INTRODUCCION

El cáncer de mama es el crecimiento desordenado y no controlada de células con genes

mutados, los cuales actúan normalmente suprimiendo o estimulando la continuidad del ciclo

celular pertenecientes a distintos tejidos de una glándula mamaria, y se puede extender a los

ganglios linfáticos cercanos y menos frecuente a órganos a distancia.1

Es muy raro en hombres, pero eso no quiere decir que no sea posible, y en mujeres

3mayormente se da por debajo de los 30 años, con mayor incidencia entre los 45 y 65

aumenta después de la menopausia.

Sus causas son desconocidas. Cualquier mujer puede tener cáncer de mama. Algunas

mujeres tienen mayor probabilidad de desarrollar el cáncer de mama que otras. Los factores

que aumentan su riesgo de tener cáncer de mama incluyen: Tener una madre o hermana

con cáncer de mama, jamás haber tenido hijos, haber tenido el primer hijo después de los 30

años, un historial de exposición a la radiación, fumar, terapia de hormonas (estrógeno), uso

excesivo de alcohol, lesión al seno, obesidad.

El cáncer de mama en su etapa temprana por lo general no causa ningún dolor. De hecho,

cuando se desarrolla al principio, es posible que no presente síntoma alguno. Sin embargo,

conforme crece el cáncer, puede causar cambios a los que las mujeres deben poner

atención: Una masa o engrosamiento en el seno, cerca o en el área de la axila, Un cambio

en el tamaño o forma del seno, Secreción del pezón o sensibilidad, o un pezón umbilicado

hacia dentro del seno, Pliegues u hoyuelos en el seno (la piel parece como la piel de una

naranja), Un cambio en la forma como se ve o se siente la piel del seno, de la areola del

pezón (por ejemplo, caliente, hinchada, roja o escamosa).2

PROBLEMÁTICA

En cuanto a la problemática del cáncer de mama, las mujeres tienden a desarrollar cáncer

de mama 100 veces más que a los hombres, las más afectadas por este tipo de cáncer son

las mujeres que se encuentran en la menopausia, o sea mujeres de más de 50 años. El

cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer y el tumor que mayor

número de muertes produce en la mujer en nuestro país. Supone el 18.2% de las muertes

1 www.salud.com/cancer-de-mama.html2 http://www.findrxonline.com/articulos-medica/cancer-mama.html

3

por cáncer en la mujer y la primera causa de muerte en mujeres entre 40 y 55 años., para

entender mejor la problemática explicaremos a continuación los factores de riesgo

modificables y no modificables.

CANCER DE MAMA EN CAMPECHE

Anualmente se detectan unos 30 casos de cáncer de mama de un promedio de siete mil

mastografías que se realizan en el Estado de Campeche, a nivel nacional Campeche se

ubica en el último lugar en tasas de mortalidad de cáncer de mama y que los casos

confirmados se atienden con oportunidad. Cada año cuatro unidades móviles recorren los

ocho municipios que no cuentan con mastógrafo para poder detectar el cáncer de mama en

etapa temprana y poder tratarlo.

¿POR QUE LO ESCOGIMOS?

Nosotros escogimos enfocarnos hacia el cáncer de mama en el municipio de Campeche

porque en primer lugar el cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en la

mujer mexicana y el tumor que mayor número de muertes produce en nuestro país, y las

mujeres tienen posibilidades del 100 por ciento de desarrollarlo más que los hombres y

también es la primera causa de muertes de mujeres entre 40 y 55 años; y no solo eso sino

que en el estado de Campeche no existen mastografías en todos los municipios y eso podría

empeorar las cosas en cuanto a detectar un cáncer mamario en edad temprana y no todas

las mujeres de nuestro estado conocen que es el cáncer de mama y no saben cómo hacerse

una exploración mamaria para poder detectarlo, pero afortunadamente nuestro estado es el

que menor número de muertes tiene por cáncer de mama en México y es bueno contribuir al

sector salud para que sigamos así o reduzcamos todavía más las cifras de mortalidad.

4

CAPITULO I. ANTECEDENTES HISTÓRICOS

En este capítulo señalaremos algunos antecedentes históricos-médicos, relativos al cáncer

de mama, que era una enfermedad conocida desde la antigüedad y era catalogada como

incurable.

El primer registro que se tiene de esta enfermedad, es el papiro egipcio de Edwin Smith que

lo descubrió en 1862, y que es un texto quirúrgico escrito en el año 3000 a 1700 a.C. y en él

se hace referencia al cáncer de mama como una enfermedad incurable, cuando es un tumor

duro y sangrante.

Pasamos a Hipócrates (450ªa.C.) describe el cáncer de mama, haciendo referencia a una

mujer con un flujo sangriento en el pezón.

Galeno (150ª.C.) describe el tumor como un cangrejo en el seno de una mujer. Lo atribuía a

un exceso de bilis acumulado y recomendaba dieta y purgantes o la extirpación en

determinados casos.

Pablo de Eginia (siglo VII d.C) cirujano de Bizancio, perfeccionó la técnica de extirpación de

los tumores, pregona el uso del escarpelo en lugar de cauterizarlo al rojo vivo.

Albucais, de Cordoba (siglo XI d.C.) prescribe la extirpación total del seno, en vez de

solamente el tumor.

Marco Aurelio Severo (1580-1656) de la escuela de Salerno, fue el primero en hacer

campañas contra el cáncer de mama, recomendando la extirpación de los tumores benignos,

ante el riesgo que se malignizaran.3

También se utilizaron medios fármacos como el mercurio en forma de pomada, que fue muy

popular en el siglo XVIII, por su efecto anti cancerígeno. Se utilizó el arsénico por Caster

Roenow (1700-1787) que lo utilizaba como pomada sobre los tumores. Se utilizaba la cicuta

en 1800 como emplastos sobre las ulceras mamarias, también se usaba la belladona, que se

usaba para combatir dolores y la fetidez de los tumores infectados.

3 “Cáncer de mama” E. Juncedo Avello. Editorial: Universidad de Oviedo . Impreso en España 1988. Paginas. 2755

En el siglo XIX empezaron los avances en cirugía para la extirpación de tumores y de la

mama. El primer cirujano en extirpar un seno canceroso, fue Federico Rubio Galí en 1827 en

la ciudad de Nueva York.4

CAPITULO II. EL CANCER DE MAMA

El cáncer de mama representa una proliferación maligna de las células epiteliales que

revisten los conductos o lobulillos mamarios. Este cáncer es el más frecuente en las mujeres,

aunque es bastante raro en los varones. Existen diferentes tipos de tumores malignos de la

mama como los sarcomas y linfomas. El cáncer de mama humano es una enfermedad

clonal. Ello quiere decir que una única célula transformada (resultado final de una serie de

mutaciones somáticas o de la línea germinal) es capaz de expresar todo el potencial maligno

en una serie de suceso que se producen de forma secuencial y aleatoria. Por lo tanto, el

cáncer de mama puede existir durante un largo periodo como enfermedad no invasora, o

como una enfermedad invasora pero no metastática. Este hecho subraya la urgencia de

diagnosticarlo a tiempo y tratarlo adecuadamente. 5

GENETICA

Es probable que solamente el 10% de los canceres de mama humanos estén relacionados

de forma directa con mutaciones de la línea germinal.

Esta área ha experimentado una notable evolución con la identificación de varios genes

responsables de los casos familiares. Las primeras mutaciones identificadas fueron las

mutaciones de la línea germinal del gen supresor de tumores p536.

Otro hipotético gen supresor de tumores, el BRCA-17, ha sido identificado en el locus

cromosómico 17q21; este gen modifica una proteína digital de zinc, y su producto puede

4http://books.google.co.cr/books?id=hRVxLpoqDsUC&pg=PA13&lpg=PA13&dq=cancer+de+mama,+antecedentes+historicos&source=bl&ots=o6PidFcwT0&sig=SrXZcpKKNLVRpfqBNzmHCwzSehI&hl=es&ei=FHGeS4CkKaPitQOanc2_Aw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=6&ved=0CBcQ6AEwBQ#v=onepage&q=&f=false

5 Harrison, Principios de medicina interna Mc Graw Hill Interamericana.6 P53, La p53 es una proteína supresora de tumores que ejerce su función uniéndose al ADN y regulando la expresión de distintos genes. Es un factor de transcripción que regula la transcripción de un conjunto de genes que son clave en la generación de tumores7 BRCA-1, es un gen humano del tipo de los genes supresores de tumores, que regulan el ciclo celular y evitan la proliferación incontrolada. Forma parte del sistema de detección y reparación de los daños del ADN.

6

funcionar como factor de transcripción.8 Las mujeres que heredan un alelo mutado de este

gen de cualquiera de sus progenitores tienen un riesgo aproximado del 85 al 90% de

padecer cáncer de mama.

Los hombres portadores de un alelo mutante del gen sufren un aumento de la incidencia de

cáncer de próstata pero habitualmente no de cáncer de mama. Un tercer cromosoma

denominado BRCA-29, localizado en el cromosoma 11, se acompaña de un aumento de la

incidencia de cáncer de mama tanto a los hombres como a las mujeres. Aproximadamente

un 40% de los canceres de mama humanos presentan una mutación, en el gen p53. En

casos esporádicos de cáncer de mama parecen haberse perdido otros tipos de actividad

supresora de tumores, como se pone de manifiesto por la pérdida de heterocigotos.

