Cáncer de esófago
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Cáncer de esófago Catedrático: Dr. Ángel Porras Alumno: D. Armando Méndez A. ONCOLOGIA 5° “I” 1
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Cáncer de esófagoCatedrático: Dr. Ángel Porras
Alumno: D. Armando Méndez A.
ONCOLOGIA 5° “I”
2 ANATOMIA
El esófago es un tubo muscular, de unos 25 cm de largo y 2 cm de diámetro por término medio, que transporta el alimento desde la faringe hasta el estómago
El esófago empieza a nivel del cartílago cricoides y desciende por detrás de la tráquea. Abandona el tórax a través del hiato esofágico del diafragma
Sigue la curvatura de la columna vertebral a medida que desciende a través del cuello y el mediastino la porción media dela cavidad torácica
Anatomía con orientación clínica 7 edición, Keith L. Moore, et al., México, editorial panamericana, 2007.
3 ANATOMIA
4 ANATOMIA
El esófago presenta normalmente tres estrechamientos:1. El estrechamiento cervical (esfínter esofágico superior)2. El estrechamiento torácico (broncoaórtico)3. El estrechamiento frénico (diafragmático) Posee una capa muscular circular interna y otra longitudinal externa. En su tercio superior, la capa externa está formada por músculo estriado
voluntario. El tercio inferior está compuesto por músculo liso El tercio medio por ambos tipos de músculo.
Anatomía con orientación clínica 7 edición, Keith L. Moore, et al., México, editorial panamericana, 2007.
5 ANATOMIA
La porción abdominal del esófago, con forma de trompeta y sólo 1,25 cm de longitud, pasa desde el hiato esofágico del diafragma en el pilar derecho del diafragma al orificio del cardias del estómago.
La unión esofagogástrica se encuentra a la izquierda de la vértebra T11, en el plano horizontal que pasa a través del extremo del proceso xifoides.
Los cirujanos y endoscopistas denominan línea Z a esta unión: una línea dentada donde se produce la transición abrupta del epitelio esofágico (estratificaado plano)al epitelio estomacal (cilíndrico simple)
Anatomía con orientación clínica 7 edición, Keith L. Moore, et al., México, editorial panamericana, 2007.
6 ANATOMIA
7 Epidemiología
El cáncer de esófago constituye la sexta causa de muerte por cáncer y la novena neoplasia más frecuente en el mundo.
En el Instituto Nacional de Cancerología (INCan) de México se reportaron 161 casos entre 2000 y 2004, que corresponde a 0.8% de las neoplasias presentadas en ese periodo.
La incidencia del cáncer de esófago es mayor en países orientales que occidentales.
Las regiones de mayor incidencia en el mundo son el sureste de África y el este de Asia, las regiones de menor incidencia son el oeste y centro de África y Centroamérica.
El Internista Medicina Interna para Internistas 4 edición tomo 5 (Enfermedades del aparato digestivo), Manuel Ramiro H, Alberto Lifshitz G, México, Nieto editores 2013
8 Epidemiología
La edad promedio de presentación del cáncer de esófago es a los 65 años; sin embargo, su frecuencia se incrementa a partir de los 50.
Es más frecuente en hombres que en mujeres en una relación de 5:1.
Existen diferencias en la mortalidad dependiendo del género, es mayor en hombres que en mujeres en una relación de 2.1:1.
El carcinoma escamoso constituye 75 a 90% de los casos,pero se ha registrado una incidencia creciente en los casos de adenocarcinoma
Manual de oncología procedimientos medico quirúrgicos 5 edición , Ángel Herrera Gómez ,Martín Granados García, México, Editorial McGRAW-HILL, 2013
9 Factores genéticos
En la generación del cáncer de esófago intervienen factores genéticos, ambientales y enfermedades relacionadas.
Con respecto a los factores genéticos se ha encontrado que los pacientes que exhiben el genotipo CYP1A1 Val/Val tienen un riesgo relativo de cáncer de esófago de 3.3 en relación con la población sin esta alteración; si a este genotipo se le añade la deleción GSTM1, se incrementa la posibilidad de llegar a padecer la neoplasia.
