CÁNCER DE ESÓFAGO

UNIVERSIDAD CRISTÓBAL COLÓN GASTROENTEROLOGÍA

ENERO 2014.

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia

Occidente

Poco frecuente

China, Rusia, Irán y Sudáfrica

común

En México

Menos frecuente19

lugar

Relación ♂♀ 2:1

EPIDEMIOLOGÍA

Con relación a la mortalidad

1.3% de las muertes por causas neoplásicas.

Tasa de mortalidad

0.7 X c/ 100 000 hab.

Instituto de Cancerología

•Frecuencia en la 5ta década de la vida.

•Máxima frecuencia en la 7ª.

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

ALCOHOLALCOHOL

TABACOTABACO

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Otros factores: Dieta contaminada con nitritos y toxinas

derivadas de hongos Residuos de las pipas de opio e ingestión de

té caliente

Otras entidades patológicas relacionadas son:

ACALASIA ACALASIA de larga evolución

• Del 5-20% adenocarcinoma de

esófago.

• Más frecuente en el tercio medio.

• 17 años después del dx de acalasia.

DIVERTÍCULOS DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOSESOFÁGICOS

• Se relacionan con 0.4% de los px con Ca esofágico.

MEMBRANAS MEMBRANAS ESOFÁGICASESOFÁGICAS

• Se relacionan con el Snd de Plummer Vinson.

• Más frecuente en mujeres.

• 10% de las afectadas sufre éste cáncer.

TILOSISTILOSIS

• Hiperqueratosis palmar, plantar más papilomatosis

esofágica.

• Snd autosómico dominante.

• Tiene más de 50% de posibilidades de generar

cáncer.

• Metaplasia del epitelio esofágico por islotes de epitelio cilíndrico en el segmento inferior del esófago.

• Hay un riesgo mayor de 15% de padecer adenocarcinoma.

ESÓFAGO DE ESÓFAGO DE BARRETTBARRETT

• Antecedente de ingestión de cáusticos lejía.

• Exposición a radiación.

• Ocupaciones como: cantineros, camareros y obreros de la construcción.

TUMOR SEGUNDO TUMOR SEGUNDO PRIMARIOPRIMARIO

VIRUSVIRUS

ENFERMEDAD ENFERMEDAD CELIACA DE LARGA CELIACA DE LARGA

EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN

•Px con antecedente de Ca de vías respiratorias y digestivas altas 4% sufrir segundos tumores primarios.

•Px con Ca de cabeza y cuello 35%

VPH

Riesgo mayor de Ca.

causas: toxicidad del gluten sobre el epitelio y alteraciones nutricionales.

PATOLOGÍAPATOLOGÍACARCINOMA

EPIDERMOIDE O DE CELS ESCAMOSAS Y EL

ADENOCARCINOMA

Tumores epiteliales más frecuentes

CARCINOMA EPIDERMOIDE

90%90% de los casos

Localiza esófago torácico medio 50-65%esófago torácico medio 50-65% y en el tercio inferior en 25-35%.

Se relaciona con Acalasia, Snd de Plummer Vinson y divertículos esofágicos.

CARCINOMA EPIDERMOIDE Macroscópicamente 3 variantes: fungosos, ulcerados y con

infiltración difusa.

Tumor constituido por nidos de cels cohesivas, poligonales, ovales o fusiformes que presentan perlas de queratina en su citoplasma y frecuentes fenómenos de disqueratosis.

Variedades histológicas más frecuentes: carcinoma in situ, carcinoma escamoso con patrón sarcomatoide y carcinoma verrugoso.

ADENOCARCINOMA DE ESÓFAGO

Representa de 2-5% de la totalidad de los casos.

Más frecuente en el tercio inferiortercio inferior 60%

60-80%60-80% de los px se origina a partir del esófago de esófago de Barrett.Barrett.