Finalmente un oncogén10 dominante, está implicado en la cuarta parte de los casos de

cáncer de mama humano. El producto de este gen, un miembro de la superfamilia de

receptores del factor de crecimiento epidérmico denominado erbB211, se expresa de forma

excesiva en estos canceres de mama por amplificación génica, y esta hiperexpresión puede

transformar el epitelio mamario humano. Aunque la terapia genética de restauración todavia

no es una realidad clínica, se están ensayando varios enfoques orientados a tratar esta

hiperexpresión genética. La esperanza futura respecto al cáncer de mama es modificar el

curso de la enfermedad tomando como objetivo los genes responsables del proceso

maligno.12

CANCER DE MAMA NO INVASOR

El cáncer de mama se desarrollo como una serie de alteraciones moleculares de las células

epiteliales que inducen un comportamiento cada vez mas maligno. La mayor utilización de la

mamografía y la mejora en diagnostico mamográfico han aumentado la frecuencia del

diagnostico de cáncer de mama no invasor. Estas lesiones se encuentran en dos grupos:

carcinoma ductal in situ (CDIS) y carcinoma lobulillar in situ (neoplasia lobulillar). El abordaje

de estas dos es objeto de controversia, y se debe prestar cuidados consideración a su

tratamiento.

8 Friedman, La búsqueda de BRCA-1, Editorial Mc Graw Hill Interamericana.9 BRCA-2, pertenece a la familia de genes supresores de tumores[ ][ ]y la proteína codificada por este gen está implicada en reparación de daño cromosómico con un importante papel en la reparación libre de errores del ADN10 Oncogén, es un gen anormal que desarrolla un determinado tipo de cáncer11 erbB2, es una proteína que da una agresividad más alta en los canceres de mama12 Dickson RB: Factores de crecimiento en el cáncer de mama. Editorial Lippman

7

Carcinoma ductal in situ- se denomina CDIS a la proliferación de células epiteliales

mamarias citológicamente malignas en el interior de los conductos. Puede existir una

discordancia entre los anatomopatólogos en la diferenciación entre la hiperplasia atípica y el

CDIS. Por lo menos un tercio de los casos de CDIS no tratados progresan en el plazo de 5

años a cáncer de mama invasor. Por lo cual está justificado un tratamiento adecuado.

Durante muchos años el tratamiento controversial de esta enfermedad era la mastectomía.

Sin embargo, debido al que el tratamiento de esta enfermedad con tumorectomia y

radioterapia obtienen supervivencias tan buenas como las del cáncer de mama tratado con

mastectomía, parece paradójico recomendar un tratamiento más drástico “menos malignos”.

Aunque esta enfermedad se ha tratado en algunos centros con extirpación amplia y con

extirpación amplia más radioterapia, pocos estudios clínicos aleatorizados han comprobado

las diferencias modalidades de tratamiento; por lo tanto, no está claro cuál es el optimo. En

un ensayo aleatorizado, la combinación de resección amplia mas irradiación en el CDIS

causo una disminución sustancial de la tasa de recidiva local cuando se comparo con la

extirpación amplia sola con bordes quirúrgicos.

Hasta la fecha, la supervivencia es idéntica en las dos ramas. Desgraciadamente, ningún

estudio ha comparado ningunos de estos dos procederes con la mastectomía. Varias

características pronósticas pueden ayudar a identificar a las pacientes con alto riesgo de

recidiva local tras la tumorectomia sola o la tumorectomia con radioterapia. Entre estos se

encuentra la enfermedad extensa una gran inferior a 40 años. Características citológicas

como la presencia de necrosis13, un mal grado nuclear y el subtipo de comedocarcinoma14

con hiperexpresión de erbB2. Algunos datos sugieren que una extirpación adecuada

asegurándose cuidadosamente de que los bordes no presentan infiltración tumoral en la

anatomía patología, se acompaña de una baja tasa de recidivas. Cuando esta intervención

se combina con radioterapia la recidiva (que habitualmente se produce en el mismo

cuadrante) se da con una frecuencia del 10 % o menos. Dado que la mitad de estas

recidivas son invasoras, aproximadamente el 5% terminaran por evolucionar a cáncer de

mama invasor. Es razonable esperar una mortalidad en estas pacientes del 1%, una cifra

que se aproxima a la tasa d mortalidad del CDIS tratado mediante mastectomía. Aunque

este razonamiento no se ha demostrado formalmente valido, en la actualidad es sensato

recomendar que las pacientes que desean la preservación de la mama y en las cuales el

CDIS parece estar razonablemente localizado sean tratadas mediante la cirugía adecuada.,

13 Necrosis, es la muerte patológica de un conjunto de células o de cualquier14 Comedocarcinoma, es un tipo de etapas muy tempranas del cáncer de mama

8

con una valoración anatomopatológica meticulosa, seguida de irradiación de la mama. Se

está estudiando en la actualidad el papel de la administración subsiguiente de tamoxifeno

como adyuvante. En pacientes con CDIS, no existe necesidad de la disección de los

ganglios linfáticos axilares. Más controvertida es la cuestión al acerca del tratamiento cuando

hay invasión debido a la debilidad importante del 10 al 15% de afectación de ganglios

linfáticos axilares incluso cuando la lesión primaria dolo muestra invasión microscópica, es

prudente realizar una disección de ganglios linfáticos axilares de nivel uno y dos en todas las

pacientes que muestran algún grado de invasión. El tratamiento viene dictado por la

presencia de diseminación ganglionar.

Neoplasia lobulillar- El tratamiento de las pacientes con proliferación de células

citológicamente malignas en el interior de los lobulillos (neoplasia lobulillar) es polémico.

Según datos históricos, parece que aproximadamente el 30% de las pacientes que han sido

sometidas a una extirpación adecuada de la lesión padecen cáncer de mama invasor

(habitualmente carcinoma ductal infiltrante) a lo largo de los 15 a 20 años siguientes. Son

igual de frecuentes la enfermedad homolateral y la contralateral. Por lo tanto la neoplasia

lobulillar puede ser una lesión premaligna que sugiere la existencia de un riesgo elevado de

cáncer mamario posterior, más que una forma de tumor maligno en sí misma, y parece que

no es razonable un tratamiento local radical. La mayoría de las pacientes deben someterse a

un seguimiento con mamografía anual cuidadosa y exploraciones físicas cada 6 meses; se

desconoce si tiene que recibir tamoxifeno. El análisis molecular de estas puede diferenciar a

aquellas pacientes con riesgos de progresión, que requieren tratamiento adicional, de otras

en las cuales es adecuado un simple seguimiento.

9

CAPITULO III. EPIDEMIOLOGIA

El cáncer de mama es una enfermedad hormonodependiente15. Las mujeres sin ovarios

funcionantes que nunca reciben tratamiento de sustitución estrogénico padecen cáncer de

mama. La proporción mujeres:varones en esta enfermedad es aproximadamente de 150 a 1.

Una gran cantidad de datos indican que las hormonas desempeñan un papel crítico como

promotoras de la enfermedad. En la mayoría de los tumores malignos epiteliales, cuando se

hace una grafica logarítmica de la incidencia con respecto a la edad, aparece una línea recta

de incremento con cada año de vida que transcurre. Una grafica similar realizada para el

cáncer de mama muestra el mismo incremento en la línea recta, pero la pendiente disminuye

comenzando en la edad de la menopausia. Las mujeres que experimentan la menarquía a

los 16 años de edad tienen solo el 50 al 60% del riesgo de sufrir cáncer de mama a lo largo

de la vida con respecto a las mujeres cuya menarquía aparece a los 12 años de edad. De

forma similar, la menopausia 10 años antes de su mediana edad (52 años), sea de forma

natural o inducida quirúrgicamente, disminuye el riesgo del cáncer de mama a lo largo de la

vida aproximadamente un 35%. Las mujeres que tiene el primer embarazo a término de los

18 años de edad presentan un riesgo de cáncer de mama del 10 al 40% respecto al de las

nulíparas. Por lo tanto, la duración de la vida menstrual es un componente sustancial del

riesgo total de cáncer de mama. Este factor puede ser responsable de un 70% a un 80% de

la variabilidad de la frecuencia del cáncer de mama en diferentes países. La variación

internacional ha suministrado algunos de los indicios más importantes respecto a la

carcinogénesis hormonal.16

El papel potencial de las hormonas exógenas en el cáncer de mama tiene una extraordinaria

importancia, porque millones de mujeres norteamericanas utilizan normalmente

anticonceptivos orales. Los metanalisis más creíbles respecto a la utilización de

anticonceptivos orales sugieren que estos agentes apenas aumentan el riesgo de cáncer de

mama, si es que lo hacen. Cuando se considere el efecto anti protector tan sustancial como

los anticonceptivos orales contra los tumores epiteliales ováricos y los canceres

15 Hormonodependiente, que experimenta la influencia de una hormona16 Harrison, Medicina Preventiva Mc Graw Hill Interamericana

10

endometriales los datos sugieren que la utilización de anticonceptivos orales es altamente

protectora contra los tumores malignos en general, con un alto impacto en el cáncer de

mama. Mucho más controvertidos son los datos entorno a la terapia hormonal sustantiva

(THS) en mujeres hipogonadales o menopáusicas. En primer lugar, la THS con estrógenos

solos habitualmente en forma de estrógenos equinos conjugados, suministra menos del

equivalente fisiológico de los estrógenos premenopáusicos. Pero se acompaña de un

aumento del riesgo de cáncer endometrial, de una disminución de la osteoporosis y de

causas de cadera, y de una disminución aproximada de un tercio en la incidencia de muertes

de causa cardiovascular. Los metanalisis17 sugieren un suplemento de la incidencia de

cáncer de mama especialmente cuando se utilizan dosis elevadas y tratamientos de larga

duración. Para las mujeres promedio el efecto negativo sobre la mama es superado con

mucho por los efectos protectores sobre los huesos del corazón. Datos preliminares sugieren

que también se producen una disminución del riesgo de cáncer de colon.

