H O S P I TA L D E O N C O LO G Í A

CÁNCER DE MAMA

5/05/11

ANATOMIA QUIRURGICA DE LA MAMA

ESTRUCTURA

Tejido glandular:Epitelial, conjuntivoTejido adiposo10 – 15 lobulos no individualizables

D Gallot Cir. De las Patol Benignas de la mama EMC E 41 950 2001

5/05/11

ANATOMIA QUIRURGICA DE LA MAMA

MORFOLOGIA

Cuadrante SE mas GrandeCuadrante IE mas pequeñoAsimetría visible después de 15%

D Gallot Cir. De las Patol Benignas de la mama EMC E 41 950 2001

LOCALIZACIÓN

• 50% CSE• 15% CSI• 10% CIE• 5% CII• 17% central• 3% difuso (masivo o

multifocal)

CÁNCER DE MAMA

• El cáncer es un crecimiento desenfrenado de las células.

• El cáncer de mama es una enfermedad en que se desarrollan células malignas en los tejidos de la mama.

• La glándula mamaria se compone de lóbulos y lobulillos conectados mediante conductos, y esta enfermedad afecta a una, o ambas, de las estructuras mencionadas.

ORIGEN

Conductos = DUCTAL

Acinos = LOBULILLAR

• in situ• infiltrante

• Una célula cancerosa de mama generalmente se duplica cada 100-300 días.

• Una neoplasia de mama de 1 cm realiza cerca de 30 duplicaciones antes de alcanzar este tamaño, por lo que este cáncer tiene, como mínimo, unos 7 años de evolución.

• Esta simple estimación sugiere la utilidad de la detección temprana, con métodos capaces de visualizar alteraciones (subclínicas) de tamaño inferior a un centímetro.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Diagnóstico precoz

Fase preclínica Fase clínica

Historia Natural del Cáncer de Mama

Tiempo de duplicación aproximada: 100 días

años

1 cm

P a l p a b l e

O c u l t o

100 m

Fundación Diagnóstico MédicoBuenos Aires. Argentina.

EL CÁNCER DE MAMA EN EL MUNDO

• El cáncer de mama es actualmente el cáncer mas frecuente y el de mayor mortalidad entre las mujeres del mundo.

• El número de fallecimientos por esta causa se ha duplicado en 22 años, y afecta tanto a los países industrializados como a los menos desarrollados.

CÁNCER DE MAMA EN EUA

• Durante 2009 en los EUA se estima que se diagnosticaron 194,280 casos nuevos.

• En ese año se reportaron 40,610 muertes por cáncer de mama.

• Durante 2009 se diagnosticaron 62,280 casos de carcinoma ductal in situ.

CÁNCER DE MAMA EN EUA

• Es el cáncer más común en la mujer.

• Es la segunda neoplasia maligna con mayor mortalidad, solo es superada por el cáncer de pulmón.

• La incidencia se ha incrementado en las últimas décadas, pero la mortalidad parece estar declinando, lo cual sugiere un beneficio de la detección temprana y de un tratamiento adecuado.

CÁNCER DE MAMA EN MÉXICO

• El panorama epidemiológico de esta patología en la población mexicana se transformó en los últimos 50 años y el cáncer mamario ha pasado a ser un problema de salud pública.

CÁNCER DE MAMA EN MÉXICO

• El cáncer mamario representa un desafío en

materia de salud pública en nuestro país, porque

constituye la segunda causa de defunción por

enfermedad neoplásica en la población femenina

mayor de 25 años, después del cáncer de cérvix.

EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE MAMA

• El número de nuevos casos de cáncer de mama que se presentaron en el año 2002 fue de 11,242, una cantidad excepcional si se compara con años anteriores en los que la cifra de 10 mil nuevos casos anuales, no se sobrepasaba.

• En las instituciones del Sistema Nacional de Salud, del país, en ese año 2002, se diagnosticaron más de 50 casos de cáncer mamario, en cada día laborable.

• La gran mayoría de estos casos se diagnosticaron en etapas avanzadas de la enfermedad.

POR GRUPOS DE EDAD

• Se encuentra en menos del 30 años 2.6% y entre los 40 y 54 años el 38.9% del total. Al parecer se concentra en mujeres jóvenes.

20-24

30-34

40-44

50-54

60-64

>70

¿EL CÁNCER DE MAMA SE PRESENTA EN MÉXICO UNA DÉCADA ANTES?

Grupos de edad Número de mujeres

Casos de cáncer de

mama

Tasa x 100,000.

20-24 4,848,736 47 0.97

25-29 4,424,573 171 3.87

30-34 3,845,340 526 13.68

35-39 3,194,759 914 28.61

40-44 2,566,980 1254 48.85

45-49 2,012,504 1350 67.1

50-54 1,586,505 1089 68.64

55-59 1,287,699 915 71.06

60-64 1,046,990 779 74.4

Defunciones Por Cáncer De Mama 1993-2002

* Por 100,000 mujeres de 25 Años y mas FUENTE: INEGI, 2004

Mortalidad por cáncer de mama para mujeres de 25 años de edad y mayores (tasa ASR por 100,000 mujeres) según la Organización Mundial de la Salud (1).Los datos para México solo incluyen hasta 1995.

