Cancer de mama
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Neoplasias de MamaHospital de Especialidades Centro Médico Nacional “La Raza”Medicina Interna – Universidad Nacional Autónoma de México
Dr Osvaldo Ruvalcaba R4MI
Dr Gustavo Leal R3MI
Dr Ricardo Montes R3MI
Dr Noe Paredes R2MI
Dr Victor Manuel Jiménez R2MI
México, D. F., a 23 de Octubre 2015
Definición• “Crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tiene la capacidad de diseminarse.”
Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atención. México: Secretaría de Salud, 2009.
México: Incidencia CA Mama26.1 casos por 100,000 habitantes
El 50% de los casos ocurren <50 años. 2000-2006Crecimiento anula 1.5% al año. 11.34% de los casos de cáncer en México
Numeralia de Cáncer de Mama. Boletin epidemiológico. SINAVE 2013
A nivel mundial..“Europa”
Incidencia es 88.4 por 100,000
habitantes
†: 24.3 por 100,000
1/4 ocurren <50 años Hombres ~1%
Annals of Oncology 24 (Suplemento 6): vi7–vi23, 2013
Muertes por cáncer de mama a nivel mundial
http://www.razon.com.mx/IMG/mk/infoLR/cancermama.jpg
México: Mortalidad1° causa de mortalidad por tumores malignos en mujeres• 9 por 100,000 mujeres
2° de mortalidad en población femenina de 30 a 54 años• América Latina:
40,000 muertes anuales
2/3 de las muertes por CA de mama
en menores de 75 años son evitables
Mortalidad aumentada en 10.9% relativo
Arce et al, Cancerología 6 (2011): 77 - 86
Mortalidad por cáncer cervicouterino y de mama. México 1955-2008
Numeralia de Cáncer de Mama. Boletín epidemiológico. SINAVE 2013
Numeralia de Cáncer de Mama. Boletín epidemiológico. SINAVE 2013
Mortalidad hospitalaria por tumores malignos
Total Hombres Mujeres
Total 100.0 100.0 100.0
Mama 18.7 0.7 29.5Órganos digestivos 18.0 25.0 13.8Órganos genitales femeninos 11.7 NA 18.6Órganos hematopoyéticos 7.6 10.6 5.8Células germinales (testículo u ovario) 6.6 6.4 6.7Tejido linfático y afines 7.0 9.9 5.2Órganos respiratorios e intratorácicos 4.9 8.5 2.8Otros tumores malignosa 25.5 38.9 17.6
Nota:
a
Fuente: SSA (2013). Base de Egresos Hospitalarios 2013 . Procesó INEGI.NA No aplicable.
Incluye las neoplasias de labio, cavidad bucal y faringe (C00-C14); huesos y cartílagos articulares (C40-C41); piel (C43-C44); tejidos mesoteliales y tejidos blandos (C45-C49); órganos genitales masculinos (C60-C63) vías urinarias (C64-C68); ojo, encéfalo y otras partes del sistema nervioso central (C69-C72); glándula tiroides y otras glándulas endócrinas (C73-C75); de sitios mal definidos, secundarios y de sitios no especif icados (C76-C80); y de sitios múltiples independientes (C97).
Se utilizó la Clasif icación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la salud (CIE-10), códigosC00-C97.
Distribución porcentual de morbilidad hospitalaria de la población de 20 años y más, por tumores malignos según sexo2013
Tumores malignos Por 100 mil mujeres de cada grupo de edad
Total
20 a 29 4.7030 a 39 38.0440 a 49 109.5850 a 59 172.9460 a 64 183.0265 a 74 180.4575 a 79 146.3880 y más 84.06
Nota:
Fuente:
Tasa de morbilidad hospitalariade mujeres de 20 años y más, por cáncer de mama según grupo de edad2013
Grupo de edad
Se utilizó la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10), código C50.
SSA (2013). Base de Egresos Hospitalarios 2013 ; y CONAPO (2014). Proyecciones de la Población 2010-2050 . Procesó INEGI.