La adición de gestágenos a las pautas de THS disminuye drásticamente el riesgo de cáncer

endometrial, no está claro si se modifica los efectos protectores contra las enfermedades

cardiovasculares y la osteoporosis. Sin embargo los gestágenos son copromotores del

cáncer de mama en modelos experimentales, y es posible que se produzca un aumento en

el riesgo de cáncer de mama. Se desconoce si el antecedente de hallazgo de hiperplasia

atípica o carcinoma in citu en la biopsia o de una historia familiar cargada de cáncer de

mama, modifica las relaciones riesgo-benéfico de la THS. Es probable que la mujer media se

beneficie de la THS. Aparte de otros factores, la radiación puede ser un factor de riesgo en

mujeres jóvenes. Las mujeres que han sido expuestas antes de los 30 años a fuentes

múltiples de radioscopias (200-300cGy18) o tratamiento contra la enfermedad de HODKIN 19

(-3600cGy) tienen un incremento sustancial del riesgo de cáncer de mama, mientras que la

exposición a la radiación después de 30 años de edad parece tener un efecto carcinógeno

mínimo sobre la mama. 20

Una mujer que vive en Norteamérica hasta los 80 años de edad tiene una posibilidad entre

9% de padecer cáncer de mama invasor. Las mujeres asiáticas tienen un riesgo de cáncer

de mama equivalente a la quinta a decima parte de las mujeres norteamericanas y europeas

occidentales. Las mujeres asiáticas tienen concentraciones sustancialmente más bajas de 17 Metanalisis, es un estudio basado en la integración estructurada y sistemática de la información obtenida en diferentes estudios clínicos, sobre un problema de salud determinado18 cGy, unidad en la que se mide la radioterapia.19 Enfermedad de HODKIN, es un tipo de cáncer que se origina en el tejido linfático. 20 Grupo colaborativo: hormonas en el cáncer de mama, editorial Lancet

11

estrógenos y de progesterona. Esta diferencia no se puede explicar genéticamente por el

entorno occidental.21

El papel de la dieta de la etiología del cáncer de mama es objeto de controversia. Aunque

existen vínculos que relacionan la ingestión calórica total y el riesgo de cáncer de mama, la

relación más estrecha es con el contenido elevado de grasa en la dieta. Sin embargo, dentro

del grado de la ingestión de grasa dietética frecuente en las culturas occidentales, no existen

pruebas convincentes de que las variaciones en la grasa dietética modifiquen el riesgo de

cáncer de mama. Sin embargo, existe un riesgo de grado al consumo de alcohol; el

mecanismo se desconoce. Las recomendaciones a favor de la abstinencia del alcohol deben

sopesarse con otras presiones sociales y con el posible efecto cardioprotector de la ingestión

moderada del alcohol.22

CAPITULO IV. METASTASIS

La proliferación celular no regulada puede producir un crecimiento neoplásico, pero las

características definidoras de malignidad son la invasión y metástasis. Una neoplasia

maligna es un crecimiento reciente con la capacidad de invadir localmente o metastatizar a

lugares distantes del organismo. Las neoplasias malignas son la segunda causa más

frecuente de muerte en el mundo industrializado, ya que es la principal responsable de

fracasos del tratamiento. La metástasis está presente en una forma oculta o manifiesta en

más de dos terceras partes de los pacientes en el momento del diagnostico inicial y a

menudo es multifocal, lo que hace ineficaces a la cirugía local, la irradiación o la

quimioterapia. La invasión es necesaria para la metástasis. El momento anatomopatológico

decisivo para el paciente es el comienzo de la invasión local y la neovascularización que

conducen a la diseminación de las células del tumor.

La angiogénesis23 inducida por el tumor proporciona una puerta de entrada vascular para la

dispersión que puede preceder en muchos años al crecimiento externo del tumor primario.

La circulación de células tumorales es necesaria pero no suficiente, ya que pueden

detectarse células tumorales circulantes en pacientes que nunca presentas metástasis. Esta

observación clínica está apoyada en estudios experimentales que indican que el comienzo

21 Shapiro Screening: Evaluación de los estudios actuales.22 Byers T: Riesgo nutricional en el cáncer de mama23 Angiogénesis, es el proceso fisiológico que consiste en la formación de vasos sanguíneos nuevos a partir de los vasos preexistentes

12

de las metástasis a partir de las células tumorales circulantes es un suceso de baja

probabilidad y menos de un 0.05% de las células tumorales circulantes desarrollan con éxito

focos metastásicos. La metástasis, al igual que la génesis del tumor, se produce solo

después de que entra en la circulación un número suficiente de células tumorales con los

cambios genotípicos24 y fenotípicos25 necesarios.

La invasión es la translocación activa de células neoplasicas a través de las barreras

tisulares y de las barreras celulares y de matriz extracelular del huésped. No es simplemente

debida a la presión del crecimiento sino que requiere un descontrol genético y de señales

adicionales sobre aquella que causo la transformación maligna. La invasión es el resultado

de un equilibrio y un descontrol de acontecimientos estimuladores e inhibidores que en otras

condiciones son normales. Se produce invasión estrechamente controlada en muchos

acontecimientos fisiológicos normales, como el remodelado o el mantenimiento y de

órganos, el embarazo y al crecimiento y la cicatrización de heridas. En el cáncer, esta

regulación está ausente o disminuida, de modo que las células malignas pueden no

responder a las señales que se originan desde su ambiente y pueden depender de su propia

estimulación autocrina. Además de invasión, la metástasis requiere angiogénesis y

proliferación de células malignas. Para que la metástasis tenga éxito es necesario que las

células alcancen la localización secundaria, que formen colonias con éxito en dicha

localización y que sorteen las defensas locales y sistémicas del huésped. Por tanto, el

proceso de invasión en un proceso relativamente individual a través del cual la célula debe

ser capaz de ejecutar cada uno de los pasos necesarios. Los cambios que se producen en

la organización e integridad de la membrana basal epitelial han sido considerados por los

anatomopatólogos como los marcadores histológicos de la transición de carcinoma in situ a

cáncer invasor. Los carcinomas26 pueden diseminarse por vía linfática y hematógena, y lo

más frecuente es que las metástasis se encuentren en órganos alimentados corriente abajo

por los flujos linfático y sanguíneo. Los sarcomas27 se propagan predominantemente por

diseminación vascular. En algunos casos, se han demostrado lugares infrecuentes de

metástasis que pueden explicarse por un ambiente permisivo.28

24 Genotipo, es el contenido genoma específico de un individuo, en forma de ADN25 Fenotipo, la expresión del genotipo en un determinado ambiente26 Carcinoma, es una forma de cáncer con origen en células de tipo epitelial o glandular, de tipo maligno27 Sarcoma, es una neoplasia maligna que se origina en un tejido conjuntivo, como pueden ser hueso, cartílago, grasa, músculo, vasos sanguíneos, u otros28 Liotta LA et al: metástasis del cáncer y la angiogénesis: un desequilibrio de la regulación positiva y negativa

13

CAPITULO V. DIAGNOSTICO

Baste decir no existe una combinación de factores de riesgo que pueda ser utilizada para

delimitar un grupo de mujeres sin riesgo de cáncer mama. Sin embargo, la identificación del

gen BRCA-1 permite identificar mujeres que se enfrentan una probabilidad del 85 al 90% de

padecer cáncer de mama a lo largo de la vida. Con un riesgo del 70% de cáncer de mama

para los 60 años de edad. El cáncer de mama es prácticamente el único entre los tumores

epiteliales de los adultos en el cual la identificación selectiva (en forma de mamografía anual)

mejora la supervivencia. Los metanalisis que examinan los resultados de mamografía

muestran de forma concluyen una disminución del 25 al 30% de la probabilidad de morir de

cáncer de mama con la mamografía anual después de los 50 años. Los datos en mujeres de

60 a 70 años son positivos. A pesar de que sigue siendo objeto de cierta controversia es

prudente decir que la mamografía actual después de los 60 años. Aunque el beneficio de

esta práctica puede ser un debate para la mayoría de las mujeres no supone riesgo.

