Cáncer de cuello uterino BORIS POMÁRICO HERNÁNDEZ
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Cáncer De Cuello Uterino Boris F. Pomárico Hernández
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Cáncer De Cuello Uterino
Boris F. Pomárico Hernández
EpidemiologíaEs el segundo tumor más frecuente en mujeres en el mundo, después del
cáncer de
seno.
Aproximadamente 450.000 casos nuevos se
detectan cada año.
Cerca de 200.000
muertes son atribuías a esta enfermedad.
Casi el 80% de los casos de cáncer de cuello
uterino se detecta en los países en desarrollo.
De éstos, más de las 2/3 partes se diagnostican en
estados avanzados.
Etiopatogenia
El cáncer escamoso del cuello uterino está precedido por formas
preinvasoras, o
cánceres no invasores (NIC)
LEI (lesión escamosa intraepitelial)
de bajo grado (VPH, NIC I) y LEI de alto grado (NIC II, NIC III, carcinoma
in situ).
Las tasas
de progresión a cáncer de cuello uterino son de 1% para NIC I, 5% para NIC II, y 12 %
para
NIC III.
En tanto que las tasas de regresión espontánea son de 57%, 43% y 32%,
respectivamente.
Estudios sugieren que la infección por
VPH es el factor de riesgo asociado más importante.
Proteínas E6 y E7
p53 y pRB
• Los serotipos virales más frecuentemente asociados son el 16 yel 18, aunque más de 20 de los 70 y más tipos identificadosaparecen asociados con el cáncer de cuello uterino.
Otros Factores De Riesgo Identificados Hasta Ahora Son:
Promiscuidad sexual.
Primer coito antes de los 17 años.
Tabaquismo.
Enfermedades de transmisión sexual.
Multiparidad.
Nivel socioeconómico bajo.
Inmunodeficiencia (VIH entre otras).
Exposición in útero al dietil estilbestrol (carcinoma de células claras).
Otras neoplasias del tracto genital inferior.
Factores masculinos (promiscuidad, antecedente de carcinoma de pene, antecedente de compañera con cáncer de cuello uterino).
Cuadro ClínicoLas lesiones preinvasoras y los estados iniciales (IA1, IA2), sonasintomáticos.
En los estados más avanzados, el síntoma más frecuente es el sangrado,que ocurre hasta en 80% de los casos.
Otros síntomas son: leucorrea acuosa persistente o leucorrea purulenta,sinusorragia (sangrado postcoito),
dispareunia, dolor pélvico, pérdida de peso, síntomas urinarios y/odigestivos que son tardíos, tenesmo, hematuria, estreñimiento,hiporexia, sensación de plenitud, distensión abdominal.
Clasificación Histopatológica
OtrosCarcinoma mucoepidermoide.
Carcinoma adenoide quístico.
Carcinoma basal-adenoide.
Tumor similar a carcinoide.
Carcinoma de células pequeñas.
Carcinoma indiferenciado.
Carcinoma invasivo de celulas escamosas
queratinizadas
Carcinoma invasivo de celulas escamosas bien diferenciado
Carcinoma invasivo de celulas escamosas bien diferenciado
Carcinoma invasivo de celulas escamosas no
queratinizadas
Adenocarcinoma del cervix -bien diferenciado
Diagnostico
El diagnóstico es histológico.
El esquema diagnóstico de las lesiones preinvasoras e invasoras del cuello uterino incluye la realización de
citología, colposcopia y biopsia.
Citología• Es la prueba de tamizaje más efectiva y se considera el factor
más importante para la disminución de las formas invasoras.Debe realizarse anualmente a todas las mujeres mayores de 18años o a las mujeres que tienen vida sexual activa,independiente de la edad.
• Si es normal por 3 años consecutivos, se puede realizarposteriormente cada dos a tres años, excepto en pacientes conmúltiples factores de riesgo, en quienes se aconseja controlanual.