INEGI (2014). Estadísticas de mortalidad. Consulta interactiva de datos. http://www.inegi.org.mx/ sistemas/olap/proyectos/bd/consultaasp?p= 11094&c=15273&s=est&cl=4
Mortalidad: México 2007-2014
Por 100 mil habitantes de cada sexo
Nota:
Fuente:
Para 2010 a 2014: SSA, CENAVECE (2014). Anuarios de Morbilidad 1984-2014 ; y CONAPO (2014). Proyecciones de la Población 2010-2050 . Procesó INEGI.
Para 2007 a 2009: SSA, CENAVECE (2014). Anuarios de Morbilidad 1984-2014 ; y CONAPO (2008). Proyecciones de la Población de México 2005-2050 . Procesó INEGI.
Incidencia de tumor maligno de mama en población de 20 años y más, por sexoSerie anual de 2007 a 2014
Se utilizó la Clasif icación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10), código C50. Excluye casos con edad no especif icada
11.3712.01 12.61 12.16
12.7414.20 13.91
15.39
0.39 0.39 0.56 0.45 0.70 0.51 0.37 0.64
21.4022.60 23.58 22.81 23.70
26.64 26.2028.75
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Total Hombres Mujeres
INEGI (2014). Estadísticas de mortalidad. Consulta interactiva de datos. http://www.inegi.org.mx/ sistemas/olap/proyectos/bd/consultaasp?p= 11094&c=15273&s=est&cl=4
Mortalidad: México 2007-2014
Por 100 mil mujeres de cada grupo de edad
Nota:
Fuente: SSA, CENAVECE (2014). Anuarios de Morbilidad 1984-2014; y CONAPO (2014). Proyecciones de la Población 2010-2050. Procesó INEGI.
2014Incidencia de tumor maligno de mama en mujeres de 20 años y más, por grupo de edad
Se utilizó la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10), código C50.Excluye casos con edad no especif icada.
1.88
14.30
51.98
58.88
68.47
48.04
20 a 24 25 a 44 45 a 49 50 a 59 60 a 64 65 y más
Grupo de edad
INEGI (2014). Estadísticas de mortalidad. Consulta interactiva de datos. http://www.inegi.org.mx/ sistemas/olap/proyectos/bd/consultaasp?p= 11094&c=15273&s=est&cl=4
Mortalidad: México 2007-2014
Por cada 100 mil mujeres de 20 años y más
Estados Unidos Mexicanos28.90
Nota:
Excluye casos con edad no especif icada.Fuente:
Incidencia de tumor maligno de mama en mujeres de 20 años y más, por entidad federativa
De 31.01 a 36.58De 39.11 a 117.15
De 8.77 a 15.15De 18.00 a 18.32De 22.81 a 27.40
SSA, CENAVECE (2014). Anuarios de Morbilidad 1984-2013 ; y CONAPO (2014). Proyecciones de la Población 2010-2050. Procesó INEGI.
2013
Se utilizó la Clasif icación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10), código C50.
INEGI (2014). Estadísticas de mortalidad. Consulta interactiva de datos. http://www.inegi.org.mx/ sistemas/olap/proyectos/bd/consultaasp?p= 11094&c=15273&s=est&cl=4
Factores de riesgo: Edad
1:8 mujeres desarrollaran
cancer
1:202 hasta los 39 años
1:26 de 40-59 años
1:28 de 60-69 años
World J Clin Oncol 2014 August 10; 5(3): 283-298
Factores de riesgo: Historia Personal
Hiperplasia ductal, papilomas
intraductales, adenosis esclerosante y
adenomas• 1.5 a 2 veces riesgo
cáncer de mama
Hiperplasia atípica: 4.3 veces
World J Clin Oncol 2014 August 10; 5(3): 283-298
Factores de riesgo: Historia Familiar
20 a 25% cuentan con antecedentes
familiares de CA de mama
•RR: 1.69
Hijas de pacientes con CA mama a
edad menor a 50 años
•RR: 1.66Hermana con CA de mama
•1: RR 1.8 •2: 2.93 •3: 3.90Familiares de primer grado con
CA de mama
World J Clin Oncol 2014 August 10; 5(3): 283-298
Factores de riesgo: Predisposición genéticaLa herencia autosómica dominante se presenta del 5 a 10%Alelos de alto riesgo: 40-85% de riesgo de desarrollo de CA de mama• BRCA1: 65a 81%• BRCA2: 45 a 80%• TP53: Li Faumeni• PTEN: Cowden• STK1: Peutz Jegher’s
World J Clin Oncol 2014 August 10; 5(3): 283-298
¡Esporádico o Familiar?
