Cáncer de mama

Cáncer de mama

• Es la neoplasia más frecuente en la mujer occidental y la principal causa de muerte por cáncer femenino, en los países desarrollados de USA y Europa. 1 de cada 8 mujeres padecerá de cáncer de mama en el transcurso de su vida.

Cáncer de mama

• En Argentina la tasa de incidencia y mortalidad varían en las distintas Provincias, siendo más altas en las zonas central y Litoral del país. La tasa de mortalidad es de 20/100.000 lo que significa que mueren más de 10 pacientes por día.

Cáncer de mama

• En Estados Unidos se diagnosticaron 184.300 nuevos casos ( 31% de todos los cánceres ) con 44.300 muertes,equivale al 17% .

• El aumento es de tumores localizados menores de 2 cm. Lo que sugiere el efecto positivo de las Campañas de detección precoz y despistaje, la misma incidencia se observa en Canadá y países Escandinavos

Conceptos etiológicos y de prevención

• Con respecto de la etiología no existe un efecto causal demostrable, pero es evidente una serie de factores concurrentes tendrían implicaciones etiológicas.


Constitucionales Ambientales Reproductores

Genéticos Nutricionales Nuliparidad

Endócrinos Lactancia 1º Embarazotardío

Grasas Menarquíatemprana

Alcohol Menopausiatardía

Radiaciones

Cáncer de mama

• Las posibilidades preventivas son un anhelo, en ellas se está trabajando:

• El control de factores genéticos.• Influír sobre factores ambientales, dieta, estilo de

vida y ejercicio.• Aspectos reproductivos: Multiparidad, lactancia,

primer embarazo temprano, corta vida reproductiva.• Abstenencia del alcohol.• Quimioprevención, como retinoides y

antiestrógenos.

Cáncer de mama

• Prevención: La herramienta más efectiva para reducir la mortalidad por cáncer de mama es la detección temprana a través del rastreo de la población sana donde diversos estudios demostraron entre el 20% y 50% de reducción de la mortalidad, cifras que superan a las terapias adyuvantes. Lo que significa que la detección puede alterar el curso natural de la enfermedad.

• Existen 3 métodos para la detección precoz.• 1. Autoexamen.• 2. Examen Clínico.• 3. Despistaje mamográfico. Un despistaje no es un proyecto puramente

médico, ni diagnóstico sino un problema socioeconómico y de salud pública, que implica no ganar ni gastar dinero con la enfermedad, sino ahorrarlo con la salud.


• La American Cáncer Society ha dado una serie de recomendaciones para el cáncer de mamas.

• 1. El examen clínico y la mamografía son los métodos básicos de detección.

• 2. Se recomienda iniciarlo a los 35 años con un examen clínico anual y mamográfico cada 1 - 2 años.

• 3. Si se inicia a los 50 años es anual.


• El futuro en el área de la prevención estará asignado por:– Selección de la población de riesgo a través de

la epidemiología molecular.– Promoviendo cambios en el estilo de vida.– Insistiendo en los controles.– Investigando sustancias que prevengan el

cáncer (Quimioprenvención).


Motivo de consultas• Han ido experimentando una metamorfosis

con el correr de los años y el grado de información de las mujeres (autoexamen, mayor consciencia de la enfermedad); de los clásicos nódulos y sus epifenómenos locorregionales retracción de piel y pezón, derrame, adenopatías, etc. Vamos encontrando gradualmente la consulta por control.

Características Clínicas

• Nódulo duro semifijo o fijo a la glándula y estructura vecinas con retracción de piel o ulceración, retracción del pezón. También podemos encontrar piel de naranja o nódulo satélite en la superficie mamaria.

• Adenopatía dura, firme, conservando su individualidad o formando conglomerado.

Mamografía

• La mamografía ha significado el mayor aporte diagnóstico en mastología. Su desarrollo tecnológico ha permitido detectar lesiones infraclínicas ligadas en muchas oportunidades a lesiones no invasoras o iniciales, lo que permitirán un mejor pronóstico para la paciente.

Cáncer de mama

• Ultrasonografía: En el momento actual se ha avanzado en la utilización del US, en manos expertas y con alta tecnología, transductores de 7.5; 10 y 13 MHZ, permite facilitar el diagnótico clínico imagenológico y orientar las punciones citohistológicas.

Cáncer de mama

• La metodología diagnóstica se basa en el trípode:

• CLINICA

• MAMOGRAFÍA

• CITOLOGÍA

• Con el apoyo selectivo de la ecografía.