ASCUSAtípicas Escamosas De Significado
Indeterminado• Ocurren con una frecuencia menor de 5%. Deben investigarse factores
asociados como:
Atrofia, infección por VPH
Si persiste la ASCUS, debe llevarse la paciente a colposcopia, biopsias dirigidas y tratamiento de acuerdo a los hallazgos.
Si la segunda citología es
negativa, debe seguirse con
citologías cada 6 meses por 2 años.
AGUS Atipias Glandulares De Significado
IndeterminadoRequiere investigación exhaustiva.
Se presenta en 0,2 a 0,6 % de todas las citologías y hasta en 15 a 20% de los casos se asocia con lesiones
Endocérvix Endometrio Neoplasias De Tipo Ovárico.
Debe realizarse colposcopia,biopsia del endocérvix, biopsia del
endometrio
Si el resultado de esta nueva citología es positiva para AGUS, se deben repetir la colposcopia, biopsias dirigidas, biopsias del
endocervix
Si estos resultados son negativos, debe tomarse nueva citología en 3 meses
• Si todos estos estudios son negativos y persiste la presenciade AGUS, debe plantearse la necesidad de hacer un cuboendocérvical o cono diagnóstico y legrado endometrial,previa histeroscopia, si es posible.
• Si la nueva citología es negativa, se deben hacer controlescada 6 meses, por 2 años.
Colposcopia• Procedimiento para magnificar la visualización del cuello
uterino, cuyo objetivo es dirigir las biopsias y determinar laextensión de las lesiones.
• Las biopsias se toman dirigidas por colposcopia en ausencia delesiones macroscópicas.
• Junto a estas, se debe realizar curetaje endocervical, cuando nose puede definir el límite de la lesión en el canal endocervical oante sospecha de lesión en el endocérvix.
Conización Diagnóstica
Se define como la resección de un fragmento de cuello uterino en forma de cono, conbase en el exocérvix y vértice en la parte alta del endocérvix, cerca del orificio cervicalinterno.
Debe incluir en su base toda la zona de transformación y tener una altura tal que lleguehasta por lo menos 5 mm del orificio cervical interno.
Indicaciones1. Falta de correlación entre los hallazgos citológicos, colposcópicos e histológicos (teniendo la citología o la colposcopia una lesión por lo menos dos grados mayor que la biopsia).2. Cuando se diagnostica carcinoma microinvasor.3. Cuando hay sospecha de lesión endocervical alta.4. Cuando se diagnostica adenocarcinoma in situ, por biopsia.5. Como parte del estudio de AGUS.
Estudios De Ayuda
Diagnóstica
Laboratorio Clínico Básico:
• Cuadro hemático.
• Glicemia
• Nitrógeno uréico sanguíneo BUN
• Creatinina
• Tiempo de protrombina.
• Tiempo parcial de tromboplastina.
• Proteínas totales y albúmina.
• Examen parcial de orina.
Imágenes Diagnósticas• Radiografía de tórax en todos los casos de cáncer invasor y
en las pacientes mayores de 40 años que vayan a ser llevadas a cirugía.
• TAC abdominopélvico en cáncer invasor. En caso de no disponer de tomografía, ecografía abdóminopélvica y urografía excretora.
Otros Estudios De Ayuda Diagnóstica
Según hallazgos clínicos o sospecha de compromiso:
Cistoscopia
Rectosigmoidoscopia
Resonancia nuclear magnética de la pelvis
Gamagrafía ósea
Gamagrafía renal
Factores Predictores De Pronóstico
Volumen tumoral. Compromiso parametrial. Edad. Estado general. La presencia de enfermedad tumoral en los ganglios
pélvicos o paraaórticos y compromiso linfovascular.
El factor más importante es el estado clínico en el momento de iniciar el tratamiento.El tipo histológico y el grado de diferenciación son variables pronósticas de importancia
Estadificación
Tratamiento
Lesiones Preinvasoras
LEI de bajo grado: Infección por VPH y NIC I
Observación: • Se pueden dejar en observación las pacientes de fácil control
Métodos destructivos locales: ATA (ácido tricloroacético) 85%. 5 FU (fluouracilo) al 5%. Vaporización por laser.