Factores de riesgo: exposición endógena a hormonas y factores reproductivos
• <13 años: 2 veces riesgo de tumores con receptores positivos para hormonaCA de mama y menarca
Mayor riesgo en nulíparas
• 20 años: 20% menor incidencia acumulada• 25 años: 10% menor incidencia acumulada• 35 años: 5% mayor incidencia acumulada
Menor edad de primer parto = Factor protector
• RR 2.86 a 3.28Aumento de testosterona en menopausia:
• Por año 3% más de riesgo• Por cada 5 años: 17% más de riesgo
Menopausia tardía (55 años)
World J Clin Oncol 2014 August 10; 5(3): 283-298
Factores de Riesgo: Exposición a Hormonas Exógenas
“El riesgo de cáncer con tratamientos hormonales es
inversamente proporcional al tiempo de inicio de menopausia”
El uso a largo plazo de TRH (5 años) se asocia a un mayor riesgo de cáncer de mama •RR=1.028 por año
World J Clin Oncol 2014 August 10; 5(3): 283-298
Factores de riesgo: Estilo de Vida
Consumo de alcohol
Actividad física:• 2 a 5% de disminución
de riesgo
Obesidad• IMC mayor a 30: RR =
2.04• Sobrepeso: RR= 1.39
Radiación• Tratados con radiación
o Linfomas en infancia: RR=7
World J Clin Oncol 2014 August 10; 5(3): 283-298
En resumenRiesgo Relativo menor a 2 Riesgo Relativo de 2 a 4 Riesgo relativo mayor a 4Menarquia temprana Familiar primer grado con
CA mamaBRCA 1 o BRCA 2
Menopausia tardía Mutación CHEK2 Hiperplasia atípicaNuliparidad Primer parto después de los
35Radiación o linfoma
Alcohol Enfermedad proliferativa de mama
Uso de estrógenos y progesteronaObesidad
DeVita VT, et al (2011). Principles and Practice of Oncology, 9 ed. EU: Wolters Kluwer.
Fisiopatología
N Engl J Med 350;14: 2004
La mayor parte de los pacientes se presentan con una mamografía anormal, sin síntomas o hallazgos a la exploración clínica
Manifestaciones clínicas• Masa palpable• Descarga a través del pezón• Enfermedad de Paget
Cuadro clínico
J Natl Cancer Inst 2008; 100(22): 1643
Abordaje de la paciente1. Historia clínica.
• Factores de riesgo.
2. Exploración física. Exploración de ambas glándulas mamarias. Tórax. Abdomen (en particular área hepática). Región supra e infraclavicular.
3. Estudios de imagen.
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007; 45(2): 157-166
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007; 45(2): 157-166
RECOMENDACIONES DE DETECCIÓNMastografía bilateral Comenzando a los 40 años, de forma anual Mujeres con riesgo aumentado, valorar mastografía antes de los 40 años y realizar otros estudios de imagen (RM) o estudios clínicos más frecuentesAutoexploración Premenopáusica.- 7 días después de la menstruación. Posmenopáusica.- el mismo día cada mes.Exploración clínica de mama A partir de los 25 años, una vez al año
CribadoOBJETIVO: detectar tumoraciones de pequeño tamaño cuya
posibilidad de resección sea mayor
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007; 45(2): 157-166
• Se presenta como un tumor palpable indoloro y hasta en 30% de los casos se descubren adenopatías metastásicas palpables.
• En nuestro país el 70% se diagnostican en estadios avanzados.