También debe señalarse que ningún estudio aleatorizado de la autoexploración de la mama

ha demostrado nunca mejora alguna en la supervivencia. Si buen se debe fomentar la

exploración mamaria, su beneficio puede ser la mejoría de tumores adecuados de tumores,

más que un aumento importante de la supervivencia. Se confía en que las mejoras

tecnologías en las mamografías como la radiografía digitalizada la utilización de

proyecciones paliadas y una mayor destreza en la interpretación, con nuevas técnicas

diagnosticas, imagen por resonancia magnética, espectroscopia con resonancia magnética,

tomografía de emisión de epositrones, etc., permitirán identificar los canceres de mama de

forma todavia más fiable y precoz. 29

MAMOGRAFIA PATOLOGICA

La mamografía de detección ha reducido la mortalidad por cáncer de mama al facilitar su

descubrimiento en un estadio más precoz. Este procedimiento está justificado una vez al año

en las mujeres mayores de 50 años, y en una meta-análisis se ha sugerido que incluso

podría estarlo en mujeres mayores de 40 años, aunque este resultado es controvertido. La

mamografía de detección no se debe confundir con la mamografía diagnostica que se realiza

tras la observación de alguna alteración palpable. Generalmente, la mamografía diagnóstica

tiene el objetivo de evaluar el resto de la mama antes de que se realice la biopsia y, en

29 Harrison, Principios de medicina interna Mc Graw Hill Interamericana14

ocasiones, forma parte de la estrategia de la “prueba triple” para excluir una biopsia

inmediata. Las alteraciones sutiles que se observan inicialmente mediante la mamografía de

detección deber ser cuidadosamente evaluadas mediante proyecciones con compresión o

magnificación. Estas alteraciones son las acumulaciones de microcalcificaciones30, las

densidades y las distorsiones estructurales de aparición reciente o que han presentado un

aumento de tamaño. En algunas lesiones no palpables, la ecografía puede ser útil para

identificar quistes o para guiar la biopsia. En términos generales, el tratamiento de las

pacientes con hallazgos de este tipo es sencillo. Cuando no existen lesiones palpables y los

hallazgos mamográficos detallados son inequívocamente benignos, la respuesta debe ser el

seguimiento sistemático de la lesión con una intensidad adecuada a la edad de la paciente.

En los casos en los que una lesión monográfica no palpable no despierte sospechas de

malignidad, es razonable el seguimiento mamo gráfico cada 3 a 6 meses.

Las lesiones indeterminadas y que despiertan sospecha requieren la biopsia quirúrgica. Este

abordaje de las lesiones sospechosas ha sido considerado más complejo tras la introducción

de las biopsias estereotáxicas31. Varios colaboradores han sugerido que estos

procedimientos están indicados en las lesiones que requieren biopsia pero que son

probablemente benignas, es decir, en los casos en los que el procedimiento elimina la

cirugía adicional con una gran probabilidad. Cuando una lesión es más probablemente

maligna, se debe realizar una biopsia de extirpación abierta con alguna técnica de

localización mediante aguja. Otros oncólogos han propuesto una aplicación más frecuente

de las biopsias estereotáxicas en las lesiones no palpables debido a motivaciones

económicas y teniendo en cuenta que el diagnostico permite una planificación terapéutica

más precoz. No obstante, el diagnostico estereotáxico de una lesión maligna no elimina la

necesidad de un procedimiento quirúrgico definitivo, especialmente si se intenta conservar la

mama. Por ejemplo, tras una biopsia mamaria con localización mediante aguja de un tumor

maligno diagnosticado con biopsia estereotáxica, puede ser necesaria una nueva ablación

para extirpar el cáncer con bordes quirúrgicos negativos. Hasta cierto punto, estas

cuestiones se deciden teniendo en cuenta las posibilidades de remitir la paciente a otro

centro y la disponibilidad de los recursos necesarios para efectuar biopsias estereotáxicas.

El seguimiento cuidadoso reducirá en gran medida la posibilidad de fracaso en el diagnostico

de cáncer de mama. 32

30 Microcalcificaciones, Son depósitos de calcio en el espesor de la glándula mamaria.31 Biopsia estereotáxica, un conjunto de biopsias obtenidas y guiadas por pruebas de imagen que indican las coordenadas del espacio donde se encuentra la lesión32 Kerlikowske K et al: Eficacia de la proyección mamográfica.

15

DETERMINACION DEL ESTADIO

El diagnostico correcto de extensión en los pacientes con cáncer de mama debiste una muy

importancia. No solo permite un pronóstico preciso si no que en muchos casos la toma de

decisiones terapéuticas se basa en gran medida en la clasificación TNM (Tabla 1). Es

necesario interpretar con cautela la comparación con series historias puesto que en los

últimos 10 años se ha modificado la clasificación en estadios. 33

Tabla 1. CLASIFICACION EN ESTADIOS DEL CANCER DE MAMATumor primario (T)T0 Ausencia de signos de tumor primarioTis Carcinoma in situT1 Tumor < o igual a 2cmT2 Tumor > 2 cm pero < o igual a 5cmT3 Tumor > 5cmT4 Extensión a la pared torácica, inflamación Ganglios linfáticos regionales (N)N0 Ausencia de tumor en ganglios regionalesN1 Metástasis en ganglios hormonales, móvilesN2 Metástasis en ganglios homolaterales en conglomerado o fijosN3 Metástasis en ganglios mamarios internos homolateralesMetástasis a distancia (M)M0 Ausencia de metástasis a distanciaM1 Metástasis a distancia (comprende la diseminación a ganglios

supraclaviculares homolaterales)Agrupación de estadiosEstadio 0 TIS N0 M0Estadio I T1 N0 M0Estadio II A T0

T1T2

N1N1N0

M0M0M0

Estadio II B T2T3

N1N0

M0M0

Estadio III A T0T1T2T3

N2N2N2N1, N2

M0M0M0M0

Estadio III B T4Cualquier T

Cualquier NN3

M0M0

Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1

33 Clasificación TNM propuesta por el Comité Americano en Cáncer.16

CAPITULO VI. PREVENCION DEL CANCER DE MAMA

Ya se han revisado el papel promotor de las hormonas en el cáncer de mama. Los estudios

de modelos de cáncer de mama hormonodependiente en roedores sugieren que el medio

endocrino ejerce un tacto significativo sobre el riesgo de desarrollar cáncer de mama a largo

plazo. Debido a que el tamoxifeno34 es eficaz y relativamente seguro en la enfermedad

avanzada y como adyuvante35, se ha ensayado este agente como preventivo del cáncer de

mama. Las mujeres que han sufrido un cáncer de mama tienen un riesgo de presentar

cáncer de mama contra lateral a un ritmo aproximado del 0.5% anual. Cuando se administra

tamoxifeno adyuvante a estas pacientes, la tasa de desarrollo de canceres de mama contra

laterales disminuye. En otros tejidos del cuerpo el tamoxifeno posee efectos análogos a los

estrógenos que son potencialmente beneficiosos. Entre ellos figuran la preservación de la

identidad mineral del hueso y el descenso del colesterol a largo plazo. Sin embargo, el

tamoxifeno posee efecto análogo al estrógeno sobre el útero, lo cual da lugar a un aumento

del riesgo de cáncer uterino. En consecuencia, en la actualidad no se puede considerar que

el tamoxifeno sea un agente seguro para la prevención del cáncer de mama. Sin embargo,

se estas realizando estudios de prevención a gran escala. En la actualidad, están en fase de

ensayo clínico inicial antiestrógenos sin efecto de tipo estrogénico que pueden resultar más

eficaces a este respecto.

Existen dos tipos de prevención:

Primaria- consiste en la identificación y manipulación de los factores genéticos, biológicos y

ambientales de la vía causal. El abandono del habito de fumar, la modificación de la dieta

exposición al sol y la quimioprevención son actividades de ésta prevención.

Secundaria- consiste en la identificación de lesiones neoplasicas asintomáticas combinada

con un tratamiento eficaz. La detección selectiva, vacunas, evaluación de las pruebas de

detección son actividades de ésta prevención.36

CAPITULO VII. TRATAMIENTOS34 Tamoxifeno, medicamento en forma de píldora que interfiere con la actividad del estrógeno, se utiliza en pacientes con cáncer.35 Adyuvante, tratamiento oncológico complementario a otro que se ha realizado previamente.36 Block G et al: Prevención del cáncer. Una revisión de la evidencia epidemiológica.

17

Cáncer de mama primario- el tratamiento de cáncer de mama aparentemente localizado

en la mama o en los ganglios linfáticos ha variado. Una serie de ensayos clínicos

aleatorizado, realizados como en EU y como en el extranjero han mostrado que los

tratamientos conservadores de la mama, que consisten en la extirpación del tumor primario

con algún tipo de forma de tumorectomia37 con o sin radiación, tienen como resultado una

supervivencia tan buena como la obtenida tras procedimientos extenso como la

mastectomía38 o la radical modificada39, con o sin radioterapia posterior. Aunque la

conservación del mama se acompaña de una posibilidad de residida en la mama la

supervivencia a los 10 años sigue siendo tan buena como la obtenida tras cirugía. De forma

análoga múltiples estudios han demostrado que la visión de la radioterapia de cualquier

mastectomía no mejora la supervivencia. Sin embargo la radioterapia puede disminuir la tasa

de recidiva40 local o regional y, en mujeres con tumores primarios con altos riesgos (es decir

de tamaño T241, con bordes quirúrgicos positivos, ganglios positivos) puede considerarse su

utilización después de las mastectomía. Sin embargo, la cirugía conservadora de la mama

no es adecuada para todas la pacientes, por ejemplo: no sirve para tumores más de 7 cm (o

más pequeñas si la mama es más pequeña), para tumores que afecta al complejo pezón-

areola, para tumores con enfermedad intraductal extensa que afecta a múltiple cuadrantes

de la mama en mujeres con historial vascular colágeno, y un mujeres que no puedes

conservar la mama, o con dificultades a la radioterapia. Sin embargo estos grupos

probablemente no suponen más de un tercio de las pacientes. Se deduce, por lo tanto, que

gran cantidad d mujeres sometidas a mastectomías podrían evitar este procedimiento.