El Internista Medicina Interna para Internistas 4 edición tomo 5 (Enfermedades del aparato digestivo), Manuel Ramiro H, Alberto Lifshitz G, México, Nieto editores 2013
10 Factores ambientales
El tabaquismo
El alcoholismo se asocian esencialmente al carcinoma epidermoide.
La dieta rica en grasa, baja en proteínas y calorías y el incremento en la
Ingesta de nitrosaminas (alimentos ahumados)
Toxinas derivadas de hongos
Residuos de las pipas de opio
Ingestión de té caliente
Manual de oncología procedimientos medico quirúrgicos 5 edición , Ángel Herrera Gómez ,Martín Granados García, México, Editorial McGRAW-HILL, 2013
11 Factores ambientales
Los factores de riesgo más relacionados con el desarrollo de cáncer epidermoide de esófago son el TABAQUISMO y ALCOHOLISMO, cuyo efecto es sinérgico, y confieren un RR de 1.7 a 2.8 y 2.6 a 5.5, respectivamente, dependiendo de la intensidad de la exposición.
Cuando ambos hábitos están presentes el riesgo relativo (RR) puede incrementarse hasta 50 veces.
El Internista Medicina Interna para Internistas 4 edición tomo 5 (Enfermedades del aparato digestivo), Manuel Ramiro H, Alberto Lifshitz G, México, Nieto editores 2013
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13 Enfermedades relacionadas
Algunas enfermedades [producidas a consecuencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico] se asocian con mayor riesgo de cáncer de esófago
Los pacientes con esófago de Barret tienen un riesgo 30 a 60 veces mayor de adenocarcinoma esofágico que las personas sin esta enfermedad.
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El esófago de Barret consiste en una metaplasia intestinal especializada en el segmento inferior del esófago, es decir, un reemplazo del epitelio plano estratifi cado normal esofágico por epitelio cilíndrico
Este dato adquiere mayor importancia si se toma en cuenta que el esófago de Barret se detecta entre 10 y 15% de las personas a quienes se les realiza endoscopia por reflujo gastroesofágico.
El Internista Medicina Interna para Internistas 4 edición tomo 5 (Enfermedades del aparato digestivo), Manuel Ramiro H, Alberto Lifshitz G, México, Nieto editores 2013
15 Enfermedades relacionadas
Otras enfermedades que predisponen al carcinoma del esófago son:
1) La concomitancia de otra neoplasia en la cabeza y el cuello, aunque pueda deberse a la coexistencia de exposición a carcinógenos
2) Desarrollo de neoplasia esofágica en 5% de los pacientes con acalasia
3) Tilosis, que predispone a neoplasia hasta en 90% de los sujetos que la padecen
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16 Enfermedades relacionadas
4) Ingestión de sosa cáustica, en la cual la neoplasia suele aparecer en el sitio de la estenosis originada por quemadura proximal a la misma
5) Disfagia ferropénica o síndrome de Plummer-Vinson, enfermedad que es más frecuente en mujeres y se asocia con carcinoma en el tercio proximal del esófago
6) Hernia hiatal por exposición a carcinógenos de los alimentos que refluyen al esófago.
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17 Anatomía patológica
Hacia la década de 1970-1979, la histología más frecuente era el carcinoma de células escamosas, pero en fecha reciente se ha observado un incremento del número de adenocarcinomas
En el tercio inferior del esófago, en relación con un aumento de la incidencia del esófago de Barrett por reflujo gastroesofágico.
Los tipos más frecuentes son el carcinoma epidermoide (51.6%) y el adenocarcinoma(42%).
En otras áreas geográficas, con los programas de detección temprana en poblaciones de riesgo, se ha descrito la neoplasia intraepitelial y el carcinoma temprano de esófago.
