Cáncer de Mama

Expositor : José Luis Riffo Carrasco

Internado: Servicio medico legal 2010

Cáncer de mama

Es el crecimiento anormal y desordenado de las células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse a cualquier sitio del organismo.

Minsal 2005

Epidemiología Mundial Según GLOBOCAN2000 a nivel mundial,

el Cáncer de Mama es la primera causa de muerte por cáncer.

Anualmente, fallecen 372.969 mujeres por esta causa con una: t.m. de 12,51 por 100.000 mujeres t.i. de 35,66 por 100.000 mujeres

Epidemiología Nacional Perfil epidemiológico de la población chilena,

junto con el aumento de la esperanza de vida al nacer, ha provocado el aumento de las enfermedades crónicas, como el cáncer.

En Chile, el ca de mama es la tercera causa de muerte por cancer en mujeres con una t.m. de 13,3 por 100.000 y una t.i. de 37,97 por 100.000.

Hubo un ascenso de la tm para la década de 11,7/100.000 (1992) con 802 casos a 13,3/100.000 con 1041 casos (2002).

Factores de riesgo- nuliparidad -

embarazos tardíos - ausencia de lactancia - antecedentes familiares y genéticos: BRC1 y 2 - menarquía precoz y menopausia tardía

- condiciones de hiperestrogenismo: tratamientos prolongados con estrógenos

exógenos en la menopausia, ciclos anovulatorios - cáncer de mama o endometrio previos

- hiperplasia epitelial - radiaciones - sedentarismo - stress - cigarrillo

Métodos dg de Cáncer de mama

oAutoexamen

oMamografía

oBiopsia core, radioguiadas o estereotáxicas oBAAF/PAAF

Estudio y pronóstico del cáncer de mama

Lesiones mamarias

MAMA

Procesos inflamatorios

Enfermedad no neoplásica

Neoplasias

- mastitis crónica/aguda

- MF- Adenosis esclerosante- HDA (dd Ca insitu)

Clasificación Histopatológica

Neoplasia

Lesión benigna

Lesión maligna

FibroadenomaT. FilodesPapiloma G.C.

Ca ductal

Ca lobulillar

Invasor

Insitu

Invasor

Insitu

10%

90%

-Tubular -Mucinosa -Coloide-Medular -Papilar-Apocrino-A.Q.

-BG° cribiforme micropapilar

-AG° comedoca

solido

Anatomía

Histología normal

Compuesto por:

o Parénquima glandular (lobulillos y conductos)

o Estroma de soporte (tejido adiposo y

conjuntivo)

Tumores Mamarios Benignos

1.- Fibroadenoma

Clínica: tumor benigno más frecuente, mujeres 20-30 años, múltiple y bilateral, aparece cuadrante superior externo.

Bien delimitado, firme, elastico desplazable

Macro: nódulo sólido, fibroso, lobulado,-2 cm.

MO: estroma fibromatoso + glándula patrones(pericanalicular-intracanalicular).

citología 3 componentes

2.-Tumor Phyllodes

Tumor phyllodes: mujeres > 35-50 años, > los 8 cm.

Macro similar al FA. MO: estroma fusocelular muy

celular, °V pleomorfismo/atipias, mitosis + glándulas.

Metástasis: estromal maligno, linfáticas y hematógenas.

-TUMOR BIFASICO COMPUESTO POR ELEMENTOS EPITELIALES BENIGNOS Y UN ESTROMA FUSOCELULAR MUY CELULAR. -PEQUEÑOS GRUPOS CELULARES EPITELIALES Y FRAGMENTOS DE ESTROMA MUY CELULAR. -SEGÚN SEA EL TUMOR BENIGNO O MALIGNO, EL ESTROMA PUEDE MOSTRAR GRADOS VARIABLES DE PLEOMORFISMO Y MITOSIS.

citología 2 componentes

3.-Papiloma de grandes conductos

De 30 a 50 años, cuyas causas y factores de riesgo se desconocen.

Es la causa más común de secreción sanguinolenta ó serosa del pezón asociado a hiperplasia formadores de papilas en (un) solo conducto galactóforo subareolar.

MO: hiperplasia formadora de papilas sin atipias que distienden los conductos.

Frotis muy celular. No hay atipías. Células columnares pequeñas. Eventualmente si la muestra es muy celular, se

pueden ver formaciones papilares. Fondo hemático. No confundir con PGC con ca. papilar de los

conductos. Su dd es histopatológico , No citopatológico.

Citología de papiloma de grande conductos

Tumores Mamarios Malignos

Cáncer de mama

3ª causa de muerte por cáncer (ca vesícula biliar). F°+ 50 años. Mujeres premenopáusicas tiene

peor pronóstico.