Un componen intraductal extenso es un índice de predicción de recidiva en la mama al igual

que unas cuantas variables clínicas. La afectación ganglionar linfática axilar y la afectación

de vasos sanguíneos o linfáticos por tumor en la axila se acompañan de un aumento de la

tasa de recidiva local pero no constituyen contra indicaciones del tratamiento conversador de

la mama. Cuando se excluye a estas pacientes, y cuando se logra una tumorectomia con

borde quirúrgico negativos para tumor, la conservación de la mama se acompaña de una

37 Tumorectomia, es un procedimiento quirúrgico que se lleva a cabo en una masa de seno sólida para determinar si es maligna o no. Se extraen y analizan la protuberancia sospechosa38 Mastectomía, Es la cirugía para extirpar toda la mama y, por lo general, se hace para tratar el cáncer de mama39 Radical modificada, es un tipo de mastectomía practicada para el tratamiento del cáncer de mama. Igual que en la mastectomía radical clásica consiste en la ablación de la totalidad de la mama, incluyendo la piel, la areola y la glándula, así como los ganglios linfáticos axilares del mismo lado que la mama40 Tasa de recidiva, es al amplio estudio poblacional de cirugía conservadora y radioterapia en mujeres 41 Tamaño T2, tumor mayor a 2 cm y menor o igual a 5 cm.

18

tasa de recidiva del 10% en la mama. La supervivencia de las pacientes que sufren de

recidiva en la mama es algo peor que las que no lo hacen. Por lo tanto, la de recidiva en la

mama es una variable pronostica negativa respecto a la supervivencia a largo plazo. Sin

embargo, la de recidiva en la mama no es la causa de la metástasis a distancia. Esta

conclusión de basa en el hecho que la supervivencia se basa igual en las que son sometidas

a mastectomía. Si la de recidiva en la mama causara la enfermedad metastásica en las

mujeres tratadas con tumorectomia que sufren una tasa mayor en la mama, deberían tener

una supervivencia menor. La mayoría de las pacientes deben ir con un oncólogo

radioterapeuta antes de tomar la decisión del tratamiento. Sin embargo, ha ganado una

amplia aceptación un enfoque de consulta multimodal en el cual el cirujano, el oncólogo, el

oncólogo medico y otros colaboran en la elaboración para un plan terapeuta y habitualmente

las pacientes lo consideran ventajoso.42

Terapia Adyuvante- uno de los avances importantes en el tratamiento de los tumores

sólidos de los adultos ha sido el aumento de supervivencia por la utilización de terapias

sistémicas43 después de cáncer en mama en tratamiento. Aunque esta terapia es imperfecta,

en términos de eficacia, toxicidad y alteración en pacientes más del 40% de las pacientes

que mueren por cáncer de mama, permanecen en enfermedad cuando son tratados con un

protocolo de tratamiento sistémico. 44

Variables Pronosticas- en el momento del tratamiento local resulta crucial identificar a las

pacientes con un riesgo importantes de recidiva posterior. En pacientes en la que es

probable la curación por el tratamiento, el tratamiento sistémico no tiene más ventajas y hay

riegos innecesarios. Además, a medida que los tratamientos son más específicos, es posible

que la identificación de variables a recidiva de la enfermedad permita elegir el tratamiento

óptimo. Las variables pronosticas más importantes derivan de la determinación del estadio

tumoral. El tamaño del tumor y de los ganglios linfáticos axilares ofrece una información

razonablemente precisa de la probabilidad de recidiva tumoral.

42 Friedman et al, tratamiento sistémico del cáncer de mama precoz.43 Terapia sistémica, es un modelo de psicoterapia que se aplica para el tratamiento de trastornos y enfermedades psíquicas concebidas como expresión de las alteraciones44 Friedman et al, tratamiento sistémico del cáncer de mama precoz.

19

En la mayoría de las mujeres, solo basando en esto se delimita fácilmente la necesidad de

terapia adyuvante, en ausencia de aceptación ganglionar linfática la afectación de

microvasos (sean capilares o vasos linfáticos) en los tumores es considerada por varios

como casi equivalente a la aceptación ganglionar linfática. La máxima controversia se refiere

a las mujeres de pronostico medio, obviamente, no existe justificación para dar quimioterapia

adyuvante con mujeres que tengas tumores de 5 cm. Se han realizado gran cantidad de

análisis tratando de analizar otras variables importantes. En cada una de ellas las diferencias

en los métodos de análisis y las poblaciones estudiadas, así como los efectos del azar han

dado resultados discordantes. Sin embargo parece clara la asociación de diversas variables

con la supervivencia libre y la global. Lo que está menos claro es que si añaden información

a la obtenido para determinación del estadio anatomopatologico.

La situación de los receptores de estrógenos y de progesterona es de importancia

pronóstica. Es más probable la rediviva45 de los tumores que carecen de uno o varios

receptores que en aquellos que los poseen. Varias medidas de las tasas de crecimiento

tumoral guardan relación con la recidiva46 precoz. La medición más precisa es el análisis S

utilizando citométrico del flujo y también son valiosas las variaciones indirectas de la fase S47

empleando antígenos asociados al ciclo celular, como PCNA48 y Ki6749. Varios estudios

sugieren que los tumores con una elevada proporción de células en fase S tienen más riesgo

de recidiva y que la quimioterapia ofrece los máximos beneficios en estos tumores. Por esta

razón, algunos médicos utilizan la valoración de fase S como factor para la terapia adyuvante

cuando no están claros otros datos anatomopatologicos. La valoración de ADN bajo la forma

de ploidía50 tiene un valor discreto y los tumores no diploides tienen un pronóstico peor.

También se ah utilizado como factor pronostico la clasificación histológica del tumor51. Los

tumores con un grado nuclear desfavorable tienen un potencial mayor de recidiva que los

tumores favorables. La reproducibilidad de esta medida es razonable cuando se emplean

mediciones cuantitativas como la puntuación de Elston.

45 Rediviva, aparición. 46 Recidiva, reaparición del tumor tras un periodo47 Fase S, Es la segunda fase del ciclo, en la que se produce la replicación o síntesis del ADN, como resultado cada cromosoma se duplica y queda formado por dos cromosomas idénticos48 PCNA, Esta proteína se localiza en el núcleo y favorece la síntesis de ADN, ya que es un cofactor (componente necesario para la acción) de la ADN polimerasa (proteína que interviene en el rompimiento del ADN)49 Ki67, es una proteína asociada con la proliferación de la célula (desarrollo y división de la célula). 50 Ploidía, es el número de juegos completos de cromosomas en una célula biológica51 Clasificación histológica del tumor, la caracterización morfológica microscópica de las neoplasias

20

También resultan útiles las modificaciones moleculares en el tumor. Por ejemplo, los tumores

que expresan de forma excesiva el receptor, erbB2, del Factor de crecimiento epidérmico o

que tienen una mutación del gen p53 son de mal pronóstico. Se ha prestado un interés al a

expresión excesiva de erbB2 medida por histoquímica52. Un estudio de un grupo cooperativo

sugiere que los tumores que tienen lato erbB2 tienen una proba mayor de responder a

protocolos con dosis elevadas de doxorrubicina53. Por esta razón merece la pena medir la

expresión de erbB2 como método para decidir sobre el tratamiento. Para crecer un tumor ha

de generar neovascularización54.

Basándose en un sistema de puntación semicuantitativo varios grupos han relacionado la

presencia de más microvasos en los tumores con un pronóstico peor. Otras variables que

también sean empleado para evaluar el pronóstico son las proteínas asociadas a capacidad

invasora como la colagenasa de tipo IV55, la catepsina D56, el activador de plasminógeno57, el

receptor de activador del plasminógeno, y el gen supresor de metástasis nm2358. Ninguna de

ellas ha sido aceptada como variable pronostica. Un problema en la interpretación de estas

variables pronosticas es que la mayoría de ellas no han sido exploradas en un estudio que

utilice una cohorte59 numerosa en pacientes.60

Tratamientos adyuvantes- la selección de la quimioterapia o la hormonoterapia

adyuvante61 adecuada es objeto de una intensa controversia en algunas situaciones. Los

metanalisis han ayudado a definir los límites generales de la terapia pero no ayudan a elegir

las pautas óptimas de tratamiento o a seleccionar el tratamiento óptimo en ciertos subgrupos

de pacientes. En general, las mujeres premenopáusicas, en las cuales está indicada una

forma de terapia sistémica, deberían tener quimioterapia.

