Cancer De Mama Borrador 8° D
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Health & Medicine
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Métodos diagnósticos
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Exploración Física
• Interrogatorio
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Técnica del examen físico
• Posición de la paciente
• Inspección
• Palpación
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Mamografía
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´Consiste en una exploración diagnóstica de imagen por rayos X de la glándula
mamaria, mediante aparatos denominados mamógrafos
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2 proyecciones:
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• Es la prueba mas sensible y especifica para detectar cáncer de mama 85%-90%.
• reduce la mortalidad del cáncer de mama en un 33%
• Se practica regularmente en mujeres mayores de 40 años
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Cuatro categorías de alteraciones mamograficas
1. Nódulos
2. Microcalcificaciones
3. Asimetrías
4. Distorsión arquitectural
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Galactografía
Se realiza en pacientes con secreción por el pezón.
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• Examen de rayos X que utiliza la mamografía, y un medio de contraste para
obtener imágenes llamadas galactogramas, del interior de los conductos lácteos de las mamas.
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Ecografía
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Ecografía mamaria
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Ecografía Mamaria en Color
• sensibilidad del 99.8%
• la información adicional del color reduce la necesidad de biopsia
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Biopsia
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Biopsia por aspiración con aguja fina
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Biopsia excisional o abierta
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Biopsia de los ganglios centinela
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Diagnsotico molecular
Detectar mutaciones en el genoma que producen cáncer
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HER2
• CUANTIFICACIÓN DEL DNA POR PCR EN TIEMPO REAL DE LA SOBRE EXPRESIÓN DEL HER2
• valores inferiores a 15 U/ml.
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MT CA 15-3
• Marcador tumoral
• Valores inferiores a 35 U/ml
• diagnóstico precoz de recidiva
• Diagnostico en el control evolutivo
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Autoexploracion de mamas
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1. En el espejo observa la simetría de las mamas, retracciones de la piel
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2. Con el brazo extendido, palpa suavemente
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3. La mitad interna de la mama con la mano contraria
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4. y los dedos extendidos, de arriba abajo y al centro.
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5. Coloca el brazo a lo largo del cuerpo y palpa
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6. Con delicadeza la mitad externa del pecho
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7. De abajo arriba y de fuera a dentro
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8. Comprueba si hay secreción por el pezón
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9. Realiza la misma exploración con la otra mama
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De acuerdo a la estadificación del paciente:De acuerdo a la estadificación del paciente:
I , IIA y algunos IIB Tumorectomía + DRA ó
CC + DRA + RT
IIA , IIB , IIIA MRM, QT ó RT
IIIA , IIIB QT neoadyuvante, MRM, QT ó RT
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Resección del cáncer de mama primario con margen
de tejido normal.
+
DRA Tumores menores de 2 cmTumores menores de 2 cm
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Incisión curvilínea concéntrica
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Disección radical de la axila
-Ganglios linfáticos ipsolaterales
- Estadificación del paciente con mínimo 10 ganglios linfáticos
DRAGanglio linfático
Centinela sinmetástasis
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**Cirugía conservadora**Cirugía conservadora
Extirpación del tumor más una porción grande del
tejido normal alrededor del mismo
+
Aponeurosis del músculo pectoral mayor
+
DRAPara tumores no mayores de 2-3 cmPara tumores no mayores de 2-3 cm
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Ventajas Ventajas
Excelentes resultados cosméticos
Aumento en la calidad de vida
No da complicaciones mayores
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Cuando se considera que un cáncer es de buen pronóstico
y tributario de tratamiento quirúrgico conservador,se puede recurrir a la
RadioterapiaRadioterapia coadyuvante
RT antes de los 30 días posquirúrgicos
OMISIÓN
Recurrencia local
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CONTRAINDICACIONES ABSOLUTASCONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
-Primer o segundo trimestre del embarazo
-Dos o más tumores macroscópicos en cuadrantes separados de la mama
-Microcalcificaciones difusas indeterminadas o de aspecto maligno
-Historia de radioterapia previa de la región mamaria
CONTRAINDICACIONES RELATIVASCONTRAINDICACIONES RELATIVAS
-Relación tumor/mama grande
-Historia de enfermedad vascular del colágeno
-Tamaño grande de la mama
-Localización del tumor por debajo del pezón
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-Extirpación completa de la mama
-Fascias de los m. pectorales
-Niveles de ganglios axilares 1 y 2
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En modificación de Patey ó Madden - En modificación de Patey ó Madden - Auchenclose:Auchenclose:
-Extirpación del m pectoral menor, se respeta m pectoral mayor
-Posible disección de ganglios linfáticos axilares de nivel III por completo
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Extirpación glandular mamaria, hasta:Extirpación glandular mamaria, hasta:
-Margen anterior del m dorsal ancho en la pared externa
-El esternón en la parte interna
-El m subclavio por arriba
-Extensión caudal de la mama 2 a 3 cm inferiores al pliegue inframamario en la parte inferior
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•Extirpación total de la mama
•Vaciamiento ganglionar
•Extirpación de ambos pectorales
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Esta fue la operación de cáncer de mama usada más a menudo, pero es
poco común en la actualidad.
