Cancer de esofago.pp

64
Cáncer de Esófago Dr. Hugo Abel Pinto Ramírez Especialidad en Medicina familiar y Especialista en Urgencias, Maestría en Farmacología (2011)

description

CANCER DE ESOFAGO, CLASIFICACIÓN, TRATAMIENTO

Transcript of Cancer de esofago.pp

Page 1: Cancer de esofago.pp

Cáncer de Esófago

Dr. Hugo Abel Pinto RamírezEspecialidad en Medicina familiar y Especialista en Urgencias, Maestría en Farmacología (2011)

Page 2: Cancer de esofago.pp

1% de todas las neoplasias

4º lugar de neoplasias digestivas

1 casos / 100,000 habitantes/año en México

+ Fr. en ♂

> incidencia entre los 55 y 65

Epidemiología

Page 3: Cancer de esofago.pp

Acalasia

Esofagitis por cáusticos

Tilosis

Síndrome de Plummer-Vinson

Esófago de Barrett

Lesiones Premalignas

Page 4: Cancer de esofago.pp

Se caracteriza por el ensanchamiento anormal del mismo

Produce riesgo de desarrollar Ca Epidermoide

16 veces mas

Después de los 15 años

Acalasia

Page 5: Cancer de esofago.pp

Acalasia

Page 6: Cancer de esofago.pp

Agentes químicos alcalinos o ácidos y agentes físicos (calor, frío, tóxico).

1000 veces mayor el riesgo Ca Epidermoide

Edad media de incidencia 47 años en 1/3 medio

Se recomienda vigilancia endoscópica 15 a 20 años después de la ingestión

Esofagitis por cáusticos

Page 7: Cancer de esofago.pp

Esofagitis por causticos

Page 8: Cancer de esofago.pp

Trastorno genético caracterizado por hiperqueratosis palmoplantar

Prevalencia de 90% para Ca Epidermoide a los 65 años.

Se recomienda vigilancia endoscópica a los 30 años de edad

Tilosis

Page 9: Cancer de esofago.pp

Presencia de membranas esofágicas y anemia por deficiencia de hierro asociada a alteraciones del epitelio esofágico.

Síndrome de Paterson-Kelly (en Gran Bretaña)

Su incidencia ha disminuido considerablemente

Síndrome de Plummer-Vinson

Page 10: Cancer de esofago.pp

Síndrome de Plummer - Vinson

Page 11: Cancer de esofago.pp

Metaplasia intestinal especializada

Riesgo para desarrollo de adenocarcinoma

Incidencia 1 en 208 pacientes

Hallazgo histopatológico: Carcinoma invasor o intramucoso >> Qx Displasia de alto grado > > Tx antirreflujo o Qx Displasia de bajo grado>> E y B c/ 6m Ausencia de displasia > > E,B c/ 1x2 > c/3años

E: Endoscopia

B: Biopsia

Esófago de Barrett

Page 12: Cancer de esofago.pp

Esofago de Barret

Page 13: Cancer de esofago.pp

Epidermoide 70% actualmente

Adenocarcinoma 30% ◦ Típicamente aparecen en el esófago de Barrett. ◦ La incidencia de esta histología esta en aumento.

Otros◦ Tumores del estroma gastrointestinal (GIST).◦ Sarcomas.◦ Linfoma.◦ Melanoma.

Tipo Histológico

Page 14: Cancer de esofago.pp

Epidermoide

Page 15: Cancer de esofago.pp

Adenocarcinoma

Page 16: Cancer de esofago.pp

Además el cáncer Epidermoide y el adenoca tienen distintas características en cuanto al tipo de paciente y su condición nutricional, carcinogénesis, localización, etc.

Tipo Histológico

Cáncer epidermoide Adenocarcinoma Mal nivel socioeconómico Buen nivel socioeconómico

Mal estado nutricional Buen estado nutricional

Esofagitis crónica Atrofia - Displasia - Cáncer

Metaplasia intestinal Displasia - Cáncer

Tabaco – Alcohol - Ambiente ERGE – Alcohol - Obesidad 48 % dist - 42 medio - 10 prox 95 % distales

Cardias libre Comprormete cardias Incidencia en descenso ? Incidencia en ascenso

Page 17: Cancer de esofago.pp

Se ignora etiología exacta

En función de la estirpe histológica, los factores de riesgo para el desarrollo de Cáncer de Esófago son variables.