El Internista Medicina Interna para Internistas 4 edición tomo 5 (Enfermedades del aparato digestivo), Manuel Ramiro H, Alberto Lifshitz G, México, Nieto editores 2013
18 Anatomía patológica
El carcinoma epidermoide se localiza sobre todo en el esófago torácico medio (50 a 65% de los casos) y el tercio inferior (25 a 35%).
El adenocarcinoma de esófago es más frecuente en el tercio inferior, donde se aloja hasta en 60% de las ocasiones.
En 60 a 80% de los casos se relaciona con el esófago de Barrett a partir de las glándulas submucosas o el epitelio columnar ectópico.
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19 Cuadro clínico
La sintomatología más frecuente comprende disfagia y pérdida de peso, 40% de los pacientes tiene enfermedad localmente avanzada al momento del diagnóstico.
La disfagia es la manifestación clínica más frecuente (75%); sin embargo, ésta se presenta hasta que existe una disminución del calibre de la luz esofágica superior a 60 por ciento.
La pérdida ponderal significativa (mayor a 10% del peso corporal inicial en los últimos seis meses) se presenta en 57% de los pacientes, y es un indicador independiente de mal pronóstico.
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La odinofagia se presenta en 17%, disnea en 12%, y puede presentarse una fístula traqueoesofágica en 6% de los casos.
El antecedente de reflujo gastroesofágico se presenta en 21 por ciento. Otras manifestaciones clínicas menos frecuentes son: Tos, hipo, disfonía causada por invasión al nervio laríngeo o aspiración,
sangrado, ascitis, derrame pleural, dolor (retroesternal, lumbar o epigástrico) o dolor óseo focal secundario a metástasis, y se relacionan con lesiones localmente avanzadas irresecables o metastásicas.
Cuadro clínico
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Puede existir hipercalcemia secundaria a afección ósea y la producción de una proteína relacionada con la hormona paratiroidea. También se ha descrito secreción ectópica de ACTH como síndrome paraneoplásico.
La afección ganglionar más común es el retroperitoneo y los ganglios celiacos, pero debe buscarse el ganglio de Virchow en el hueco supraclavicular.
Cuadro clínico
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22 Diagnóstico y estudios de extensión
1. Examen físico e interrogatorio dirigido 2. Análisis de laboratorio BH, QS, PFH, TP,TPT, EGO, ES, El antígeno carcinoembrionario puede encontrarse elevado hasta en
70% de los casos. 3. Estudios contrastados. Esofagograma. Permite evaluar la
localización de la lesión, y cuando no está completamente ocluido el esófago evalúa la extensión, produciendo la típica imagen “en desfiladero”.
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23 Diagnóstico y estudios de extensión
4. Endoscopia. La esofagoscopia permite evaluar la localización de la lesión y la extensión.
Tomar biopsia y en caso de pacientes en terreno paliativo colocar stents metálicos para mantener permeable el tubo digestivo, tiene una sensibilidad de 62% y especificidad de 78%.
En pacientes con tumores de la unión esofagogástrica, la endoscopia permite determinar el epicentro del tumor según la clasificación de Siewert y Stein .
La técnica de cromoendoscopia es útil en la evaluación de toma de biopsia dirigida en pacientes con esófago de Barrett y pacientes con lesiones tempranas, aumenta la sensibilidad a 95% y la especificidad a 97%.
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24 Diagnóstico y estudios de extensión
La precisión diagnóstica aumenta con mayor número de biopsias, con una biopsia es de 93%, y con siete hasta 98 por ciento.
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25 Diagnóstico y estudios de extensión
5.- Tomografía axial computarizada (TAC) de tórax y abdomen superior. Identifica invasión a órganos adyacentes, enfermedad metastásica a pulmón e hígado, así como adenopatías mediastinales.
6.- Ultrasonido endoscópico. Permite evaluar la infiltración a la pared del esófago (certeza de 85 a 90%), la invasión a órganos adyacentes,23 así como la identificación de adenopatías periesofágicas con certeza diagnóstica de 70 a 80%.
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7.- Laringoscopia
8. Broncoscopia
9.- Tomografía por emisión de positrones fusionada con tomografía computarizada (TEP-TC).