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Expansor tisular (inyectar solución salina)
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Implante
Desventajas:Desventajas:
-contractura capsular
-rotura o escape
-resultado estético malo
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Colgajos miocutáneos
-M. Recto abdominal del abdomen
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Colgajo del M. dorsal ancho
Inconvenientes:Inconvenientes:
-cicatriz en la zona donante
-largo periodo de hospitalización y recuperación
-posible pérdida de colgajo y hernia de la pared abdominal
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Seromas
Hematomas
Infecciones
Necrosis parcial de los colgajos cutáneos
Hombro congelado
Parestesias, disestesias
Linfedema
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RADIOTERAPIA
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VOLUMENES DE RADIOTERAPIA
• Mama y pared costal subyacente
• Pared costal (posmamectomía)
• Áreas ganglionares
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RADIOTERAPIA
• Para destruir células cancerosas remanentes en el seno, pared torácica y ganglios después de la cirugía
• 45 – 50 Gy en un período de 4.5 – 5 semanas• Fraccionado ; 180 – 200 cGy/día
• Refuerzo de 10 – 25 Gy
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INDICACIONES
1. Cirugía Conservadora
2. Postmastectomia Margen cercano o positivo Tumor T3 y T4 Invasión intracapsular de los ganglios Mas de 4 ganglios positivos
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RECOMENDACIONES
• Tumores mayores de 5 cm.
• Tumores que afectan a estructuras vecinas.
• Extirpación quirúrgica incompleta o insuficiente.
• Afectación patológica ganglionar axilar (mayor beneficio en el grupo de 4 a 7 ganglios positivos), gran tamaño de los ganglios afectos, extensión extracapsular y/o afectación de la grasa axilar
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RADIOTERAPIA PALIATIVA
• RT para Metástasis a distancia, en especial para pacientes con metástasis solitarias a Hueso, Cerebro o pulmones.
• Ayudar a disminuir el dolor en huesos y ayuda a la Remineralización Ósea
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RADIOTERAPIA EN TCM
• Control local• Disminución de recidiva• Posterior a cirugía• Puede realizarse linfadenectomía
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EFECTOS ADVERSOS
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Tratamiento sistémico
Quimioterapia
Hormonoterapia
Terapias biológicas
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Objetivos
• ↓Riesgo de recaída sistémica
• Prolongar supervivencia
• Paliar
• Quimioprevención
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QT neoadyuvante en estadios clínicos tempranos
• Mejorar el pronóstico al intentar el control precoz de las micrometástasis.
• Reducir el volumen tumoral, facilitando el tratamiento loco-regional.
• Observar la respuesta del tumor y establecer la sensibilidad al tx.
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Grupos para QT neoadyuvante
• Pacientes con carcinomas inflamatorios (recidivas)
• Pacientes con tumores localmente avanzados (no inflamatorios), estadios III, en los que la cirugía inicial es posible, pero con una mala evolución.
• Pacientes con tumores inicialmente resecables, en los que sobretodo se busca una reducción tumoral para conseguir una cirugía menos agresiva.