Grupos de alto riesgo

• Edad, Historia familiar, Cáncer de mama previo.

• Enfermedad benigna, proliferativa hiperplasia atípica.

• Factores endócrinos, endógenos.

• Hormonas exógenas.

• Factores ambientales (dieta).

Diagnóstico de certeza

• Contamos para ello con la biopsia quirúrgica en sus distintas variantes:– Biopsia escisional o incisional.– Biopsia por congelación.– Biopsia diferido.– Biopsia radioquirúrgica.: Previa marcación con

aguja, arpón, carbón y punción estereotáxica.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

• La glándula mamaria está constituida fundamentalmente por conductos y lobulillos, y es a este nivel donde desarrollan los carcinomas lo que podemos agrupar como siguen:

Cáncer de mama

• Clasificación de los carcinomas: El carcinoma de mama se origina en su comienzo como una proliferación atípica del epitelio de los lobulillos mamarios o de los conductos galactóforos, lo que rellena total o parcialemente la luz de los mismos. Luego infiltra el estroma circundante conviertiendose en un carcinoma invasor.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

De acuerdo a esto los carcinomas mamarios

pueden clasificarse como:

1. Carcinomas no infiltrantes no invasores

2. Carcinoma infiltrantes o invasores

Cáncer de mama

• Desde el punto de vista histogenético, los tipos histológicos más frecuentes del cáncer de mama son:

• El carcinoma ductal

• El carcinoma lobulillar

Cáncer de mama

• Resumiendo se puede clasificar a la mayoría de los carcinomas mamarios excluyendo las formas especiales en:

• Carcinoma ductal: -No infiltrante -Infiltrante• Carcinoma lobulillar -No infiltrante

-Infiltrante

Cáncer de mama

• Los carcinomas ductales y lobulillares de la mama son biologicamente y morfologicamente distintos y estas diferencias son aún más destacables en las formas no infiltrantes o in situ.

ANATOMÍA PATOLÓGICA-OMS publicó en 1982

I. Tumores epiteliales:1. Carcinomas no invasivos:

a. Intraductal b. Intralobulillar

2. Carcinomas invasivos: a. Ductal. b. Ductal con predominio de componente intraductal. c. Lobulillar.

d.Mucinoso.

e. Medular. f. Papilar. g. Tubular

h. Adenoquístico.I. Secretor juvenil.J. Apócrino.k. Carcinoma con metaplasia.

* Escamoso.* Espinocelular* Cartilaginosa y ósea * Mixta

4. Enfermedad de Paget del pezón

II. Tumores mixtos epiteliales y conjuntivos.1. Tumor filodes.2. Carcinosarcoma.

5. Carcinoma inflamatorio

Cáncer de mama in situ

• Consiste en proliferación de células atípicas confinadas a los conductos, lobulillos o a ambas estructuras, sin evidencia demostrable de invación del estroma.


• El cáncer de mama no invasor intraductal e intralobulillar son dos formas de carcinoma diferentes desde el punto de vista de sus características clínicas histopatológicas, comportamiento biológico y opciones terapéuticas; mientras el carcinoma lobulillar in situ es una lesión considerada como un marcador de riesgo de desarrollo de un carcinoma infiltrante el carcinoma intraductal es un verdadero precursor.


• Carcinoma ductal in situ (CDIS)variedades histológicas del CDIS

-Comedocarcinoma-Sólido-Cribiforme-Papilar-Clinging

El CDIS se codifica como Tis y constituye el estadíocero. (E. O).


• Silverstein, propuso un agrupamiento basado en la presencia o ausencia de necrosis comedociana y grado nuclear alto (Van Nuys clasificación), resultando 3 grupos:

- Grupo 1 (GN bajo sin necrosis) -Grupo 2 (GN bajo con necrosis)

-Grupo 3 (GN alto)


• Los cuales se relacionan con 2, 6 y 16% de recurrencias locales y 93, 84 y 55% de sobrevida libre a 8 años respectivamente.

• Un hecho importante en el índice de recidivas locales:

1. La amplitud de los márgenes de excéresis.2. El tamaño de la lesión 3. El tamaño de la mama


• Cáncer de mama no invasor intralobulillar o CLIS

• En cuanto a la forma lobulillar la mayoría de los autores coinciden en llamarla neoplasia lobulillar, considerándola más como un factor de riesgo que como una lesión procursora, sugiriendo su control estrícto como medida terapéutica.