Cáncer de mama

Clínica: - masa, cuadrante superior externo

- dolor - secreción pezón - Hallazgos Rx-Eco - cáncer inflamatorio - eczema del pezón

Localización del cáncer de mama dentro de los cuatro cuadrantes de la

mama

Bajo el pezón 17%

Ca ductal macroscopía

a. Tumor estrelladob. Duro/firme (escirroso)c. Estriaciones blanquecinas d. Infiltrativoe. Al raspar el tumor impresiona

como arenoso.

Ca ductal Histopatología Neoplasia invasora que representa el 80% de todos

los canceres invasores.

Pueden asumir diversos patrones histológicospatrones histológicos:I. Crecimiento sólidoII. Formador de glándulasIII. Formador de cordones

Se reconocen 2 tipos histológicos principales:o Ca ductal o Ca lobulillar

Ca ductal Invasión Invasión linfática: cadena mamaria

interna y cadena axilar.

Invasión perineural

Invasión hematógena : pulmones, huesos, hígado y glándulas suprarrenales.

………ganglios centinelas????

macro

Ca ductal invasor

Ca Ductal Citopatología

Alta celularidad. Fondo sucio. Diátesis tumoral. Agrupaciones celulares en múltiples capas o en 3d, a

diferencia de las células normales que se disponen en conglomerados 2d.

Células laxamente dispuestas. Células neoplasicas de gran tamaño (2 o 3 veces el

tamaño de un hematíe) de hábito plasmocitoide y atipías clásicas.

Figuras mitóticas.

Subtipos de Ca ductal invasor Variedades:

- carcinoma tubular- carcinoma mucinoso o

gelatinoso - carcinoma escirroso - carcinoma cribiforme

- carcinoma medular- carcinoma

apocrino - comedocarcinoma

- carcinoma papilar Formas mixtas o combinadas

Variantes del Ca ductal : variante Mucinosa F°2%. Edad promedio 65 años. Macro: Tamaño variable de 1 a 20 cm

usualmente circunscripto. Buen pronóstico.

MO: compuesto por islotes de 10 a 20 células, pequeñas, uniformes con grado nuclear 1 ó 2, inmersas en lagos de mucina extracelular

Cito:

CARCINOMA MUCINOSO

CARCINOMA MUCINOSO

CARCINOMA MUCINOSO

CARCINOMA MUCINOSOCITOPATOLOGÍA

CARCINOMA MUCINOSOCITOPATOLOGÍA

Variantes del Ca ductal : variante Papilar Frecuencia menos del 2%. Edad

promedio 63-67 años Macro: cavitado, con hemorragias y

bordes circunscriptos MO: papilas con eje conectivo-vascular

ó puras. Monocapa con núcleos hipercromáticos uniformes e incremento de la actividad mitótica

Cito:

Carcinoma papilar invasor

Variantes del Ca ductal : variante Adenoide quístico Edad 50 a 63 años Macro: nódulo circunscripto de 1 a 3

cm, gris amarillento MO: Los patrones de crecimiento son:

cribiforme, sólido, glandular, trabecular y basaloide.

Cito:

Carcinoma Adenoide Quístico

CARCINOMA ADENOIDE QUISTICOCITOPATOLOGÍA

Variantes del Ca ductal : variante Apocrina

Reservar el termino cuando el tumor este compuesto casi totalmente por epitelio apocrino

Macro: nódulos sólidos de bordes irregulares MO: Los núcleos son voluminosos con

nucleolos prominentes. El citoplasma exhibe eosinofilia homogénea ó granular y en las lesiones malignas la vacuolización citoplasmática puede ser prominente

Cito:

CARCINOMA APOCRINO

Variantes del Ca ductal : variante Medular F°<5%, <35 años Macro: multicéntricos (10%) bilateralidad (3-

18%), circunscriptos de 2-3 cm márgenes. MO: celulas en sabanas y nidos de nucleos

pleomorfos y nucleolos, rodeado por estroma poco desmoplasico con Lf prominentes, F° necrosis y hemorragia

Cito: similar a un ca ductal, con presencia de Lf maduros

CARCINOMA MEDULAR

gen BRCA1

Variantes del Ca ductal : variante Tubular frecuencia 2%. Edad 44 a 49 años Macro: lesión estrellada ,<

2cm,multifocales (20%) ,y microcalcificaciones (50%)

MO: túbulos en monocapa dispuestos al azar, sin secreción luminal. Las células mioepiteliales suelen estar. El estroma adyacente muestra reacción desmoplásica

Cito:

Ca Tubular

Variantes del Ca ductal : variante cribiforme

Rango etario 19 a 26 años. Se asocia al ca tubular y pueden existir combinaciones

Macro: multifocalidad del 20%. MO: cribas y comp invasor. Cito: poco frecuente, luces esferoides

celulares sin contenido tingible similar a la criba en grupos 3D.

Ca Ductal Insitu

Neoplasia ductal que respeta membrana basal.

Corresponde al 25-30% de todos los canceres mamarios.

Usualmente diagnosticada por mamografía con o sin calcificaciones.