Etiopatogenia

Page 18: Cancer de esofago.pp

Carcinoma Epidermoide

◦ Tabaquismo

◦ Ingesta de alcohol

◦ Nitrosaminas (dieta)

◦ Acalasia

◦ Estenosis esofágica

◦ Esofagitis

◦ Gastrectomía parcial previa

◦ Ingesta de caústicos

◦ Radioterapia previa

◦ Síndrome de Plummer-Vinson

◦ Tilosis palmar

Etiopatogenia

Page 19: Cancer de esofago.pp

Adenocarcinoma

◦ Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico La mayoría se origina a partir de esófago de Barret, que es secundaria a ERGE.

◦ Tabaco

◦ Obesidad

◦ Incremento de la exposición al reflujo gástrico Síndrome de Zollinger-Ellison

◦ Uso de fármacos que disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior

(nitroglicerina, anticolinérgicos, agonistas beta adrenergicos, aminofilina y benzodiacepinas)

Etiopatogenia

Page 20: Cancer de esofago.pp

Carcinoma Epidermoide

◦ Afectan 1/3 medio

◦ De forma temprana invade submucosa

◦ Tumores grandes en longitud

◦ Invasión ganglionar precoz por que los ganglios linfáticos en el esófago están localizados en lamina propia.

◦ La invasión a otras estructuras puede inducir la formación de fistulas

◦ Asociado a hemorragia por afectación a grandes vasos

◦ Metástasis a distancia + fr hueso, pulmón (30-40%), e hígado (10-20%)

Histopatología

Page 21: Cancer de esofago.pp

Adenocarcinoma◦ Localizados en la Unión

Esófago gástrica y 1/3 inferior

◦ Las metástasis ganglionares ocurren de forma rápida a nivel regional, siendo + fr afectación del tronco celiaco y del área peri hepática

◦ La diseminación +fr a distancia es a nivel abdominal (carcinomatosis peritoneas)

Histopatología

Page 22: Cancer de esofago.pp

Síntoma cardinal de consulta

◦ Disfagia y perdida de peso de varios meses de evolución.

◦ >90% de CEE del 1/3 medio y superior lo refieren.

◦ La disfagia suele ser progresiva, primeramente a sólidos y va en aumento, hasta llegar a serlo a líquidos e incluso en casos avanzados a saliva.

Otros síntomas: ◦ Odinofagia◦ Dolor subesternal o epigástrico◦ Sialorrea ◦ Halitosis◦ regurgitación

Manifestaciones Clínicas

Page 23: Cancer de esofago.pp

◦ Presencia de Síndrome de Horner (ptosis, miosis y enoftalmos),

◦ ronquera por afectación del nervio laríngeo recurrente,

◦ formación de fistula traqueo esofágica

Indican lesión avanzada no resecable.

Manifestaciones Clínicas

Page 24: Cancer de esofago.pp

Pacientes con afectación del esófago distal suelen consultar a edad más temprana ◦ (40-60 años).

Perdida de peso menos frecuente

Sobrepeso

Antecedente de hernia de hiato con reflujo

Manifestaciones Clínicas

Page 25: Cancer de esofago.pp

Síntomas derivados de las metástasis:◦ Disnea◦ Ascitis◦ Dolor óseo◦ ictericia

Manifestaciones Clínicas

Sintomatología Porcentaje de presentación

Disfagia 80-95

Perdida de peso 40-45

Dolor torácico 5-20

Odinofagia 10-30

Caquexia 5

Dispepsia 20-40

Tos/disfonía 3-4

Fistula traqueoesofagica 1-13

Page 26: Cancer de esofago.pp

Pruebas analíticas:

◦ Anemia microcítica Por perdidas hemorrágicas secundarias al tumor

◦ Anemia normocítica Trastornos crónicos

◦ Anemia Macrocítica Antecedente de alcoholismo

◦ Elevación fosfatasa alcalina y transaminasas Traducen afectación hepática

◦ Hipoalbuminemia Secundaria a desnutrición

Diagnóstico

Page 27: Cancer de esofago.pp

Pruebas de Imagen◦ Endoscopia digestiva alta

Se observa estrechamiento de la luz del esófago

En ocasiones zona friable al roce que puede sangrar

La confirmación histológica mediante biopsia o cepillado es esencial para el Diagnostico

Diagnóstico

Page 28: Cancer de esofago.pp

Ecoendoscopia◦ Permite evaluar la infiltración transmural, invasión

ganglionar o de órganos vecinos.

◦ Definir tumor Sensibilidad 70-100% con especificidad similar

◦ Afectación ganglionar Sensibilidad 60-100% y especificidad 40-10%

Con tratamiento previo donde los tumores pueden sufrir necrosis o inflamación, disminuye la eficacia de esta prueba.