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27 Estadificación
El cáncer de esófago se estadifica según la clasifi cación TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC) propuesta en 2010.
La estadificación clínica depende de la localización y extensión anatómica del tumor, siempre debe establecerse el sitio de origen del tumor (esófago cervical, torácico, abdominal, unión esofagogástrica, etc.), y realizar ultrasonido endoscópico preoperatorio para establecer la profundidad de afección tumoral (T).
La estadificación patológica tiene importancia pronóstica, y determina el tratamiento adyuvante que debe recibir el paciente.
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28 Estadificación Los ganglios regionales (N) se extienden de ganglios periesofágicos
cervicales hasta los ganglios celiacos
29 Estadificación
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30 Estadificación
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31 Estadificación
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32 Estadificación
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33 Estadificación
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34 Estadificación
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35 Tratamiento
A pesar de importantes avances en las técnicas quirúrgicas y cuidados perioperatorios en el tratamiento del cáncer de esófago, el pronóstico y supervivencia de los pacientes prácticamente no ha cambiado en las últimas décadas, y se mantiene alrededor de 14% a cinco años.
Esto se debe a que estos tumores continúan siendo diagnosticados en etapas avanzadas, y la recurrencia tanto local como sistémica es frecuente en pacientes llevados a resecciones curativas aun en el contexto de tratamientos multidisciplinarios
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36 Tratamiento
Es importante individualizar el tratamiento según las características del paciente, tomando en cuenta la extensión de la enfermedad y otros factores como la desnutrición, tolerancia a la vía oral, antecedentes de alcoholismo, reserva cardiopulmonar, etc.
La resección endoscópica de la mucosa es un tratamiento alternativo de la displasia de alto grado de Barret, adenocarcinoma intramucoso y neoplasia escamosa con resultados comparables a la esofagectomía.
Algunas otras modalidades de tratamiento endoscópico incluyen la disección submucosa endoscópica, ablación mucosa por aplicación de energía térmica ya sea radiofrecuencia, electrocoagulación multipolar, argón, energía fotoquímica y crioterapia
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37 Tratamiento
La mucosectomía endoscópica tiene un índice de éxito de 90% y supervivencia a cinco años de 85% en pacientes seleccionados (tumores superficiales sin enfermedad ganglionar), con un índice bajo de complicaciones tempranas (perforación menor a 1%), pero un índice de complicaciones tardías mayor (6%).
Para los pacientes con displasia de alto grado y esófago de Barrett se han propuesto tres conductas:
1. Vigilancia endoscópica intensiva2. Terapias ablativas de la mucosa vía endoscópica3. Esofagectomía
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38 Tratamiento
La cirugía aún es el tratamiento más importante para el cáncer de esófago. La resección quirúrgica se considera para los pacientes con un tumor a más de 5 cm del cricofaríngeo; aquellos con tumores a menos de 5 cm se debe proponer quimiorradioterapia.
Los criterios de resecabilidad en cáncer de esófago y de la unión esofagogástrica son:
Tumores T1a (tumores con daño de la mucosa pero sin invasión de la submucosa): en este caso se considera resección endoscópica de la mucosa más ablación o esofagectomía en centros experimentados.
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39 Tratamiento
Tumores T1b o más profundos pueden ser tratados con esofagectomía.
Los tumores T1-T3 son resecables incluso con metástasis ganglionares regionales, aunque la enfermedad voluminosa, y el daño de múltiples estaciones ganglionares son una contraindicación relativa para cirugía, y debe considerarse de acuerdo con la edad y estado funcional.
Los tumores T4 con daño de pericardio, pleura o diafragma son resecables.
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40 Tratamiento
Los criterios de irresecabilidad para cáncer de esófago son: Tumores T4 con daño de corazón, grandes vasos tráquea u órganos
adyacentes, incluyendo hígado, páncreas, pulmón y bazo. Pacientes con múltiples estaciones ganglionares y adenopatías
voluminosas, pero en conjunto con otros factores como edad, estado funcional y respuesta a la terapia.