Ca Ductal Insitu

Ocasionalmente se detecta en examen clínico, no palpable.

El método citológico no es eficaz para discernir entre CDIS y carcinoma invasor.

Expresa actina + en el borde externo de la lesión.

Subtipos del Ca DUCTAL INSITU

Basado en el patrón de crecimiento tenemos: Solido Cribiforme Micropapilar Comedo-carcinoma

CARCINOMA DUCTAL INSITU -SÓLIDO

CARCINOMA DUCTAL INSITU -CRIBIFORME

CDIS-PATRON PAPILAR

CDIS-PATRON COMEDOCIANO

CARCINOMA DUCTAL INSITU CRIBIFORME-PAPILAR

CARCINOMA DUCTAL INSITU -CRIBIFORME-PAPILAR-MICROCALCIFICACIONES

CARCINOMA DUCTAL INSITU CRIBIFORME-COMEDO

Ca Lobulillar invasor F° en mujeres pre-menopáusicas, 10% de

todos los ca de mama Macro:

Multifocalidad y bilateralidad, inpalpable. MO:

Células neoplasicas aisladas en fila india que infiltran el estroma fibroso.

Núcleos redondeados y uniformes que rellena y distiende los lobulillos. Puede haber diferenciación apocrina, secreción mucinosa.

Bajo índice mitótico.

Cito:Cito: células filas indias filas indias y en y en anillo de selloanillo de sello Alta celularidad, atipias clásicas Alta celularidad, atipias clásicas Ausencia de células benignasAusencia de células benignas

Ca Lobulillar invasor

LOBULILLAR ANILLO DE SELLO

CA LOBULILLAR INVASOR

Ca Lobulillar Insitu Diagnóstico es incidental (2-3% f°) Macro: similar a un ca lobulillar invasor. MO: Membrana basal conservada,

presencia de células mioepiteliales. Cito: indistinguible del ca lobulillar invasor. Marcadores IHQ

o Actina músculo liso , 34Be12.o Cadherinas E

Ca. lobulillar in situ

Ca. lobulillar in situ

Enfermedad de Paget

Carcinoma intraductal con o sin componente infiltrante que ha crecido por los conductos mayores y ha alcanzado la piel a nivel del pezón

Eczema

Factores pronósticos Tamaño Estadío: TNM Invasión Tipo histológico Grado de diferenciación Nº ganglios comprometidos, tamaño,

extensión Presencia de permeaciones Edad Inmunohistoquímica

Diseminación Local Vía linfática: axilares (I, II y III niveles),

mamaria interna, supraclaviculares, contralaterales

Hematógena: hígado, pulmón, hueso, cerebro, suprarenales.

Diseminación vía linfática Nivel I : Nivel II : Nivel III :

Tinciones histológicas para el ca. de mama

HE (rutina) y VG PAS y Metanamina de plata

(Gomori) Faulgen, VM & pironina Giemsa

Tinciones para citologías mamarias

Tinción Pap Tinción MGG Tinción Diff Quick

Tinciones Inmunohistoquímicas

RE y RP. Cerb B2 (Herceptest). P53 Ki67/MIB1 (marc proliferación) E/V Cadherina (dd) Catepesina , cd 44 (metástasis) Otros…

Receptores de estrógenos

• Frecuente en ca. mama

• Patrón nuclear.

• Su similar RP , este último presenta mayor inmunotinción.

• Mejora sobrevida a mayor expresión RE. ya que se deriva a tratamiento con tamoxifeno

Receptores de estrógenos• TERAPIA: Pacientes RE + y RP +

pueden ser sometidas a terapia de supresión hormonal:

1. Tamoxifeno : Droga anti-estrogénica que actúa bloqueando los receptores de estrógenos, Disminuye el crecimiento del tumor.

2. Extirpación de ovarios.

Cerb-B2

• El gen HER2 es un proto-oncogen17 (17q21-q22) cuya proteína se presenta en la superficie de las células neoplasicas estimulando su proliferación.

• El score 2+ a 3+ califica a pacientes con cáncer mamario a terapia con TRASTUZUMAB. Este se une selectivamente HER2 (factor 2 de crecimiento epidérmico humano) anulando su acción proliferante.

Cerb-B2Score 0 Score 1

Score 2 Score 3

Citometría de flujoLa citometría de flujo permite:

La determinación de antígenos celulares de superficie

La cuantificación del ADN Determinación de la actividad

proliferativa de la población celular

Citometría de flujo Las lesiones mamarias benignas son en

su mayoría de tipo diploides. Las lesiones malignas, sin diferenciar tipos tumorales ni estadios de enfermedad, son aneuploides entre el 35 al 70% de los casos y que la presencia de tumores con población aneuploide o de tipo multiploide son los de peor pronóstico.

Tratamiento para el cancer de mama

Mastectomía Linfadenectomía Quimioterapia (Tamoxifeno,

Trastazumab) Hormonoterapia

FIN…

GRACIAS!