Diagnóstico

Page 29: Cancer de esofago.pp

Ecoendoscopia

Page 30: Cancer de esofago.pp

Cromoendoscopia Tratamiento de un tejido para que sus componentes se

hagan evidentes y se distingan por el color que asumen.

Consiste en irrigar sustancias especificas sobre la superficie mucosa.

Útil para determinar presencia, extensión y profundidad de lesiones.

Mediante tintes biológicos Tinción funcional > > lugol, azul de metileno, rojo congo Tinción de contraste >> índigo carmín, azul de toluidina

Diagnóstico

Page 31: Cancer de esofago.pp

Cáncer esofágico y esófago de Barret (Lugol, azul de toluidina)

◦ Las cel. escamosas del esófago están llenas de glucógeno, el cual se tiñe con solución de lugol.

◦ Esta solución puede cambiar el color normal del esófago a un color café oscuro

◦ El grado de tinción es proporcional al grosor de la mucosa y a su integridad o contenido de glucógeno.

◦ La mucosa ectópica, la ulcera esofágica, el cáncer y la displasia severa no se tiñen con lugol.

◦ La presencia de carcinoma escamocelular y su extensión multifocal pueden ser delineados fácilmente por falta de tinción.

Diagnóstico

Page 32: Cancer de esofago.pp

Tincion de Lugol

Diagnóstico

Page 33: Cancer de esofago.pp

◦ Las lesiones tempranas pueden pasar inadvertidas en endoscopias de rutina, pero se pueden volver aparentes con la aplicación de Lugol.

◦ Esta solución es útil para seguimiento del epitelio columnar metaplasico residual después del tratamiento de la displasia.

El azul de toluidina

◦ Tinte básico metacromático

◦ Se ha utilizado en lesiones de la cavidad oral e incrementa la posibilidad de diagnostico endoscópico en el esófago de Barrett

◦ Las lesiones benignas se tiñen de un color azul muy suave y las lesiones displasicas con un color azul mas oscuro debido a su mayor contenido de acido nucleico.

Diagnóstico

Page 34: Cancer de esofago.pp

Cromoendoscopia: Azul de toluidina

Page 35: Cancer de esofago.pp

Endosonografía Diagnóstica

◦ Estadificación del cáncer de esófago > indicación principal para realizar este estudio

◦ Método mas exacto para detectar invasión local.

◦ Los factores críticos para Estadificación del carcinoma esofágico consisten en afección de ganglios e invasión a la pared.

◦ Presenta limitaciones en cuanto a la Estadificación posterior a la terapia, debido a que no resulta fácil diferenciar un carcinoma viable de inflamación, fibrosis o necrosis.

Diagnóstico

Page 36: Cancer de esofago.pp

Endosonografia

Page 37: Cancer de esofago.pp

Tomografía Computarizada de tórax-abdomen◦ Realizarse tras determinar el diagnostico

◦ En busca de posibles lesiones en el parénquima pulmonar y estructuras mediastínicas, afectación de grandes vasos o del pericardio.

Diagnóstico

Page 38: Cancer de esofago.pp

TAC

Page 39: Cancer de esofago.pp

Esofagografía baritada

◦ Mejor que TAC

◦ Para valorar longitud real de la lesión esofágica.

◦ Permite determinar motilidad y presencia de fistulas.

Diagnóstico

Page 40: Cancer de esofago.pp

Resonancia Magnética◦ Define mejor que TAC◦ La extensión a estructuras vasculares y la tráquea

Fibrobroncoscopia◦ En caso de plantearse Qx radical◦ Es necesaria para descartar sospecha de fistula

Diagnóstico

Page 41: Cancer de esofago.pp

Tomografía por emisión de positrones

◦ Capaz de detectar metástasis

◦ Poco especifica en afectación ganglionar local

◦ Sensibilidad 90% y especificidad 74%

Diagnóstico

Page 42: Cancer de esofago.pp

TEP

Page 43: Cancer de esofago.pp

Marcadores Tumorales

◦ Sustancias producidas por las células tumorales que pueden detectarse en la sangre.

Antígeno de carcinoma de células escamosas (SCCA) > > carcinomas escamosos del esófago.

Sobreexpresión del gen de la ciclina D1y deleción del gen p16, esto se ha correlacionado con mal pronostico.

En Adenocarcinoma> mutaciones gen p53 y niveles bajos de p27

Expresión excesiva del HER2 hasta en 70% de carcinomas esofágicos.

Diagnóstico

Page 44: Cancer de esofago.pp

La correcta estatificación resulta fundamental para decidir el tratamiento optimo y conocer el pronostico a cada caso.