Pacientes con cáncer de la unión esofagogástrica con daño ganglionar supraclavicular.
Pacientes con metástasis a distancia (ganglios no regionales y estadio IV).
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41 Tratamiento
El margen adecuado para las resecciones esofágicas es de al menos 10 cm proximales y 5 cm distales, lo cual implica a menudo esofagectomía total.
La linfadenectomía debe resecar por lo menos 15 ganglios, seis de los cuales deben ser mediastinales.
La esofagectomía es una técnica quirúrgica compleja, el tipo de abordaje depende de la localización del tumor, tamaño, extensión de la mucosa, adherencias y de las estructuras adyacentes, así como también el tipo de linfadenectomía, el tipo de sustitución esofágica seleccionada y la experiencia del grupo quirúrgico institucional.
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42 Tratamiento
La radioterapia sola está indicada en pacientes cuyas condiciones médicas impiden establecer un tratamiento radical, y su utilidad es en pacientes en terreno paliativo con obstrucción esofágica o sangrado.
Esta forma de tratamiento ha demostrado cierto valor en la conversión de enfermedad irresecable a resecable (< 10%), pero no modifica la supervivencia global. Se ha informado una mortalidad relacionada con la terapia de 20%.
La enfermedad metastásica como causa de muerte llevó a ensayar la aplicación de terapia sistémica temprana; sin embargo, la utilidad de la quimioterapia como modalidad única es limitada.
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43 Tratamiento
A pesar de que la cirugía es la piedra angular en el tratamiento del cáncer de esófago, sólo 15% de los pacientes con esta entidad son candidatos quirúrgicos al momento del diagnóstico.
En pacientes en estadios II y III, los cuales corresponden a T1 y T2, con daño ganglionar, y T3 con o sin progresion linfática, la combinación de quimiorradioterapia preoperatoria y/o radioterapia, o quimioterapia adyuvante y/o radioterapia ha mostrado ventajas en términos de control local y, en ocasiones, en la supervivencia.
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44 Tratamiento
Los pacientes que son completamente resecados, tienen hasta 60% de riesgo de morir por recurrencia tumoral en los primeros cinco años posteriores a la cirugía; por esta razón se ensayó el tratamiento multimodal.
El mejor predictor de supervivencia en pacientes con terapia multimodal es la respuesta patológica completa cuando se lleva a cabo la resección quirúrgica
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45 Tratamiento
Quimiorradioterapia definitiva Los individuos con cáncer de esófago localmente avanzado pueden
tratarse con quimiorradioterapia concomitante defi nitiva. Los resultados de esta modalidad terapéutica sugieren un beneficio en términos de control local y supervivencia global.
Quimiorradioterapia adyuvante Su utilidad se ha demostrado sólo en pacientes con adenocarcinoma de
la unión gastroesofágica completamente resecados en el contexto de tumores T3 o N+;54 y en pacientes con cáncer de esófago no se ha demostrado su utilidad.
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46 Tratamiento
Tratamiento paliativo Los tratamientos paliativos van orientados a resolver la disfagia. Cuando
ésta es grave, la quimioterapia (basada en platino) o quimiorradioterapia la disminuye hasta en 60% de los casos; sin embargo, esta mejoría tarda hasta 1 a 2 semanas en evidenciarse clínicamente, por lo que en casos agudos, otros tipos de tratamiento pueden conducir a una mejoría rápida.
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La colocación de un stent esofágico es el tratamiento palitivo más utilizado, ya que es simple, permite un rápido reinicio a la vía oral y evita el uso de una gastrostomía o yeyunostomía.
Estos stents pueden ser metálicos o plásticos, estos últimos cubiertos o no, y se introducen de manera endoscópica después de dilatación de la estenosis tumoral y bajo guía fluoroscópica.
Manual de oncología procedimientos medico quirúrgicos 5 edición , Ángel Herrera Gómez ,Martín Granados García, México, Editorial McGRAW-HILL, 2013