52 Histoquímica, Conjunto de técnicas que permiten la identificación , localización y cuantificación de una sustancia en un tejido o en una célula53 Doxorrubicina, un fármaco ampliamente utilizado en la quimioterapia del cáncer54 Neovascularización, Formación de nuevos vasos sanguíneos55 Colagenasa de tipo IV, es una proteina que está implicada en la diferenciación, desarrollo, angiogénesis y metástasis tumoral.56Catepsina D, proteína secretada por las células del cáncer de mama, con actividad promotora del crecimiento y proteolítica extracelular57 Plasminógeno, es una proteína sintetizada por el hígado, presente en el plasma sanguíneo y la mayor parte del fluido extracelular como el precursor inactivo de una enzima58 Nm23, implica transducción de señal de disminución. 59 Cohorte, es un conjunto de individuos de una población que comparten la experiencia60 Friedman et al, tratamiento sistémico del cáncer de mama precoz.61 Hormonoterapia adyuvante, tratamiento oncológico complementario a otro que se ha realizado previamente con ayuda de una hormona

21

En el efecto sobre la supervivencia del tratamiento antiestrogénico adyuvante (con

tamoxifeno) en mujeres premenopáusicas en cualquier situación ganglionar es mínimo, y

probablemente esta terapia no debe ser dada sola. No está bien establecido el tamoxifeno a

la quimioterapia en mujeres premenopáusicas que han de ser tratadas, aunque es una

práctica común que la quimioterapia vaya seguir de tamoxifeno en mujeres premenopáusicas

cuyos cambios son positivos. El impacto de la quimioterapia adyuvante esta menos claro en

mujeres premenopáusicas aunque hay más ventaja en la supervivencia. Si bien el

tratamiento adyuvante con tamoxifeno controla la supervivencia, sea cual sea la acción

axilar, la mejoría es discreta en pacientes en las cuales están afectados muchos ganglios

linfáticos. Por esta razón, lo habitual es dar quimioterapia en mujeres posmenopáusicas sin

contra indicaciones medicas y con más de un ganglio linfáticos. Es frecuente administrar

tamoxifeno simultáneamente o después. En mujeres posmenopáusicas en las cuales está

justificado el tratamiento, pero cuyo pronóstico es favorable, se puede utilizar el tamoxifeno

en monoterapia62. Apenas hay acuerdo respecto a las pautas optimas de quimioterapia. De

hecho, la mayoría de las comparación entra las pautas de quimioterapia adyuvante muestran

diferencias entre ellas. Sin embargo los protocolos que tienen doxorrubicina, con una lata

intensidad de dosis, parecen ser mejores que los protocolo con dosis más bajas que los

fármacos. Se ha estudiado si este efecto tiene una curva dosis-respuesta (en cuyo caso la

eficacia aumentaría con dosis elevada). En un apartado independiente se trataran las

combinaciones de fármacos con dosis elevadas con trasplantes de médula ósea y células

madre en pacientes en estadio II de mal pronóstico. Una modalidad-denominada también

terapia neoadyuvante63, implica administrar la terapia adyuvante antes de la cirugía y la

radioterapia definitiva. Debido a que la tasa de respuesta objetiva de las pacientes con

cáncer de mama a la terapia sistémica en esta situación supera el 75%, muchas pacientes

“descenderán de estadio” y por lo tanto pueden convertirse en candidatas a terapia

conservadora de la mama. Se desconoce si con estos enfoques mejora la supervivencia.

Otros tratamientos adyuvantes que están sometidos a ensayo clínico comprenden la

utilización de nuevos fármacos como el paclitaxel64 y la terapia basada en modelos cinéticos

y biológicos alternativos. En estos protocolos, se administran por separadas dosis elevadas

de agentes en monoterapia en ciclos con una intensidad de dosis relativamente alta.

62 Monoterapia, es el tratamiento con un único farmaco63 Terapia neoadyuvante, Tratamiento que se administra como primer paso para reducir el tamaño del tumor antes del tratamiento principal que generalmente consiste en cirugía64 Paclitaxel, es un fármaco utilizado para el tratamiento del cáncer.

22

Un ensayo clínico aleatorizado sugiere que las pacientes tratadas de forma intensiva con una

combina de fármacos seguida de otra combinación tienen una supervivencia mejor que las

pacientes a las que tienen los mismos fármacos de forma alterante. No sería sorprendente

que un uso diferente de los fármacos disponibles mejorara la supervivencia a largo plazo.

Lamentablemente, los ensayos clínicos requieren cantidades grandes de pacientes

homogéneas y seguimientos prolongados.65

Terapia sistémica en enfermedad metastásica- desgraciadamente, tras periodos

variables de supervivencia sin enfermedad, casi la mitad de las pacientes tratadas por

cáncer de mama, aparentemente localizado presentan metástasis66. Si bien algunas de estas

pacientes pueden salvarse por combinaciones de tratamiento sistémico o local la mayoría

termina por sucumbir. Las metástasis en partes blandas, huesos y viseras (pulmón e hígado)

son responsables cada una de las de un tercio de las recidivas iniciales. Sin embargo, en el

momento de la muerte, la mayoría de las pacientes tendrán aceptación ósea. Las recidivas

pueden aparecer en cualquier momento después del tratamiento primario. De hecho, la

mitad de todas las recidivas iniciales de cáncer de mama se producen más de 5 años

después del tratamiento inicial. Es necesario, realizar la biopsia para demostrar la presencia

de metástasis, debido a que este diagnostico modifica tanto las perspectivas de las

pacientes que no se debe hacerse sin certeza. Todo oncólogo ha visto pacientes con

tuberculosis, litiasis biliar67, hiperparatiroidismo primario68, u otra enfermedad no maligna

diagnosticada y tratados erróneamente de cáncer de mama metastásica.

Se trata de un error catastrófico, que justifica realizar la biopsia en casi todas las pacientes

en el momento de la presentación de la enfermedad metastásica. La elección del tratamiento

óptimo requiere criterio clínico y tomar en consideración las necesidades de tratamiento

local, la situación médica global de las pacientes y estado de los receptores hormonales del

tumor. Debido al que el tratamiento de la enfermedad sistémica es paliativo es necesario

sopesar, la toxicidad potencial de los tratamientos y las tasas de respuesta. Un cierto número

de variables que influyen sobre la respuesta a la terapia sistémica.

65 Friedman et al, tratamiento sistémico del cáncer de mama precoz.66 Metástasis, prolongación del cáncer. 67 Litiasis biliar, son acrecencias de materias sólidas que se forman en la vesícula biliar.68 hiperparatiroidismo primario, Es un trastorno endocrino en el cual las glándulas paratiroides en el cuello producen demasiada hormona paratiroidea

23

Por ejemplo, la presencia de receptores de estrógenos y de progesterona constituyen

indicaciones de mucho peso en favor de utilizar tratamientos endocrinos. Debido a que la

tasa de repuesta de los tumores que tienen ambos tumores se puede aproximadamente al

70%. En muchos casos, se puede reversar el tratamiento sistémico mientras la paciente

recibe un tratamiento local adecuado. No está demás insistir en la terapia, y ocasionalmente

en la cirugía en aliviar la metástasis, especialmente cuando están implicados lugares óseos.

Muchas pacientes con enfermedades óseas tienen una evolución indolente. En estas

circunstancias las terapias sistémicas tienen efecto diferente mientras que la radioterapia

puede ser eficaz durante varios periodos.

Otros tratamientos sistémicos como el estroncio-8969 y los difosfonatos70 pueden aportar

beneficios paliativos sin inducir una respuesta objetiva. Dado que el objetivo del tratamiento

es mantener el bienestar durante el mayor tiempo posible se debe hacer hincapié en las

complicaciones peligrosas de las metástasis, entre las cuales está la fractura patológica del

esqueleto axial y la comprensión medular. La aparición de un dolor de espalda nuevo en los

pacientes con cáncer debe ser explorar de forma urgente; esperar a la presencia de

síntomas neurológicos puede ser catastrófico. También la afectación metastásica de órganos

endocrinos puede provocar disfunción, como la insuficiencia suprarrenal y el

hipopituitarismo71. De forma similar la obstrucción del árbol biliar72 u otra afectación de la

función de un órgano se puede aliviar mejor con tratamiento local que con una modalidad

sistémica. 73

Tratamiento endocrino- el tejido mamario normal depende de los estrógenos. Tanto en el

cáncer de mama primario como el metastásico pueden retener ese fenotipo. El mejor método

de determinar si un cáncer es hormonodependiente son los análisis de los niveles de

receptores de estrógenos y de progesterona. Los tumores positivos y negativos para el de

progesterona presentan una tasa de respuestas de aproximadamente el 30%. Los tumores

con ambos receptores poseen una tasa de respuestas que se aproximadamente al 70%.

69 Estroncio 89, es un radiofármaco para diagnosticar una enfermedad70 Difosfonatos, son unos compuestos sintéticos que no son destruidos y tiene capacidad para fijarse al esqueleto71 Hipopituitarismo, Es una afección en la cual la hipófisis no produce cantidades normales de algunas o de todas sus hormonas72 Árbol biliar, es el campo común anatómico término para la trayectoria por la cual bilis es secretado por el hígado73 Liotta LA et al: metástasis del cáncer y la angiogénesis: un desequilibrio de la regulación positiva y negativa

24

Si no existe ninguno de los receptores las tasas de repuestas objetivas son inferiores al 10%.