Cáncer de mama in situ CLIS• Es necesario destacar que este tipo de carcinoma se caracteriza por:

-El CLIS se presenta en focos múltiples en una o ambas mamas.-No da metástasis -Predispone a la formación de un CA invasor después de un intervalo muy prolongado.-Los carcinomas ocurren con la misma frecuencia en la mama contralateral que en la que se hizo el diagnóstico.-Estos carcinomas suelen ser de varios tipos histológicos.

Cáncer de mama factores pronósticos

• Los factores pronósticos son el conjunto de conocimiento que permiten investigar cómo ha sido el comportamiento biológico del tumor hasta que se lo extirpa o diagnostíca, si han quedado células tumorales en el huésped y cómo será el comportamiento de las mismas.

Factores pronósticos• Clínicos

-Edad• Anátomo patológicos -Tamaño tumoral. -Ganglios axilares.

-Grado tumoral se obtiene evaluando el grado de diferenciacion. El grado nuclear y el indice mitotico del tumor.

• Histomoleculares. -Receptores hormonales -Oncogen Her-2/Neu -Antioncogen p53

- Ki-67

Tipo histológico

• El tumor ductal constituye el 80% del total de los cánceres.

• Los variantes mucinosos medular, tubular, coloide suelen ser de mejor pronóstico.

Factores pronósticos

• Los factores pronósticos más importantes y estudiados son los clínicos y los anátomopatológicos.

• Clínicos. La edad es el factor clínico más importante, debe ser tomada en cuenta como un factor independiente de alto riesgo en el momento de decidir terapéuticas adyuvantes.

• Las pacientes jóvenes se asocian con alto grado nuclear, alto índice mitótico, elevada fase S, invación ganglionar y receptores hormonales negativos.

Factores anatomopatológico

• Los factores anatomopatológicos son:

-Tamaño tumoral

-Grado tumoral

-Estado de invasión ganglionar


• Tamaño tumoral. Hay una relación lineal entre el tamaño del tumor al realizarse el diagnóstico, la aparición de metástasis y la sobrevida.

• El verdadero tamaño tumoral no es el clínico sino el anatomopatológico medido en centímetros en tumores frescos, si se realiza biopsia por congelación


• El tamaño tumoral mantiene una relación estrecha con la sobrevida de los pacientes.

• T < 1 cm. Sobrevida a 5 años 98.3% G (-)

• 1-2 cm. Sobrevida a 5 años 95.8% G (-)

• 2-3 cm. Sobrevida a 5 años 92.3% G(-)

• 3-4 cm. Sobrevida a 5 años 86.2% G(-)


• El grado tumoral se obtiene al evaluar:

-El grado de diferenciación

-El grado nuclear

-El índice mitótico del tumor

Grado de diferenciación del tumor

• El grado de diferenciación del tumor tiene por finalidad determinar la graduación histológica normal basada en la arquitectura y se divide:

-Diferenciados

-Semidiferenciados

-Indiferenciados• A los fines prácticos se les otorga el siguiente

puntaje 1, 2 y 3

Grado nuclear del tumor

• Se establece de acuerdo a las características morfológicas del núcleo de las células neoplásicas. Se considera 3 grados

-Grado nuclear 1

-Grado nuclear 2

-Grado nuclear 3

Índice mitótico

• El índice mitótico se establece de acuerdo a la cantidad de células en mitósis que se hayan en el tumor. Se consideran los siguientes grados:

-Índice mitótico 1 de 0 a 10 mitosis/10

-Índice mitótico 2 de 11 a 20 mitosis/10

-Índice mitótico 3 más de 21 motósis/10

Ganglios axilares

• Es el factor pronóstico más conocido y aceptado. Es importante no sólo por el pronóstico sino también la planificación de las distintas variedades del tratamiento adyuvantes y es un marcador excelente de la posibilidad metastásico del tumor.

Invasión ganglionar

• Este tema resulta importante considerar:

-Las características de la invasión.

-La cantidad de ganglios afectados


• En pacientes con ganglios axilares negativos el 70 a 75% no tendrán recidiva posterior a la cirugía primaria y no necesitarán más tratamiento.

• Cuando hay una invasión ganglionar el índice de residiva es mucho mayor y se estima que sólo el 30 a 50% de las pacientes no tendrán recaída de la enfermedad después del tratamiento primario.