Rx. Tórax Evalúa presencia de metástasis pulmonares o derrame

Esofagograma Localización, longitud y grado de obstrucción del tumor

Esofagoscopia Características macroscópicas y obtener tejido para el dx

histológico

Estadificación

Page 45: Cancer de esofago.pp

Broncoscopia flexible Evalúa involucro del árbol traqueobrinquial

Tomografía Computarizada Evalúa pared del esófago, estructuras peri esofágicas y órganos implicados

distantes (pulmones, hígado, gl. Suprarrenales)

RMN No es mejor que la TC

TEP con inyección 18-fluorodesoxiglucosa Detecta enfermedades a distancia

Laparoscopia Detectar enfermedad metastásica abdominal

Estadificación

Page 46: Cancer de esofago.pp

Clasificación TNM y estatificación del cáncer de esófago.

T Tumor primario

Tx No se puede evaluar el tumor primario

T0 No existen signos de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T1 Invade lamina propia o submucosa

T2 Invade muscular

T3 Invade adventicia

T4 Invade estructuras adyacentes

Estadificación

Page 47: Cancer de esofago.pp

Clasificación TNM y estatificación del cáncer de esófago.

N Ganglios linfáticos regionales

Nx No se puede evaluar

N0 No se demuestran metástasis ganglionares

N1 Metástasis ganglionares regionalesNota: los ganglios considerados como regionales dependen de la localización del tumor

Estadificación

Page 48: Cancer de esofago.pp

EstadificaciónClasificación TNM y estatificación del cáncer de esófago.

M Presencia de metástasis a distancia

M0 No hay metástasis

M1 Presencia de metástasis a distancia

Tumores de esófago inferior

M1a Metástasis en ganglios linfáticos celíacos

M1b Otras metástasis a distancia

Tumores de esófago superior

M1a Metástasis en ganglios linfáticos cervicales

M1b Otras metástasis a distancia

Tumores de esófago medio

M1a No aplicable

M1b Metástasis en ganglios no regionales u otras metástasis a distancia

Page 49: Cancer de esofago.pp

Estadios

0 Tis,N0,M0

I T1,N0,M0

IIA T2-3,N0,M0

IIB T1-2,N1,M0

III T3,N1,M0;T4,N0-1,M0

IVA Cualquier T, cualquier N, M1a

IVB Cualquier T, cualquier n, M1b

Estadificación

Page 50: Cancer de esofago.pp

Se consideran tumores localizados◦ invasión en profundidad no sobrepasa la capa

muscular propia (T1 y T2)◦ No hay afectación ganglionar Estadios I y IIA

Estadio T3-4 y/o N1 se considera localmente avanzado (estadios IIB y III)

El estadio IV corresponde a tumores con metástasis

Estadificación

Page 51: Cancer de esofago.pp

Continua siendo malo

Medianas de supervivencia de 9-15 m según estadio

Supervivencia a 5 años del 10-15% de pacientes

Supervivencia a 5 años ◦ Estadio I y II –-- 40-80%◦ Estadio III ----- 15-25%◦ Estadio IV ----- <5%

Pronóstico

Page 52: Cancer de esofago.pp

Factores Pronósticos del Cáncer de EsófagoGrado de invasión Tumoral

Presencia de afectación ganglionar

Presencia de tumor residual tras cirugía

Numero de ganglios linfáticos afectados: Los localizaos distalmente a la bifurcación traqueal muestran condiciones anatómicas mas favorables para la cirugía.

Longitud del tumor: peor si >5cm

Tipo histológico: mejor los carcinomas epidermoides

Edad

Performance status (estado general del paciente)

Pronóstico

Page 53: Cancer de esofago.pp

Prevención Primaria

◦ Enfocada a la población de individuos normales asintomáticos

◦ Consiste en suspender el habito tabáquico.

Prevención Secundaria

◦ Se dirige a individuos con evidencia de lesiones preneoplásicas pero si diagnostico establecido.

◦ Consiste en vigilancia de pacientes con esófago de barret

Prevención

Page 54: Cancer de esofago.pp

Prevención Terciaria

◦ Se enfoca a disminuir la morbilidad de una neoplasia ya establecida consiste en poner en practica medidas para la prevención concomitante de lesiones neoplásicas secundarias.

Prevención

Page 55: Cancer de esofago.pp

Carcinoma de Células escamosas◦ Riesgo relatico asociado al tabaco es de 2.4

◦ Deficiencias de retinol, riboflavina, carotenos alfa y beta, ac. Ascórbico, zinc y exposición a compuestos nitrosos.