• La localización más frecuente es en el CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO.
Exploración física
GPC. Prevención y diagnóstico oportuno del cáncer de mama en el primer nivel de atención. Secretaría de Salud
Exploración físicaPRIMERA POSICIÓN: decúbito. Brazo en abducción a 90°. Al final se le pide a la paciente que realice una rotación del mismo a la izquierda con lo que se palpa mejor la cola del órgano.
GPC. Prevención y diagnóstico oportuno del cáncer de mama en el primer nivel de atención. Secretaría de Salud
Exploración física• SEGUNDA POSICIÓN: sentada, con las manos en la cabeza. Alzar suevamente cada glándula para demostrar acortamiento de los ligamentos de Cooper o la retracción de la piel de la mitad superior de la mama.
• TERCERA POSICIÓN: sentada, con los músculos pectorales contraídos.
• CUARTA POSICIÓN: paciente sentada con los brazos extendidos mientras que se inclina hacia adelante. Hace ver cambios muy sutiles en la piel.
• QUINTA POSICIÓN: sentada, relajada. Palpación de la región axilar.
• SEXTA POSICIÓN: sentada, relajada. Palpación de la región supraclavicular.
GPC. Prevención y diagnóstico oportuno del cáncer de mama en el primer nivel de atención. Secretaría de Salud
Del 10 al 50% de los cánceres
detectados por mastografía no son palpables
La exploración detecta del 10 al
20% de los cánceres no
observados con mastografía.
¿Dolor?: 5%Característi
cas neoplásicas:
Dura Fija Bordes irregulares
Masa palpable
Breast Cancer Res Trat 2011; 130(3): 725-34
Descarga unilateral, persistente, espontáneaCaracterísticas• Serosa, sanguinolenta o combinaciones
Etiología• Papiloma: 52 a 57%• Malignidad: 5 a 15%Riesgo neoplásico relacionado con edad• Mayores de 60 años: 32%
¿Cuándo sospechar de neoplasia en caso de descarga por el pezón?
Am Surg 2000; 66(10): 960
Lesión escamosa, vesicular o
ulcerada que inicia en el pezón y se
expande a la areola
Dolor, ardor, prurito previo a su
apariciónAsociación a CA
Mama
Masa palpable: 50%
20% anomalías mamográficas sin
masa palpable25% carcinoma ductal oculto
12 a 15% no se asocia a neoplasia
Enfermedad de Paget
Cancer 2006; 107(7): 1448
Mulholland MW, Maier RV, et al. Greenfield's Surgery: Scientific Principles And Practice, Fourth Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006.
Enfermedad de Paget
Inicio de eritema, edema, hiperemiaCon o sin masa palpableMenos de 6 mesesEritema en un tercio de la mamaConfirmación patológica0.5 a 2% de las neoplasias invasoras de mama
Ann Oncol 2011; 22(3): 515
Carcinoma inflamatorio de mama
Ann Oncol 2011; 22(3): 515
Tumor filoides
Poco comunes (1%)Menos del 5% tienen comportamiento maligno.
Esqueleto
• Dolor óseo, sensibilidad ósea
Pulmonar
• Tos, disnea, derrame pleural, dolor pleurítico
Hepático
• Dolor CSD, pérdida de peso, anorexia
Sistema Nervioso Central
• Cefalea, convulsiones, cambios en estado mental
Semin Oncol 2003; 30: 338
Enfermedad metastásica
Sitio más común
70% de pacientes que fallecen por
Ca de mama cuentan con
metástasis óseas
Sobrevida de 2 años al
presentarlasPatrón radiológico:
48% osteoblásticas 13% osteolíticas 38% mixtas
Metástasis óseas
J Clin Med 2014; 3:1-24
Endócrinos
• Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética
• Hipercalcemia
Neurológico
• Encefalitis límbica
• Degeneración cerebelosa paraneoplásica
• Síndrome miasténico de Lambert Eaton
• Neuropatía periférica sensitiva subaguda
Dermatológico/ Reumatológico
• Dermatomiositis
• Acantosis nigricans
• Polimialgia reumática
• Síndrome de Sweet
• Lupus-like• Poliartritis
carcinomatosa
Hematológico
• Eosinofilia• Granulocitosis• Trombocitosis
Mayo Clin Proc. 2010;85(9):838-854Gracia Ramos AE, Vera Lastra OL. Síndromes reumáticos paraneoplásicos. Revista Alergia México 2012; 59(2):72-78
Síndromes paraneoplásicos y cáncer de mama
Morfología sospechosa
• Bordes mal definidos.• Lesiones estelares.• Microcalcificaciones agrupadas.• Lesiones multifocales o
multicéntricas.