Otros tipos histológicos raros: Ca adenoescamoso, leiomiosarcoma, Ca de cels pequeñas y Sarcoma de Kaposi.

PATRONES DE DISEMINACION

La diseminación del ca de esofago

Se caracteriza:

Por un crecimiento local submucoso extenso

Por una amplia invasión de los ganglios linfáticos regionales antes de diseminarse a distancia.

Unión Internacional Contra el CáncerUICC

1. Esófago cervical :

Borde inferior del cartílago cricoides

Estrecho torácico superior

Cuando se origina en los primeros 2 cm no puede resecarse sin realizar laringectomía

15% frec ca

2. Esófago torácico

a) Porción torácica superior-Estrecho torácico superior-24cm de los dientes incisivos

b) Porción torácica media-Bifurcación traqueal-32cm de los dientes incisivos

c) Porción torácica inferior-La mitad distal de la distancia entre la carina y la unión gastroesofagica -40 cm de los dientes incisivos

50% frec ca

50% frec ca

35% frec ca

Principales rutas de diseminación

Por extensión directa Por la falta de serosa Estrecha relación anatómica

Vía hematógena Diseminación sistémica + Mets a Hígado y a pulmón - Mets a hueso, pleura , riñón y SNC

Arco aórticoCarinaTraquea Diafragma

Vía linfática Diseminación temprana

Esófago torácico alto y medio

Esófago torácico bajo

MediastinicosParaesofagicosPericarinalesPeriaórticosPericardiacosCeliacos

Ganglios

40%

50%

Tronco celiacoPerigástricos

MANIFESTACIONES CLINICAS

MANIFESTACIONES CLINICASPresentes 3 a 4 meses antes del dx

Disfagia progresiva Perdida de peso Dolor retroesternal Regurgitación Vómito HTD Tos Disfonía

MANIFESTACIONES CLINICAS

Etapas avanzadas: Neumonía Derrame pleural Ascitis

Ocasiones : Sx paraneoplásicos

Secreción ectopica de ACTH y gonadotropinas

Hipercalcemia

DIAGNÓSTICO

1. Anamnesis meticulosa

Disfagia

Pérdida de peso

Tos

Disfonia

Dolor abdominal

2. Exámen físico cuidadoso

Adenopatías cervicales

Derrame pleural

Ascitis

Visceromegalias

3. Análisis de laboratorio BH

QS

PFH

Albúmina

Globulinas

Electrólitos séricos

Calcio

Fósforo

Tiempos de coagulación

EGO

4. Esofagograma con Bario

Se evalúa toda la extensión del tumor en el esófago.

Imagen “en desfiladero”.

5. Esofagoscopia Se evalúa la lesión.

Se toma biopsia.

Debe ser profunda debido a la diseminación submucosa del tumor.

6. US endoscópico

Evalúa la infiltración del tumor en las diferentes túnicas esofágicas, órganos vecinos y adenopatías periesofágicas.

7. TC de tórax y abdomen alto

Se valora la infiltración a órganos adyacentes y gánglios mediastínicos.

Detecta metástasis hepáticas y pulmonares.

Orienta acerca de la resecabilidad del tumor.

8. Laringoscopia

Parálisis cordal

Secundaria a la lesión del laríngeo recurrente

Afección del espacio paraglótico

Afección de la articulación cricoaritenoidea

9. Broncoscopia 10. Centelleografía ósea

Invasión profunda del árbol bronquial

Efectuarla en quirófano, antes de

la resección qx

Documenta o descarta metástasis

óseas

Estadificación

Tratamiento

Conocer las dimensiones del tumor, el grado de invasión local y si existe diseminación a distancia.

Valorar el estado general del paciente

Pacientes entre 50 y 70 años

Antecedentes de alcoholismo, insuficiencia hepática, desnutrición,

cardiopatía isquémica o EPOC

80 % de los pacientes tiene enfermedad local avanzada o metástasis a distancia al momento del diagnóstico.