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Duración QT neoadyuvante
• Habitualmente, se administran de 2 a 4 ciclos de quimioterapia neoadyuvante, después de los cuales se valora la respuesta obtenida.
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QT adyuvante
Candidatas:
• Ganglios positivos
• T > 1cm
• Tipos histológicos de alto grado
• Menores de 40ª
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![Page 68: Cancer De Mama Borrador 8° D](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062419/55b173f7bb61eb8e488b45c8/html5/thumbnails/68.jpg)
La Adriamicina es el fármaco más eficaz en enfermedad metastásica y localmente avanzada.
![Page 69: Cancer De Mama Borrador 8° D](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062419/55b173f7bb61eb8e488b45c8/html5/thumbnails/69.jpg)
Pacientes con ganglios negativos
• Esquemas sin Adriamicina
• En los próximos años la investigación clínica deberá dirigirse a identificar el esquema terapéutico más eficaz.
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Pacientes con ganglios positivos
• Parece probable que la administración de esquemas con Adriamicina mejore la evolución de las pacientes con ganglios axilares positivos.
• Quizás el grupo donde existen más dudas es el de las pacientes con 1 a 3 ganglios positivos.
• El inicio de la QT debe ser lo más precoz posible, no demorarse más de 6 semanas.
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Duración del tratamiento:
• En la actualidad, algunos grupos están investigando la disminución de la duración a 4 ciclos, conservando la intensidad de dosis al administrar los tratamientos cada 3 meses
![Page 72: Cancer De Mama Borrador 8° D](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062419/55b173f7bb61eb8e488b45c8/html5/thumbnails/72.jpg)
Intensificación de dosis:
• Consiste en administrar dosis mieloablativas de citostáticos, de forma que la recuperación de la mielotoxicidad debe realizarse mediante la perfusión de médula ósea o bien de células troncohematopoyética s previamente criopreservadas.
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QT Paliativa
• Incrementar al máximo la duración y calidad de vida de la paciente.
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Factores que influyen en la actitud terapéutica
• Edad
• Estado de los receptores hormonales tumorales
• Intervalo entre tx inicial y recidiva
• Extensión de la enfermedad
• Localización de la afectación
• Afectación del SNC
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© Se prefiere un esquema de dos o más fármacos para enfermedad agresiva que involucre órganos vitales y de rápido crecimiento.
© El tratamiento debe de determinarse según el estado funcional, el estado de los receptores, el sitio de metástasis y el número.
© Los esquemas que han demostrado aumentar la supervivencia son:© Gemzar + Paclitaxel© Docetaxel + Xeloda© Gemzar + Docetaxel
Monoterapia Vs Poliquimioterapia
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Protocolo antiemético• 1. Alto y moderado riesgo emetizante -Doxorrubicina-
ciclofosfamida /// Ciclofosfamida-metotrexate-5 fluoracilo
Setrón endovenoso 30 minutos antes de quimioterapia Granisetrón 10 mg/kg Ondansetrón 32 mg Tropisetrón 5 mg, más dexametasona 16 mg endovenoso 30 minutos antes de QTContinua con setrón por vía oral durante 5 días a partir del día 2: Granisetrón 1 mg cada 12 horas Ondansetrón 8 mg cada 12 horas Tropisetrón 5 mg por día
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Trastuzumab
• Anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra HER2/Neu
Disminución de la proliferación celular
Disminución de ciclina D1( paro en G1)
Efectos antiangiogénicos
Inducción de apoptosis
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• Dosis de carga de 4 mg/kg en venoclisis
• Seguida de 2 mg/kg/semana
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Métodos de Prueba HER2
• Amplificación del Gen HER2– Hibridación Fluorescente In Situ (FISH)– Hibridación Cromogénica In Situ (CISH)– Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR)– Southern Blot
• Transcripcion de HER2 ARNm aumentada– RT-PCR– northern blot
• Sobreexpresión de proteína HER2– Inmunohistoquímica (IHC)– Western Blot
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INDICACIONES TRASTUZUMAB
• Monoterapia; tratamiento de metastasis en pacientes con quimioterapia previa (antracicina y taxano)
