de tratamiento

corresponde a la clase del día 1 de diciembre de 2005, clase de Edu y mía, que está en la comisión,

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una copia de la cual le fue enviada también al doctor Luján, el cual me propuso que cambiara ciertas

cosas y siguiera unos textos que él había usado. Y eso he hecho (resultado de hacerle caso al profesor:

esta barbaridad de clase de 27 páginas, corregidas, eso sí.).

Quiero dedicar esta comisión a la gente que tiene algo para diciembre y se lo piensa sacar (no como

yo, que llevo tres inviernos con la bioestadística a cuestas… algún día se me cruzan los cables y la

hago). En especial a mi compay Edu (EML), que como no se saque la Psicología le voy a partir el cuello

(es broma, ya lo ahogaré en el Caribe), a mi Nico (ella ya decidió no hacer molestar a los profes en

diciembre), a María García (que en lugar de estudiarse las imágenes de Rayos se dedica a ver los

capítulos de Hospital Central que llevaba el DVD que le dejé), a Moha (porque si el quiere se saca dos

cursos en un mes, está en que quiera, claro) y a Diego, Ceci y Lore (porque el libro de AP pesa poco

pero se hace muuuyyy pesado).

"Pudiste ser ciega, pero tienes esos ojos... Pudiste ser muda, pero posees esos labios… Pudiste no hablarme, no verme,pero no fue así.

 

Jesús Abenza Campuzano

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Me besaste, me tocaste,me desterraste al olvido. Ya lo sé, vida mía,aún sigo allí."

(A ti y sólo a ti, porque cuando sólo somos nosotros, los demás no importan).