La falla locorregional ocurre en alrededor de 20-80 % de los enfermos.

Con quimiorradioterapia concomitante la falla es de 35-45 %.

Con quimiorradioterapia preoperatoria la falla ocurre en 25-45 % de los pacientes.

ESOFAGO DE BARRETT 30% genera una neoplasia 10% hay regresion una vez tratado el

reflujo y la esofagitis

Endoscopia anual o bianual Si existe displasia grave debe tratarse

El tx antirreflujo no cancela el riesgo de degeneracion neoplasica

CIRUGIA Esofagectomía y restablecimiento de

la continuidad del tubo digestivo

Intento curativo estadios 0, I, II

Fines paliativos estadios III y IV

Irresecables invasion a traquea grandes vasos o columna vertebral

No candidatos a cx : escasa reserva cardiaca o pulmonar , enf diseminada

Expectativa de vida menor de 3 meses

El margen adecuado para las resecciones esofágicas

10cm proximales y distales

esofagectomia total.

LOS ABORDAJES QUIRURGICOS DE CADA

SEGMENTO ESOFAGICO son las siguientes : 1.- Laringoesofagectomia total

Lesiones altas en el esofago cervical

2.- Esofagectomía trashiatal con esofagogastroanastomosis Lesiones esofagointratorácica

3.- Esofagectomía transtorácica Lesiones de esófago torácico bajo

4.- Esofagectomía radical en bloque Esofagectomía torácica Diseccion de ganglios mediastínicos Gastrectomía con disección de ganglios

celiacos

5.- Esofagectomía total torácica Laparotomía para movilización del estomago o

colon, colocación retroesternal del conducto y anastomosis cervical

RADIOTERAPIA Pacientes inoperables

Tratamiento multimodal

•Radioterapia y Cirugía

No se encontró beneficio alguno en supervivencia

QUIMIOTERAPIA Y CIRUGIA

No beneficio en la supervivencia

QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA + CIRUGIA

CONCOMITANTES

No se encontró algún beneficio

Técnicas de Radioterapia

•Margen en el campo de tratamiento de 5- 6 cm por arriba y por abajo del tumor.

•Para la simulación esofagograma con bario (limita la lesión)

•Lesiones del esófago cervical campo hipofaringe hasta la carina.

•Ganglios Supraclaviculares y mediastínicos superiores se irradian de manera electiva.

Quimiorradioterapia Preoperatoria

Fase I y II

•Paclitaxel

•Docetaxel

•Irinotecán

•Oxaliplatino

•Capecitabina

Mejora la supervivencia.

Intervención quirúrgica

(UK) Medical Research Council (MRC)

OEO2 Study,

802 pacientes con cáncer de esófago resecable ( Fase III )

Dos ciclos de quimioterapia con 5-FU y cisplatino seguido de cirugía frente a cirugía sola

37 meses

La supervivencia mediana mejoró de forma significativa en el grupo tratado con quimioterapia (al igual que la supervivencia global a los dos

años (43% y 34%, respectivamente)

NCCN

Quimiorradioterapia

Enfermedad locorregional

Otra opción de tratamiento

Radioterapia, a dosis radical, concomitante con quimioterapia sin cirugía posterior

Quimiorradioterapia postoperatoria

Hasta la actualidad no existe un consenso acerca del papel de la quimioterapia y radioterapia tras la cirugía del cáncer de esófago.

Tratamiento del cáncer de esófago metastásico

La mitad de los pacientes se presentan como enfermedad metastásica en el momento del

diagnóstico.

Los tumores inicialmente localizados presentan una alta

tasa de recaída local

La mediana de supervivencia se estima entre 4 y 8 meses.

Los objetivos del tratamiento en la enfermedad

metastásica

Control de síntomas

Paliación de la disfagia

Aumento de la supervivencia

Quimioterapia

Quimioterapia Cisplatino

Tasa de respuesta

25% y 33%•Corta duración

•Supervivencia de 9 meses.