◦ Las dietas altas en contenidos vegetales y frutas disminuyen el riesgo de cáncer escamoso del esófago.

◦ En un estudio epidemiológico se informo que el consumo regular de aspirina se asocia a menor riesgo de muerte por cáncer de esófago.

(se desconoce el mecanismo)

Prevención

Page 56: Cancer de esofago.pp

Adenocarcinoma◦ Fuerte asociación a la ERGE

◦ Hipótesis:

Aumento de frecuencia de esta neoplasia con disminución de la prevalencia de H. pylori

Por que disminuye la producción de ácido gástrico que protege contra el ERGE.

Prevención

Page 57: Cancer de esofago.pp

Para el abordaje terapéutico se clasifican en tres grandes grupos

◦ Enfermedad localizada al diagnostico Estadios I al IIA > no hay afectación ganglionar N0

◦ Localmente avanzada IIB al III (IVA) con tumores grandes que atraviesan todas las

capas del esófago o invaden estructuras adyacentes y/o con datos de afectación ganglionar (N1)

◦ Los que comienzan con enfermedad diseminada IVB grupo con peor Px, SV que no alcanzan el año de vida

Tratamiento

Page 58: Cancer de esofago.pp

Ca Localizado. Estadio I◦ Cirugía tratamiento clave

Esofaguectomía de Ivor-Lewis Esofaguectomía radical en bloque Esofaguectomía torácica total Esofaguectomía trashiatal

◦ No esta indicado ningún otro tratamiento adyuvante

Tratamiento

Page 59: Cancer de esofago.pp

Ca Localizado. Estadio IIA

◦ Esofaguectomía + linfadenectomía

◦ Beneficio con quimiorradioterapia posoperatoria (McDonald et al. 2001)

Tratamiento

Page 60: Cancer de esofago.pp

Ca localmente avanzado. Estadios IIB, III, IVA◦ Cirugía como primera opción es poco viable

◦ Por afectación ganglionar locorregional y presencia de tumores grandes que dificultan la resección.

◦ Por esto se han planteado modalidades de tratamiento neoadyuvante, previo a la cirugía.

◦ Quimiorradioterapia neoadyuvante Concurrente secuencial

Tratamiento

Page 61: Cancer de esofago.pp

Ca diseminado. Estadio IVB◦ Paliar síntomas

◦ Dependerá del estado general del paciente

◦ Disfagia Prótesis autoexpandibles Fulguración endoscópica con laser Radioterapia Braquiterapia intraluminal

Tratamiento

Page 62: Cancer de esofago.pp

Esquema de Quimioterapia del CE metastásico:◦ Cisplatino + 5 fluorouracilo cada 3 semanas

Medidas de soporte nutricional con suplementos entéricos◦ Gastrostomias percutaneas o quirúrgicas

La radioterapia tiende cabida para el control analgésico y hemostático en caso de lesiones sangrantes.

Tratamiento

Page 63: Cancer de esofago.pp

Gebski V, Burmeister B, Smithers BM, Foo K, Zalcberg J, Simes J. Survival benefits from neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal carcinoma: a meta-analysis. Lancet Oncol. 2007;8(3):226-34.

Gammon MD, Schoenberg JB, Ahsan H, Risch HA, Vaughan TL, Chow WH, et al. Tobacco, alcohol, and socioeconomic status and adenocarcinomas of the esophagus and gastric cardia. J Natl Cancer Inst. 1997;89(17):1277-84.

Lieberman MD, Shriver CD, Bleckner S, Burt M. Carcinoma of the esophagus. Prognostic significance of histologic type. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995;109(1):130-8; discussion 139.

Sherman CA, Turrisis AT, Wallace MB, Reed CE. Locally advanced esophageal. Curr Treat Options Oncol. 2002;3:475-85.

Mcdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, Hundahl SA, Estes NC, Stenmermann GN, et al. Chemoradiotherapy after surgery versus surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med. 2001;345:725-30.

Brundicardi, F. Charles et al.; Schwartz Principios de Cirugía Vol. 1 Octava Edicion. McGraw Hill. México 2006

Gallegos, Fernando; Concepción Gutiérrez, María; Wolpert, Enrique; Cáncer en el Aparato Digestivo. Primera edición. Editorial Masson Doyma México. México 2003

Bibliografía

Page 64: Cancer de esofago.pp

GRACIAS POR SU ATENCIÓN Para ver otros temas relacionados: Visite: Blog SIN BANDERA

http://hugopintoramirez.blogspot.mx/ Visite: http://www.slideshare.net/HugoPinto4