Mastografía
Sensibilidad 40 %; especificidad 80 a 95 %
Su uso como prueba de tamizaje ha disminuido la mortalidad por cáncer de
mama en un 19%JAMA 2014; 311 (13):1327-35.
MastografíaBreast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS)
0 Necesita evaluación adicional de imagen y/o mamogramas previos para comparación.
1 Estudio negativo.Seguimiento anual
2 Hallazgos benignos.
3Hallazgos probablemente benignos que sugieren seguimiento radiográfico de la mama problema
cada 6 meses durante 2 años o biopsia con aguja gruesa guiada mediante USG o rayos X.
Seguimiento semestral por 2 o 3 años.
4Hallazgos probablemente malignos; sugiere
estudio histopatológico. Se subdivide en 4a, 4b y 4c de acuerdo al grado de sospecha
Considerar biopsia (riesgo de malignidad de 2 a 95%)
5 Hallazgos malignos. Biopsia obligada (Más de 95% de probabilidad de hallazgos malignos)
World J Clin Oncol 2014; 5 (3): 283-98.
Mastografía
GPC. Prevención y diagnóstico oportuno del cáncer de mama en el primer nivel de atención. Secretaría de Salud
GPC. Prevención y diagnóstico oportuno del cáncer de mama en el primer nivel de atención. Secretaría de Salud
Categoría 0Se necesitan pruebas adicionales de imagen y/o comparación con mamografía previa.
VPP 13%
SERAM 2008
BI-RADS
Categoría 1Negativa
Mamas simétricas , no nódulos , sin calcificaciones sospechosas
Mamografìa normal
VPP 0%
SERAM 2008
BI-RADS
Categoría 2Benigna
Fibroadenoma , calcificaciones, quistes, lipomas
VPP 0%
SERAM 2008
BI-RADS
Categoría 3Lesión probablemente Benigna
Nòdulo sòlido, asimetrías focales, microcalcificaciones , lesiones no palpables.
Control en 6 meses
<2% riesgo malignidad
SERAM 2008
BI-RADS
Categoría 4Sospechosa o dudosa de malignidad Se debe considerar biopsiaTumoración de contornos no definidos, polilobulada, ecoestructura heterogenea, Microcalcificaciones heterogeneoas4a-baja sospecha4b-sospecha intermedia4c-moderada sospechaBiopsia negativa seguimiento 6 meses
SERAM 2008
BI-RADS
Categoría 595% de probabilidad de malignidad
Masas contornos irregulares y especulados.
Microcalcificaciones irregulares
SERAM 2008
BI-RADS
Otros métodos de imagenULTRASONIDO
Uso como herramienta complementaria para
diferencia tumoraciones quísticas de sólidas, malignas
de benignas; lesiones palpables no visibles en la
mastografía y como guía para la realización de biopsia.
• Pacientes menores de 35 años.
• Pacientes con alta densidad mamaria.
• Pacientes embarazadas
RESONANCIA MAGNÉTICA CON GADOLINIO
Indicaciones:
• Estudio de detección en mujeres de alto riesgo (portadoras BRCA 1 y 2)
•Búsqueda de tumores ocultos mamarios de presentación axilar
• Mujeres portadoras de implantes o prótesis mamarias
• Evaluación de la respuesta al tratamiento sistémico neoadyuvante
•Evaluación complementaria para determinar multicentricidad y bilateralidad.