• En combinación con paclitaxel o docetaxel para tratar metastasis que no ha recibido quimioterapia
• En cáncer de mama precoz después de cirugía, quimioterapia (adyuvante, neoadyuvante) o radioterapia
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DOSIS Y PROGRAMA
• Dosis de carga de 4 mg/kg en venoclisis
• Seguida de 2 mg/kg/semana
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EFECTOS ADVERSOS
• Fiebre
• Escalofríos
• Náuseas
• Disnea
• Exantemas
• Hipertensión
• Disfunción cardiaca
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RE
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TIPOS DE HORMONOTERAPIATamoxifeno Modulador selectivo de RE (SERM), agonista parcial
RG en Ca mama metastásico 16-56%Reducción de mortalidad a 10ª de 26% y de recaída 50%, en adyuvancia
Fulvestrant Antagonista de RE, sin propiedades de agonista (antiestrógeno puro)Inhibe la dimerización y promueve su recambio acelerado (degradación)
Ooforectomía Combinada con TMX como terapia de primera línea en premenopáusicas con RE (+)
Análogos LHRH Suprime secreción de FSH y LH a niveles de menopausia en 3-4 semanasGoserelina es equivalente a ablación en cuanto a RG y supervivencia
IA No Esteroideos Inhibición reversible de aromatasaDisminución de niveles de sulfato de estrona tras 6semanas: letrozole 98% y anastrozole 93%
IA Esteroideos Inactivación permanente de aromatasaExemestane reduce estrógenos plasmáticos en aprox 95%
Dosis altas estrógenos
Considerarlo sólo en posmenopáusicas
Progestinas Acetato de megestrolInhibición de aromatasa, aumento recambio de estrógenos o acción directa en RE
Andrógenos Testosterona y análogos han demostrado RG de 20% en paliativo (histórico)
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GENERALIDADES Cáncer de mama
Dependencia estrogénica○ Respuesta y expresión de RE-α○ 75% son RE (+), RP (+) o ambos
30-50% premenopáusicas 80% posmenopáusicas
○ EstrógenosSíntesis por enzima aromatasaEstradiol potente activador de REPosmenopáusicas menor estradiol
circulante
Endocrine-related Cancer 2005;12:511-532
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HT adyuvante
• Posmenopáusicas con receptores positivos: HT
• Premenopáusicas y posmenopáusicas con receptores negativos: QT
• Tumores indiferenciados, aneuploidia o altos índices proliferativos, receptores positivos: QT y HT.
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HT Paliativa
• Premenopáusicas: Ooforectomía
• Posmenopáusicas: Tamoxifeno
Con receptorores positivos, incrementan la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad.
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• Tratamiento endocrino secuencial en premenopáusicas:
• 1ª línea: Tamoxifeno
• 2ª línea: Ovariectomía o análogos LH-RH
• 3ª línea: Inhibidores de la aromatasa
• 4ª línea: Progestágenos.
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• Tratamiento endocrino secuencial en postmenopáusicas:
• 1ª línea: Tamoxifeno• 2ª línea: Inhibidores de la aromatasa• 3ª línea: Progestágenos• 4ª línea: Estrógenos• 5ª línea: Andrógenos
• Si en algunos de estos pasos no se consigue respuesta, se aplicaría tratamiento con Quimioterapia
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TAMOXIFEN
• Mejora la Sobrevida
• Reduce el riesgo de cáncer contralateral
• Beneficio a nivel de hueso y lípidos
EFICACIA
Resistencia de novo y adquirida
TOXICIDADES
Cáncer de endometrio
Tromboembolismo
Eventos Arteriales -vasculares
Oleadas de calor
Eventos adversos Genitourinarios
Ventajas Desventajas
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• Quimioprevención
• Terapia adyuvante
• Enfermedad locorregionalmente avanzada
• Enfermedad metastasica
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Quimioprevención
• El tamoxifeno previene en un 50% el desarrollo de neoplasias invasoras y no invasoras entre mujeres mayores de 35 años con factores de riesgo para desarrollar ca de mama
![Page 93: Cancer De Mama Borrador 8° D](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062419/55b173f7bb61eb8e488b45c8/html5/thumbnails/93.jpg)
• Contraindicación de quimioprevención con
tamoxifeno: • Pacientes en riesgo elevado de evento
tromboembólico • Antecedentes personales de este tipo de
eventos. • Se recomienda la interrupción temporaria de
tamoxifeno durante períodos de inmovilización o en el período perioperatorio.