Fármacos en monoterapia

Cisplatino 5-FU Vinorelbina Mitomicina Taxanos

Tasa de respuesta

15 y 30%

Media de duración

4 meses

Resultados de estudios de fase II con nuevas combinaciones de quimioterapia.

Agentes terapéuticos

Autor N RR (%) Toxicidades

Paclitaxel 90 mg/m2/2 s

CDDP 50 mg/m2/2 s

Petrasch y cols. (1)

20 40 Grado 3 Neutropenia

10%Grado 4

Neurotoxicidad 5%

Paclitaxel 175 mg/m2 d1/28 d

CDDP 20 mg/m2 d1-5/28d

5-FU 750 mg/m2 d 1-5/28d

Ilson y cols. (2)

61 48 Grado 3 Neurotoxicidad 18%

Neutropenia febril 18%

CDDP 30 mg/m2 4 s, 2 s descanso

Irinotecán 65 mg/m2 4 s, 2 s descanso

Ilson y cols. (3)

35 57 Grado 4 Neutropenia 9%Grado 3 Diarrea 11%

Irinotecán 55 mg/m2 Docetaxel 25 mg/m2

D1,8,15/28 d

Lordick y cols. (4)

24 tratados previamente con CDDP

12,5 Astenia grado 3: 20,8%Diarrea grado 3: 12,5%Náuseas/vómitos grado 3: 8,3%Neutropenia grado 3: 2%

Mitomicina C 7 mg/m2 cada 6 sCBDCA AUC 5 cada 3 s5-FU IC 300 mg/m2

Kelleher y cols. (5)

23 52 Neutropenia grado 3-4: 39%Trombocitopenia grado 3-4: 52%

Docetaxel 30 mg/m2

CDDDP 25 mg/m2

Irinotecán 50 mg/m2

D 1,8 /21 d

Enzinger y cols. (6)

3214 N. gástrica2 N. unión GI16 N. esofágica

N. gástrica 50N. esofágica 63

Diarrea grado 3-4: 6%Neutropenia grado 3-4: 6%Náuseas grado 3-4: 27%Vómitos grado 3-4: 13%

Nuevas terapias moleculares

Inhibidor del factor de crecimiento epitelial

Inhibidor del ciclo celular

Inhibidor de las metaloproteinasas

Inhibidor de la angiogénesis.

Inhibidor del receptor de crecimiento epidérmico (EGFR)

Proteína con actividad de tipo tirosina cinasa.

Pertenece a la familia erbB/HER formada por cuatro receptores: HER1/EGFR HER2/neu HER3 HER4.

EGFR

La activación estimula la proliferación, la diferenciación y la supervivencia celular, así como el proceso angiogénesis

Estrategias terapéuticas para inhibir la función de EGFR

Uso de inhibidores como:

Inhibidores de la tirosina cinasa del EGFR

(erlotinib, gefitinib)

Los anticuerpos moleculares anti-EGFR.

(Cetuximab o C-225 (Erbitux®)

Inhibidores de la angiogénesis

Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado con capacidad de unirse a VEGFR e inhibir la angiogénesis y la actividad tumoral en varios tipos de tumores.

Inhibidores de las metaloproteinasas

Marimastat

Mayor supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global

Es el primer resultado positivo con un fármaco inhibidor de MMP en pacientes con cáncer.

Inhibidores del ciclo celularFlavopiridol

Es una flavona sintética con actividad inhibidora de las cinasas dependientes de ciclinas, la cual se ha evaluado en pacientes afectos de cáncer de esófago en asociación con quimioterapia.

Tratamiento Paliativo

•30 Gy en 2 semanas

•hasta 50 Gy en 5 semanas y

•60 Gy en 6 semanas

Alivia el dolor y la disfagia en 60% de los pacientes

Alivia el dolor y la disfagia en 60% de los pacientes