Estimaciones GLOBOCAN (1) de morbilidad y mortalidad por cáncer de mama para el año 2002. La tasa ASR es por 100,000 mujeres.

DISTRIBUCIÓN DE TUMORES MALIGNOS DE MAMA EN MUJERES POR ENTIDAD DE RESIDENCIA. MÉXICODISTRIBUCIÓN DE TUMORES MALIGNOS DE MAMA EN MUJERES POR ENTIDAD DE RESIDENCIA. MÉXICO

Fuente: RHNM/DGE/SSA. 2000**Casos registrados por 100,000 mujeres de 25 y más años

Fuente: SSA/SEED,2001 (preliminar)* Tasa por 100,000 mujeres de 25 y más años

Casos registrados, 2000Casos registrados, 2000Mortalidad, 2001

Casos registrados**

Casos registrados**

> 50> 50

25 - 5025 - 50

< 25< 25

> 17> 17

12 - 1712 - 17

< 12< 12

Tasa*Tasa*

FACTORES DE RIESGO

• Edad. 1/232 en la 4° década vs 1/29 en 7°• Historia familiar • Influencia hormonal: menarquía temprana,

menopausia tardía, nuliparidad, edad del primer hijo.

• Dieta, alcohol ???• Historia de radiación• Estrato socioeconómico• Ca de mama contralateral• Ca de endometrio• Obesidad • Enfermedad mamaria proliferativa

FACTORES DE RIESGO

• Edad: el riesgo aumenta con la edad.• Mayoría sobre los 50

• Sexo: mujeres• Los hombres uno por cada cien mujeres.

• Antecedentes familiares: • hermana, madre o hija • cáncer lo ha hecho antes de la menopausia, o si ha afectado a los dos

senos.

• No haber tenido hijos, o el primer parto a partir de los 30 años.

• Haber sufrido otro cáncer: • ovario o de colon, • carcinoma lobular o ductal in situ

FACTORES DE RIESGO

• Menopausia tardía (posterior a los 55 años)

• Menarca precoz (antes de los 12 años)

• Factor genético: • Se asocia al 5% de los tumores• BRCA1 y BRCA2: mayor susceptibilidad

• Obesidad: • prevención:

• dieta baja en grasas y rica en frutas y verduras,• practicar ejercicio físico de forma regular

VENTANA ESTRÓGENICA

MenarcaTemprana

Menopausia Tardía

Estímulo Hormonal

FACTORES DE RIESGO

Sociedad Estadounidense de Cáncer:

495,477 mujeres durante 16 años, el riesgo de mortalidad por cáncer combinado con el aumento del IMC encontro: IMC de 25, 29.9-30, 34.9, 35-39.9 y 40 riesgo de morir de 1.34, 1.63, 1.7 y 2.12 respectivamente.

Riesgo alto en obesas postmenopausicas.Morimoto LM y cols. Obesity, body size and risk of postmenopausal breat cancer : The Women`s Health Iniciative(USA) Camcer Causes Control 2002, 13:741.

CÁNCER DE MAMA FAMILIAR

• Las siguientes características identifican mujeres que tienen 3 o más veces la posibilidad de desarrollar cáncer de mama:

• Un familiar de primer grado (mama, hermana o hija) con cáncer de mama bilateral o cáncer de mama y cáncer de ovario o,

• Un familiar de primer grado con cáncer de mama diagnosticado antes de los 40 años de edad o familiar de primer grado varón con cáncer de mama independientemente de la edad de diagnóstico.

CÁNCER DE MAMA FAMILIAR

• Dos familiares de primero o segundo grado (abuela, nieta, tía o prima) con cáncer de mama diagnosticado antes de los 60 años o cáncer de ovario a cualquier edad diagnosticado en el mismo lado de la familia.

• Tres familiares de primero o segundo grado con cáncer de mama o cáncer de ovario en el mismo lado de la familia.

CÁNCER DE MAMA FAMILIAR

• Mujeres con un alto riesgo de desarrollar cáncer de mama ( se recomienda prueba genética).

• Familias con 4 o más familiares que hayan padecido ya sea de cáncer de mama o cáncer de ovario en tres generaciones.

FACTORES DE RIESGO

75% No tienen Factores de riesgo

Cáncer de mama hereditario: 5-7%gen PTEN: Sx. Codwen R:3.9-6.4

gen ATM: 2 veces en M / 10 veces HCHEK2MLH1: Sx de Muir-TorreLKB1 Y STK11: Sx Peutz-JeghersCYP19, GSTP1 y GSTM1

Dunning AM y cols A systematic review of genetic polymorphisms and breast cancer risk. Cancer Epidemiol Biomarker Prev 1999 ,8: 843

FACTORES DE RIESGO

• BRCA 1:17q12 mas de 1000 mutaciones con riesgo de desarrollar ca.mama, ovario y prostata.