Elastogragía: para lesiones BIRADS 3Lancet 2011; 378:1804-11
Masa palpable >30años
BI-RADS 1-3
Sólido
BI-RADS 3- seguimiento
BIRADS 4-5 biopsia
Quiste simple, BI-RADS 2-1
Seguimiento
BI-RADS 4-5 Biopsia
Benigno- seguimiento Mamografìa
Hiperplasia, Lobulillar in
situ. QX
Maligno
•Examen físico•Ultrasonido diagnóstico•Mamografía 6-12 meses por 2-3 años
National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Brast cancer 2014
Secreción sin masa
palpable
No espontáneo
<40 años Observación
>40 añosMamografìaSeguimiento
según BIRADS
Persistente, reproducible
<30 años USG
>30años mamografìa+
USG
BIRADS 1-3 Ductograma o RMN
BIRADS 4-5 Biopsia
National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Brast cancer 2014
Cambios en piel
Inflamatorio:- Piel de naranja-eritema
Enfermedad de Paget
-eczema pezon-piel ulcerada
Ultrasonido /mamografía
BIRADS1-3 Biopsia de piel o pezón
Benigno correlaciòn
clínica
RMN
Nueva biopsiaBIRADS 4-5
Biopsia piel o lesiión ,
biopsia excisional
National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Brast cancer 2014
Técnicas de
biopsia
Punción-aspiración con
aguja fina (PAAF)
Se realiza sobre lesiones palpables.
Los resultados negativos NO
excluyen malignidad. Su uso se limita al
análisis de las adenopatías
locorregionales
Biopsia con aguja gruesa
(BAG)*
Consigue más tejido para el análisis,
incluyendo receptores hormonales. Se
prefiere en lesiones accesibles.
Biopsia abiertaPAAF o BAF
discordantes o negativos y con alta
sospecha clínica.
Biopsia guiada por técnicas de
imagen
Mediante USG o mastografía, se colocan guías y
medios de contraste.
Biopsia con aguja de corte
National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Brast cancer 2014
Cáncer
In situ (20-30%)
Carcinoma ductal in situ
Carcinoma lobulillar in
situ
Invasor (70-80%)
Carcinoma ductal
infiltrante
Papilar, tubular,
medular y mucinoso
Carcinoma lobulillar infiltrante
Anatomía patológica
J Nat Cancer Inst Monogr 2010; 41: 134-38
EdadIncidencia
Signos clínicosMonográficos
Pre menopausiaIncidencia Ca invasivo
sincrónicoMulticéntricoBilateralidad
Metástasis axilaresIncidencia
Intervalo de diagnóstico
CLIS44-472-5%
NingunoNinguno
2/35%
60-90%50-70%
1%25-35%
15-20 años
CDIS54-585-10%
Masa, dolor, exudadoMicrocalcificaciones
1/32-46%
40-80%10-20%
1-2%25-70%
5-10 años
J Nat Cancer Inst Monogr 2010; 41: 134-38
Estadificación
PRONÓSTICO EN CÁNCER DE MAMA DE ACUERDO A ESTADIO (SUPERVIVENCIA A 5
AÑOS)0 100%I 100%II 93%III 72%IV 22%
American Cancer Society 2015
Generalidades de la terapéutica del cáncer de mama
Una vez que el diagnóstico de cáncer de mama se establece, el tipo de tratamiento que se le ofrece a la paciente depende de la etapa de la enfermedad.
Agrupamiento Etapa TNMCáncer de mama in situ 0Cáncer de mama invasivo temprano I, IIA, IIBCáncer de mama regional local y regional avanzado IIIA, IIIBMetástasis distantes IV
National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Brast cancer 2014
Es considerado un marcador de riesgo mayor en lugar de un precursor inevitable de enfermedad invasiva.
Tratamiento: observación con o sin administración de tamoxifeno.El objetivo de la terapéutica es prevenir o detectar en una etapa
temprana el cáncer invasivo (se desarrolla en 10 a 15% de estas mujeres, riesgo de 0.5% por año y 1% con antecedente familiar).