• Cantidad de ganglios afectados: Respecto a esto resulta importante investigar si la metástasis es micro o macroscópica y como la extensión del tumor a través de la cápsula linfática. BERG ha demostrado que la cantidad de ganglios afectados es inversamente proporcional a la supervivencia de los pacientes


• Desde 1985 se consideran en la estadificación patológica 4 subgrupos de pronóstico:

-Ganglios negativos

-1 a 3 ganglios positivos

-4 a 10 ganglios positivos

-Más de 10 ganglios positivos

Receptores hormonales

• El C.A. de mama, al igual, al de endometrio, y C.A. de tiroide es hormono- dependiente.

• El 60% es E y P positivos.

Receptores hormonales

• Receptor es una proteína termolábil de localización nuclear, es la que permite a la hormona esteroidéa ejercer su acción. Existen 2 métodos para su dosificación:– Bioquímico (en material fresco).– Inmunohistoquímico (tacos de parafina).

• Los tumores receptores (+) son más favorables a terapéuticas hormonales.

Estadificación

• El diagnóstico de extensión de la enfermedad se logra mediante la estadificación, para poder realizarla debemos conocer las vías de diseminación del cáncer de mama. Se sabe que existen 3 posibilidades diferentes:

Estadificación

• A. Local: por contiguidad, en la mama.

• B. Locorregional: por vía linfática a ganglios axilares y mamarios internos.

• C. Distancia: por vía linfática y hemática (huesos, hígado, pulmón y cerebro).

Estadificación pre-terapéutica

• Examen clínico completo.

• Minuciosa anamnesis.

• Examen físico detenido.

Estadificación pre-terapéutica

• Mediante el examen clínico podemos valorar:– Tamaño del tumor (T)– Sospecha de invasión ganglionar (N)– Posible metástasis

Laboratorio

• Hemograma completo. Plaquetas. Glucemia. Urea. Colesterol. Pruebas de Coagulación. Fosfatasa alcalina.

• Gamma glutamil transpeptidasa y 5-nucleotidasa.

Imágenes

• Radiografía de tórax F y P.

• Ecografía abdominal completa.

• Centellograma óseo corporal total.

• Tomografía axial computarizada.

• Punción ósea.

• La racionalidad en el manejo estará dado por:– El tamaño del tumor.– Estado de la axila.– Clínica de la paciente.

Conductas terapéuticas• Las conductas terapéuticas se basan en:

– Paciente: Edad, estado general, nivel cultural y social.

– Patología: Estadio clínico.– Infraestructura: Medico-asistencial,

seguimiento.

• Podemos sintetizar que la conducta terapéutica: Cirugía, Radioterapia y Quimio-hormonoterapia.

• De su combinación adecuada y racional dependerán los resultados terapéuticos.

Tratamiento Cirugía

• Cumple con la doble función de método diagnóstico y terapéutico.

• Constituye un medio clave para el control local del cáncer y establecer el estadío y pronóstico por su extensión axilar.

• Actualmente contamos con diferentes modalidades.

Tratamiento Quirúrgico

• Tumorectomía amplia

• Cuadractentomía y vaciamiento axilar

• Mastectomías

- Mastectomía radical modificada

- Mastectomía radical clásica

-Mastectomía simple

Carcinoma inflamatorio

• Es una variedad poco frecuente pero muy agresiva, caracterisada por:-Edema-Eritema-Piel de naranja-Retracción del pezón-Dolor-Adenopatía

• La histología revela embolias linfáticos de la dermis

El cáncer de mama y estado grávido puerperal

• Es una asociación fisiopatológica poco frecuente. Se caracteriza por la demora diagnóstica, por fallas de los médicos que centran su atención en la gestación y descuidan las mamas, y las limitaciones de la clínica y la mamografía por las turgencias y el edema mamario.

• El cáncer puede coexistir con el embarazo o puerperio o ser un embarazo subsiguiente al cáncer previamente tratado.

El cáncer de mama y estado grávido puerperal

• La conducta terapéutica requiere de un profundo análisis del caso, teniendo en cuenta el estado evolutivo de la enfermedad. La enfermedad y la edad gestacional

Concepto a reterner

• El aborto no mejora las posibilidades terapéuticas salvo excepciones, en general NO ABORTAR.

• Las drogas citotóxicas deben utilizarse con estricta precaución analizando riesgo y beneficio. Como regla no usarlas en el primer trimestre, algo similar ocurre con la radioterápia.

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