• Riesgo durante la vida a ca. mama 56%-85% y ovario de 15%-45%

Couch FJ y cols Mutations and Polymorphisms in the familial early-onset breast cancer (BRCA1) gene. Breast Cancer Information Core. HUM Mutat 1996, 8:8

FACTORES DE RIESGO

• BRCA2 :Cromosoma 13.• Alteraciones: cáncer de mama en hombres (6%

riesgo)• Riesgo incrementado de cáncer de ovario,

páncreas, próstata y melanoma • Familias con cáncer de mama/ovario tienen 50%

alteraciones de BRCA1/BRCA2.

Roa BB y cols. Ashkenazi Jewish population frecuencies for common mutations in BRCA 1 and BRCA2Nat Genet 1996, 14: 185

FACTORES DE RIESGO

• Judíos Ashkenazi Las mutaciones en BRCA1 y BRCA2 tienen probabilidades de padecer ca. mama a los 70 años de 45% a 87% y 26%a 84%, respectivamente

• Riesgo para la vida de Ca. Ovario con mutaciones BRCA1 y BRCA2 16 a 63% y 10 a 27% respectivamente.

Roa BB y cols. Ashkenazi Jewish population frecuencies for common mutations in BRCA 1 and BRCA2Nat Genet 1996, 14: 185

FACTORES DE RIESGO

Tumores asociados a BRCA1: generalmente no expresan HER2 ni estrógenos

BRCA2: indistinguibles de los eventuales, suelen ser RH positivos y del subtipo tubular.

FACTORES DE RIESGO

Radicación: Exposición nuclear, procedimientos diagnóstico- terapéuticos especialmente antes de los 40 años incrementa el riesgo. Linfoma de Hodking.

Evans JS. The influence of diagnosis radiograpy on the incidence of breast cancer and leukemia. N.Engl J Med 1986, 315: 810

FACTORES PRONOSTICOS

El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea que exhibe

una amplia variedad de presentaciones clínicas, tipos histológicos

y tasas de crecimiento, porque estas variaciones determina el

pronóstico para un paciente individual en el tiempo inicial del

diagnostico y requiere una valoración completa de múltiples

parámetros clínicos y patológicos.

FACTORES PRONOSTICOS

• Factores pronóstico: Se refiere a una seria de factores clínicos, histológicos, radiológicos, bioquímicos y genéticos que se relación con la probabilidad de recurrencia de la enfermedad local y sistémica y también con la sobrevida.

• Factor predictor: Cualquier medición que predice respuesta a un tratamiento empleado

FACTORES PRONÓSTICOS

• Estadio clínico• Tipo histológico• Grado histológico• Márgenes de resección• Invasión angiolinfática• Tamaño tumoral• # y tamaño de GL+

• RE y RP• Ploidia• Oncogenes• Angiogénesis• Enzimas (catepsina, estromalisina)• Componente in situ

FACTORES PRONÓSTICOS RELACIONADOS AL AMBIENTE

• Efecto del screening: tumores pequeños, frecuentemente sin metástasis axilares, lesiones in situ y grado histológico favorable, al parecer tienen mejor pronostico que en pacientes asintomáticos .

• Retraso en Diagnóstico-tratamiento: Mas de 3 meses se asocia con sobrevida reducida .Richards MA. Y cols. Infleunce of delay on survival in patients with breast cancer: A systematic review. Lancet 353: 1119-26, 1999.

Tipos histológicos comunes:• CA ductal infiltrante e in situ• CA lobulillar infiltrante e in situVariedades de CA ductal más frecuentes:• Mucinoso, papilar, medularVariedades poco frecuentes:• Tubular, secretorio, adenoideo quístico,

metaplásicoPresentaciones inusuales• Enfermedad de Paget• Carcinoma inflamatorio

Tipos histológicos favorables:• Medular• mucinoso• Papilar• Tubular• Adenoideo-quístico

Desfavorable:• Metaplásico

PERFIL GENÓMICO COMO FACTOR PRONOSTICO Y PREDICTIVO

6 categorías de cáncer de mama

RH

Basal like

ERB2 +

HER2 neu

Luminal A,B ,

C.

Normal

1.-Laura J. Vant Veer JCO 2005: 23:1631-16352.-Ayers M. JCO 22: 2284-2293, 2004

Predictivo de RC a la neoadyuvancia

OncotypeDX

RECEPTORES HORMONALES

75-80% Receptor estrógeno +.Marcadores de sensibilidad a

HT.Niveles de RH y Her2 neu.

TAMOXIFEN

INHIBIDORES DE AROMATASA

PO24 ( letrozol vs. tamoxifen)

IMPACT (Anastrozol/ Tamoxifen)

HER2 COMO FACTOR PRONOSTICO Y PREDICTOR DE RESPUESTA

20% de las pacientes con cáncer de mama.

Asociado a lesiones de alto grado, aneuploidia, alto índice de proliferación, RH -, P53, topoisomerasa II.

Pronostico adversoEvaluado en 107

estudios con 39,730 pacientes.

pRC independ. del RH. 1.-Steven Shack, June 2 2007

2.-Jeffrey S. Ross The oncologist 2009:14:320-368