La extirpación del CLIS no tiene algún beneficio porque la enfermedad afecta de manera difusa las dos mamas y el riesgo de cáncer es el mismo para ambas.
Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)
National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Brast cancer 2014
Carcinoma ductal in situ (CDIS)
CDIS
• Enfermedad limitada → tumorectomía y radioterapia.
• Con evidencia de enfermedad que afecta dos o más cuadrantes → mastectomía.
• Clasificación de Van Nuys (2003) para el apoyo en decisiones terapeuticas.
El tratamiento coadyuvante con tamoxifeno se considera en todas las pacientes con CDIS con receptores hormonales positivos
durante 5 años
National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast cancer 2014
Índice pronóstico de Van NuysCARACTERÍSTICA PUNTAJETamaño tumoral 1 a 15 mm … 1 punto
16 a 40 mm… 2 puntos>40 mm… 3 puntos
Margen tumoral >10 mm… 1 punto1 a 10 mm… 2 puntos
<1 mm… 3 puntosClasificación histopatológica Grado nucelar 1 y 2 sin necrosis…. 1
puntoGrado nuclear 1 o 2 con necrosis… 2
puntosGrado nuclear 3 con o sin necrosis… 3
puntosEdad de la paciente >60 años… 3 puntos
40 a 60 años… 2 puntos <40 años… 3 puntos
National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast cancer 2014
• Extirpa todo el tejido mamario, el complejo pezón areola y sólo 1 cm de la piel que circunda las cicatrices extirpadas
Mastectomía con ahorro de piel
• Extirpa todo el tejido mamario, el complejo pezón areola y la pielMastectomía total
(simple)• + Ganglios linfáticos axilares de
nivel IMastectomía simple extendida
• + Ganglios axilares de nivel IIMastectomía radical
modificada• + Ganglios linfáticos del nivel III,
músculos pectorales mayor y menor.
Mastectomía radical de Halsted
Modalidades de tratamiento quirúrgico
**Margen de 10 mm para
considerarse como óptimo**
National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast cancer 2014
Detección del ganglio linfático centinela
National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast cancer 2014
Biopsia excisional con localización por aguja
National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast cancer 2014
Biopsia excisional con localización por aguja
National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast cancer 2014
Lumpectomía
>4 ganglios positivos
Radioterapia a toda la mama,
ganglios infaclaviculares, supraclaviculare
s
1-3 ganglios positivos
Radioterapia a toda la mama,
seguido de quimioterapia
Ganglios negativos
Radiación a toda la mama.
Cáncer de mama invasivo temprano
National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast cancer 2014
Mastectomía total
>4 ganglios positivos
Radioterapia a tórax,
infraclavicular, supraclavicular
1-3 ganglios positivos
Considerar radioterapia
Ganglios negativos,
tumor>5cm o margenes positivos
Considerar radiaciòn
Ganglios negativos ,
tumor <5cm, margen <1mm
Considerar radiación
Ganglios negativos ,
margen>1mmSin radiación
Cáncer de mama invasivo temprano
National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast cancer 2014
¿En quienes indicar tratamiento sistémico adyuvante?
En todos los pacientes con ganglios positivos.
En aquellos con ganglios negativos con las siguientes condiciones. Tumor > 1 cm con receptores hormonales + y HER negativoTumor triple negativo > 5 mmTumor > 5 cm con expresión del oncogen HER-2 neu
Tratamiento adyuvante como hormonoterapiaTamoxifeno 20 mg/día duración de 5 años. PremenopausiaPosmenopauia, con receptores hormonales positivos.- inhibidores de la
aromatasa Terapias blanco (trastuzumab): en pacientes con sobreexpresión HER-2
neu.
National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast cancer 2014
• Disminución de riesgo de recurrencia 40%• 35% disminución de riesgo de muerte• Beneficio absoluto a los 15 años de 12% y muerte 9%• Efectos adversos: Cáncer endometrial 1%, tromboembolia 2%.