En general los análisis de receptores ofrecen información para la prescripción correcta de los

tratamientos endocrinos. Debido a la ausencia de toxicidad y a que algunas pacientes cuyos

análisis de receptores han sido informados como negativos responden al tratamiento

endocrino, se debería intentar un tratamiento endocrino en algún momento de la evolución

en cada paciente con cáncer de mama metastásico. Existe escasa información que sugiere

que estas terapias endocrinas sean superiores a otras. La elección de la terapia endocrina

se determina por el perfil de toxicidad y la disponibilidad. En la mayoría de las pacientes la

terapia endocrina inicial es el antiestrógeno tamoxifeno. Están en fase de ensayo clínico

antiestrógenos más novedosos carentes de efectos agonistas.

Se han descrito casos en los cuales los tumores se redujeron de tamaño en respuesta a la

supresión del tamoxifeno (así como tras la supresión de dosis de estrógenos). La formación

de estrógenos endógenos74 puede bloquearse por inhibidores de la aromatosa o análogos de

la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH)75. También pueden ensayarse

terapias endocrinas aditivas, como el tratamiento con gestágenos, estrógenos y andrógenos

en pacientes que responden al tratamiento endocrino inicial; se desconoce el mecanismo de

acción de estas formas de tratamiento; sin embargo, las pacientes que responden aun trata

endocrino tienen como mínimo un 50% de posibilidad a un segundo tratamiento endocrino,

no es infrecuente que las pacientes respondan a 2 o 3 terapias secuenciales. Sin embargo,

las terapias endocrinas combinadas, no aparecen ser superiores a los fármacos en

monoterapia, y las combinaciones en quimioterapia y tratamiento endocrino no son útiles. La

mediana de supervivencia de las pacientes con enfermedad metastásica en

aproximadamente de 2 años, y muchas pacientes, en especial personas de edad avanzada o

con enfermedad hormonodependiente responden al tratamiento endocrino de 3 a 5 años o

más.76

Quimioterapia- a diferencia de otros tumores malignos de origen epitelial el cáncer de

mama responde a varios agentes quimioterápicos tales como las antraciclinas77, los agentes

74 Estrógenos endógenos, tienen un papel preponderante en la génesis de este cáncer75 Hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH), Hormona que estimula la producción de hormonas sexuales en los hombres y las mujeres76 Sarten RJ: Tratamiento endocrino del cáncer de mama en mujeres77 Antraciclinas, son un conjunto de antibióticos 1-8 de origen bacteriano

25

alquilantes78, los taxanos79, y los antimetabolitos80. Se han encontrado múltiples

combinaciones de estos agentes que mejoran hasta cierto punto las tasas de respuesta,

pero han ejercido un escaso impacto sobre la duración de la respuesta o la supervivencia.

Como se han mencionado anteriormente, la mediana de la supervivencia desde el

diagnóstico de la enfermedad metastásica hasta la muerte es aproximadamente de 2 años.

La elección entra las combinaciones de poliquimioterapia81 depende desde con frecuencia de

si se administró quimioterapia adyuvante y, en caso afirmativo, de qué tipo. Aunque las

pacientes tratadas con los protocolos adyuvantes con ciclosfosfamida82, metotrexato83, y

fluorouracilo84 (protocolos CMF) pueden responder posteriormente a la misma combinación

en un contexto de enfermedad metastásica. La mayoría de los oncólogos utilizan fármacos

en los cuales las pacientes no son expuestas. Una vez que las pacientes progresan después

de un tratamiento con poliquimioterapia, lo más frecuente es seguir tratándolas con

monoterapia. Dada la importante toxicidad de la mayoría de los fármacos, el uso de un único

agente minimiza la toxicidad y evita a la paciente la exposición a fármacos que tendrían

escaso valor. Desgraciadamente no se ha demostrado útil ninguna forma de estudio de la

sensibilidad in vitro a los fármacos, para seleccionar los más útiles para un determinada

paciente. La mayoría de los oncólogos utilizan una antraciclina o paclitaxel tras el fracaso de

la pauta inicial. Sin embargo, la elección debe basarse en las necesidades individuales. 85

Quimioterapia con dosis elevadas mas autotrasplante de médula ósea- el auto

trasplante de medula ósea combinado con dosis elevada de fármacos en monoterapia puede

lograr mejorías incluso en pacientes intensamente tratadas con anterioridad. Sin embargo,

estas respuestas rara vez son duraderas, si es que lo son en alguna ocasión, y es

improbable que modifiquen de forma sustancial el curso clínico de la mayoría de las

pacientes con enfermedades metastásicas avanzadas. No obstante dado el éxito de estos

protocolos en la leucemia mieloide crónica y en la enfermedad de Hodgkin se ha ensayado

este enfoque en pacientes con cáncer de mama de mal pronóstico pero con una mas tumoral

78 Agentes alquilantes, son fármacos que funcionan atacando directamente el DNA de una célula.79 Taxanos, son un conjunto de medicamentos antineoplásicos que impiden el crecimiento celular al impedir la división de las células80 Antimetabolitos, bloquean el crecimiento celular al interferir con la síntesis de DNA.81 Poliquimioterapia, Es la asociación de varios citotóxicos que actúan con diferentes mecanismos de acción82 Ciclosfosfamida, es un fármaco antineoplásico que también tiene propiedades inmunosupresoras.83 Metotrexato, es un fármaco donde su acción consiste en la inhibición de la síntesis de DNA84 Fluorouracilo, medicamento antimetabolito usado para tratar los tipos de cáncer85 Chabner BA, Longo DL: Quimioterapia del cáncer. Principios y practicas

26

relativamente baja. Entre ellas figuran pacientes con múltiples ganglios axilares positivos en

el momento de la presentación inicial, pacientes con cáncer de mama en estadio III, y

pacientes en estadio IV, que quedaron aparentemente sin enfermedad con tratamiento

localizado, es decir, que tenían aparentemente un metástasis única en la cual la cirugía o la

radioterapia produjo la desaparición completa de la enfermedad objetiva, o que mostraron

una respuesta casi completa al tratamiento sistémico en dosis convencionales. Se han

tratado varios miles de pacientes con estos protocoles, pero es difícil evaluar su éxito por el

problema que existe al comparar los resultados con controles históricos. Sin embargo, la

toxicidad de estas modalidades ha disminuido por la utilización del soporte con citocinas86 y

profilaxis antibiótica87, de forma que estos tratamientos están más disponibles. Algunos

oncólogos creen que esta estrategia ofrece una ventaja significativa para las pacientes. 88

Tratamiento experimental- entre los enfoques experimentales del cáncer de mama figuran

los intentos de bloquear el receptor erbB2 de la superficie celular. Los tratamientos

antiangiógenos89 y los agentes orientados a bloquear las tirosincinasas90 de los receptores de

la superficie celular y otras vías de transducción de las señales. Se debe realizar un esfuerzo

para ofrecer estas modalidades experimentales a las pacientes con cáncer de mama, debido

a la relativa falta de éxito a los tratamientos convencionales a la hora de prolongar la

supervivencia de las pacientes con enfermedad metastásica. Los avances realizados durante

los últimos 10 a 15 años han mejorado la calidad de vida de las mujeres con cáncer de

mama (cirugía conservadora de la mama, cirugía reconstructiva más eficaz, disponibilidad de

citocinas para mejorar la toxicidad y tratamientos endocrinos menos tóxicos). Se confía que

la siguiente generación de ensayos clínicos tengo un impacto mayor sobre el pronóstico a

largo plazo de esta enfermedad. 91

Cáncer de mama en estadio III- entre el 10 y el 25 % de las pacientes se presentan en el

momento del diagnostico con la denominada enfermedad localmente avanzada o cáncer de

86 Citocina, son proteínas que regulan la función de las células que las producen u otros tipos celulares87 Profilaxis antibiótica, se refiere a la prevención de complicaciones infecciosas usando terapia antimicrobiana88 Chabner BA, Longo DL: Quimioterapia del cáncer. Principios y practicas89 Antiangiógenos, se refiere a un agente químico o biológico inhiba o reduzca grandemente la formación de nuevos vasos sanguíneos90 Tirosincinasa, es una enzima que puede transferir un grupo fosfato a un residuo una proteina.91 Friedman et al, tratamiento sistémico del cáncer de mama precoz

27

mama en estadio III. Muchos de estos canceres son técnicamente operables, mientras que

otros en especial tumores con afectación de pared torácica92, cáncer de mama inflamatorio o

cánceres con masas adenopáticas axilares de gran tamaño, no pueden ser tratados

inicialmente con cirugía. Aunque ningún ensayo clínico aleatorizado ha demostrado la

eficacia de la quimioterapia de inducción este enfoque a alcanzado una alta aceptación. Mas

del 90% de las pacientes con cáncer de mama, localmente avanzado muestran una

respuesta parcial o mejor a protocolos de poliquimioterapia que incluyen una antraciclina. La

administración precoz de este tratamiento reduce la masa de enfermedad y frecuentemente

permite que la paciente sea una candidata a trata de rescate quirúrgico o radioterápico. En lo

posible, estas pacientes deber ser tratadas en centros de tratamiento multimodal, con el fin

de coordinar la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia sistémica. La mayoría de las series

publicadas sugieren que estos enfoques producen una supervivencia a largo plazo sin

enfermedad en el 30 al 50% de las pacientes. Es difícil realizar comparaciones directas entra

las diversas publicaciones, por las diferencias existentes en la selección de las pacientes y

los protocolos de fármacos empleados. 93

CAPITULO VIII. CANCER DE MAMA EN VARONES

La frecuencia de cáncer de mama en varones es de 1 entre 150 respecto a la de las

mujeres. Se suele presentar en forma de un culto unilateral en la mama y es frecuente que

no se diagnostique con rapidez dada la mejor cantidad de partes blandas y la naturaleza

inesperada del problema son algo más comunes las presentaciones localmente avanzadas.