Resección biopsia con asa de radiofrecuencia de la zona de transformación (Leep):
• Para pacientes en donde la lesión comprometa más de 3 cuadrantes.
LEI de alto grado : NIC II, NIC III, cáncer de cuello uterino in situ
Métodos conservadores: - Vaporización por laser.
• LLETZ (Escisión amplia de la zona de transforma
ción, con asa de radiofrecuencia)
• Conización terapéutica
Métodos no conservadores: - Histerectomía total ampliada, por vía abdominal o laparoscópica
• En las pacientes de alto riesgo quirúrgico, se debe emplearbraquiterapia.
Carcinoma Invasor
Conización: en mujeres jóvenes deseosas de reproducción y de fácil seguimiento. Histerectomía total ampliada: por vía abdominal o laparoscópica Braquiterapia: en pacientes con riesgo quirúrgico elevado.
IA1
Histerectomía total abdominal ampliada, más linfadenectomía pélvica Teleterapia más braquiterapia si existe riesgo quirúrgico elevado En los estados IA1 y IA2, cuando existe infiltración de los espacios vasculares o linfáticos, se deben realizar histerectomía radical modificada, más linfadenectomíapélvica
IA2
IB1 - IIA
Histerectomía radical + linfadenectomía pélvica +ooforopexia en mujeres premenopáusicas menores de 40
años.
En las mujeres entre 40 y 45 años se deja los ovarios sinascenderlos y en lasmayores de 45 años se aconseja practicar ooforectomíabilateral.
Mínima invasión de la vagina
IB1 - IIA
Mínima invasión de la vagina
La histerectomía radical y la linfadenectomía se pueden realizar por métodos laparoscópicos.
Radioterapia externa + braquiterapia en las mujeres con riesgo quirúrgico elevado.
Indicaciones De Radioterapia Postoperatoria:Cuando existan ganglios linfáticos positivos.Compromiso mayor del 50% del estroma cervical.Extensión parametrial.Márgenes de sección positivas.
IB2 - IIA – IIB
El tratamiento estándar ha sido la radioterapia externa, más braquiterapia.
Quimioterapia (cisplatino 40 mg/m2, máximo 70 mg x 6 ciclos) + radioterapia concomitante (teleterapia + braquiterapia)
No se hace quimioterapia si hay ganglios paraaórticospositivos, o si hay contraindicación para ella.
IIIA – IIIB Radioterapia externa + braquiterapia
IVA
Radioterapia con intención curativa o paliativa, de acuerdo a la respuesta a la teleterapia
Se puede realizar exenteración anterior, posterior o total, según haya compromiso de vejiga y/o recto .
Se hará tratamiento complementario con radioterapia.
IVBConducta de acuerdo a decisión multidisciplinariaen cada caso en particular.
Seguimiento
Lesiones Preinvasoras
• Examen general, ginecológico, citología y colposcopia.
• Frecuencia: semestral durante los dos primeros años, luegoanual.
Carcinoma InvasorExamen general, ginecológico y citología cada 4 meses por los dos
primeros años; semestral del tercero al quinto año y luegoanual.
Radiografía de tórax, anual.
Ecografía abdóminopélvica cada 6 meses por los 2 primeros años,luego anual por 5 años.
Recurrencias
En General Se Debe Tener En Cuenta:
Localización de la recurrencia: central, periférica o a distancia.
Edad y estado general de la paciente.
Tratamiento previo.
Tiempo transcurrido desde el tratamiento inicial.
La radioterapia generalmente es efectiva en enfermedad recidivante si eltratamiento inicial fue quirúrgico o si se localiza por fuera del campo detratamiento inicial, si el manejo fue con radioterapia.
Gracias…