Tamoxifeno• Posmenopáusicas • Mejora supervivencia libre de enfermedad• 3% disminución riesgo de recurrencia• Efectos : osteoporosis.
Inhibidores aromatasa
• Disminución en recaída y en mortalidad• Radiación, quimioterapia, cirugía, agonistas deGnRH o LHRH• Pacientes con contraindicación para quimioterapia o uso de tamoxifeno• Síntomas menopáusicos.
Supresión ovárica
Arce et al Cancerología 6(2011):77-86
Tratamiento sistémico adyuvante
Cáncer de mama regional local y regional avanzado
Operable• Quimioterapia
neocoadyuvante• Mastectomía radical• Quimioterapia y
radioterapia coadyuvante
No operable• Quimioterapia
neocoadyuvante• Si hay mejoría:
tratamiento quirúrgico
National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast cancer 2014
Quimioterapia neoadyuvante
responde
Mastectomía total+ disección axilar
nivel I/II+ radiación (tórax,
supraclavicular, infraclavicular)Lumpectomìa+
disecciòn ganglionar Nivel I/II+ radiación
mama, infraclavicular, supraclavicular
No responde Quimioterapia adicional
• Terapia endocrina adyuvante.
• Quimioterapia con trastuzumab
Reduce la mortalidad en un 25%
National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast cancer 2014
Metástasis distantes (Etapa IV)• Cánceres positivos a receptor hormonal• Metástasis óseas o de tejido blando• Metástasis viscerales limitadas y asintomáticas
Tratamiento hormonal
• Cánceres negativos a receptores hormonales• Metástasis viscerales sintomáticas• Metástasis resistentes a hormonas
Quimioterapia
• Metástasis cerebrales, derrame pleural, derrame pericárdico, obstrucción biliar, obstrucción ureteral, fractura patológica de hueso largo, compresión de la médula espinal, metástasis óseas y de tejido blando dolorosas, etc.
Problemas anatómicos localizados
• Bifosfonatos aunados a quimioterapia y radioterapia.Metástasis óseasNational Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast cancer 2014
Estudio preoperatorioLa profundidad de estudio varía con el estadio inicial de la enfermedad.
0 I II III IVBH X X X XPFH X X X X
Radiografía convencional tórax
X X X X
Mamografía X X X X XEstado de receptor
hormonalX X X X
Expresión HER2/neu X X X XGammagrama óseo X X X
TC, USG, RM abdomen X X
National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast cancer 2014
Factores pronóstico y predictivosPronósti
coEstado ganglionar
Tamaño tumoral
Grado de diferenciación
Edad
PredictivosHer2
Receptores hormonales
• Edad y raza de la paciente• Afección ganglionar• Tamaño del tumor• Tipo histológico• Índice de proliferación• Receptores hormonales• HER2• p53
Peor pronóstico en pacientes
premenopáusicasBreast Cancer Res Treat 2008; 107: 309-30
Factores pronósticoGANGLIOS AFECTADOS
La supervivencia a 5 años en pacientes con axila negativa es de 80%, mientras que en N3 es del 30%.
SE CONSIDERA EL FACTOR PRONÓSTICO INDEPENDIENTE MÁS IMPORTANTE DEL CÁNCER
DE MAMA
Breast Cancer Res Treat 2008; 107: 309-30
Factores pronóstico
TAMAÑO TUMORALSE CONSIDERA EL SEGUNDO
FACTOR PRONÓSTICO INDEPENDIENTE MÁS
IMPORTANTE DEL CÁNCER DE MAMA Breast Cancer Res Treat 2008; 107: 309-30
J Clin Oncol 22:1630-37
Factores predictivos
RECEPTORES HORMONALES
FACTOR PREDICTIVO DE RESPUETA A HORMONOTERAPIA
Y FACTOR PRONOSTICO
Lancet 2005; 365: 1687-1717
Factores predictivos
HER2
VALOR PRONÓSTICO Y PREDICTIVO
Breast Cancer Res Treat 2008; 107: 309-30
Seguimiento
Breast Cancer Res Treat 2008; 107: 309-30