Cuando se empareja el cáncer de mama del varón y de la mujer según la edad y el estadio el

pronóstico es idéntico. Aunque la ginecomastia94 puede ser unilateral o asimétrica cualquier

92 Pared torácica, está formada por todas las estructuras anatómicas que rodean los pulmones y pleura93 Friedman et al, tratamiento sistémico del cáncer de mama precoz94 Ginecomastia, es el agrandamiento patológico de una o ambas glándulas mamarias en el hombre

28

masa unilateral en un varón de más de 40 años debería ser objeto de estudio cuidadoso que

incluya biopsia. Por otra parte el desarrollo mamario bilateral y simétrico rara vez presenta

cáncer de mama, y casi invariablemente es consecuencia de una enfermedad endocrina o

de un efecto farmacológico. Sin embargo, es necesario tener presente que el riesgo de

cáncer es de mucho más elevado en hombres con ginecomastia; en este tipo d varones, una

asimetría macroscópica de la mamas debe suscitar la sospecha d cáncer. El cáncer de

mama del varón se trata óptimamente mediante mastectomía y disección ganglionar axilar

(mastectomía radical modificada). Los pacientes con enfermedad localmente avanzada

deben recibir radioterapia. Aproximadamente el 90% de las canceres de mama del varón son

portadores de receptores estrogénicos, y entorno al 60% de los casos con metástasis

responden a tratamiento endocrino. No existen estudios clínico aleatorizados que analicen el

tratamiento adyuvante en el cáncer de mama masculino. Dos experiencias históricas

sugieren que la enfermedad responde bien al tratamiento adyuvante sistémico y, si no está

contraindicado medicamente se deberían aplicar en los varones los mismos criterios de

tratamiento adyuvante que en las mujeres. Los lugares de recidiva y la respuesta a los

quimos son prácticamente idénticos en el cáncer de mama de ambos sexos.

ANEXOS

NUEVAS TECNOLOGIAS

De manera constante, se analizan nuevos fármacos para tratar el cáncer, y han de pasar por

varias fases de investigación en la forma de ensayos o estudios clínicos. Estos sirven para

precisar una dosificación segura, determinar cuáles pueden ser los efectos colaterales y

establecer contra qué tipos de cáncer pueden servir. Cuatro de los medicamentos que

actualmente se encuentran en desarrollo son:

Adept (Tratamiento enzimático con pro-fármaco dirigido por anticuerpos)

29

Adept pertenece a un nuevo grupo de medicamentos llamados anticuerpos monoclonales.

Es un tipo de tratamiento localizado y dirigido mediante un anticuerpo monoclonal que lleva

una enzima directamente a las células cancerosas. Pocas horas después de administrar el

anticuerpo, se aplica el pro-fármaco. Cuando entra en contacto con la enzima, ocurre una

reacción que activa el medicamento anticáncer y destruye las células cancerosas, dejando

intactas a las células sanas.

Iressa

Es un compuesto químico elaborado por el ser humano que se encuentra en sus fases

incipientes de investigación. Los primeros ensayos indican que puede contraer parcialmente

los tumores cancerosos en pacientes con cáncer avanzado que ya recibieron tratamientos

estándares contra su tipo particular de cáncer.

Actualmente, si bien Iressa genera expectativas como tratamiento, los investigadores

intentan establecer por qué si puede reducir el tamaño de un tumor carece de un efecto

duradero. En consecuencia, después de un periodo breve, el tumor puede aumentar

nuevamente de tamaño. Los grupos que trabajan con este medicamento experimentan con

su dosificación a fin de tratar de mejorar su desempeño.

STI 571 (Glivec)

De nuevo, este medicamento es elaborado por el ser humano y el motivo de estudios

clínicos en pacientes con ciertos tipos de leucemia. Opera bloqueando las señales en las

células cancerosas y evitando una serie de reacciones químicas que causan el crecimiento y

la división celulares. Hoy en día, STI 571 carece de autorización para el uso sistemático y,

por ende, sólo está disponible en los centros que participan en estudios clínicos.

Talidomida

Fue muy conocida en la década de los 60, debido a su empleo para tratar los mareo del

embarazo, pero generando defectos congénitos. Éstos fueron causados por la capacidad de

la talidomida para interferir con la producción de nuevos vasos sanguíneos. Como

tratamiento del cáncer, los investigadores esperan usarla para evitar que los cánceres

30

produzcan nuevos vasos sanguíneos, privando así al cáncer de oxígeno y nutrientes y

motivando que el tumor se encoja.95

CAUSA DE MORTALIDAD DEL CANCER

El cáncer es la principal causa de mortalidad a nivel mundial. Se le atribuyen 7,9 millones de

defunciones (o aproximadamente el 13% de las defunciones mundiales) ocurridas en 2007.

Los principales tipos de cáncer que contribuyen a la mortalidad general anual por cáncer son

los siguientes:96

0

100000

200000

300000

400000

500000

600000

700000

800000

900000

1000000

Serie 1Columna1Columna2

Defunciones Por Cáncer De

Mama 1993-2002

95 http://www.nuestramedicina.com/asp/enft2.asp?id=1096 http://www.dicciomed.es/php/diccio.php

31

Durante 2007, los tres principales tipos de cáncer que causaron defunciones en las mujeres (INEGI)

32

Serie 1

cancer de mamacancer cervicouterinocancer de higadolecemias

33

CONCLUSION

El cáncer es el crecimiento descontrolado de células malignas, y es la primera causa de

mortalidad en el mundo.

Según la OMS, Mundialmente aumentara un 45% entre el 2007 y el 2030, creando así casos

nuevos de cáncer de 11.3 millones a 15.5 millones en 2030.

En México, en el 2009 hubieron 110, 094 casos nuevos, 60,046 muertes y fue la segunda

causa de mortalidad.

En Campeche, hubo más de 8,288 consultas de las cuales las causas fueron por el cáncer

de mama, de cuello y cabeza, uterino, de próstata, de leucemia y de linfoma. Quedando un

60% las mujeres y un 30% los hombres.

Hoy en día los genes son los que determinan este proceso del cáncer, los tratamientos

causan efectos secundarios como son el dolor, la caída de cabello, etc., el tabaco tiene 250

sustancias que afectan directamente al ADN, la quimioterapia solo responde un 5%. La

leucemia se da en niños y el cáncer de testículo en adolescentes. Lo que procuran es que en

la quimioterapia se usen citotóxicos que son los fármacos que matan las células cancerosas

pero al igual las células normales.

En un futuro habrá la era genómica pues será un impacto en la forma de estudiar y

comprender el cáncer ya que se quiere tratar de disminuir la incidencia de esta enfermedad,

pero mientras más envejecemos mas aumentara el cáncer porque el cáncer es

consecuencia indirecta del envejecimiento de las células. Los tratamientos serán una

autentica revolución ya que se modificaran 4 ramas: la detección temprana (antes de que se

haya diseminado), la clasificación molecular (determinan la estratificación de los pacientes

con cáncer), el desarrollo de métodos de imagen y detección tridimensional (por ejemplo:

con el cáncer de mama se podrá ver quistes pequeños que no pueden ser palpables o

determinados por una mamografía actual) y por ultimo nuevos fármacos específicos. Por

ejemplo, uno de los nuevos métodos que se podrá utilizar será la patología molecular que

consiste en que la muestra extraída, al momento de estudiarla, los genes aparecerán como

unos círculos de diferentes colores, el rojo será el gen sobre expresado en tumor, el verde el

gen infroexpresado y el amarillo un gen normal. También la imagenología molecular, que

consiste en visualizar, caracterizar y mecanizar los procesos biológicos a nivel molecular y

celular; integrara la información específica del paciente a la información molecular y su

objetivo final será la localización no invasiva y cuantificación determinada.

34

BIBLIOGRAFIA

http://www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/peds_oncology_sp/cascan.cfm

http://www.nuestramedicina.com/asp/enft2.asp?id=10

http://www.tusalud.com.mx/site/viewa.asp?ida=37

http://www.dicciomed.es/php/diccio.php

Friedman et al, tratamiento sistémico del cáncer de mama precoz

Cáncer de mama” E. Juncedo Avello. Editorial: Universidad de Oviedo . Impreso en España

1988. Paginas. 275

Harrison, Medicina Preventiva Mc Graw Hill Interamericana

Liotta LA et al: metástasis del cáncer y la angiogénesis: un desequilibrio de la regulación

positiva y negativa

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