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![Page 95: Cancer De Mama Borrador 8° D](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062419/55b173f7bb61eb8e488b45c8/html5/thumbnails/95.jpg)
• Indicaciones de tamoxifeno:
• Pacientes cuyos tumores (invasores o in situ) presenten receptores estrogénicos (o
• progestínicos) positivos (por inmunomarcación) o desconocidos
• Que reciban quimioterapia o no
• Pre o postmenopáusicas
Contraindicaciones del tamoxifeno:•En pacientes cuyos tumores no expresan receptores estrogénicos ni progestínicos por•inmunomarcación (“receptores negativos”)•En pacientes con antecedentes de eventos tromboembólicos•Hiperplasia atípica endometrial (mayor riesgo de carcinoma de endometrio)
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Alternativas en hormonoterapia adyuvante
En postmenopáusicas:
Esquema: Anastrozol 1 mg diario por hasta 5 años Indicaciones:Pacientes con tumores RE positivos que presenten
una contraindicación formal (eventos tromboembólicos documentados) para el uso de tamoxifeno.
![Page 97: Cancer De Mama Borrador 8° D](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062419/55b173f7bb61eb8e488b45c8/html5/thumbnails/97.jpg)
En premenopáusicas:
Ablación ovárica / Supresión farmacológica con análogo LH-RH
Esquema: Goserelina 3.6 mg mensuales subcutaneo, por hasta 3 años.
Asociado con Tamoxifeno, 20 mg diarios - por 5 años
Indicaciones:Pacientes premenopausicas con Tumor RE positivo y:
A- Axila negativa y T2B- Axila positiva hasta 3 ganglios comprometidos
A iniciar dentro de los 45 días post-cirugía.
Nota: se requiere consentimiento informado notificandole a la paciente los riesgos de depresion de la libido, osteoporosis e infertilidad
![Page 98: Cancer De Mama Borrador 8° D](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062419/55b173f7bb61eb8e488b45c8/html5/thumbnails/98.jpg)
INHIBIDORES DE LA AROMATASA
Generación Tipo 1: ESTEROIDEOS
Tipo 2: NO
ESTEROIDEOS
Primera Generación
Ninguno Aminoglutetimida
Segunda Generación
Formestane Fadrozol
Tercera Generación
Exemestane AnastrozolLetrozolVorozol
![Page 99: Cancer De Mama Borrador 8° D](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062419/55b173f7bb61eb8e488b45c8/html5/thumbnails/99.jpg)
CANCER DE MAMA: ESTADIOS
Estadío Tratamiento I nicial Tratamiento Secundario I - I I : Localizado (o Precoz)
Tratamiento Local (Cirugía)
Adyuvante (QT +/ - RT +/ - Hormonoterapia)
I I I A- B Localmente avanzado
Tratamiento Neoadyuvante (quimioterapia +/ -Hormonoterapia)
+ Tratamiento. Local (Cirugía limpieza +/ - RT) +/ - Tratamiento. Adyuvante
I V: Metastático
Tratamiento Paliativo. (quimioterapia u Hormonoterapia)
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100
67
1 2 3 4 5
Supervivencia libre de enfermedad
87%
75%
85%
67%
Años después de la aleatorización
Quimioterapia + Trastuzumab
Quimioterapia
Q (N=1679) – Eventos: 261QT (N=1672) – Eventos: 134
HR:0.48 - p = 0.000000000003
NSABP B21 + NCCTG N9831 ASCO-2005
Terapia biológica
![Page 101: Cancer De Mama Borrador 8° D](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062419/55b173f7bb61eb8e488b45c8/html5/thumbnails/101.jpg)
Seguimiento de la paciente con cáncer de mama
• Autoexamen mensual
• Primeros 3 años: HC y EF cada 3 o 6 meses
• TCM: Mamografía anual después de 6 meses de la RT
• Examen pélvico anual
• Estrategias para reducción de riesgos